Estudo de Caso Original (2)

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Centro Universitário Estácio do Ceará
Unidade Via Corpvs
Curso: Enfermagem
Disciplina: Ensino Clínico IV Prático
Professores (as): Ana Débora Alcântara
Estudo de caso de um paciente acometido por Neoplasia de Intestino.
 Davi De Freitas Dos Santos
 Eva Tayonara Alves Matos
FORTALEZA
2017
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................................4
2. OBJETIVOS.....................................................................................................................7
2.1. Objetivos gerais: ........................................................................................................7
2.2. Objetivos específicos: ...............................................................................................7
3. METODOLOGIA..............................................................................................................8
4. RESULTADOS................................................................................................................9
4.1. Histórico: ...............................................................................................................9
4.2. Evolução: ...............................................................................................................9
4.3. Diagnósticos (NANDA), Intervenções (NIC) e Resultados Esperados (NOC) de Enfermagem: ...........................................................................................................9
4.4. Exames Complementares: ..................................................................................10
 4.4.1. Hemograma .......................................................................................................10
 4.4.2. Glicemia .............................................................................................................10
 4.4.3. Endoscopia ........................................................................................................10
 4.4.4. Radiografia ........................................................................................................10
4.5. Medicamentos em uso: ............................................................................................10
 4.5.1. Nausedron ........................................................................................................10
 4.5.2. Tiamina ..............................................................................................................11
 4.5.3. Omeprazol ..........................................................................................................11
 4.5.4. Tramal .................................................................................................................11
 4.5.5. Dipirona ............................................................................................................. 12
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS...........................................................................................13
6. REFERÊNCIAS..............................................................................................................14
RESUMO
INTRODUÇÃO: O câncer colorretal abrange tumores que acometem um segmento do intestino grosso o cólon e o reto. É tratável e, na maioria dos casos, curável, ao ser detectado precocemente, quando ainda não se espalhou para outros órgãos. OBJETIVOS: Este estudo de caso tem como objetivo geral descrever a sistematização da assistência de enfermagem a paciente acometido por neoplasia de intestino. METODOLOGIA: Realizado em um hospital de referência de Fortaleza, no período de Março e Abril de 2017, a partir da prática em campo da disciplina Ensino Clínico IV. RESULTADOS: T.S.S, sexo masculino, 46 anos, casado, três filhos, pardo, católico, procedente de Fortaleza-Ce. Admitido no dia 21/02/2017 com diagnóstico de neoplasia de intestino grosso, refere dor abdominal; Está em uso de ileostomia; Afirma estar em tratamento desde 2015 quando foi descoberto o carcinoma onde fez uma cirurgia para retirada parcial do intestino grosso. Nega etilismo e tabagismo. Paciente em nutrição parenteral total (NPT); Nega alergias; Concilia sono e repouso; Não há histórico de Diabetes na família; Higiene presente; Evoluindo consciente, orientado, eupnéico, normotérmico, verbalizando e deambulando pouco. Diurese presente. Paciente foi a óbito. Os diagnósticos de enfermagem foram elaborados de acordo com a taxonomia da NANDA (NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION), seguido pela elaboração dos planos de cuidado. CONCLUSÃO: A equipe de enfermagem atua diretamente junto ao paciente, dessa forma disponibiliza da implementação da assistência de enfermagem para atuar com eficácia no processo saúde e doença. Diante das afirmativas o presente trabalho nos possibilitou o reconhecimento a cerca da patologia, seus fatores desencadeantes, sua clínica e diferenciais diagnósticos.
Palavras-Chave: Neoplasia de Intestino, Câncer de Intestino, Neoplasia Colorretal.
1. INTRODUÇÃO 
O câncer colorretal abrange tumores que acometem um segmento do intestino grosso (o cólon) e o reto. É tratável e, na maioria dos casos, curável, ao ser detectado precocemente, quando ainda não se espalhou para outros órgãos. Grande parte desses tumores se inicia a partir de pólipos, lesões benignas que podem crescer na parede interna do intestino grosso. Uma maneira de prevenir o aparecimento dos tumores seria a detecção e a remoção dos pólipos antes de eles se tornarem malignos. (INCA)
O Câncer Colorretal (CCR) é a terceira maior causa de câncer e a segunda maior causa de morte por câncer na América do Norte e na Europa Ocidental, com risco de 5%-6% de desenvolvimento desta doença ao longo da vida nos centros ocidentais. No Brasil, segundo dados do INCA - 2010 (Instituto Nacional do Câncer), a incidência varia conforme a região avaliada, sendo maior nas regiões sul e sudeste (terceiro tumor maligno mais freqüente em homens e o segundo em mulheres), com incidência nestas regiões de 19-21 casos/100.000 indivíduos, e menor nas regiões centro-oeste, nordeste e norte, podendo orientar a instalação de programa de prevenção de forma custo eficiente (ASSIS, 2011)
Cerca de 95% dos casos de CCR derivam dos adenomas polipoides ou planos. A prevenção secundária do CCR se justifica pela alta incidência desta doença e a partir dos conhecimentos adquiridos sobre a seqüência adenomacarcinoma descrita inicialmente por Morson em 1968, com comprovação histológica da transição do pólipoadenomatoso para o CCR por Muto e cols. em 1975, bem como estudo retrospectivo de Stryker e cols. (Mayo Clinic) publicado em 1987 (1965 – 1970). Neste estudo foram avaliados 226 pacientes com pólipos não tratados com seguimento mínimo de 12 anos através do enema opaco, observando que mais de 80% dos casos de CCR eram derivados do pólipo adenomatoso, com risco cumulativo de câncer em 5, 10 e 20 anos de 2.5%, 8% e 24%. A alta prevalência do adenoma de 20% a 25% em indivíduos com idade de 50 anos, aumentando para 50% com a idade de 75 a 80 anos e o fato da maioria dos pólipos (2/3) ser assintomática, também contribuem para a recomendação de prevenção em pacientes assintomáticos. (ASSIS, 2011).
De acordo com o Estudo Nacional de Pólipos dos EUA - 1993, a colonoscopia com polipectomia reduz a incidência do CCR em 76% a 90%, comparando estudo de 1.418 pacientes submetidos à colonoscopia com polipectomia a três estudos de coorte (1- Mayo Clinic 1965-1970 baseado na evolução de pólipos não tratados; 2- Estudo do Hospital São Marcos – Londres 1957 a 1980; e 3- Programa Nacional do Instituto de Câncer dos Estados Unidos da América, com redução da incidência de 90%, 88% e 76% respectivamente em seis anos. Estudo de corte multicêntrico italiano, de forma similar, relatou redução da incidência do CCR de 66%, em 1.693 pacientesseguidos por 10 anos através da colonoscopia com polipectomia (ASSIS, 2011) O objetivo da prevenção secundária é detectar e remover as lesões precursoras ou detectar o câncer numa fase precoce. Os adenomas são neoplasias do tipo epitelial classificado conforme sua arquitetura como tubular, tubuloviloso ou viloso, podendo ser polipoides ou planos. A Lesão Plana ou Neoplasia Epitelial Não-Polipoide foi descrita inicialmente no Japão por Muto e cols. em 1985 e somente anos mais tarde estas lesões foram reconhecidas pelo Ocidente. Em 2000, na Inglaterra, Rembacken e cols demonstraram que a lesão plana representava cerca de 36% dos adenomas e, em 2001, Saitoh e cols. nos EUA demonstraram uma prevalência de 22,7%, reafirmando a necessidade de atenção para o diagnóstico desta lesão. O câncer “de novo” foi descrito por Shimoda T e cols. em 1989 como uma forma atípica de carcinogênese sem adenoma precursor, com relato na Alemanha por Stolte e cols. em 1995. (ASSIS, 2011)
A lesão plana apresenta maior probabilidade de evolução para carcinoma ou neoplasia intraepitelial de alto grau, predominado em cólon direito e geralmente menor que 1,0 cm, com maior risco de crescimento infiltrante do que adenomas sésseis do mesmo tamanho principalmente se forem lesão deprimida. Hurlstone e cols demonstraram displasia de alto grau em 44,6% dos adenomas planos maiores de 8 mm comparado a 17% dos adenomas sésseis de mesmo tamanho (p=0,001). Em 2008, o Workshop de Kyoto, no Japão, unindo especialistas do Japão, China, EUA, Brasil, França, Bélgica, Suécia, Alemanha e Reino Unido, publicou um grande estudo sobre as neoplasias epiteliais não polipoides que representam uma das causas de falha diagnóstica do rastreamento de prevenção, havendo necessidade de melhora da qualidade técnica da colonoscopia e cromoscopia para reconhecimento e tratamento adequado destas lesões (ASSIS, 2011)
 A polipose hiperplásica também é considerada como fator de risco para o CCR. Seu diagnóstico é estabelecido através da classificação de Burt e cols: indivíduo com, pelo menos, cinco pólipos hiperplásicos proximais ao cólon sigmoide (sendo dois > 01 cm), ou qualquer número de pólipos hiperplásicos proximais ao sigmoide em um indivíduo que tenha um parente de primeiro grau com polipose hiperplásica, ou mais que 30 pólipos hiperplásicos de qualquer tamanho distribuídos no cólon. O intervalo de seguimento por colonoscopia não é definido. Segundo o guideline US Task Force - 2006, em estudo de seguimento de três anos não foi descrito nenhum caso de CCR, sendo recomendado, entretanto, um intervalo mais curto não especificado. A Diretriz da SOBED recomenda seguimento mais curto por colonoscopia a cada 1-3 anos conforme o número e tamanho dos pólipos adenomatosos e hiperplásicos encontrados (Grau de Evidência C) (ASSIS, 2011). 
O quadro clínico do CCR é variável, podendo haver dor abdominal, sangramento anal (hematoquezia) ou melena, fraqueza (ocorre e 20% dos pacientes), perda de peso (não é um achado comum no câncer de colorretal), tenesmo (sensação de defecação incompleta), náuseas e vômitos, redução do diâmetro das fezes, presença de sangue ou muco nas fezes, obstrução intestinal, alteração do hábito intestinal (mudança da consistência das fezes e da frequência de evacuações). 
Todos os guidelines recomendam o programa de prevenção em indivíduos de risco médio a partir dos 50 anos de idade, sendo a abordagem avaliada e seguida conforme a preferência do médico e paciente e de recursos disponíveis, após orientação das vantagens e desvantagens de cada método, sendo a colonoscopia o preferido pela maior eficácia e custo-eficiência, São considerados pacientes de alto risco indivíduos com história pessoal de pólipos adenomatosos ou de neoplasia colorretal, mama, endométrio ou ovários, doença inflamatória intestinal (DII), história familiar de câncer colorretal ou de pólipos adenomatosos e Síndromes de Neoplasia Colorretal Hereditária. A colonoscopia é o exame ideal para seguimento em pacientes de alto risco para o CCR. (ASSIS, 2011). No Brasil estima-se que em 2016 serão diagnosticado 34.280, sendo 16.660 homens e 17.620 mulheres e o Número de mortes: 15.415; sendo 7.387 homens e 8.024 mulheres (INCA, 2016). 
Partindo desse princípio a Sistematização da Assistência de Enfermagem é indispensável, pois o enfermeiro consegue observar sinais e sintomas que proporcionam uma intervenção de enfermagem, fazendo com que sua situação de saúde seja detectada mais precocemente para uma recuperação e tratamento em benefício da mesma. Com a expectativa de acolher a paciente, o presente estudo de caso objetivou aprofundar o conhecimento visto na prática exposta pela paciente no ambiente hospitalar. Dessa forma, pudemos desenvolver as habilidades na Sistematização da Assistência de Enfermagem.
 
 
 
2. OBJETIVOS 
2.1. OBJETIVOS GERAIS:
Desenvolver a sistematização da assistência de enfermagem ao paciente acometido por neoplasia de intestino.
Elaborar um plano de cuidado com base na SAE ao paciente acometido por neoplasia de intestino.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Descrever o caso clínico de um paciente acometido por neoplasia de intestino.
Implementar a sistemática de ações de enfermagem nos cuidados com o paciente acometido por neoplasia de intestino.
3. METODOLOGIA
3.1. Tipo de estudo e a disciplina vinculada: 
Trata-se de um estudo de caso do tipo descritivo referente à disciplina Ensino Clínico IV Prático (saúde do adulto e idoso).
3.2. Local e período do estágio: 
O cenário do estudo foi em um hospital de referência, pertencente à cidade de Fortaleza-CE, no bairro Papicu. Estagiamos durante o período vespertino, nos meses de Março e Abril de 2017.
3.3. Material Utilizado: 
Os dados foram obtidos mediante entrevista com o paciente, realização do exame físico e evolução clínica.
3.4. Aspectos Étnicos: 
O estudo se deu respeitando as normas da resolução nº 510/2016 (Conselho Nacional de Saúde) para realização da pesquisa com seres humanos.
 4. RESULTADOS
4.1. HISTÓRICO: 
 T. S. S, sexo masculino, 46 anos, casado, três filhos, pardo, católico, procedente de Fortaleza-Ce. Admitido no dia 21/02/2017 com diagnóstico de neoplasia de intestino grosso, refere dor abdominal; Está em uso de ileostomia; Afirma estar em tratamento desde 2015 quando foi descoberto o carcinoma onde fez uma cirurgia para retirada parcial do intestino grosso. Nega etilismo e tabagismo. Paciente em nutrição parenteral total (NPT); Nega alergias; Concilia sono e repouso; Não há histórico de Diabetes na família; Higiene presente; Evoluindo consciente, orientado, eupnéico, normotérmico, verbalizando e deambulando pouco. No exame de Sangue revela plaquetas diminuídas e anisocítica, ausência de granulações tóxicas nos neutrófilos e Hipocromia. Diurese presente.
4.2. EVOLUÇÕES:
T. S. S, sexo masculino, 46 anos, casado, no 29DIH. Paciente relata ter sido diagnosticado com neoplasia de intestino grosso; Refere dor em baixo ventre; Não há histórico de Diabetes na família; Concilia sono e repouso. SSVVV PA: 120x70mmHg, normotenso; Pulso: 108 bpm, taquicárdico; R: 18 rpm, eupneico; Temperatura: 37º C, normotérmico; Ao exame físico: Couro cabeludo sem sujidade, sem alopecia e pediculose. Mucosas normocoradas; Abdome com incisão cirúrgica limpa e seca; paciente evolui consciente, orientado, deambulando pouco e aceitando bem a dieta oferecida; acesso central à esquerda na jugular em uso de NPT; Ileostomia funcionante; Não há presença de edemas nos mmii; Foi orientado quanto à higiene íntima; Diurese presente. Paciente foi à óbito. 
4.3. Diagnósticos (NANDA), Intervenções (NIC) e Resultados Esperados (NOC) de Enfermagem: 
Diagnóstico: Ansiedade relacionada à ameaça ao estado de saúde e mudanças no estado de saúde caracterizado por medo de conseqüências inespecíficas, preocupação e nervosismo. Intervenções: Monitorar sinais vitais, sudorese e agitação. Identificar a percepção do clientequanto á ameaça representada pela situação. Observar comportamentos que possam definir o nível de ansiedade do cliente. Resultados esperados: autocontrole da ansiedade, concentração e enfretamento.
Diagnóstico: Deambulação Prejudicada relacionada à dor Caracterizada por limitação da capacidade de andar as distâncias necessárias. Intervenções: Determinar o problema ou os diagnósticos que contribuem para a dificuldade de andar (p. ex: Câncer, Procedimentos cirúrgicos). Elucidar os sintomas específicos do cliente relacionados com a marcha. Determinar á capacidade de seguir instruções e observar as respostas emocionais ou comportamentais que possam estar agravando a situação Resultados esperados: Conseguirá movimentar-se no ambiente quando necessário ou desejado, dentro dos limites da sua capacidade ou com dispositivos auxiliares apropriados.
Diagnóstico: Baixa Auto Estima Situacional relacionado á Alteração na imagem corporal caracterizada por relatar desafios á auto-estima em conseqüência da situação atual. Intervenções: Determinar os fatores individuais que podem contribuir para a diminuição da auto-estima. Determinar a situação do cliente. Determinar o sentimento básico de auto-estima e a auto-imagem do cliente. Resultados: Reconhecerá os fatores que geram a possibilidade de ocorrerem sentimentos de baixa auto-estima.
4.4. EXAMES COMPLEMENTARES: 
4.4.1. Hemograma: 
Hemograma é o nome do exame de sangue utilizado para avaliar as células sanguíneas, que são os leucócitos (glóbulos brancos), as hemácias (glóbulos vermelhos) e as plaquetas.
4.4.2. Glicemia:
O exame da glicose, popularmente conhecido como o teste da glicose, consiste na retirada de sangue, em jejum, para avaliar a quantidade de açúcar no sangue e diagnosticar a Diabetes. Os valores de referência do exame da glicose em jejum são: Normal: inferior a 110 mg/dl; Pré-diabetes: entre 110 a 125 mg/dl; Diabetes: superior a 126 mg/dl em dois dias diferentes.
4.4.3. Endoscopia:
Estruturas internas de várias áreas do corpo (p. ex., estômago, colo intestinal) podem ser visualizados diretamente com o auxílio de um instrumento flexível provido de luz. Deve-se rever com o paciente o propósito específico e o procedimento em si. 
4.4.4. Radiografia: 
Os estudos radiográficos proporcionam uma imagem útil das estruturas corporais devido à capacidade dos raios x em penetrar os tecidos. Os estudos radiográficos podem ser simples, como uma radiografia de tórax de rotina, ou complexos, como um cateterismo cardíaco intensificado por contraste.
4.5. Medicamentos em uso:
4.5.1. Medicação: Nausedron 
Nausedron é indicado, para adultos e crianças a partir de 2 anos de idade, para o controle de náuseas e vômitos que são provocados por alguns tratamentos, como quimioterapia ou radioterapia, evitando assim que você se sinta mal, enjoado ou vomite após estes tratamentos. Também é indicado, em adultos, para a prevenção de náuseas e vômitos após uma operação. Prescrito para paciente 3x ao dia de 8/8 horas.
4.5.2. Medicação: Tiamina 
A vitamina B1, cujo nome químico é tiamina, anteriormente conhecida como vitamina F, tem as seguintes funções no organismo: Importante para o bom funcionamento do sistema nervoso, dos músculos e do coração. Auxilia as células no metabolismo da glicose e sua deficiência causa lesão cerebral potencialmente irreversível. A carência desta vitamina na alimentação humana pode conduzir à avitaminose, apresentando diferentes quadros clínicos, incluindo a Síndrome de Wernicke-Korsakoff e o beribéri. Sinais de falta: Insônia, nervosismo, irritação, fadiga, depressão, perda de apetite e energia, dores no abdômen e no peito, sensação de agulhadas e queimação nos pés, perda do tato e da memória, problemas de concentração. A deficiência ocorre frequentemente em pacientes com dependência de álcool, desnutridos, com vômitos frequentes (incluindo gestantes com hiperêmese gravídica) e após cirurgia bariátrica (gastroplastia redutora). Prescrito para paciente de 8/8 horas por via endovenosa.
4.5.3. Medicação: Omeprazol 
O omeprazol está indicado nas úlceras pépticas benignas, tanto gástrica como duodenal. Os resultados obtidos na úlcera duodenal são superiores aos obtidos na úlcera gástrica, verificando-se índices de cicatrização de quase 100% após 2 a 4 semanas de tratamento, com as doses recomendadas. Outra característica resultante dos estudos clínicos foi a eficácia do omeprazol no tratamento de úlceras resistentes a outros tipos de agentes antiulcerosos, embora seu papel exato, nessas condições, não tenha sido totalmente esclarecido. Pelas suas características de ação, o omeprazol está indicado também nos estados de hiperacidez gástrica, na prevenção de recidivas de úlceras gástricas ou duodenais e na síndrome de Zollinger-Ellison. O omeprazol também é indicado no tratamento de erradicação do H. pylori em esquemas de terapia múltipla e na proteção da mucosa gástrica contra danos causados por anti-inflamatórios não esteroidais. Prescrito para paciente de 12/12 horas por via endovenosa.
 4.5.4. Medicação: Tramal 
Tramal (cloridrato de tramadol) cápsula é indicado para analgesia (alívio da dor) de intensidade moderada a grave; independente do tempo que esta dor atinge o paciente seja a dor do tipo aguda, subaguda e crônica. Prescrito para o paciente de 8/8 horas por via endovenosa.
4.5.5. Medicação: Dipirona 
É muito utilizada também para tratamento de cólicas, dores abdominais, cefaleias leves. É recorrida também em inícios de resfriados, gripes e alergias. Os efeitos colaterais mais frequentes são alergia com coceira, ardor, vermelhidão, urticária, inchaço ou falta de ar, alterações no batimento cardíaco e nos valores do exame de sangue, podendo aparecer anemia.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
As intercorrências presentes nesse estágio da vida, a exemplo neoplasia de intestino, quando não diagnosticada e tratada precocemente levam a óbito. A equipe de enfermagem atua diretamente junto ao paciente, dessa forma disponibiliza da implementação da assistência de enfermagem para atuar com eficácia no processo saúde e doença. Diante das afirmativas o presente trabalho nos possibilitou o reconhecimento a cerca da patologia, seus fatores desencadeantes, sua clínica e diferenciais diagnósticos além de contribuir para a nossa formação acadêmica e profissional. Todas as atividades desenvolvidas foram muito gratificantes, havendo colaboração na coleta de dados, com uma boa comunicação entre enfermeiro/paciente, uma experiência única de grande importância para o aprendizado tanto individual como coletivo.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
ASSIS R.V.B.F, Rastreamento e Vigilância do Câncer Colorretal- Artigo de Revisão- GED, 2011.
BRASIL. Bula do medicamento Nausedron. Órgão emissor: ANVISA- Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Disponível em http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=28370702016&pIdAnexo=4242986. Acesso em 20 de abril de 2017.
BRASIL. Bula do medicamento Tiamina. Órgão emissor: ANVISA- Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Disponível em http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=10342792015&pIdAnexo=2966930. Acesso em 20 de abril de 2017.
BRASIL. Bula do medicamento Omemprazol. Órgão emissor: ANVISA- Agência Nacional de Vigilância Sanitária. 	Disponível em http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=8734342013&pIdAnexo=1828161. Acesso em 20 de abril de 2017.
BRASIL. Bula do medicamento Tramal Órgão emissor: ANVISA- Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Disponível em http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=9920542015&pIdAnexo=2944551. Acesso em 20 de abril de 2017.
BRASIL. Bula do medicamento Dipirona Órgão emissor: ANVISA- Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Disponível em http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=6909012013&pIdAnexo=1750446.Acesso em 20 de abril de 2017.
DE. Diagnóstico de Enfermagem. Marilynn E. Doenges, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Murr. 12. ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010
INCA, Instituto Nacional Do Câncer. Disponível em http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colorretal/prevencao. Acesso em 20 de abril de 2017.
NANDA. Diagnósticos de Enfermagem da Nanda 2015/2017. 10.ed. Porto Alegre: Artmed, 2015.
Oncomedbh- Neoplasias De Intestino. Disponível em http://www.oncomedbh.com.br/site/?menu=Tipos%20de%20C%E2ncer&submenu=C%E2ncer%20de%20Intestino%20Grosso. Acesso em 20 de abril de 2017.
PAGANA, Kathleen Deska. Guia de exames laboratoriais e de imagem para enfermagem/ Kathleen Deska Pagana, Timothy J. Pagana: tradução Alcir Costa Fernandes Filho. 11. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015