Anestesia Geral

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ANESTESIA GERAL 
1. ANESTÉSICOS VENOSOS 
Estes fármacos são amplamente utilizados na indução e na sedação 
transoperatória, além de facilitar a ventilação mecânica em UTIs. 
Farmacocinética 
A alta solubilidade da maioria dos anestésicos venosos, somada à alta 
proporção do débito cardíaco (DC) que é direcionado ao cérebro(20%), 
explica o rápido início do efeito. 
O sítio primário de ação dos hipnóticos-sedativos está localizado no SNC, e 
considera-se que a concentração plasmática reflete a concentração do 
fármaco no sítio efetor (SNC). 
Distribuição: O corpo é dividido em 3 compartimentos de acordo com 
fluxo sanguíneo que cada tecido recebe, isto explica as mudanças de 
concentração do fármaco durante determinado tempo após sua 
administração. A distribuição do DC difere entre os tecidos: o 
compartimento central, também chamado de grupo ricamente 
vascularizado, e que apresenta relativo pequeno volume tecidual é 
composto pelos tecidos que recebem o fármaco no primeiro minuto após 
a injeção(volume sanguíneo dos grandes vasos, cérebro, coração, rins, 
fígado e pulmões); o compartimento de vascularização intermediária e 
grande volume tecidual que é formado pelos músculos; e, o pobremente 
vascularizado e grande volume tecidual formado pela gordura. Estas 
divisões estão hipoteticamente inter-relacionadas, funcionando como 
vasos comunicantes, e compartilham as substâncias que são 
administradas no compartimento central (endovenoso) por meio de 
gradientes de concentração entre os compartimentos (Fig1). Após a 
administração endovenosa, o fármaco primeiramente vai para os tecidos 
altamente vascularizados, e o rápido fluxo garante que a concentração 
nesses órgãos suba rapidamente e se equilibre com o sangue 
 
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A taxa de eliminação a partir do compartimento central, a quantidade de 
fármaco presente nos compartimentos periféricos e a taxa de 
redistribuição da substância de volta para o compartimento central 
determinam o tempo necessário para a eliminação do fármaco do corpo e 
influenciam diretamente o tempo de recuperação. 
Eliminação: A maioria dos anestésicos venosos (lipossolúveis) é eliminada 
pelo metabolismo hepático. Substâncias hidrofílicas são excretadas pelo 
rim. 
Farmacodinâmica 
Os anestésicos venosos, em sua maioria, agem por meio da modulação do 
sistema GABA, o principal sistema inibitório do Sistema Nervoso Central 
(SNC), mais especificamente agem sobre o receptor GABA-A, com inibição 
da condução da corrente nervosa. 
 
 
 
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Barbitúricos: Tiopental 
Apresentam metabolismo hepático (exceto fenobarbital) com formação 
metabólitos inativos excretados pela urina. Após dose única, a 
recuperação é rápida, pela redistribuição aos outros tecidos. Em doses 
repetidas ou uso contínuo, o despertar fica prolongado refletindo o lento 
metabolismo e sua longa meia-vida de eliminação. 
SNC: Causam depressão dose dependente da atividade cerebral, desde 
sedação até anestesia geral. Não produzem propriedade analgésica, pouco 
efeito amnésico em comparação com os benzodiazepínicos (BZD). 
Provocam vasoconstricção cerebral, reduzindo o fluxo sanguíneo cerebral 
e a pressão intracraniana. Ocorre redução do metabolismo cerebral. 
SCV: Promovem diminuição do DC por vasodilatação periférica e por 
depressão direta do miocárdio. Os efeitos hemodinâmicos assumem mais 
importância em pacientes com hipovolemia e doença miocárdica, doses 
maiores e injeções rápidas. 
Sist.Respiratório: Causam depressão respiratória dose-dependente, 
diminuindo a frequência respiratória e volume corrente. 
 
Benzodiazepínicos (BZD): midazolan, lorazepan e diazepan 
São utilizados no perioperatório, principalmente, por seus efeitos 
ansiolíticos, amnésicos e anticonvulsivantes, dose- dependentes. Possuem 
um antagonista seletivo, o flumazenil, que pode interromper rapidamente 
seu efeito. Podem ser usados como medicação pré-anestésica, para 
sedação e indução intravenosa, prevenção de náuseas e vômitos e 
supressão de convulsões. 
SNC: diminui o fluxo sanguíneo cerebral e o metabolismo cerebral. 
SCV: Causam leve diminuição da resistência vascular periférica e 
consequente leve hipotensão. 
 
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SRespiratório: Provocam depressão mínima na ventilação quando 
administrados isoladamente. Em doses de indução ou associados aos 
opióides, podem produzir apnéia. 
 
Cetamina: 
A ação mais importante da cetamina é a inibição da ativação do receptor 
NMDA que leva à inibição da atividade excitatória no sistema límbico e no 
córtex, resultando em inconsciência. Produz analgesia em doses menores 
que as necessárias para hipnose, permanecendo após o despertar do 
paciente. 
Efeitos Gerais: Dilatação pupilar, nistagmo e lacrimejamento. 
 
SNC: Produz depressão do SNC dose-dependente, analgesia e amnésia. 
Apresenta alta incidência de reações psicomiméticas (alucinações, 
pesadelos, alteração de memória de curto prazo e cognição), durante o 
período de recuperação inicial. Estas reações são doses- dependentes e 
podem ser minimizadas com administração concomitante de BDZ. 
Promove aumento do metabolismo cerebral, do fluxo sanguíneo cerebral 
e PIC. 
SRespiratório: Não produz depressão respiratória significativa mas apnéia 
pode acontecer com o uso de grandes doses ou a concomitância de outras 
drogas anestésicas. Produz broncodilatação, aumento da salivação e da 
secreção de vias aéreas. 
SCVascular: Causa liberação sistêmica de catecolaminas. Assim, aumenta a 
PA, FC e DC e o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Tem ação 
cardiodepressora direta e efeito inotrópico negativo, contrabalançado 
pelo efeito estimulador indireto do sistema nervoso simpático. 
 
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Propofol: 
É, atualmente, o agente mais empregado para indução anestésica. 
Apresenta rápido início de ação e despertar, igualmente rápido (2 a 8min) 
após dose única. É rapidamente metabolizado pelo fígado e metabólitos 
inativos excretados pela urina. O rápido metabolismo, e sua lenta 
redistribuição dos compartimentos pouco perfundidos de volta ao 
compartimento central o tornam ótima opção para a manutenção 
endovenosa contínua. 
SNC: Hipnótico sem propriedades analgésicas. Reduz o fluxo sanguíneo 
cerebral com redução do PIC e pressão intra-ocular. 
SCV: Produz a maior queda de pressão entre os agentes indutores, por 
promover intensa vasodilatação, tanto venosa quanto arterial e depressão 
direta sobre o miocárdio. 
SRespiratório: É depressor respiratório potente, promovendo apnéia após 
dose de indução com resposta ventilatória e à hipercarbia reduzida. 
 
2. ANESTÉSICOS INALATÓRIOS 
Os anestésicos inalatórios podem ser utilizados como anestésicos únicos 
ou nas anestesias balanceadas com os opióides. São líquidos, não 
inflamáveis à temperatura ambiente. Atualmente, os agentes inalatórios 
halogenados em uso são o sevofluorano, isofluorano e o desfluorano. O 
óxido nitroso, N2O, é um gás inorgânico, não volátil e de baixa potência, 
utilizado em conjunto com os anestésicos inalatórios halogenados visando 
a diminuição da concentração destes. São administrados e com 
concentração ajustada pelo vaporizador. A concentração é monitorizada 
pela concentração expirada do anestésico. Podem ser utilizados para 
indução inalatória, principalmente em pediatria, como para manutenção 
da anestesia juntamente com agentes endovenosos. 
 
 
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Farmacocinética 
A farmacocinética dos agentes inalatórios descreve a sua absorção 
dos alvéolos para os capilares pulmonares (chamada aqui mais 
comumente de captação), sua distribuição entre os diversos tecidos do 
organismo, metabolismo e finalmente sua eliminação,particularmente 
pela via pulmonar. 
A captação e distribuição dos agentes inalatórios depende, inicialmente, 
do gradiente de pressão parcial que é criado entre o sistema ventilatório 
da máquina de anestesia e alvéolo, sangue e tecidos. Esta série de 
gradientes de pressões é a verdadeira força motriz que impulsiona a droga 
através de várias barreiras (alvéolos, capilares, membranas celulares) até 
o seu local de ação no sistema nervoso central. 
PA » Pa » Pbr onde PA = pressão parcial alveolar, Pa = pressão parcial 
arterial e Pbr = pressão parcial cerebral. Assim sendo, após o equilíbrio a 
PA irá refletir a pressão parcial cerebral sendo esta utilizada como índice 
de profundidade anestésica, recuperação da anestesia e potência 
anestésica, descrita comumente como CAM (concentração alveolar 
mínima). 
Concentração Alveolar Mínima - CAM: Concentração, em 1 atmosfera, 
que inibe a resposta de movimento ao estímulo doloroso supra-máximo 
(incisão da pele) em 50% dos pacientes. Sendo que, quanto maior a CAM 
menos potente o anestésico. 
 
 
 
 
 
 
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Farmacodinâmica 
Os anestésicos inalatórios atuam no SNC tendo seu mecanismo de ação 
várias teorias ainda não determinadas com precisão. 
Reduzem a taxa de consumo de oxigênio e aumentam o fluxo sanguíneo 
cerebral por vasodilatação, com aumento da pressão intracraniana acima 
de 1 CAM e interferindo na autorregulação do fluxo cerebral. 
Reduzem o consumo de oxigênio pelo miocárdio e causam vasodilatação 
dose-dependente com diminuição da pressão arterial e débito cardíaco. O 
halotano é o maior depressor cardíaco entre eles. 
São potentes broncodilatadores com exceção do desflurano, que pode 
apresentar atividade broncoconstritiva. Aumentam a frequência 
respiratória e reduzem o volume corrente com diminuição da resposta 
compensatória á hipóxia e hipercarbia. 
Os anestésicos inalatórios relaxam a musculatura brônquica e 
potencializam os bloqueadores musculares. 
A hepatite ocorre raramente e quando descrita é associada ao halotano. 
 
3. OPIÓIDES: 
Os opióides têm como principal efeito a analgesia e são utilizados como 
drogas suplementares na indução e manutenção anestésica. Têm 
diferentes potências, com picos de ação distintos após administração. 
Os opióides podem ser administrados por via por via intravenosa, 
intramuscular, subcutânea e neuroaxial. Ligam - se a receptores 
específicos no SNC, na medula espinhal, nervos periféricos, trato intestinal 
e biliar. 
Os opióides mais utilizados em anestesia: morfina, meperidina, fentanil, 
sufentanil, alfentanil e remifentanil, atuam nos receptores µ de maneira 
agonista. Sua ação sobre os receptores µ1 produzem analgesia e sedação, 
enquanto sobre os µ2 causam depressão respiratória, náuseas e 
dependência química. São metabolizados pelo sistema hepático, com 
exceção do remifentanil que é metabolizado pelas esterases plasmáticas. 
A morfina e a meperidina possuem metabólitos ativos, enquanto os 
derivados do fentanil, não. Os metabólitos são excretados pela urina. 
 
 
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Farmacodinâmica: 
SNC: Produzem sedação e analgesia dose-dependentes. A euforia é 
comum. Altas doses podem produzir inconsciência, mas não são 
hipnóticos. 
Reduzem a CAM dos anestésicos inalatórios e a necessidade de hipnótico-
sedativos. 
SCV: De maneira geral, não acarretam depressão miocárdica em pacientes 
normovolêmicos, e causam leve alteração na resistência vascular 
periférica. Podem provocar bradicardia por estímulo do núcleo vagal 
central. 
Sistema Respiratório: Produzem depressão respiratória dose-dependente, 
com diminuição da frequência respiratória e volume corrente. Este efeito 
é acentuado na presença de outros sedativos. Há diminuição na resposta 
ventilatória à hipercarbia e hipóxia. 
Rigidez Muscular: Aumento do tônus muscular pode ocorrer após 
administração de opióide, tanto torácica, abdominal quanto de vias aéreas 
superiores. Tratamento pode ser feito pela administração de relaxantes 
musculares ou pelo uso de naloxona, antagonista dos opióides. 
Miose: Por estimulação parassimpática provocam constrição pupilar. 
Náuseas e Vômitos 
Retenção Urinária 
Prurido 
Naloxona: Possue alta afinidade aos receptores µ, agindo como 
antagonista aos opióides. 
Morfina: opióide natural a qual todos os outros opióides são comparados 
em termos de potência. Produz liberação de histamina, redução no tônus 
simpático podendo causar hipotenção. 
Meperidina: opióide sintético com efeitos similares à morfina, mas com 
1/10 de sua potência. 
Fentanil: Opióide sintético com potência de 75 a 100 vezes superior à 
morfina.Não libera histamina e mantém estabilidade 
cardiohemodinâmica, mesmo em altas doses. 
Alfentanil: É 5 a 10 vezes menos potente que o fentanil. Apresenta rápido 
início e término de ação. 
 
 
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4. BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES 
 
Fisiologia da junção neuromuscular: Composta pela terminação nervosa 
de neurônio motor que se origina no corno posterior da medula( porção 
pré-sináptica), pela fenda sináptica e pela placa motora (porção pós-
sináptica). 
O neurotransmissor da junção neuromuscular é a acetilcolina (Ach), 
sintetizada e armazenada em vesículas na porção pré-sináptica. 
A liberação da Ach na fenda sináptica promove um potencial de ação na 
fibra muscular por atuação nos receptores da placa motora. O potencial 
de ação permite a liberação de cálcio do retículo sacoplasmático da fibra 
musculare e entrada de sódio promovendo um potencial de ação e 
contração muscular. A Ach é rapidamente hidrolisada pela enzima 
acetilcolinesterase (AChE) presente na fenda sináptica, os canais de sódio 
se fecham, o cálcio é recaptado e a fibra muscular relaxa. 
Mecanismo de ação dos bloqueadores neuromusculares (BNM): 
Os BNMs se dividem em dois grupos: despolarizantes e adespolarizantes. 
Adespolarizantes: atuam como antagonistas da ACh, ligando-se aos 
receptores da placa motora, impedindo a abertura dos canais iônicos e o 
surgimento do potencial de ação e contratura muscular. Exemplos são: 
pancurônio(longa duração) vecurônio, rocurônio, atracúrio, cisatracúrio 
(ação intermediária). 
Podem ter eliminação renal ou biliar de forma inalterada ou após 
metabolismo hepático (pancurônio, vecurônio, e rocurônio) ou eliminação 
por degradação plásmática (atracúrio e cisatracúrio). 
Como principais efeitos colaterais: taquicardia (principalmente com 
pancurônio e rocurônio) por bolqueio vagal; liberação de histamina e 
reação alérgica (maior incidência com o rocurônio). 
 
 
 
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Despolarizantes: atuam como agonistas ( succinilcolina), simulando a ação 
da ACh. Atuam no canal de sódio dos receptores motores, gerando 
potencial de ação e contratura muscular (fasciculação). Mas, não são 
metabolizados pela acetilcolinesterase e permanecem ocupando o 
receptor com manutenção da placa despolarizada. Os canais de sódio se 
fecham e há relaxamento muscular enquanto o bloqueadormuscular 
estiver presente nos receptores, com repolarização posterior. 
A succinilcolina apresenta como vantagens, no seu uso clínico, 
relaxamento profundo de início rápido (60 segundos), associado à curta 
duração(5 a 8min). Sua curta duração se deve à rápida da junção 
neuromuscular para o plasma e hidrolização pela pseudocolinesterase, 
enzima produzida no fígado. 
Como principais efeitos colaterais: mialgia, espasmo masseter( associado 
ou não à hipertermia maligna), aumento da pressão intragástrica, 
hiperpotassemia, liberação de histamina, hipertermia maligna, 
rabdomiólise, bradicardia. 
 
 
 
 
 
Bibliografia: 
 Clinical Anesthesia Procedures of the MassachusettsGeneral 
Hospital 
 Miller's Anesthesia 
 Anestesiologia - Princípios e Técnicas: James Manica e 
colaboradores 
 
 
Profa. Dra. Maria Cristina Smania 
Contato: mcsmania.ez@terra.com.br