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Profa. Ms. Suelen Santos Definições Paciente criticamente doente é o paciente com risco de descompensação ou aquele fisiologicamente instável, necessitando de constante vigilância e titulação contínua do tratamento de acordo com a evolução da sua doença. REZENDE, E. et al., 2005 Definições CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO HEMODINÂMICO Variações de pressões Variações de fluxos cadiovasculares Perfusão Sistêmica Estáveis hemodinamicamente: pacientes com seu estado hemodinâmico adequado ou perto da adequação, sem uso de drogas vasoativas ou de qualquer outra forma de suporte cardiovascular. Compensado hemodinamicamente, mas com risco de descompensação: pacientes com seu estado hemodinâmico adequado ou perto da adequação, mas em uso de drogas vasoativas ou de qualquer outra forma de suporte cardiovascular Instáveis hemodinamicamente: pacientes com seu estado hemodinâmico inadequado (nitidamente anormal e não corrigido) e dependente de drogas vasoativas em doses altas ou crescentes ou de qualquer outra forma de suporte cardiovascular REZENDE, E. et al., 2005 NOTA Drogas Vasoativas (DVA), substâncias que apresentam efeitos vasculares periféricos, pulmonares ou cardíacos, atuando em pequenas doses e com resposta dose dependente, de efeito rápido e curto. POR QUE MONITORIZAR? A monitorização das funções vitais é uma das mais importantes e essenciais ferramentas no tratamento de pacientes críticos. MONITORICAÇÃO HEMODINÂMICA BÁSICA Frequência cardíaca (FC); Eletrocardiograma (ECG) contínuo; Saturação periférica da oxigênio (SpO2); Frequência respiratória; Diurese; Temperatura; Pressão arterial não invasiva (PANI); Pressão arterial invasiva (PAI); Pressão Venosa Central FREQUENCIA CARDÍACA E ECG CONTÍNUO RA – lado direito superior ou braço direito; LA – lado esquerdo superior ou braço esquerdo; LL – lado esquerdo inferior ou braço esquerdo DI, DII, DIII 3 Vias FREQUENCIA CARDÍACA E ECG CONTÍNUO RA – lado direito superior ou braço direito; LA – lado esquerdo superior ou braço esquerdo; RL - lado direito inferior ou braço esquerdo LL – lado esquerdo inferior ou perna esquerdo DI, DII, DIII, aVF, aVL, aVR FREQUENCIA CARDÍACA E ECG CONTÍNUO Existe erro? RL SENSOR DE OXIMETRIA – SpO2 A luz infra vermelha deve incidir de cima para baixo. TEMPERATURA E PANI Termômetro Braçadeira MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) OU PRESSÃO INTRA ARTERIAL (PIA) Possibilita avaliação contínua e mais precisa dos níveis pressóricos; O objetivo é manter a pressão arterial em níveis que garantam uma adequada perfusão tecidual; MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) Possibilita avaliação contínua e mais precisa dos níveis pressóricos; O objetivo é manter a pressão arterial em níveis que garantam uma adequada perfusão tecidual; MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) PAM – Utilizada como parâmetro para avaliação da perfusão dos órgãos vitais; Valores de normalidade entre 70 mmHg a 105 mmHg MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) QUANDO MONITORAR A PAI? Emergências hipertensivas; Estados de choque; Uso de drogas vasoativas (vasodilatadores – nitroprussiato de sódio, nitroglicerina; vasopressores – noradrenalina, adrenalina; ou inotrópicos – dopamina, dobutamina); Necessidade frequente de amostras de sangue arterial para gasometria; Intra e pós-operatório imediato de cirurgias de grande porte; Outras condições nas quais não se pode tolerar hipotensão ou variações bruscas da PAM. MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) QUEM PODE INSTALAR CATETER DE PAI? RESOLUÇÃO COFEN Nº 390/2011 Normatiza a execução, pelo enfermeiro, da punção arterial tanto para fins de gasometria como para monitorização de pressão arterial invasiva. Art. 1º No âmbito da equipe de Enfermagem, a punção arterial tanto para fins de gasometria como para monitorização da pressão arterial invasiva é um procedimento privativo do Enfermeiro, observadas as disposições legais da profissão. Parágrafo único O Enfermeiro deverá estar dotado dos conhecimentos, competências e habilidades que garantam rigor técnico-científico ao procedimento, atentando para a capacitação contínua necessária à sua realização. MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) CONTRA INDICAÇÕES RELATIVAS Presença de doença vascular periférica; Doenças hemorrágicas ou uso de anticoagulantes e trombolíticos; Áreas infectadas; Queimaduras nos locais de punção (DIAS et al., 2006) MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) MATERIAIS NECESSÁRIOS Cateter para cateterização arterial; Equipo de pressão não complacente + transdutor de pressão; Bolsa pressórica; SF 0,9% 250 ou 500 mL; Régua de nível; Meio de registrar ou demonstrar as informações coletadas – monitor multiparamétrico cabo e módulo; MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) CATETER PARA CATETERIZAÇÃO ARTERIAL MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) EQUIPO NÃO COMPLACENTE; TRANSDUTOR DE PRESSÃO; MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) BOLSA PRESSURIZADORA; SF 0,9% 250 e 500 mL MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) CABO MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) CABO, MODULO/MONITOR MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) MATERIAIS NECESSÁRIOS Mesa auxiliar; Anti-sépticos padronizados na instituição; Bandeja para acesso venoso profundo ou bandeja de pequena cirurgia; Máscara; Luva estéril; Óculos; Avental estéril; Campo cirúrgico MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) MATERIAIS NECESSÁRIOS Seringa descartável; Agulha 13 x 0,38 Agulha 40 x12; Anestésico local ( lidocaína a 2% sem vasoconstrictor ); Fio de sutura agulhado para fixação cateter ( preferência mononylon ) MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) PROCEDIMENTO Manobra de Allen; Compressão das arterias radial e ulnar; Retorno do puxo maior que 5 s, teste positivo. MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) PROCEDIMENTO – TÉCNICA ASSEPTICA PARA MONTAGEM DO SISTEMA O equipo não complacente deve ser montado e lavado com SF0,9%; o transdutor deve ser nivelado, zerado e calibrado antes que o cateter seja inserido; Procurar e reparar vazamentos e bolhas no sistema; PROCEDIMENTO – TÉCNICA DE INSERÇÃO DO CATETER ESTÉRIL MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA INVASIVA (PAMI) PROCEDIMENTO MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA INVASIVA (PAMI) PROCEDIMENTO POSICIONAMENTO DO TRANSDUTOR Encontrar no paciente o zero hidrostático, correspondente ao ponto de cruzamento do quarto espaço intercostal com a linha axilar média MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) PROCEDIMENTO MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) PROCEDIMENTO – CALIBRAÇÃO DO SISTEMA Abrir a torneira de três vias para a entrada de ar ambiente (pressão atmosférica) e fechar a entrada para o paciente; Apertar o botão “zero” no monitor e aguardar até a visualização do número zero na tela; Fechar a torneira de três vias para a entrada de ar ambiente e abrir para o paciente; Observar o traçado da pressão no monitor MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) PROCEDIMENTO – PASSO A PASSO 1. Realizar a higienização das mãos 2. Nos pacientes conscientes, explicar cuidadosamente toda a sequência do procedimento, para obter o máximo de colaboração. 3. Selecionar a artéria para punção percutânea 4. Realizar, por precaução, o teste de Allen modificado,se a artéria selecionada for a artéria radial. 5. Posicionar a região escolhida, para uma melhor exposição do vaso, com o auxílio de um assistente. MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) PROCEDIMENTO – PASSO A PASSO 6. Colocar gorro e máscaras descartáveis. 7. Realizar antissepsia cirúrgica das mãos. 8. Vestir capotes e luvas estéreis. 9. Realizar a antissepsia da pele conforme a técnica cirúrgica e cobrir a área com campos estéreis. 10. Insira o cateter sobre agulha em um ângulo de, aproximadamente, 30º com a superfície da pele e avance para dentro da artéria até que surja sangue no canhão da agulha. MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) PROCEDIMENTO – PASSO A PASSO 11. Enquanto a agulha permanece fixamente posicionada, avançar o cateter em direção à artéria. 12. Remover a agulha e colocar o tubo conector no canhão do cateter. 13. O cateter deve ser mantido heparinizado*, adaptado para monitorização da pressão arterial invasiva (PAM). 14. Fixar o cateter, firmemente, a pele sedo que, o primeiro curativo deve ser realizado com gazes estéreis e os demais com curativos transparentes MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) PROCEDIMENTO – LOCAIS DE PUNÇÃO MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) ENTENDENDO O FUNCIONAMENTO PRESSÕES HEMODINÂMICAS ESPAÇO INTRAVASCULAR OU COMPARTIMENTO CARDÍACO CATETER (ARTERIAL/VENOSO) OU COMPARTIMENTO CARDÍACO LIQUÍDO NO EQUIPO DE PRESSÃO NÃO COMPLACENTE TRANSDUTOR DE PRESSÃO DISPOSITIVO QUE CONVERTE UMA FORMA DE ENERGIA EM OUTRA MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) ENTENDENDO O FUNCIONAMENTO TRANSDUTOR DE PRESSÃO SENTE AS ALTERAÇÕES NA COLUNA DE LÍQUIDO GERADA PELAS PRESSOES NOS COMPARTIMENTOS CARDÍACOS OU VASOS OS SENSORES DO TRANSDUTOR SÃO COMPRIMIDOS, ENVIANDO O FLUXO ELÉTRICO PARA O MONITOR. CONVERTE O SINAL ELETRICO EM UM TRAÇADO DE PRESSÃO E EM VALOR DIGITAL. MONITOR MULTIPARAMÉTRICO MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) ENTENDENDO O FUNCIONAMENTO Anacróticos e dicróticos 1 – Subida sistólica 2 – Pico pulso sistólico 3 – Descida sistólica 4 – Comissura dicrótica 5 – Rampa diastólica 6 - Pulso diastólico final MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) PRINCIPAIS CUIDADOS NA MONITORIZAÇÃO DA PAI Analisar a morfologia da curva (para descartar sub e super amortecimento); Determinar a resposta dinâmica do sistema de mensuração através do “teste de lavagem rápida” (“fast flush”); Limitar o comprimento dos equipos; Observar conexões e extensões; Fixar adequadamente o sistema; Manter o posicionamento neutro do membro onde está inserido o cateter MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) PRINCIPAIS CUIDADOS NA MONITORIZAÇÃO DA PAI Manter cuidados com o local de inserção do cateter, avaliando-se sinais de flogose, sangramento, perfusão periférica, presença de trombos ou obstáculo no cateter; Rotular com clareza a extensão “arterial” para evitar injeção acidental de medicamentos; Garantir que o membro fique visível para monitoramento da perfusão e manutenção de um circuito fechado; Manter a bolsa com SF0,9% a uma pressão de 300 mmHg MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) PRINCIPAIS CUIDADOS NA MONITORIZAÇÃO DA PAI Investigar a perfusão tissular distal ao local do cateter. Trombose ou surgimento de hematoma adjacente pode prejudicar o fluxo de sangue arterial; Investigar o local de inserção em relação à sinais de infecção, trocando o curativo sempre que sujo ou a cada 24 horas, conforme preconizar a instituição; assegurar-se que todas as conexões estejam firmes, pois a desconexão acidental com extravasamento sanguíneo podem ocasionar uma hemorragia grave; Usar uma quantidade mínima de torneiras para reduzir o risco de infecção, vazamento e administração desavisada de medicamentos; Manter o cateter o mínimo de tempo necessário MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DA MONITORIZAÇÃO DA PAI Embolização arterial e sistêmica; insuficiência vascular; Necrose; Isquemia; Infecções; Hemorragias; Injeção acidental de medicamentos por via intra-arterial; Trombose; Espasmos arteriais; Hematoma e dor locais e fístula arteriovenosa PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) RELEBARANDO ANATOMIA E FISIOLOGIA PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) Mensurar a PVC = estimar a pressão de enchimento do átrio direito; Volume intravascular; Função ventricular direita; Tônus vasomotor; Pressão intratorácica PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) Para a mensuração da PVC, é necessário o posicionamento de um cateter em veia central (veia cava superior), comumente utilizando-se de punção percutânea de veia subclávia ou veia jugular interna. PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) INDICAÇÕES Choque de qualquer etiologia; Desconforto respiratório grave; Insuficiência renal aguda; Sepse grave Paciente com alto risco cirúrgico e submetido à cirurgia de grande porte PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) NÃO HÁ CONTRA- INDICAÇÕES Síndromes obstrutivas da veia cava superior; Trombose venosa profunda de membros superiores; Infecção ou queimadura nos locais de acesso; Limitações anatômicas PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) NOTA Verificação do posicionamento com Rx e ausculta. METODOS DE MONITORAMENTO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) Manômetro de H2O graduado (coluna de H2O) Transdutor de pressão METODOS DE MONITORAMENTO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) Manômetro de H2O graduado (coluna de H2O) COLUNA DE H2O Medido em cm H2O Ocorre oscilação da coluna de H2O Intervalo de normalidade de 5 a 8 cmH2O METODOS DE MONITORAMENTO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) Transdutor eletrônico de pressão TRANSDUTOR Medido em mmHg Presença de curva no monitor Intervalo de normalidade de 0 a 6 mmHg METODOS DE MONITORAMENTO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) Converte cmH2O em mmHg Divide por 1,36 Transdutor de pressão 0 a 6 mmHg Coluna de água: 5 a 8 cm de H2O MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) MATERIAIS NECESSÁRIOS - TRANSDUTOR Cateterização de um acesso central; Equipo de pressão não complacente + transdutor de pressão; Bolsa pressórica; Régua de nível Meio de registrar ou demonstrar as informações coletadas – monitor multiparamétrico cabo e módulo MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) PROCEDIMENTO POSICIONAMENTO DO TRANSDUTOR Encontrar no paciente o zero hidrostático, correspondente ao ponto de cruzamento do quarto espaço intercostal com a linha axilar média MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL(PVC) ENTENDENDO O FUNCIONAMENTO PRESSÕES HEMODINÂMICAS ESPAÇO INTRAVASCULAR OU COMPARTIMENTO CARDÍACO CATETER (ARTERIAL/VENOSO) OU COMPARTIMENTO CARDÍACO LIQUÍDO NO EQUIPO DE PRESSÃO NÃO COMPLACENTE TRANSDUTOR DE PRESSÃO DISPOSITIVO QUE CONVERTE UMA FORMA DE ENERGIA EM OUTRA MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) ENTENDENDO O FUNCIONAMENTO TRANSDUTOR DE PRESSÃO SENTE AS ALTERAÇÕES NA COLUNA DE LÍQUIDO GERADA PELAS PRESSOES NOS COMPARTIMENTOS CARDÍACOS OU VASOS OS SENSORES DO TRANSDUTOR SÃO COMPRIMIDOS, ENVIANDO O FLUXO ELÉTRICO PARA O MONITOR. CONVERTE O SINAL ELETRICO EM UM TRAÇADO DE PRESSÃO E EM VALOR DIGITAL. MONITOR MULTIPARAMÉTRICO MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) CARACTERÍSTICAS DAS ONDAS DA PVC NO MONITOR: Duas pequenas elevações: onda “a” representa a pressão diastólica ventricular direita final onda “v”enchimento atrial direito MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) MATERIAIS NECESSÁRIOS - COLUNA DE ÁGUA 1 equipo de monitorização de PVC; 1 frasco de SF 0,9% (100 ou 250 ml); Fita adesiva; Régua de nível; MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) ENCONTRAR O ZERO HIDROSTÁTICO Posicione o paciente em decúbito dorsal horizontal, encontre o cruzamento existente entre a linha axilar média e o 4º espaço intercostal; Com a régua de nível, delimite a linha “zero” , de referência, marcando no suporte de soro a altura encontrada MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) PRINCIPAIS CUIDADOS Procurar e reparar vazamentos ou bolhas; Posição supina; Observar conexões e extensões; Analisar a morfologia da curva; Fixar adequadamente o cateter e o sistema; Rotular com clareza as infusões no cateter central; Usar uma quantidade mínima de torneiras; MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) PRINCIPAIS CUIDADOS Cateter central de vários lúmen manter via exclusiva para PVC; No momento da aferição, suspender infusão de outros líquidos no mesmo lúmen; observar rigorosamente o local de inserção do cateter venoso central. PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO RETIRAR DO VENTILADOR Referências DIAS, F. S. et al. Consenso Brasileiro de Monitorização e suporte hemodinâmico. Parte II: Monitorização Hemodinâmica Básica e Cateter de Artéria Pulmonar. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 18, n. 1, p. 63-77, 2006. JEVON, P.; EWENS, B. Habilidades fundamentais para enfermagem. Monitoramento do paciente crítico. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009. cap. 5, p. 131- 172. MORTON, P.G.; TUCKER, T.; RUEDEN, K.V. Histórico do pacientes: Sistema Cardiovascular. In: MORTON, P. G. et al. Cuidados críticos de enfermagem – uma abordagem holística. 8. ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2007. cap. 17, p. 215-295. REZENDE, E. et al. Consenso Brasileiro de Monitorização e suporte hemodinâmico. Parte I: Método e Definições. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 17, n. 4, p. 278-281, 2005. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução COFEN 390/2011. Normatiza a execução, pelo enfermeiro, da punção arterial tanto para fins de gasometria como para monitorização de pressão arterial invasiva
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