Princípios da antibioticoterapia na cirurgia bucomaxilofacial

Prévia do material em texto

UNUVERSIDADE DE ITAÚNA
CURSO DE ODONTOLOGIA
TRABALHO DE CIRURGIA
Camila Karen de Melo Almeida
Débora Evelin Santos
João Vítor de Camargos Ribeiro
Júlia de Carvalho Laudares
Juliana Diniz Rezende
Larysse Milo Gontijo
Letícia de Oliveira Brandão
Luiza Rodrigues Miranda
Sabrina Suelen de Almeida Barroso
ITAÚNA
2017/ 2º SEMESTRE
Segundo a literatura qualquer que seja a infecção, oral ou maxilofacial, o tratamento deve seguir a seguinte rotina:
1) remoção da causa, ou seja, tratamento endodôntico ou periodontal do dente ou a sua extração.
2) se já existir coleção purulenta, devemos realizar a sua drenagem, intra oral ou extra oral, de acordo com a necessidade, e
3) por último, se estiver indicado, a utilização da antibioticoterapia.
Deve-se lembrar que o uso de antibióticos não deve ser a principal forma de tratamento ou utilizado de forma isolada. Ele deve ser utilizado como fator coadjuvante ao tratamento cirúrgico. Devido a defesa própria, muitas vezes a remoção da causa já é suficiente para o equilíbrio dos tecidos, sendo o tratamento definitivo, sem necessitar da antibioticoterapia.
Deve ser utilizada nos casos em que além da infecção local, o paciente apresente um ou mais dos seguintes fatores:
- Febre persistente por mais de 24 horas;
- Presença de trismo mandibular;
- Paciente com fadiga, fraqueza, respiração acelerada, tonturas ou outras debilidades;
- Celulites ou infecções extensas;
- Infecções em pacientes sistemicamente comprometidos.
A escolha correta do antibiótico
Ao iniciarmos uma antibioticoterapia devemos escolher sempre que possível, uma droga de espectro limitado que seja específico para a flora que iremos atuar.
No caso das infecções de origem odontogênicas, sabemos que estamos tratando de uma infecção, na maioria dos casos, de flora mista, ou seja, aeróbia e anaeróbia. Normalmente iremos ter bactérias aeróbias facultativas (como streptococus e staphilococus) e anaeróbias do tipo cocus gram + (como peptococus e peptoestreptococus) e bacilos gram – (como fusobacterius e bacterióides fragiles).
Sabendo desta flora bacteriana, devemos levar ainda em consideração que o antibiótico de primeira escolha deve possuir baixa toxicidade, poucos efeitos colaterais e baixo custo.
Sendo assim, o antibiótico de primeira escolha nas infecções odontogênicas é a PENICILINA, por esta reunir a maior quantidade de características positivas.
As principais limitações ao uso da penicilina são a possibilidade de hipersensibilidade, que deve ser questionada na anamnese, e o alto índice de patógenos resistentes, o que deve ser analisados durante o curso clinico da infecção.
Em casos de infecção leve ou moderada, deve-se receitar penicilina via oral, que correspondem a AMOXICILINA e AMPICILINA.
Quando a infecção se encontra em um quadro severo, deve-se utilizar antibióticos por via parenteral, ou seja, venosa, a droga utilizada é a PENICILINA G CRISTALINA de 5 milhões de U.I. Esta droga normalmente é utilizada quando o paciente necessita de internação hospitalar.
Em casos de alergia a penicilina:
 Nos quadros de infecções leves podemos utilizar os MACROLÍDEOS (Eritromicina) ou as TETRACICLINAS (Doxiciclina); e em casos de infecções moderadas ou graves a CLINDAMICINA.
Alguns autores ainda colocam as CEFALOSPORINAS (Cefalexina) como uma opção de tratamento em casos de pacientes alérgicos, embora não acreditemos que esta seja uma boa opção, já que em média 15% dos pacientes alérgicos a PENICILINA também são alérgicos a CEFALOSPORINA. Além deste fato, esta droga não possui grande especificidade com a flora da infecção odontogênica, ficando muito restrito o seu uso.
Em casos onde a terapêutica inicial com a PENICILINA evoluiu com insucesso, algumas medidas devem ser tomadas, tais como:
a) A revisão do tratamento cirúrgico em busca de falhas e sua correção.
b) A troca do antibiótico, caso o tratamento cirúrgico não tenha apresentado falhas e a realização de uma coleta de material para exame laboratorial, ou seja, cultura bacteriana, bacterioscopia e antibiograma.
Neste caso a droga de escolha é a CLINDAMICINA, droga que cobre de maneira muito eficaz a flora das infecções odontogênicas.
O METRONIDAZOL é um antibiótico que atinge somente bactérias anaeróbias, com grande eficácia. Logo, como sabemos que as infecções odontogênicas são em sua maioria de flora mista, esta droga tem a sua utilização restrita a infecções onde a flora seja exclusivamente anaeróbia, ou seja, infecções que já tenham passado por avaliação laboratorial e o resultado demonstrou uma flora anaeróbia exclusiva. Também podemos utilizar o METRONIDAZOL em associação com a PENICILINA, em casos de infecção severa e de longa duração, onde há presença maciça de coleção purulenta, o que normalmente está associada à flora anaeróbia importante. Esta é uma rotina normal no tratamento de pacientes hospitalizados por infecções severas.
Cuidados que devemos ter durante uma antibioticoterapia
a) A troca de um antibiótico deve ser feita somente em caso de insucesso deste, após 48 a 72h do seu início, tempo o qual, associado a um tratamento cirúrgico eficaz, a infecção deve estacionar sua progressão ou começar a regredir, devido a este tempo ser o necessário para termos a sua concentração sérica ideal.
b) A suspensão ou término da antibioticoterapia deve ser realizada 24 à 48h após o fim de todos os sinais e sintomas do paciente, como por exemplo, febre, trismo, edema severo ou drenagem de secreção purulenta. Não existe assim, um número preciso de dias para uma antibioticoterapia, e sim, o seu acompanhamento clínico e laboratorial que irá determinar o tempo de sua duração.
Com esses cuidados básicos, acreditamos que a utilização dos antibióticos como agentes auxiliares no tratamento das infecções odontogênicas, podem ser cada vez mais eficazes, assim diminuindo as falhas na terapêutica medicamentosa e evitando o aparecimento de floras resistentes ou exposição desnecessária dos pacientes a estes medicamentos.
Determinação da Sensibilidade Antibiótica
Quando se trata uma infecção que não responde a antibioticoterapia inicial ou quando se trata de uma infecção em ferida cirúrgica pós-operatória, o agente causador deve ser identificado com precisão e a sensibilidade aos antibióticos deve também ser determinada. Os resultados destes estudos fornecem informações necessárias para que se prescreva os antibióticos mais adequados.
A maioria das infecções odontogênicas são causadas por microrganismos que não variam muito em sua sensibilidade padrão aos antibióticos. Porem algumas são causadas por microrganismos de resistência e sensibilidade inesperadas. As informações quanto a suscetibilidade aos antibióticos definidas em laboratório serão crescentemente importantes no tratamento do componente anaeróbio das infecções odontogênicas.
O resultado dos métodos laboratoriais indica “resistente” ou “sensível”. Nas infecções graves ou em infecções que devem ser tratadas com antibióticos tóxicos, as técnicas de diluição em tubo de ensaio são mais uteis. Estes fornecem informações sobre os níveis plasmáticos necessários para se matar ou inibir o crescimento das bactérias pela definição da concentração inibidora mínima de um antibiótico especifico para o microrganismo específico.
Uso de um Antibiótico Específico de Pequeno Espectro
De acordo com o resultado da cultura e do antibiograma, pode haver uma escolha de quatro ou cinco antibióticos. A seleção deveria ser baseada considerando-se vários fatores. Primeiro o antibiótico com menor espectro antibacteriano deveria ser escolhido. Cada vez que as bactérias são expostas a antibióticos, apresenta-se a oportunidade para o desenvolvimento de cepas resistentes. Assim quando se usa um antibiótico de pequeno espectro, menos microrganismos terão a oportunidade de serem resistentes. Utilizando-se os antibióticos de pequeno espectro, grandes proporções da microbiota do hospedeiro podem ser mantidas, minimizando o risco de superinfecções.
Uso dos Antibióticos MenosTóxicos
Outro princípio na escolha de um antibiótico é selecionar as drogas menos toxicas dentre as que são eficazes. Os antibióticos são usados para matar bactérias vivas, mas alguns podem lesar ou matar células humanas, sendo altamente tóxicos.
História Medicamentosa do Paciente
O conhecimento da história das reações medicamentosas do paciente é fundamental. Dois itens devem ser revistos: reações alérgicas e tóxicas anteriores.
Os pacientes que tem uma história previam de efeitos colaterais menores ou tóxicos importantes por um antibiótico provavelmente experimentarão o mesmo problema novamente. Tentativas deveriam ser feitas para identificar a droga e a reação precisa. Uma droga alternativa deveria ser usada se possível. Os antibióticos podem prolongar, melhorar ou interferir com outros medicamentos que o paciente esteja tomando. A administração de alguns antibióticos pode reduzir a eficácia das pílulas anticoncepcionais.
Uso de uma droga Bactericida ao invés de uma Bacteriostática
Se um antibiótico é bactericida ou bacteriostático é uma propriedade do antibiótico e depende primeiramente do seu mecanismo de atividade contra bactérias. A antibioticoterapia reduz a invasão bacteriana e permite que as defesas do hospedeiro completem o tratamento. Os antibióticos bacteriostáticos exercem sua influência inibindo o crescimento e a reprodução das bactérias, em geral pela inibição da síntese de proteínas. Como o crescimento é lento, as defesas do hospedeiro podem então eliminar a população estática de bactérias e curar a infecção. É importante que as drogas bacteriostáticas tenham sua posologia seguida rigorosamente. Se a defesa do hospedeiro está comprometida o uso de um antibiótico bactericida é fundamental ele exerce sua influência após ser incorporado a célula bacteriana, matando a célula. As vantagens dos antibióticos bactericidas são: a resistência do hospedeiro é menos exigida, o antibiótico por si elimina as bactérias, age mais rápido e há maior flexibilidade com o intervalo de doses.
Uso do Antibiótico com História Comprovada de Êxito
A melhor avaliação da eficácia de uma droga na situação particular é a observação crítica de sua eficácia clinica por um período prolongado. Isto ajuda na avaliação da frequência de tratamento com êxito e insucessos, a frequência de reações adversas e a de efeitos colaterais. Por tais observações, algumas drogas ornam-se padrões para uso.
Quando surgem novos antibióticos, toxicidades súbitas não observadas na fase de pesquisa tornam-se evidentes, uma vez que ela deve ser tomada por até quatro ou cinco anos para se obter experiência clínica suficiente. Além disso, com a elevação da exposição, bactérias inicialmente sensíveis são mais resistentes ao antibiótico utilizado.
Os antibióticos mais recentes apenas devem ser usados quando oferecem vantagens claras sobre os antigos.
Princípios da Administração de Antibióticos
Dose Adequada
O objetivo de qualquer terapia medicamentosa deveria ser prescrever ou administrar quantidades suficientes para se atingir o efeito terapêutico desejado, mas não o suficiente para causar danos ao hospedeiro. Para objetivos terapêuticos, a concentração máxima de antibiótico no local deveria ser três a quatro vezes a MIC (concentração inibidora mínima). Os níveis terapêuticos de três a quatro vezes maiores que a MIC geralmente não melhoram os resultados terapêuticos. A administração de doses acima destes níveis eleva a possibilidade de toxicidade.
Nas situações nas quais o local da infecção pode estar isolado do suprimento sanguíneo, como na formação de abcessos ou em tecidos sem vitalidade, doses elevadas podem ser justificadas. Estas altas concentrações plasmáticas podem permitir que uma grande quantidade de antibiótico alcance a bactéria atingindo-a por difusão simples.
Antibiótico suficiente deve ser dado para alcançar os níveis terapêuticos, pois os níveis subterapeuticos podem mascarar a infecção e suprimir as manifestações clinicas sem realmente eliminar os microrganismos invasores. Além disso as doses subterapeuticas podem causar a recidiva da infecção, assim que a droga for suspensa. Uma subdose ocorre quando o clinico usa uma droga com grande potencial de toxicidade e teme uma reação toxica. Este problema pode ser evitado usando uma droga menos toxica, se disponível.
Intervalo de Tempo Adequado
Assim como há uma dose usual recomendada para cada antibiótico, há um intervalo entre as doses usuais recomendadas. Cada antibiótico tem meia-vida plasmática (T ½) estabelecida, durante a qual metade da dose absorvida é excretada. Como a maioria dos antibióticos é eliminada pelos rins, o paciente com doença renal preexistente e subsequente clearance reduzido pode exigir intervalos mais longos entre as doses se a superdose tiver que ser evitada, pois a posologia usual é mantida, ocorrem níveis plasmáticos excessivos, uma técnica alternativa é reduzir a dose e manter os mesmos intervalos entre as doses.
Via de Administração Adequada
Em algumas infecções, apenas a administração parenteral produz os níveis séricos necessários do antibiótico. A via oral também resulta na absorção mais variável.
A maioria dos antibióticos deveria ser tomada em jejum (30 minutos antes ou 2 horas após uma refeição) para absorção máxima.
Quando uma administração parenteral prolongada é necessária, injeções intramusculares repetidas são mal aceitas pelos pacientes. Nestas situações, o uso da via endovenosa de fluidos não está sendo usada, um acesso heparinizado facilita a administração da droga.
Coerência com Relação à Via de Administração
Quando se trata de uma infecção severa estabelecida, a antibioticoterapia parenteral é frequentemente o método de escolha. Após a obtenção de uma resposta inicial, é tentador suspender a via parenteral imediatamente e iniciar a administração da droga por via oral. Quando isso é feito, a recidiva da infecção é comum, pois os níveis sanguíneos da droga são mais altos quando ela é dada parenteralmente que por via oral. Após o quinto dia de administração parenteral, os níveis sanguíneos atingíveis com a administração oral geralmente são insuficientes, se a infecção for leve o suficiente para não requerer terapia parenteral inicialmente, os níveis sanguíneos atingíveis com a terapia oral são suficientes.
Antibioticoterapia Associada
Além de se tratar de infecções com os antibióticos mais específicos possíveis e evitar os antibióticos de amplo espectro, a terapia de drogas associadas também deveria ser evitada. O resultado usual da terapia associada é uma exposição de amplo espectro que leva a depressão da microbiota normal do hospedeiro e elevação na oportunidade para as bactérias resistentes emergirem.
Monitoração do Paciente
Uma vez que se tenha iniciado a administração de antibióticos, a resposta do paciente deve ser cuidadosamente observada. Aspectos como uma cirurgia coadjuvante, o equilíbrio fluídico e o suporte nutricional são fundamentais. A monitoração relacionada especificamente a antibioticoterapia deveria ser direcionada a resposta do tratamento e para o desenvolvimento de reações adversas.
Resposta ao Tratamento
Mais comumente a resposta é iniciada por volta do segundo dia, e é inicialmente uma sensação subjetiva de se sentir melhor. Desse momento em diante, ocorrem objetivos de melhora, incluindo redução da febre, inchaço e dor, e uma diminuição do trismo.
O ideal seria que os antibióticos fossem dados até que as bactérias patogênicas sejam erradicadas. Se este objetivo não for alcançado, as infecções podem recidivar. A erradicação da infecção geralmente é atingida no terceiro dia após o paciente estar relativamente assintomático, ou seja, quando não há mais febre e pouco ou nenhum inchaço, dor ou drenagem. Manos de 7 dias é raramente aconselhável.
Desenvolvimento de Reações Adversas
As reações adversas ocorrem muito comumente. Um total estimado de 15 a 20% dos pacientes hospitalizados recebendo antibióticos experimentou uma reação adversa.
Reações de hipersensibilidade ocorrem com todosos antibióticos, com as penicilinas e cefalosporinas tendo a mais alta incidência de reações. Essas reações anafiláticas fulminantes, ou reações menos severas associadas com edema, urticaria e coceira, ou elas podem ser reações tardias, apresentando-se apenas como febre de baixa intensidade. O diagnóstico das reações anafiláticas não é difícil, mas o tratamento deve ser rápido e intenso. Quando uma reação é relatada, o paciente deve ser examinado cuidadosamente e receber o tratamento indicado.
Os antibióticos frequentemente causam efeitos colaterais, incômodos que são em gerais singulares para a droga, como desconforto gastrointestinal. Estas reações geralmente não estão relacionadas a dose. Se o paciente se queixa, o clinico deve ser capaz de diferenciar os efeitos colaterais indesejáveis e reações toxicas potencialmente serias. Embora as reações toxicas sejam observadas com muita frequência com o uso de antibióticos, o dentista raramente observa problemas de toxicidade com a penicilina comumente usada, uma droga com potencial de toxicidade extremamente baixo. Contudo, o cirurgião maxifacil utilizando uma maior variedade de antibióticos encontra várias manifestações de toxicidade. A maioria delas está relacionada a dose, e muitos são reversíveis se o diagnostico for feito precocemente e a terapia suspensa. A fim de se fazer um diagnóstico precoce, o terapeuta deve estar familiarizado com os efeitos tóxicos associados com o antibiótico que está sendo prescrito. Informar o paciente dos possíveis sinais precoces de toxicidade também ajuda no diagnóstico precoce e na prevenção de leões permanentes. Para se prevenir da toxicidade, é importante, é claro, evitar as doses excessivas. Os níveis terapêuticos devem ser alcançados, mas quanto mais alto o nível, mais provável a reação toxica. Os fatores que alteram o metabolismo da droga deveriam também ser observados, e uma vez que a maioria dos antibióticos é eliminada pelos rins ou fígado, a função desses órgãos deveria ser especificamente checada. Informações com relação ao potencial de toxidade de vários antibióticos estão disponíveis nas bulas bem como nos livros de texto padrão.
Superinfecção e Infecção recorrente
Durante o tratamento de uma infecção com antibióticos, as bactérias normais do hospedeiro susceptíveis a drogas são eliminadas ou drasticamente reduzidas, em condições normais essas bactérias vivem em coexistência paciência com o hospedeiro e por sua presença física previnem as bactérias capazes de produzir doença pelo crescimento em grandes quantidades. Assim, a microbiota normal age como um mecanismo de defesa contra a infecção, mas quando a microbiota nativa e alterada ou eliminada, por um antibiótico as bactérias patogênicas resistentes ao antibiótico podem causar infecção secundaria ou superinfecção.
Os pacientes hospitalizados têm alto incidente de infecções secundarias. Isto está relacionado a vários fatores, mas talvez o mais importante deles seja a porcentagem muito alta de pacientes que recebem antibióticos de amplo espectro, resultando numa microbiota normal reduzida permitindo a invasão de bactérias resistentes ao antibiótico. Os cirurgiões maxilofaciais se deparam com este de paciente de tempos em tempos quando lidam com lesões múltiplas.
Embora as infecções recorrentes sejam incomuns após infecções odontogênicas, o paciente deve ser observado por várias semanas após a infecção ter terminado para assegurar que ela não recidivou. Algumas infecções, requerem um segmento mais cuidadoso e prolongado, como a osteomielite. Como o osso sem vitalidade fornece uma barreira a eficácia dos antibióticos e um foco potencial de bactérias, pode haver recorrência da infecção semana após a antibioticoterapia ter cessado. Em tais situações são consideradas a recultura e a restituição da antibiticoterapia considerando intervenção cirúrgica adicional.
Os cirurgiões maxilofacias devem frequentemente usar antibióticos no tratamento de seus pacientes. Eles são capazes de selecionar situações nas quais a antibioticoterapia está indicada e nas quais não está. Geralmente a antibióticoterapia deve ser reservada para aqueles pacientes com infecções claramente estabelecidas que tem manifestações sistêmicas da infecção, isto é, febre, mal-estar, inchaço e dor. 
ABCESSO
O abscesso e a celulite dento alveolar agudos em geral requerem antibioticoterapia. Penicilina, em geral, é a droga de escolha. O tratamento coadjuvante é a terapia endodôntica ou exodontia. Muitos abscessos dento alveolar crônico não precisam de antibióticoterapia. 
PERICORONARITE 
A pericoronarite aguda, se severa, pode precisar de antibioticoterapia. O tratamento é procurado quando tem dor e inchaço intra bucal. As bactérias responsáveis são anaeróbias. Um paciente que tem a infecção claramente estabelecida, com temperatura elevada e trismo suficiente para impedir a terapia local adequada, os antibióticos são necessários por vários dias antes que o tratamento cirúrgico possa ser feito, penicilina é a droga de escolha.
OSTEOMIELITE
Mesmo com a intervenção cirúrgica os antibióticos são essências para o sucesso do tratamento. A osteomielite deve ser tratada por antibióticos por um período bem mais prolongado que as infecções de tecidos moles.
	
FRATURAS	
Ficou estabelecido que todas fraturas compostas devem ser consideradas contaminadas, mesmo se não totalmente infectadas. Todas as fraturas através do osso alveolar de suporte dental deveriam ser consideradas compostas, pois elas se comunicam com a cavidade bucal por meio do alvéolo. Os antibióticos devem ser dados em doses terapêuticas por 10 a 14 dias. A administração do antibiótico deveria começar o mais precocemente possível após o diagnóstico, para reduzir a chance de uma infecção clínica. Penicilina é a droga de escolha para fraturas faciais.
Se houver fistula liquórica presente ou se existirem outros traumatismos extra faciais importantes, outros antibióticos podem ser escolhidos. Numa época, os antibióticos dado aos pacientes com traumatismos eram considerados profiláticos, mas à medida que a compreensão dos comportamentos das bactérias na presença dos antibióticos profiláticos tem aumentado, é claro que no paciente com traumatismo eles são, de fato, terapêuticos.
FERIMENTOS DE TECIDOS MOLES 
Se o ferimento puder ser limpo, debridado de tecidos sem vitalidade e outros resíduos, e fechado adequadamente num tempo razoável, os antibióticos não trarão benefícios. Mesmo ferimentos transfixantes dos lábios e bochechas podem ser tratados sem suporte antibiótico, se o debridamento adequado dos tecidos moles for realizado. Se um ferimento está aberto por 6 horas ou mais, deveria ser considerado infectado, se o fechamento primário for escolhido, um fechamento primário tardio é o método de escolha. Se a técnica tardia não puder ser utilizada, o suporte antibiótico é útil. 
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Vantagens:	
Prevenção da infecção
Morbidade do paciente diminuída 
Mortalidade do paciente
Permanência hospitalar diminuída
Custos médicos diminuídos 
Uso de antibiótico total diminuído 
Números diminuídos de bactérias resistentes. 
Desvantagens:
Nenhuma redução da infecção, apesar da profilaxia.
Desenvolvimento de números aumentados de bactérias resistentes.
Retardo no surgimento das infeções.
Efeito adverso na técnica cirúrgica. 
A maior desvantagem é se ele não reduzir a incidência de infecção. Se não ocorre redução na taxa de infecção, não existe nenhum benefício para superar os riscos da administração de antibióticos.
Princípios para o uso de antibióticos profiláticos
O procedimento cirúrgico deve ter um risco de contaminação bacteriana significativa e uma alta incidência de infecção.
O micro-organismo mais provável para causar a infecção deve ser conhecido.
A suscetibilidade antibiótica do micro-organismo causador deve ser conhecida.
Para eficaz e minimizar os efeitos colaterais, o antibiótico deve estar no tecido no momento da contaminação (operação) e não deve ser mantido por mais que 4 horas apóso término da contaminação.
A droga deve ser dada em doses suficientes para alcançar quatro vezes a MIC dos micro-organismos causadores.
Profilaxia da Infecção Metastática
A infecção metastática ocorre quando uma infecção que está presente em uma área do organismo produz infecção secundária em um local distante. Para que haja uma infecção metastática é preciso de um fator predisponente no local secundário, já que é raro ocorrer em tecido hígido normal. Três fatores são necessários para uma infecção metastática: infecção primária ou porta de entrada para a corrente sanguínea; bacteremia; e local suscetível distante.
Endocardite Bacteriana
Suspeita-se que a endocardite bacteriana subaguda (EBS) seja o resultado de procedimentos cirúrgicos bucais por muitos anos. Para que ocorra EBS, é necessário ter fatores predisponentes, sendo o mais importante a presença de um distúrbio de fluxo no coração. Este pode ser causado por válvulas incompetentes resultando em regurgitação, válvulas estenóticas resultando em fechamento incompleto ou defeitos septais intraventriculares. Padrões de fluxo anormal são estabelecidos e causa uma erosão do endocárdio de revestimento, causando uma exposição do colágeno subjacente. Um trombo de plaquetas-fibrina se forma sobre a área de colágeno desnudada, devido á afinidade das plaquetas com o colágeno.
Se ocorre bacteremia por um microrganismo virulento, a endocardite bacteriana aguda sobrevém quando os microrganismos colonizam a vegetação. O processo habitual é complexo: anticorpos IgG contra o estreptococo causam aglutinação de um grande número de microrganismos, este complexo então deposita-se no trombo plaquetas-fibrina e o coloniza, e a endocardite sobrevém.
SOPROS. Vários tipos de sopros orgânicos predispõem os pacientes á EBS; porém existe três tipos de sopros que o paciente pode receber profilaxia antibiótica de rotina administrada, estes são os sopros reumáticos, congênitos e ateroscleróticos.
A Associação Cardiológica Americana fez recomendações formais para o esquema antibiótico para prevenção da EBS. Estas recomendações foram dadas em 1990, substituindo as dadas em 1984.
Houve três mudanças principais: primeira, a amoxicilina substituiu a penicilina V como a droga de escolha para a profilaxia, já que a amoxicilina permite rápida absorção pelo trato gastrointestinal e lenta excreção pelos rins, com um consequente nível sanguíneo alto prolongado. A segunda mudança foi uma indiferença pelo método parenteral de administração de antibiótico profilático. Uma terceira mudança foi recomendada a clindamicina como alternativa á eritromicina para pacientes incapazes de tolerar os efeitos colaterais gastrointestinais da eritromicina.
Prótese vulvar
Pacientes com próteses de válvulas cardíacas estão sob alto risco após bacteremia. A Endocardite de Prótese Valvular (EPV) tem alto índice de mortalidade e morbidade, incluindo o de uma inserção de novas válvulas. Após o reconhecimento da EPV como um problema potencial em meados dos anos 60, muito trabalho foi feito para se definir a etiopatogenia da doença. A forma precoce ocorre em menos de 60 dias após a implantação da prótese valvular e é causada por microrganismos inoculados no momento da cirurgia. Os principais esforços são direcionados à prevenção, incluindo-se antibióticos profiláticos no momento da cirurgia.
Enxerto Vascular
Um segundo local potencial de infecção por bacteremia é um enxerto vascular aloplástico. Se o enxerto for infectado, o órgão ou membro irrigado pela artéria em questão pode não sobreviver. Assim como com a colocação das válvulas cardíacas protéticas, muito cuidado é tomado para prevenir a infecção no momento da cirurgia. A antibioticoterapia profilática antes de uma exodontia em pacientes com enxertos vasculares aloplásticos não parece estar indicada.
Ocasionalmente, os enxertos de longa duração são perdidos pela infecção. Estas infecções são geralmente relacionadas a uma infecção estabelecida no pé ou nas pernas, que chega ao enxerto pelo sistema linfático perivascular. As infecções odontogênicas estabelecidas em pacientes com enxertos aloplásticos deveriam ser tratadas agressivamente por métodos clínicos e cirúrgicos. O Cirurgião cardiovascular do paciente deveria ser consultado quanto à necessidade de antibióticos profiláticos.
Indicações específicas para antibióticos:
PENICILINA. Droga de escolha para o tratamento inicial das infecções odontogênicas, ela é bactericida, tem um espectro estreito e adequado, tem pouca ou nenhuma toxicidade no paciente não-alérgico e de baixo custo.
DICLOXACICLINA. Droga via oral primária para uso contra os estafilococos.
ERITROMICINA. Esta droga de escolha no paciente alérgico á penicilina que tem infecção odontogênica leve a moderada. Ela tem o espectro adequado, tem baixa toxicidade em doses baixas e de baixo custo.
CLINDAMICINA. Esta droga é ativa contra a microbiota típica que causa as infecções odontogênicas. Ela é bem tolerada, tem baixa toxicidade no paciene saudável ambulatorial, e pode ser bactericida contra os anaeróbicos em concentrações mais altas. Ela é uma escolha excelente na osteomielite crônica dos maxilares, a maioria dos casos causados por anaeróbios.
AMOXICILINA. Esta droga tem poucas indicações odontogênicas de rotina. Ela tem um espectro ampliado no campo dos bacilos aeróbios Gram-negativos, as bactérias que estão raramente envolvidas nas infecções bucais.
CEFALOSPORINAS. As drogas orais, especialmente a cefalexina e o cefaclor, podem ser usadas eficazmente para as infecções odontogênicas. Elas são bactericidas, têm um espectro antimicrobiano eficaz e têm baixa toxicidade. Elas devem ser usadas com cuidado nos pacientes alérgicos a penicilina e o paciente deveria ser informado de seu alto custo.
TETRACICLINA. Estas drogas bacteriostáticas de amplo espectro são eficazes contra a microbiota anaeróbia. Seu uso primário na região maxilofacial é para o tratamento médico coadjuvante da doença periodontal.
METRONIDAZOL. Esta droga é um bactericida instantâneo contra os anaeróbios, mas não tem efeito contra bactérias aeróbias. Tem baixa toxicidade quando administrada em doses baixas por um curto período. O metronidazol é eficaz em pacientes com formação de abcessos crônico e resulta numa rápida evolução da infecção.
NISTATINA. Esta é a droga de escolha para o tratamento de candidíase das mucosas. O método usual é a pastilha, e o clotrimazol e os tabletes de cetoconazol também são eficazes.
IMIPENEM. Esta droga representativa da família das carbapenens é bactericida para todos os grupos principais de bactérias, incluindo cocos Gram-positivos, bacilos Gram-negativos, anaeróbios, enterococos e pseudômonas. Esta droga deve ser usada com cuidados extremos para se limitar a oportunidade de crescimento de um microrganismo super-resistente novo.
BIBLIOGRAFIA:
Infecções maxilofaciais e orais – Topazian, Richard G. 3.ed.