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Point of care testing

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Point of care testing – Teste Laboratorial Remoto
Kaíque Magno Scandian dos Santos; Thallys de Pádua Nascimento Santos
INTRODUÇÃO
O “Point of care testing” (POCT) é a denominação inglesa para o Teste Laboratorial Remoto (TLR), equipamento este que não tem a necessidade de estar dentro de um laboratório de análises clinicas, ou seja, é feito a beira do leito em hospitais, emergências médicas e até pelo próprio paciente. (DIRETRIZES SBPC/ML, 2015).
Os estudos mostram que os exames point of care não são novos, acredita-se que os testes remotos tiveram início com os exames de urina, que era observada pelo médico ao lado do paciente. Há registros datados de 4000 a.C sobre essa observação. (DIRETRIZES SBPC/ML, 2015).
Em 2005 a ANVISA lançou uma resolução para o manejo e uso dos testes remotos, onde a execução destes testes deve estar vinculada a um laboratório de referência, além do responsável técnico do laboratório ser responsável pelos testes remotos também (ANVISA, 2005). Uma exceção é que o Ministério da Saúde publicou uma portaria em 2007 que permite o auto monitoramento de pacientes diabéticos pela glicemia capilar em sua casa, porém com algumas ressalvas, como a avaliação da necessidade do monitoramento e o treinamento do paciente (MS,2007).
OBJETIVOS
O presente trabalho, tem como objetivos descrever “Point of care testing” (POCT) e demonstrar seu histórico e a legislação brasileira a cerca desses exames. Além de apresentar três testes remotos, com suas aplicações, vantagens e desvantagem, discutindo-se o valor para realização de cada exame; e comparar os testes POCT com teste de laboratórios não remotos.
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de uma revisão bibliográfica baseada na literatura, através de consulta a artigos científicos selecionados por meio de busca no banco de dados do Pubmed e Scielo. Além, da Diretriz da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial (SBPC/ML), base de dados da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e o eBook de Diabetes nas práticas clínicas. 
Primeiramente, no PubMed foi utilizado o descritor “Point of Care Testing” onde foram encontrados 7.324 artigos; esse descritor foi usado em associação com mais 3 descritores (“glucose”, “coagulation test”, “hcg tests” e “quality”) e as buscas, após aplicação de filtros de: Revisão de Literatura; artigos publicados há menos de 5 e 10 anos, respectivamente e estudos realizados em humanos, concluíram em 20; 13; 20 e 179 artigos respectivamente. Na base de dados Scielo foi realizada a mesma pesquisa com os mesmos descritores. Além dos filtros foi realizada a leitura dos títulos dos artigos, após leitura foram eliminados parte do que foi encontrado, a partir disso foi feita a leitura dos resumos onde foram selecionados 10 artigos.
DESENVOLVIMENTO
2.1. FASES PRÉ-ANALÍTICA, ANALÍTICA E PÓS ANALÍTICA
A fase pré-analítica é de grande importância no processo do exame, representa 32% dos erros que são observados nos testes. Esse erro tem impacto no paciente de forma exorbitante. Considera-se como fator de erro a escolha do equipamento, competência do operador; manuseio, identificação e obtenção da amostra; entre outros. (O’KANE et al). 
Na fase analítica, onde o material coletado do paciente será analisado, possui 65,3% dos erros, este maior que na fase pré-analítica, também é de extrema importância se evitar, e está relacionado como o equipamento estar preparado de forma adequada, por exemplo. (O’KANE et al). 
A fase pós analítica representa 2,7% e como já foi mencionado será quando se tem o resultado do teste realizado, onde se deve prezar pelo registro correto dos resultados e comunicação e eficiência de todo o processo. (O’KANE et al).
GLICOSE
De acordo com Gomez (2014) as dosagens de glicose por meio dos glicosímetros correspondem à 74,4% dos testes Point of care hospitalares nos EUA. Nesse exame é utilizada uma fita reagente que através de reações químicas de glicose oxidase ou glicose desidrogenase faz a mensuração dos níveis de glicose sanguínea. No Brasil existem aproximadamente 12 milhões de portadores de Diabetes Melitus (DM), e metade desses pacientes ainda desconhecem seu diagnostico. Desse montante 90% são tipo 2, 8 a 9% tipo 1 e 1 a 2% DM secundário. Desde 2006 a ADA considera o auto monitoramento da glicose como parte do tratamento e controle do DM. (DIRETRIZES SBPC/ML, 2015).
O teste Point of care para medir a glicemia deve possui uma alta exatidão e uma acurácia baseada na ISO 15197/ 2013, que atende a dois critérios: >95% dos resultados deve apresentar variação inferior a 15 mg/ dl, para resultado abaixo de 100mg/dl ou variação inferior a 15% para resultado superiores a 100mg/dl. (DIRETRIZES SBPC/ML, 2015). Estudos realizados mostraram que quando o nível de glicose no sangue é menor que 5,5 mmol/L sua sensibilidade é de 53,3% e especificidade de 94,4% e quando esse valor é maior que 12,2 mmol/L a sensibilidade vai para 83,3% e especifidade chega a 99,3% (MARLEY, 2007).
As vantagens no uso do TLR são basicamente o auto monitoramento, a realização na beira do leito, podendo ser realizado por profissional de saúde capacitado com uma avaliação e intervenção rápida pelo clínico (GOMEZ, 2014).
TESTE DE COAGULAÇÃO – RNI
Segundo Dusse et al. (2012), o teste POC permite que o monitoramento periódico das terapias anticoagulantes orais empregadas na profilaxia antitrombótica primária e secundária onde é necessário um teste de monitoramento, como a Relação Internacional Normalizada (RNI) (ARAUJO; DOMINGUES, VAN BELLEN, 2014).
Dusse et al (2012) coloca que os principais princípios utilizados para mensuração do RNI por meio dos equipamentos são a monitorização da capilaridade do fluxo de sangue e a monitoração da capilaridade do fluxo de sangue. 
O teste Point of care teve sensibilidade de 96,6% (IC95% 88,4-99,1) e especificidade de 60,0% (IC95% 38,6-78). (BRUCH et al., 2014)
As principais vantagens do uso do RNI POC são: a facilidade de uso, o desempenho do teste no sangue capilar em pacientes com acesso venoso difícil e a capacidade de obter rapidamente o resultado (BARCELLONA; FENU; MARONGIU, 2016).
“O principal problema relacionado à RNI-POCT é a acurácia em relação ao método de referência, o tempo de protrombina convencional (DUSSE et al., 2012) ”.
Os resultados do INR são considerados confiáveis ​​quando a diferença com os valores INR fornecidos pelo coagulômetro de laboratório de referência não excede ± 0,5 INR. (BARCELLONA; FENU; MARONGIU, 2016)
Dusse et al. (2012) afirma que al critério pode não ser apropriado em pacientes em uso de inibidor da vitamina K, já que resultados com diferença de ± 0,2 RNI da faixa terapêutica requerem alteração de dose da medicação. Outras dificuldades associadas à utilização da RNI POCT são o alto custo do exame e a obtenção de volume de sangue suficiente na punção digital.
DOSAGEM DE hCG
Segundo a Diretriz para a Gestão e Garantia da Qualidade de testes laboratoriais remotos (2016), os ensaios qualitativos de hCG são subdivididos em POC, que destinam-se a uso profissional, e em Over the conter (OTC) QUE são vendidos diretamente a leigos em farmácias para uso domiciliar.
Segundo Greene et al. (2013), O teste POC de hCG é rotineiramente realizado em amostras de urina obtidas nos serviços de Urgência e Emergência para excluir a gravidez e prevenir lesões fetais ou a morte.
Um estudo realizado por Moraes, Cristovam e Savaris (2011), analisou o desempenho diagnóstico de três marcas de testes imunocromatográficos de gravidez na urina disponíveis no mercado brasileiro. A acurácia dos testes foi 83% (BioEasy®), 84% (Visitect®) e 91% (Strip Test Plus®).
O estudo realizado por Greene et al. Mostrou que os dispositivos de teste POC de hCG não conseguem detectar hCG em uma gravidez muito precoce (2-5 semanas de gestação), gerando muitos falsos-negativos.
 CONCLUSÃO
O uso do Point of care tem grande potencial de benefício em situações em que o resultado rápido influencia a tomada de decisão clínica, como nas situações relatadas. 
O uso dessestestes é um novo mercado em diagnóstico, e a equipe do laboratório clínico é a que deve geri-lo, por meio da garantia da qualidade, para não colocar em risco a segurança do paciente.
O custo-efetividade do TRL ainda é discutível, já que o custo unitário do teste chega a ser de 2 a 20 vezes maior do que se realizado por meio de tecnologias tradicionais. 
REFERÊNCIAS BIBILIOGRÁFICAS
Anvisa – RDC n. 302, de 13 de outubro de 2005.
ARAUJO, André Camacho Oliveira; DOMINGUES, Rodrigo Borges; VAN BELLEN, Bonno. Comparison between the conventional method and a portable device for determination of INR. J. vasc. bras.,  Porto Alegre ,  v. 13, n. 2, p. 88-93,  June  2014 .   Available from < goo.gl/qnC2oX >. access on  09  Nov.  2017.  http://dx.doi.org/10.1590/jvb.2014.051.
BARCELLONA, Doris; FENU, Lara; MARONGIU, Francesco. Point-of-care testing INR: an overview. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM), Berlim, 55.6 (2016): 800-805. Access on 10 Nov. 2017. https://doi.org/10.1515/cclm-2016-0381.
BRUCH, Tatiana P. et al . Is point-of-care accurate for indicating thrombolysis in anticoagulated patients on oral anticoagulation treatments?. Arq. Neuro-Psiquiatr.,  São Paulo ,  v. 72, n. 7, p. 487-489,  July  2014 .   Available from < https://goo.gl/zxZAZZ >. access on  09  Nov.  2017.  http://dx.doi.org/10.1590/0004-282X20140075.
Diretrizes para a gestão e garantia da qualidade de Testes Laboratoriais Remotos (TLR) da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML). – 2.ed. – Barueri, SP: Minha Editora, 2015.
DUSSE, Luci Maria Sant'Ana et al . RNI Point-of-care test (POCT): esperança ou ilusão?. Rev Bras Cir Cardiovasc,  São José do Rio Preto ,  v. 27, n. 2, p. 296-301,  jun.  2012 .   Disponível em < https://goo.gl/LgGBk3 >. acessos em  09  nov.  2017.  http://dx.doi.org/10.5935/1678-9741.20120047.
EIZERIK, DAUANA PITANO. Análise comparativo de dois métodos de mensuração de glicose, colesterol e triglicérideos: sangue venoso em laboratório de bioquímica e sangue capilar em aparelho ACCUTREND GCT. Porto Alegre, 2012. 
GOMEZ, ANA MARIA, GUILLERMO E. UMPIERREZ. Continuous Glucose Monitoring in Insulin-Treated Patients in Non-ICU Settings. Journal of Diabetes Science and Technology. p.930–936, 2014.
GREENE, Dina N et al. Limitations in qualitative point of care hCG tests for detecting early pregnancy. Clinica Chimica Acta. Vol. 415, p. 317-321, 2013. https://doi.org/10.1016/j.cca.2012.10.053.
MARLEY, Julia V et al. Point-of-care testing of capillary glucose in the exclusion and diagnosis of diabetes in remote Australia. The Medical Journal Of Australia, [s. L.], v. 186, n. 10, 21 maio 2007. Disponível em: <http://bit.ly/2hoLzsh>. Acesso em: 07 nov. 2017.
MORAES, Gisele Silva de; CRISTOVAM, Rafael do Amaral; SAVARIS, Ricardo Francalacci. Análise comparativa da acurácia in vitro de testes de detecção de hCG urinário. Rev. Assoc. Med. Bras.,  São Paulo ,  v. 57, n. 5, p. 516-522,  Oct.  2011 .   Available from < https://goo.gl/xAMe8H >. access on  09  Nov.  2017.  http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302011000500008.
PORTARIA Nº 2.583, DE 10 DE OUTUBRO DE 2007 – Ministério da Saúde (MS)

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