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CIAA – B2
TRAUMATISMOS – DENTES PERMANENTES
Diagnostico de traumatismo:
Anamnese (Quando aconteceu? Onde aconteceu? Como aconteceu?) 
Exame clínico (É feita palpação, percussão, teste de mobilidade. O teste térmico não é aconselhável pós trauma pois pode dar um resultado falso positivo, ou falso negativo, inspeção de laceração em tecidos moles).
Exame radiográfico (É possível observar estágio de erupção, grau de rizogênese, rizólise dos decíduos, presença de fraturas ósseas ou dentárias, tamanho da câmera pulpar, deslocamentos intrusivos e extrusivos, relação dos deslocamentos intrusivos de dente decíduos e germe de permanentes, comparação e controle com futuras radiografias).
Fatores etiológicos
Clube
Escola
Brigas
Práticas esportivas
Violência física/sexual (necessita de notificação)
Acidentes domésticos 
Acidentes automobilísticos
Fatores predisponentes
Protrusão
Fase do patinho feio
O osso da dentadura mista é mais poroso principalmente do maxilar, a prevalência de traumatismo ocorre nos dentes anteriores superiores. O osso dos jovens é poroso e resiliente, por isso em casos de avulsão geralmente o dente não fratura, e sim avulsionado por inteiro. 
Os prontos atendimentos dos casos de traumatismo são de 12 horas, para reimplante em casos de avulsão o tempo ideal seria de 30 minutos, o que é difícil de ocorrer. 
Trincas no esmalte
São chamadas de fraturas incompletas do esmalte, são rachaduras do esmalte em forma de linhas que vão até a junção amelodentinária. É necessário utilizar recursos de iluminação para identificação de trincas no esmalte. O tratamento é feito com aplicação tópica de flúor para formação de tecido mineralizado, ou selamento com resina flow. Deve ser feito acompanhamento radiográfico, pois há risco de necrose.
Fratura de esmalte (Fratura não complicada de coroa – confinada ao esmalte)
O tratamento é igual para decíduos e permanentes. Acompanhamento radiográfico, e polimento e desgastes das margens agudas na linha de fratura. Aplicação de fluoreto de sódio a 2 % para evitar sensibilidade.
Fratura de esmalte e dentina (Fratura não complicada de coroa – esmalte e dentina, sem exposição pulpar)
Para dentes permanentes e permanentes deve ser feito acompanhamento radiográfico, depois o capeamento indireto afim de proteger a polpa da contaminação bacteriana. Em seguida é feita a restauração, é possível também se fazer a colagem do fragmento.
Fratura de esmalte, dentina com exposição pulpar (Fratura complicada de coroa)
O tratamento em dentes decíduos e permanentes pode ser capeamento direto, pulpotomia ou pulpectomia, vai depender da extensão da exposição pulpar, intervalo de tempo entre o trauma e o atendimento, e o grau de maturidade do elemento dentário. O acompanhamento radiográfico de ser feito. Se o trauma ocorrer em um dente decíduo com rizólise adiantada é indicada exodontia.
O capeamento pulpar direto é indicado para dentes com rizogênese completa, em casos de pequena exposição pulpar que permaneceram em contato com fluidos bucais por até 24 horas, e quando não há traumas periodontais associados.
A pulpotomia é indicada em casos onde há maior exposição pulpar, o tempo entre o trauma e o atendimento é maior, e em casos de dentes permanentes jovens com rizogênese incompleta ou completa. A pulpectomia é indicada em dentes com rizogênese completa com sinais iniciais de necrose, em dentes com rizogênese incompleta e com sinais de necrose, a amputação da polpa deve ser feita até onde haja um sangramento indicativo de polpa viva.
Fratura de coroa e raiz (Fratura de esmalte, dentina, cemento sem ou com exposição pulpar)
Em destes permanentes jovens sem exposição pulpar com fratura de coroa e raiz que se estende menos que 4 a 5 mm da margem gengival, é feito o capeamento direto seguida de restauração. Se ocorrer exposição pulpar é feito o tratamento endodôntico imediato, pulpotomia ou pulpectomia.
Em dentes decíduos indica-se em casos onde o remanescente for recuperável fazer uma pulpectomia seguida de restauração, caso contrário é indicada exodontia.
Fratura de raiz
Ocorre frequentemente em dentes permanentes, no terço médio e mais dificilmente no terço apical e cervical. Fraturas na região cervical são mais complicadas, devido á exposição ao meio bucal e a dificuldade de reparo. Ao exame clinico nota-se leve extrusão e mobilidade da coroa.
O tratamento em dentes permanentes é feito com a junção dos fragmentos, e imobilização com fixação rígida durante 3 meses. Acompanhamento radiográfico por 10 a 15 anos. Para se obter melhor êxito no tratamento é importante que: os fragmentos estejam justapostos, fratura não esteja localizada na região cervical, ausência de infecção, imobilização dos fragmentos e boa saúde geral do paciente. A polpa e o ligamento periodontal participam de forma independente ou conjunta no reparo dos fragmentos, ocorrendo a cicatrização da fratura.
Tipos de cicatrização:
Com tecido calcificado
Ocorre quando não há danos a polpa, as células odontoblásticas formam uma ponte de tecido calcificado unindo os fragmentos em aprox. 3 meses. Em seguida é formado ligamento periodontal obliterando o local da fratura. Clinicamente o dente se apresenta normal, e reponde aos testes de vitalidade.
Com tecido conjuntivo
Ocorre quando a polpa sofreu injuria moderada quando houve estiramento mas ainda existe vascularização próximo a fratura, e não contaminação bacteriana. As células do ligamento periodontal se proliferam e forma tecido conjuntivo levando a união dos fragmentos, em seguida é depositado cemento nas margens dos fragmentos. Clinicamente o dente se apresenta firme e responde normalmente ao teste de vitalidade.
Com tecido de granulação
Ocorre quando há contaminação bacteriana e infecção da polpa, gerando necrose tecidual. Nesses casos o tecido necrótico produz tecido de granulação na linha de fratura, esse tipo de formação ocorre em fraturas na região do terço médio para apical, pois há contato com sulco gengival. Radiograficamente aparece um espaço largo e rarefação do osso alveolar, pode haver formação de fístula na região vestibular.
É feito o tratamento endodôntico e o canal preenchido com hidróxido de cálcio, que ajuda na formação de tecido calcificado na linha de fratura, após a reparação pode-se fazer o tratamento endodôntico convencional.
Lesões em Tecidos Periodontais
Concussão ou comossão
Lesão das estruturas de suporte do dente, porém não deixa sinais como sangramento, mudança de posição, trincas ou mobilidade por isso pode passar desapercebido. Durante o exame clinico o paciente apresenta sensibilidade á percussão horizontal e/ou vertical. Pode sentir dor nas primeiras 24 horas ao mastigar, chupar chupeta
Tratamento de dentes permanentes e decíduos
Os tratamentos são parecidos, o dentista é procurado geralmente quando há sintomatologia ou ocorre o escurecimento da coroa. É ideal evitar alimentos quentes, duros, chupeta, mamadeira. O acompanhamento deve ser feito já que existe possibilidade de necrose.
Subluxação
Lesão das estruturas desuporte do dente resultante do impacto mais forte que o de uma concussão, onde há mobilidade mas não ocorre deslocamento clinico e radiográfico, há sensibilidade a percussão. Há presença de sangramento, o que indica que houve ruptura de fibras periodontais.
Tratamento para dentes permanentes
Se mobilidade for pequena é feito o desgaste dos antagonistas e repouso mastigatório, já se a mobilidade for mais extensa é feita imobilização com splint por no máximo até duas semanas. Deve ser feito acompanhamento pois há risco de necrose, o teste de vitalidade é feito na primeira consulta, e a cada 30 dias nos 2 meses seguintes.
Tratamento para dentes decíduos 
Se a mobilidade for pequena é feito repouso mastigatório coma dieta restrita alimentos pastosos e líquidos, se a mobilidade for mais extensa pode-se tentar a imobilização ou exodontia. As sequelas da subluxação em decíduos é a necrose pulpar e mineralização da polpa coronorradicular.
Luxações
Em casos de luxações quase sempre ocorre lacerações de tecidos moles, edema e hemorragia. As radiografias mais indicadas para diagnostico são as oclusais e periapicais.
Luxação Extrusiva
É o deslocamento periférico ou avulsão parcial do dente de seu alvéolo, radiograficamente mostram aumento do espaço periodontal. Pode ocorrer lesões de tecido periodontais e polpa, os feixes de fibras periodontais palatina evitam o deslocamento total do dente do alvéolo. Geralmente não ocorre rompimento do feixe vasculho-nervoso, mas há possibilidade de necrose e necessidade de acompanhamento.
Tratamento para dentes permanentes
A redução deve ser feita tão cedo quanto possível, por pressão digital sem força excessiva, de modo gradual e sob anestesia. A imobilização é feita com splint semirrígido com fio de nylon, durante até 2 semanas. A cicatrização da polpa e do periodonto depende do grau de rizogênese, dentes com rizogênese incompleta possuem melhor prognostico que dentes com ápices formados. 
Tratamento para dentes decíduos 
É indicado tentar fazer uma redução do deslocamento, seguida de imobilização. A exodontia é a melhor indicação na maioria dos casos.
Luxação lateral
Deslocamento do dente em direção diferente do sentido axial, acompanhada de fratura cominutiva do osso alveolar. Provocam quase sempre fratura de da parede alveolar correspondente.
Tratamento para dentes permanentes
É o mesmo nos casos de luxação extrusiva.
Tratamento para dentes decíduos 
Se o atendimento ocorre logo após o trauma é indicado tentar fazer a redução e imobilização. Se o paciente não for tratado logo após o trauma e os dentes estiverem deslocados, porem firmes é aconselhável que deixá-los nesta posição, se houver interferência oclusais pode fazer desgastes nos antagonistas.
Luxação Intrusiva
Deslocamento central do dente no osso alveolar, provocado fratura cominutiva do alvéolo e suas paredes. Geralmente ocorre ruptura ou compressão do feixe vásculo-nervoso, em indivíduos com dentição permanente completa o diagnóstico é mais fácil ao se analisar a oclusão. Os testes de percussão também podem ser utilizados para diagnostico uma vez que, o dente intruido tem barulho de som metálico semelhante a um dente com anquilose.
Tratamento para dentes permanentes
Em casos de dentes com rizogênese incompleta na maioria dos casos de luxação não há o rompimento do feixe vásculo-nervoso, pode-se fazer um acompanhamento e observar ré erupção espontânea, o dente pode reeimromper dentro de 30 dias, principalmente em pacientes jovens com ápice aberto e polpa ampla, se após 30 dias não reeimromper pode ser feito o tracionamento. Se o dente reeimromper é necessário futuramente se fazer um ajuste oclusão e correção ortodôntica aplicando forças menores.
Em dentes com ápice fechado geralmente ocorre o rompimento do feixe neurovascular, então é feito o tracionamento e o tratamento endodôntico preenchendo o canal com hidróxido de cálcio.
O tracionamento deve ser feito o mais cedo possível pois as reabsorções nos casos de intrusão começam a ocorrer por volta da terceira semana após o trauma.
Tratamento para dentes decíduos 
É o trauma mais comum em dentes decíduos, e na maioria dos casos o deslocamento ocorre por vestibular em relação ao germe dentário do permanente. Nesses casos o tratamento é fazer o acompanhamento e esperar o dente reeimromper espontaneamente, o que pode levar de 1 a 6 meses.
Se o dente intruir por palatino ou invadir o saco pericoronário do permanente é indicado fazer a exodontia do decíduo deslocado. A anquilose é uma das sequelas da luxação, se ocorrer anquilose do dente decíduo intruido ira impedir a erupção do permanente, é indicada a exodontia do decíduo.
Consequências das luxações:
Reabsorções e internas e externas
Anquilose
Necrose pulpar
Reabsorção externa
Nos casos de luxações pode ocorrer reabsorções externas por substituição, de superfície e inflamatória. As reabsorções externas são mais frequentes após luxações intrusivas, ou luxações mais severas.
Reabsorção de superfície 
Causada por injuria no LP e no cemento, onde há formação de lacunas que são preenchidas por cemento. Geralmente não é visível nas radiografias, mas quando aparece é notada na lateral e ápice das raízes dando impressão de encurtamento.
Reabsorção por substituição
Ocorre união direta entre cemento e osso, os dentes nessa condição sofrem reabsorção das suas raízes e o espaço deixado é preenchido por tecido ósseo. Na radiografia observa-se ausência do espaço periodontal e substituição das estruturas dentarias por tecido ósseo. Dentes com reabsorção por substituição tem prognóstico desfavorável, pois essa reabsorção é continua e pode levar a perca do dente. O som de percussão é diferente dos outros dentes.
Reabsorção inflamatória 
Ocorre como consequência de processo infeccioso pulpar, ao exame radiográfico nota-se além da reabsorção, áreas radiolúcidas no osso circunjacente.
Reabsorção interna
Raramente ocorrem em dentes permanentes, é causada por distúrbios na vascularização ou problemas inflamatórios. Acometem mais o terço médio e coronário das raízes, e requem tratamento endodôntico. O diagnóstico é feito através de exame radiográfico de 4 a 6 meses após o trauma.
 Avulsão
Será o deslocamento total do dente para fora do alvéolo também chamada de exarticulação. Ocorre com mais frequência em dentes jovens devido a sua grande resiliência.
Tratamento para dentes permanentes 
Como proceder:
Se possível reimplantar imediatamente o dente e ir até o dentista. Se não for possível reimplante imediato o dente deve ser mantido dentro da boca no paciente na região do vestíbulo ou condicionado em água, leite ou soro fisiológico para não haver desidratação do ligamento periodontal.
Ao chegar no consultório: 
O alvéolo e o dente devem ser examinados, e deve ser feito o planejamento para aumentar as possibilidades de sucesso terapêutico.
Anestesiar
Examinar o alvéolo e remover detritos com soro fisiológico. Enquanto isso o dente deve permanecer em solução salina.
Lavar o dente com solução salina visando remoção de detritos e bactérias, que favorecem resposta inflamatória.
Reimplantar o dente com pressão digital, se houver resistência inspecionar novamente o alvéolo e seguir com reimplante.
Para reimplantar:
Sutura de tecidos moles dilacerados.
Verificar posição do dente através de radiografia.
Splintagem semirrígida, por 7 dias. Semirrígida para que haja movimentação fisiologia e evite-se o risco de anquilose, deve ser feita com fio de nylon e resina.
Se necessário pode-se fazer antibioticoterapia por 5 a 7 dias, e profilaxia antitetânica. 
Se o dente tiver rizogênese completa, antes da remoção do splint é indicada a endodontia e o canal preenchido com hidróxido de cálcio. Se o dente tiver rizogênese incompleta pode-se considerar a chance de revascularização, é acompanhamento radiográfico por um mês após 3 semanas e a qualquer sinal de necrose ou reabsorção é feita a endodontia. O preenchimento do canal com hidróxido de cálcio pode evitar reabsorção radicular inflamatória.
Sehouver grandes danos (ressecamento – tempo em meio seco maior que 1 hora) ao ligamento periodontal deve-se prevenir reabsorção com remoção das fibras periodontais e da polpa, deixar o dente por 20 min em solução de fluoreto de sódio a 2.4% (pode-se condicionar também com flúor gel acidulado). Obturar o canal com guta e pasta obturadora. Em seguida reimplantar o dente e imobiliza-lo por seis meses.
Deve ser feito sempre o acompanhamento clinico e radiográficos pós trauma, principalmente para detectar o início de necrose pulpar ou reabsorção.
Tratamento para dentes decíduos 
Em casos de avulsão em dentes decíduos o reimplante não é indicado, pois corre o risco de causar danos ao germe do dente sucessor permanente.
Protetores bucais
São dispositivos que auxiliam a distribuir forças de impactos reduzindo o risco de lesão severa nos dentes e estruturas adjacentes, dessa forma diminui a gravidade e a frequência dos danos a essas estruturas.
São classificadas em três tipos:
Tipo 1: protetores de estoque
Tipo 2: são confeccionados com material termoplástico, e adaptados a boca por meio do aquecimento e mordida.
Tipo 3: é o tipo mais indicado e adequado, pois são protetores feitos sobre medida a partir de um modelo individual.
É aconselhável que pacientes classe 1 e 2 utilizem o protetor na maxila, e pacientes classe 3 na mandíbula.