Estrabismo

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ESTRABISMO
Anatomia e fisiologia do olho
- Musculatura extrínseca ocular: reto lateral, medial, superior e inferior; obliquo superior e inferior
- 5 nascem no anel fibroso do Ziin, só o obliquo inferior que na parede lateral da órbita
- Os músculos formam um espiral
Introdução
- Visão binocular → fixação bifoveal → estereopsia
São responsáveis pela visão binocular (duas máculas veem o mesmo objeto), que nos dá a estereopsia (sensação de profundidade)
- Diplopia: duas máculas focalizando em pontos diferentes (está fora do eixo)
- Vascularização do olho: artéria oftálmica que é ramo da carótida
- Plano de Listing: é o plano central do olho 
Movimentos oculares
- PPO = posição primária do olhar: olhar para frente, com o tônus normal dos músculos da MOE
- As outras posições são chamadas de posições cardinais
Antagonismo x Agonismo
- Lei de Sherrington: quando um estímulo para contrair um músculo é igual ao do outro para relaxar (estimula o reto lateral e relaxa o reto medial)
É em um olho
- Lei de Hering: o estímulo para contração de músculos conjugados para determinado movimento é simétrico
A mesma força que colocou no reto lateral para colocar para fora põe no outro olho para colocar o reto medial para dentro
É nos dois olhos
Alterações sensoriais
- Diplopia: a primeira alteração sensorial é a confusão
Se a diplopia não tratada, aparece a supressão (o cérebro desliga um dos olhos – geralmente é o olho que vê menos)
Se não tratado e ficar muito tempo em supressão, se transforma no ambliopia (baixa de visão severa, com perda da nitidez da imagem, sem causa aparente – do olho que fez supressão)
- Com ambliopia, o olho as vezes cria uma mácula anômala (começa ver por esse ponto – que é a correspondência retinal anômala): não tem mais tratamento
Limita definitivamente a função binocular (não tem mais esteropsia) e dificulta a correção do desvio (o olho que foi operado não vai mais enxergar, seria só uma cirurgia estética)
Ocorrência nos primeiros meses do vida
Rotina do exame de estrabismo
- Quando apareceu o desvio?
- Como apareceu o desvio? (quando tá cansado, estressado?)
- Associado a outras doenças?
- Há quanto tempo ocorre o desvio?
- Quando se percebe o desvio?
- ...
Inspeção
- Postura viciosa
Ex. desvio do obliquo tenta compensar com a cabeça inclinada
- Assimetria facial
- Presença de exo/enoftalmia
- Aspecto geral do desvio
- Direção da tropia
- Constância / intermitência da tropia
- Nistagmo
Acuidade visual
- Não se trata o estrabismo sem tratar a visão – só indica a cirurgia quando a visão estiver semelhante nos dois olhos
- É necessário observar o padrão de evolução do paciente até decidir o momento correto para operar (quando o desvio se estabiliza), pois uma cirurgia precoce pode perder sua “validade” se o paciente evoluir com aumento (fica hipocorrigido) ou diminuição (fica hipercorrigico) do desvio
Refração
- É importante saber – tratamento da visão (alguns estrabismos podem ser curados apenas com óculos)
*Se o paciente apresentar uma lesão muito intensa na mácula, ao fundo de olho, a cirurgia é apenas estética
Médico: descartar patologias que tem risco de morte
Ex. Retinoblastoma (ao F.O. observa-se uma tumoração, com desvio de vasos) – ao descartar isso, deixa de ser uma urgência
Ex. Toxoplasmose (não se tem mais o que fazer, pois não vai melhorar mais a visão)
*Fundo de olho normal: diâmetro: 3 veia pra 2 artéria
*O estrabismo é urgência quando aparece agudamente – o exame mais importante nesse momento é o exame do fundo de olho
Oftalmologista: proporcionar a melhor visão possível nos dois olhos
- Acuidade visual
 	Observar se a visão em um olho é melhor que e moutro
 	Quando a visão é similar nos dois olhos, já pode se programar a cirurgia
- Refração: cloridrato de proximetacaína (anestésico), ciclopentolato (dilata a pupila, seu efeito dura até o dia seguinte, ao contrário da atropina, que dura 15 dias), tropicamida
Estrabólogo 
- Procura promover melhor fusão das imagens / estereopsia 
- Como diagnosticar o estrabismo?
 	Cover test: diagnostica o estrabismo manifesto (quando o olho não mexe) 
 	Cover-Uncover: diagnostica o estrabismo latente (quando o olho não mexe)
- Como mensurar
 	Teste de Hering: projeta-se luz nos olhos e observa-se se o reflexo está no centro da pupila
É estrabismo quando uma fica no centro e a outra fica na borda da pupila
*Pseudoestrabismo: luz na borda da pupila em bebês 
ENDOTROPIAS (ET)
• Não paralíticas (concomitantes)
 	Não acomodativas: 
- Maioria dos casos de endotropia
- Causa obscura
- Aparecimento precoce (< 1 ano de idade)
*Até 6 meses de idade geralmente não se considera o desvio pela a maturidade do SN
- Tem pouca influência pela acomodação (grau)
- Alterações genéticas
- Quando o desvio é alternante a correção é mais fácil, quando é monocular primeiro tem que tratar a visão (que provavelmente é mais baixa)
- Tratamento: 
 	Oclusão (trata ambliopia, evita correspondência anômala e faz fisioterapia para fortalecimento da musculatura)
 	 Cirurgia: recuo de reto medial, ressecção de reto lateral
 	Acomodativas
- Representa 1/3 das endotropias
- Geralmente aparecem entre 2-4 anos de idade, que é a idade que também aparece o retinoblastoma (que é uma urgência! – o exame mais importante é o exame do fundo do olho)
- Pacientes geralmente apresentam hipermetropia acima de +2D
- Responde satisfatoriamente à correção óptica da hipermetropia (óculos)
- Às vezes precisa usar primas, bifocais, para ajudar na correção do desvio
• Paralíticas (incocomitantes)
 	Paralisias Paralisia do VI par
- É mais susceptível, porque esse nervo percorre um longo caminho
- Causas mais comuns: traumática, inflamatória ou tumoral
- No adulto: DM
EXOTROPIA (ET)
Não paralíticas (concomitantes)
 	Constante 
- Menos comum que a intermitente
- Pode ser de causa congênita, sensorial ou consecutiva
- Tratamento: oclusão e cirurgia
 	Intermitente
- Mais de 50% dos casos = mais comum
- Pode não ser notado antes dos 2 anos de idade
- Tratamento: 
 	Oclusão: tratar ambliopia, evitar CRA e fisioterapia
 	Lentes negativas
 	Cirurgia: quando passa mais tempo desviada que o normal