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DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA DE RENDA

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DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA DE RENDA
 
Eu,__________________________________________________________________________________________________________________________________________, portador da carteira de identidade nº ______________, inscrita no CPF nº_________________, com endereço provisório na Rodovia MG20, Nº 1020 na cidade de Santa Luzia/MG, CEP: 33054010.  DECLARO, para todos os fins de direito e sob as penas da lei com inteira responsabilidade civil, e administrativa, com a finalidade de pleitear o benefício da doação do remédio Mesilato de Imatinibe, 400mg, para o tratamento médico, pois não tenho condições financeiras que a possibilite de arcar com todas as despeças de tal medicamento, pois o mesmo tem um custo muito elevado, ultrapassando toda minha renda mensal.  
  
Santa Luzia ___ de ______________ de 2016
DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA DE RENDA
 
Eu,__________________________________________________________________________________________________________________________________________, portador da carteira de identidade nº ______________, inscrita no CPF nº_________________, com endereço provisório na Rodovia MG20, Nº 1020 na cidade de Santa Luzia/MG, CEP: 33054010.  DECLARO, que autorizo o Ronaldo Candido do Nascimento Junior, inscrito no CPF: 095.512.546-43 a receber a doação do medicamento Mesilato de Imatinibe, por qualquer ONG, Hospital ou outro órgão que possa me oferecer o benefício da gratuidade deste medicamento. 
  
Santa Luzia ___ de ______________ de 2016
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