Entrevista com Dr. Haas

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1) Andrew Haas, quando indi-
caria a expansão rápida da ma-
xila para corrigir maloclusões
em pacientes com padrão de
crescimento vertical e perfil fa-
cial extremamente convexo?
José Fernando Castanha Henriques
Se houver deficiência maxilar
transversal, recomendaria expansão
rápida da maxila independentemen-
te de outras alterações esqueléticas.
Uma vez que a dimensão transversa
cresce menos e pára de crescer mais
cedo, a responsabilidade do ortodon-
tista torna-se maior. Por outro lado,
a dimensão vertical cresce mais e por
um período mais longo e, desse modo,
o controle é facilitado. A dimensão
anteroposterior cresce muito mais do
que a transversa e muito menos que
a vertical. Por essas e outras razões,
a dimensão transversa torna-se a
mais importante das três dimensões
esqueléticas e, por conseguinte, não
há contra-indicações para esse trata-
mento. É claro que devemos reconhe-
cer que em uma expansão palatal
bem sucedida, a maxila se movimen-
ta para baixo e para frente e, com
isso, a convexidade da face média e
Andrew Haas
a dimensão vertical são aumentadas.
Ambas as alterações são temporári-
as. Nos casos em que a alteração da
relação anteroposterior deva ser man-
tida ou melhorada, é necessário
protrair a maxila até que a sutura
expandida se reorganize. A dimensão
vertical original se restabelece no tér-
mino do tratamento ortodôntico, pro-
vavelmente devido à atividade dos
músculos da mastigação.
A boa notícia é que, na maioria
dos casos, a alteração vertical nega-
tiva se recupera espontaneamente.
Isso foi comprovado em várias pes-
quisas conduzidas por George
Cisneros e colaboradores no Centro
Médico Montefiore (Nova York). Os
casos de alterações verticais acentu-
adas podem ser controlados com
mentoneira de tração vertical após a
expansão palatal.
2) A expansão rápida da maxila
pode deslocar a maxila para bai-
xo e para frente, isto é, no senti-
do horário. O que o senhor pre-
coniza para reverter algumas
alterações indesejáveis que
ocorrem durante esta mecânica?
José Fernando Castanha Henriques
É claro que o aumento na conve-
xidade e na dimensão vertical agrava
o padrão Classe II, mas o tipo Classe
III esquelético hipodivergente melho-
ra com essa ocorrência. No padrão
convexo esquelético, deve ser coloca-
do aparelho de tração extra-oral cer-
vical tipo Kloehn na ocasião da esta-
bilização do expansor. O aparelho une
a maxila e, devido à ruptura das su-
turas, toda a maxila é facilmente
Nesta edição, a revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, entrevista o Dr. Andrew
J. Haas, renomado ortodontista americano de Cuyahoga Falls - OH, Estados Unidos, Professor do
Departamento de Ortodontia da Universidade de Illinois em Chicago, Diplomado pelo American Board
of Orthodontics e membro da Sociedade Edward H. Angle. O Professor Haas publicou inúmeros
artigos científicos em revistas especializadas e também tem ministrado cursos, conferências e pales-
tras em vários países, inclusive no Brasil, onde já esteve em três ocasiões.
A grande contribuição do Dr. Haas foi a reintrodução da expansão rápida da maxila na comu-
nidade ortodôntica. Além disso, demonstrou cientificamente que alterações ortopédicas nas dimen-
sões transversal, anteroposterior e vertical são possíveis. Suas pesquisas também resultaram no
desenvolvimento de aparelho e técnicas ideais para promover essas alterações.
Em sua entrevista, o Dr. Haas explica as vantagens da expansão rápida da maxila com
aparelho de máxima ancoragem, sua importância na estabilidade do tratamento, indicações, além
de analisar as tendências da Ortodontia desde Angle até o presente, incluindo uma projeção para os
próximos 15 anos.
Roberto M. A. Lima
São José do Rio Preto - SP
Entrevista
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 1, p. 1-10, jan./fev. 2001 1
deslocada para baixo e para trás na
base craniana. A expansão palatal re-
almente facilita a correção da Classe
II esquelética. A expansão rápida do
palato evidenciará o problema esque-
lético vertical, entretanto, este aumen-
to vertical é temporário. Prefiro colo-
car uma mentoneira de tração verti-
cal na época da estabilização. O apa-
relho não somente tem potencial para
retomar a dimensão vertical original,
mas de reduzi-la ainda mais pela in-
trusão dos dentes posteriores e o des-
locamento da maxila para cima e para
frente. Novamente, as suturas parcial-
mente desarticuladas parecem facili-
tar esta alteração.
Se o caso apresentar convexidade
excessiva e aumento na dimensão ver-
tical, utilizo simultaneamente o apa-
relho de Kloehn e a mentoneira de tra-
ção vertical. Se as discrepâncias forem
de mínimas a moderadas, é recomen-
dada uma ancoragem combinada cer-
vical-occipital. A maioria das aplica-
ções desses aparelhos e níveis de for-
ça é discutida em uma de minhas pu-
blicações1.
3) O tratamento com a expan-
são rápida da maxila, quando
avaliado a longo prazo, de-
monstrou estabilidade? E,
quanto de aumento interdentá-
rio no arco inferior pode ser
conseguido com a expansão
rápida da maxila? José Fernando
Castanha Henriques
Para garantir correções estáveis,
deve ser utilizado aparelho de ancora-
gem máxima. Tal aparelho possui an-
coragem dentária consistente e blocos
acrílicos palatais para obtenção de
máxima separação e contenção total da
expansão via blocos acrílicos. O para-
fuso deve ser aberto pelo menos 12mm
para que a resposta ortopédica seja ple-
na. Os aparelhos devem permanecer no
local durante pelo menos três meses
para permitir total ossificação das su-
turas envolvidas. Quando os maxila-
res estiverem separados (12 a 14mm),
ocorrerá uma evidente expansão espon-
tânea no arco inferior devido à altera-
ção do equilíbrio muscular entre a lín-
gua e os músculos bucinadores, à me-
dida em que essa alteração afeta o arco
dentário inferior. A pressão reduzida
dos bucinadores tolera expansão de até
3mm entre os caninos. A contenção do
arco inferior até a época esperada para
erupção dos terceiros molares deve ser
considerada como uma boa escolha.
Utilizando esses princípios, tenho con-
seguido excelente estabilidade tanto na
base apical maxilar quanto na expan-
são entre os caninos inferiores. Alguns
estudos de meus casos podem ser en-
contrados na literatura2,3,4,5,6.
4) Quando o senhor realiza a
disjunção rápida da maxila,
quanto recomenda de sobreex-
pansão? Décio Rodrigues Martins
Quando realizo a expansão palatal,
não observo a oclusão dentária. 95%
dos meus casos são expandidos 12 a
14mm, 5% até 16 mm e isto resultará
quase sempre em dentes posteriores
inferiores estando totalmente em mor-
dida cruzada lingual em relação aos
dentes posteriores superiores. O obje-
tivo da expansão rápida palatal é a
obtenção de excelente separação da
maxila. Com a reparação da sutura
rompida, ocorre um aumento perma-
nente na dimensão maxilar transversa
e também diversos benefícios que se-
rão alcançados pela expansão palatal
bem sucedida.
Por exemplo:
(a) Gnatologicamente, a mandíbu-
la liberada busca sua posição mais
confortável em repouso ou funcional,
determinada pela musculatura. As im-
plicações relativas à saúde da articu-
lação temporomandibular são relevan-
tes e óbvias.
(b) A criação de um ambiente óti-
mo para a mandíbula contida, promo-
ve o crescimento até o pleno potencial
genético.
(c) Fisiologicamente, a respiração
nasal é melhorada como resultado do
aumento concomitante na largura da
cavidade nasal. O volume aumentado
da cavidade oral fornece espaço adici-
onal para a língua movimentar-se
para cima e para frente da área
orofaringeana. Estes dois fatores de-
vem facilitar a respiração nasal.
(d) Quando a largura da base
apical maxilar é aumentada, os den-
tes inferiores acompanharão esse au-
mento devido à alteração no equilíbrio
muscular e às forças de oclusão. Esta
ocorrência não é ocasionalou freqüen-
te, ela acontece sempre. Ou seja, um
aumento permanente na largura da
base apical maxilar leva a um aumen-
to espontâneo, permanente e signifi-
cativo na largura do arco dentário in-
ferior. Nos casos de problemas no com-
primento do arco mandibular e no pla-
nejamento do tratamento, o efeito se-
ria extremamente benéfico.
(e) Praticamente todos os casos
Classe II, Divisão 2 e a maioria dos
casos Classe II, Divisão 1 são
retrusões mandibulares funcionais.
Os primeiros ocorrem devido à incli-
nação lingual dos incisivos superiores
e os últimos devido à constrição do
arco dentário superior, especialmen-
te na área dos caninos. A mandíbula
liberada pode então mover-se para
frente, auxiliando na correção da
Classe II. Freqüentemente, isto pode
atingir até a metade da largura de um
pré-molar. Os fatores acima mencio-
nados promovem uma direção mais
favorável da tração dos músculos
mastigatórios e orofaciais e acentu-
am o crescimento da musculatura
orofacial, propiciando um efeito fa-
vorável no crescimento dos maxila-
res, alinhamento dentário e estética
dentolabial.
Quando a ortopedia é finalizada, é
dada atenção à correção da oclusão
dentária. Uma vez que as bases dentá-
rias possuem uma melhor relação, na
maioria dos casos, a necessidade de
movimentação dentária durante a cor-
reção ortodôntica é bastante reduzida.
5) No ano passado, no Congres-
so de San Diego, o senhor mos-
trou uma sobreexpansão levan-
do as cúspides palatinas dos
dentes posteriores para vesti-
bular das cúspides dos dentes
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 1, p. 1-10, jan./fev. 2001 2
inferiores. Ao final do trata-
mento, como o senhor obtém a
relação transversal normal?
Décio Rodrigues Martins
Conforme expliquei na sua primei-
ra questão, praticamente todos os
meus casos apresentam esse aspecto
na estabilização. A oclusão vestibulo-
lingual é restabelecida com o mínimo
de esforço. Dentre os fatores que me-
recem atenção estão incluídos: a) Par-
te da expansão dentária maxilar se
deve ao arqueamento do processo al-
veolar e compressão da membrana pe-
riodontal, que recidivará quando o
aparelho for removido. Somente a ex-
pansão proveniente das bases maxi-
lares através da expansão sutural re-
sultará na expansão dentária perma-
nente. b) Como resultado da movimen-
tação lateral da maxila, a força dos
músculos bucinadores exercida sobre
os dentes mandibulares é diminuída.
Durante a recidiva dos dentes pos-
teriores superiores, os dentes posterio-
res inferiores se encontram com os su-
periores à medida que se expandem
devido à alteração no equilíbrio mus-
cular. A recidiva dos dentes posterio-
res superiores pode ser controlada pelo
desgaste da placa de acrílico solta, ade-
quadamente colocada logo após a re-
moção do expansor. Algumas vezes,
é necessário colocar um arco retangu-
lar constrito na arcada superior para
obter a correção plena.
O que poderia ser mais desejável
do que movimentar os dentes poste-
riores superiores para palatino em
uma região com maior quantidade de
osso? Não tenho utilizado elásticos
cruzados posteriores para facilitar essa
correção há mais de 30 anos. A maio-
ria dos casos é auto-corrigível pois os
maxilares se encontram em posição de
repouso na maior parte do tempo, des-
sa maneira, a oclusão não interfere no
processo acima descrito.
6) Quais seriam, se existirem,
as alterações na metodologia
da expansão rápida da maxila
conforme sua proposta original
e a que hoje o senhor conside-
raria ideal? Leopoldino Capelozza
Publiquei pela primeira vez minha
técnica de expansão rápida palatal em
1961 “Rapid Expansion of the Maxi-
llary Dental Arch and Nasal Cavity by
Opening the Midpalatal Suture” (Ex-
pansão Rápida do Arco Dentário Su-
perior e Cavidade Nasal pela Abertura
da Sutura Palatinamediana). Os co-
mentários sobre essa técnica foram em
sua maioria relacionados ao tratamen-
to de pacientes durante a dentição tran-
sicional e na adolescência. As técnicas
de tratamento durante as fases de cres-
cimento, sem crescimento e adultos fo-
ram relatadas em minha publicação de
1970 “Palatal Expansion: Just the
Beginning of Dento-Facial Orthopedics”
(Expansão Palatal: Apenas o Início da
Ortopedia Dentofacial). Tenho utiliza-
do essa técnica sem nenhuma altera-
ção, conforme mencionado nessas duas
publicações.
O aparelho será discutido na res-
posta da próxima questão. O protocolo
de ajuste do parafuso em pacientes até
os 14 anos de idade é de quatro voltas
iniciais (1 mm), duas voltas (1/2 mm)
por dia; em pacientes entre 15 e 18
anos duas voltas iniciais e uma volta
por dia; de 20 a 25 anos uma volta ini-
cialmente e uma volta dia sim dia não;
mais de 25 anos uma volta inicialmente
e uma volta dia sim dia não com cau-
tela, pois, caso haja qualquer descon-
forto, o parafuso é ativado duas vezes
por semana. O conforto é sempre a re-
ferência. Se alguma dificuldade for en-
contrada em qualquer protocolo, con-
sidere a próxima fase. Ainda não reali-
zei uma ativação por semana. A
corticotomia será discutida em outra
questão.
7) No último congresso da AAO
(Chicago 2000), o senhor apre-
sentou os melhores resultados
que eu já vi no tratamento da
maloclusão Classe III com ex-
pansão rápida e tração da ma-
xila. Quais fatores o senhor
considera responsáveis por
tanta diferença entre os ganhos
obtidos com sua abordagem e
aqueles descritos na literatura?
Leopoldino Capelozza
A diferença mais significativa entre
meus casos e a maioria daqueles publi-
cados na literatura é que eu uso forças
de protração de elevada magnitude (até
2400g por lado) por um curto período
de tempo (4 a 6 meses) em que os os-
sos estão sendo movidos, enquanto que,
na maioria das publicações, forças rela-
tivamente leves são utilizadas por perí-
odos mais longos, de tal maneira que
ocorrem menos alterações esqueléticas
e mais alterações dentoalveolares.
Nunca usei máscara facial para
protrair. Utilizo mentoneira de protra-
ção, a qual inventei e ilustrei na pu-
blicação de 1970. Os pacientes de-
monstram excelente aceitação desses
níveis de força com a mentoneira.
Questiono se algum paciente tolera-
ria essas forças com máscara facial em
seu design atual.
Na apresentação que você menci-
ona, demonstro alterações na avalia-
ção de Wits de 8-16mm num período
de 4-8 meses. Naqueles estudos, es-
tou familiarizado com a literatura que
mostra alterações de 1-3mm.
8) A literatura é unânime em
admitir a recidiva a longo prazo
do ganho obtido com a expan-
são rápida da maxila. Isto é vá-
lido também para a expansão
assistida cirurgicamente ou
mesmo para a expansão cirúr-
gica. No entanto, os seus resul-
tados mostram-se mais anima-
dores em relação à literatura do-
minante. Diante disto, gostaria
de elaborar algumas questões:
a) Qual a velocidade e a quanti-
dade de expansão que o senhor
utiliza na sua prática? b) Qual o
protocolo de contenção? c) A
que o senhor atribui a melhor
estabilidade pós-expansão de
seus pacientes? Omar Gabriel da
Silva Filho
Os artigos na literatura que mos-
tram recidiva de 50% a 70% apresen-
tam diversos denominadores comuns.
Os autores raramente ou quase nun-
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 1, p. 1-10, jan./fev. 2001 3
ca descrevem o aparelho utilizado,
entretanto, você pode ter certeza que
a ancoragem utilizada foi deficiente
como a do tipo Hyrax. Os autores ra-
ramente ou quase nunca informam
quanto o parafuso foi ativado, nova-
mente você pode ter certeza, ela será
menor que 8mm. Os autores raramen-
te, ou quase nunca descrevem o tem-
po em que o aparelho foi mantido
como contenção, isso seria no entan-
to um ponto crítico com o aparelho
tipo Hyrax que é extremamente defi-
ciente para conter as alterações orto-
pédicas transversais da maxila.
O único valor desses artigos na
minha opinião é que elesdemonstram
de maneira conclusiva que o aparelho
tipo Hyrax é limitado para promover
expansão palatal estável.
a) Como previamente observado,
realizo expansão em 95% dos meus ca-
sos de 12 a 14 mm e os 5% restantes
até 16 mm. A minha maior expansão
foi de 18 mm.
b) Se não houver necessidade de
influência ortopédica futura, o apa-
relho é deixado no local como
contentor durante 3 meses. Nessa
ocasião ocorre a cicatrização comple-
ta das suturas palatinas e intermaxi-
lares. No entanto, muitas vezes dei-
xo o aparelho no local durante 6 me-
ses ou mais como nos casos de pro-
tração ortopédica Classe III ou como
berço ortopédico na retração da ma-
xila em casos Classe II esqueléticos.
Quando o aparelho é removido colo-
co uma placa de acrílico solta (sem
grampos) por pelo menos um ano,
muitas vezes até a contenção orto-
dôntica. Acredito que: 1) Em muitos
casos, no treinamento da postura da
língua, essa placa de contenção pode
elevar a mesma mantendo sua posi-
ção quando estiver ingerindo líqui-
dos. 2) O desgaste diferencial dessa
placa possibilita o controle da recidi-
va dos dentes posteriores. 3) O con-
tato da placa de acrílico na região
cervical dos dentes produz um fulcro
notável para torque vestibulolingual
dos dentes.
c) Os dois aspectos mais importan-
tes da expansão rápida da maxila são
a ancoragem dentária consistente e os
blocos acrílicos no palato. Talvez um
contraste entre os aparelhos tipo
Hyrax e muco-suportado responderi-
am muitas questões. Imaginemos que
a situação mais ideal para compara-
ção de tratamentos seria a seguinte:
duas irmãs gêmeas com 11 anos, uma
com aparelho tipo Hyrax e outra com
o tipo Haas (tab. 1).
Provavelmente, o maior erro come-
tido na expansão palatal é o não apro-
veitamento do potencial ortopédico
pleno da técnica pela falha na abertu-
ra adequada do parafuso.
Na minha opinião, a estabilidade
dos meus casos é resultado de: 1) Uso
de aparelho de máxima ancoragem; 2)
Abertura do parafuso pelo menos
12mm; 3) Manutenção do aparelho
por pelo menos 3 meses como
contentor e 4) Uso de aparelhos de
ancoragem extra-oral no tratamento
ortopédico e ortodôntico em 90 a 95%
de todos os meus pacientes.
9) Quais são os fatores princi-
pais envolvidos na “recidiva”
após uma expansão rápida es-
tabelecida com sucesso e como
evitá-la? Alberto Consolaro
Os principais fatores envolvidos na
recidiva da expansão rápida da maxila
são aparelhos de ancoragem inadequa-
da e ativação insuficiente do aparelho.
Um aparelho comprometido seria
aquele em que falta ancoragem palatal,
isto é, blocos acrílicos e ancoragem den-
tária deficiente. A colagem aos dentes
permite uma excelente ancoragem ain-
da que eu não a faça. Quando as ban-
das são usadas, elas devem estar em
posição paralela de forma que a união
maciça de solda conectando as barras
vestibulares e linguais praticamente
transformem a ancoragem dentária no
que pareceria ser metal fundido.
Quando o parafuso é ativado, al-
guma das mudanças na largura do
arco dentário maxilar se deve à com-
Pós-ERP
Os dentes posteriores recidivam
8 mm, pois a única expansão
garantida do arco dentário é o
aumento do osso adicionado à
sutura palatina, ou seja, 4mm.
Expansão dentária adicional
necessária durante o tratamen-
to pode ser prejudicial à lâmina
óssea vestibular e essa expan-
são é instável conforme a mus-
culatura reivindica seu espaço.
Os dentes posteriores recidivam
2 mm. A expansão dentária
muito estável nos molares será
de 10mm. Provavelmente, mais
do que o necessário, portanto,
durante o tratamento ortodônti-
co, os dentes posteriores po-
dem se mover para lingual em
maior quantidade de osso.
Contenção
Já que podemos mover dentes
através dos ossos, da mesma
maneira podemos mover ossos
através dos dentes. Os dentes
são mantidos em uma expansão
de 12mm, mas as partes da
maxila recidivam até o momen-
to da calcificação da sutura
quando o aumento do novo osso
é de aproximadamente 4mm.
Os blocos de acrílico são con-
tentores eficazes e mantém as
partes da maxila expandidas
10mm garantindo esses 10mm
de novo osso na época da cica-
trização.
Resposta
Devido à ancoragem compro-
metida, a melhor abertura
possível da sutura é de 8mm
com 12mm de abertura do
parafuso.
Devido à melhor ancoragem,
uma abertura de 12mm no
parafuso, por comparação,
resultaria numa abertura de
10mm na sutura.
Dentes resistindo à extração
via membrana periodontal e
lâmina alveolar vestibular.
Mesma ancoragem dentária e
lâmina alveolar vestibular,
paredes inclinadas do palato e
a lâmina alveolar lingual.
Ancoragem
TABELA 1
Hyrax
Haas
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 1, p. 1-10, jan./fev. 2001 4
pressão da membrana periodontal,
extrusão de dentes e arqueamento al-
veolar inferior e vestibular. Essas
mudanças certamente por si só serão
revertidas, de modo que em todo bom
tratamento ortodôntico e ortopédico é
imperativo que o ortodontista faça a
sobrecorreção.
10) Quais são os fundamentos
biológicos aplicados aos tecidos
e suas reações na região me-
diana do palato que explicam o
sucesso clínico já consagrado
da expansão rápida da maxila?
Alberto Consolaro
O tecido em uma sutura e a mem-
brana periodontal de um dente não
são apenas semelhantes em sua cons-
tituição celular, mas também na ati-
vidade. Quando o tecido é comprimi-
do, ocorre reabsorção óssea na super-
fície comprimida. Quando o tecido é
distendido, ocorre aposição na super-
fície sob tensão.
Outro exemplo de atividade similar
a da sutura pode ser encontrado no
crescimento do cérebro e na tensão pro-
duzida nas suturas de separação dos
ossos do crânio. Conforme o cérebro
aumenta, ocorre a separação dos os-
sos e o tecido sutural se diferencia pro-
movendo adição de osso nas margens
dos ossos do crânio. Nas suturas pala-
tinas e intermaxilares, os tecidos
suturais estão sendo distendidos, o
osso é depositado em ambos os lados
das porções do palato, as partes da
maxila crescem em direção à linha
mediana e ocorre o restabelecimento da
sutura quando as forças de distensão
são totalmente reduzidas.
11) Quais são os vetores das
forças aplicadas na ativação do
aparelho considerando os apoi-
os oferecidos pelos dentes, osso
e mucosa bucal? Como contro-
lar clinicamente esses vetores
e, assim, a intensidade das for-
ças direcionadas para cada um
desses elementos estruturais de
apoio? Alberto Consolaro
Devido à inclinação axial dos den-
tes posteriores, a força para a ancora-
gem dentária, enquanto aplicada late-
ralmente, apresenta um efeito extrusi-
vo sobre esses dentes. Eles são literal-
mente resistentes à extração. Isso se re-
fere ao fato do aparelho apresentar ape-
nas ancoragem dentária ou ancoragem
dentária mais ancoragem tecidual. Ape-
sar da magnitude de força ser elevada
(7500 g/cm2), a mucosa palatal tolera
bem se cuidados forem tomados para
manter os blocos acrílicos confinados
aos tecidos mais isquêmicos, localiza-
dos entre a região distal do primeiro
molar e a mesial dos primeiros pré-mo-
lares. Cuidados devem ser tomados para
evitar que os blocos entrem em contato
com os tecidos vascularizados situados
lingual aos segundos molares, com a
gengiva de todos os dentes e com as
rugas. O aparelho é recortado para evi-
tar que essas áreas sejam atingidas. Um
longo ajuste é feito ao redor da periferia
dos blocos acrílicos.
12) Como se justifica biologica-
mente a ausência de movimen-
tação dentária induzida nos pré-
molares que atuam como supor-
te ou apoio dos aparelhos utili-
zados para a expansão rápida
do palato? Alberto Consolaro
A magnitude das forças utilizadas
para expansão rápida da maxila evi-
tam a movimentação dentária fisioló-
gica, caso contrário os dentes não po-
dem se mover até que essas forças
sejam reduzidas a nível fisiológico
quando o tratamento ortopédicoesti-
ver terminado. Meu grande mentor,
Allan G. Brodie, observou que “os den-
tes tornam-se as mãos que movimen-
tam os ossos”. Uma vez que é desejá-
vel evitar a movimentação dentária o
máximo possível, a ativação rápida do
aparelho resulta na movimentação
desejável dos ossos ao contrário dos
dentes. Portanto, o aumento no inter-
valo de ativação em pacientes mais
jovens resulta em menor alteração or-
topédica e maior ortodôntica.
Existe menor potencial para mo-
vimentação dentária quando a efici-
ência do aparelho é bastante aumen-
tada pela ancoragem palatal. As alte-
rações mais visíveis nos dentes são
devido à compressão da membrana
periodontal, arqueamento alveolar e
deslocamento dentário inferior e ves-
tibularmente.
13) Qual o índice de problemas
periodontais observado após
uma disjunção realizada sem
sucesso? Eustáquio Araújo
É possível manter alterações perio-
dontais em níveis clínicos não signifi-
cativos com bom senso clínico utili-
zando a técnica de expansão rápida
da maxila.
O pior quadro possível seria utili-
zar aparelho tipo Hyrax em paciente
sem crescimento e ativando o parafu-
so em taxa adequada para adolescen-
te. Tal procedimento produziria indis-
cutivelmente danos periodontais gra-
ves aos pré-molares e molares.
A sutura palatina mediana rara-
mente se abre em pacientes sem cres-
cimento, a não ser pela corticotomia.
Eu discutiria a corticotomia e o tipo
de alteração ortopédica que pode ser
obtida pela expansão rápida da maxi-
la utilizando o expansor muco-supor-
tado nas próximas questões.
Se for utilizado aparelho de anco-
ragem máxima e o parafuso for ativa-
do a uma taxa de conforto total (ver
primeira questão do Dr. Capellozza) a
resposta do tecido periodontal será ex-
celente. Um artigo recente de
Handelman6 explica muito bem esse
assunto.
14) Há casos de necrose pulpar
em incisivos centrais supe-
riores tratados com disjuntor
dento-muco-suportado? Qual a
freqüência? Eustáquio Araújo
A técnica de expansão rápida da
maxila, como eu a utilizo, não resulta
na desvitalização dos incisivos cen-
trais superiores. Tenho notícias de pro-
fissionais inconseqüentes que uniram
os incisivos centrais para evitar o di-
astema durante a abertura da sutura.
Tal procedimento deve ser condenado
pois isso certamente causaria a desvi-
talização. Eu raramente interfiro no
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 1, p. 1-10, jan./fev. 2001 5
fechamento do diastema pois a tração
das fibras transseptais elásticas são
mais eficazes na realização dessa ta-
refa do que minha mecânica. Rara-
mente, bando os incisivos até que o
diastema tenha se fechado.
15) É sabido que o disjuntor
tipo Haas pode liberar forças de
até 10.000g. Nos casos onde a
ruptura da sutura não se pro-
cessa a enorme pressão que o
acrílico transmite ao palato não
seria suficiente para trazer da-
nos, ou até mesmo necrosar a
mucosa daquela região. Em sua
prática, o senhor observa este
tipo de situação? Com qual pre-
valência? Eustáquio Araújo
Enquanto é possível a magnitude
das forças atingirem 10.000g/cm2, a
faixa usual é de 4000 a 5000g. A sutu-
ra raramente se abre após os 18 anos,
mas se o aparelho for ajustado na mes-
ma taxa usada em pacientes mais jo-
vens, poderiam ocorrer danos aos teci-
dos. A irritação ou danos aos tecidos é
facilmente evitada pelo ajuste do apa-
relho em pacientes sem crescimento a
uma taxa descrita na resposta da pri-
meira questão do Dr. Capellozza.
Quando a sutura não se abre, te-
nho como base duas opções, a primei-
ra e menos utilizada é a corticotomia
previamente a expansão com aparelho.
Realizo corticotomia quando: a) Existe
problema periodontal com pelo menos
30% de perda óssea; b) Quando os den-
tes posteriores estão ausentes, ou seja,
a ancoragem dentária está comprome-
tida; c) Em casos extremos em que cada
milímetro de espaço é fundamental.
Minha técnica é colocar o aparelho que,
obviamente possui blocos acrílicos
(como não usarei nenhum outro), e ori-
entar o cirurgião para fazer a
corticotomia o mais acima possível das
raízes dos dentes posteriores e exigir
que não coloque o osteótomo na sutu-
ra intermaxilar entre os incisivos cen-
trais, caso contrário, ocorrerão ruptu-
ras nas fibras transseptais, dificultan-
do o fechamento do espaço dos incisi-
vos centrais. Não tenho objeção à co-
locação de um osteótomo na sutura
palatina mediana na região da papila
incisiva. Porém, insisto para que o ci-
rurgião não ajuste o aparelho. O pa-
ciente é orientado a iniciar o ajuste do
aparelho 3 dias após a cirurgia, com
ativação do parafuso duas vezes por
dia, ou seja, 1/2 mm por dia. Faço a
corticotomia em menos de 5% dos ca-
sos acima dos 17 anos de idade. Nos
outros 95%, faço o que chamo de ex-
pansão palatal lenta. O aparelho é co-
locado e ajustado de acordo com a ida-
de conforme a primeira questão do Dr.
Capellozza. É sabido que a sutura não
se abrirá, mas um outro tipo de res-
posta ortopédica pode ser obtida, con-
forme os blocos acrílicos começarem a
comprimir as artérias palatinas. Num
esforço para evitar a compressão arte-
rial, a natureza reabsorve o osso pala-
tal abaixo das artérias produzindo uma
depressão no palato semelhante àque-
la que ocorre quando a sutura se abre.
Além do mais, a pressão de 4000
a 5000g se irradia através da maxila
causando torque e tensões na mesma,
a qual responde com aposição do osso
na superfície externa da maxila e, no-
vamente, se assemelha aos casos em
que a sutura se abriu.
O aparelho é deixado no local por
pelo menos 3 meses. Eu me refiro a
esta alteração ortopédica como expan-
são da base alveolar alta-apical bai-
xa. A estabilidade é excelente.
Handelman6, estudando 47 casos con-
corda com minhas observações sobre
estabilidade. Os benefícios da expan-
são alveolar alta-apical baixa são os
mesmos como nos casos da expansão
sutural em relação àquelas observa-
ções contidas na resposta da primeira
questão do Dr. Martins.
16) Com base em quais evidên-
cias clínicas e científicas o se-
nhor conclui que o aparelho
muco-dento-suportado é mais
eficiente que o dento-suportado
em relação à abertura da sutura
palatina? Dr. Eustáquio Araújo
Pesquisas de Herberger, Handelman
e Vanarsdall nas Universidades de
Michigan, Pennsylvania, Illinois,
Loyola, Pittsburgh, Georgia e outras,
têm demonstrado excelente estabilida-
de quando o aparelho muco-suporta-
do é utilizado na expansão palatal.
O Dr. Omar Gabriel da Silva Filho
em sua primeira pergunta mencionou
a existência de muitos estudos mos-
trando recidiva a longo prazo mesmo
em casos assistidos cirurgicamente
porque, infelizmente, a maioria dos
casos está sendo tratada sem ancora-
gem palatal (Hyrax) e deste modo os
dentes estão sendo seguros enquanto
a maxila recidiva. Se você pode mo-
ver dente através do osso, pode mo-
ver osso através de dente.
Como descrito anteriormente, a
maioria de todas essas pesquisas uti-
lizou o aparelho Hyrax. Se algum dos
artigos mostrou recidiva utilizando
aparelho muco-suportado na amostra,
você pode ter certeza que a expansão
foi mínima (5 a 7 mm) ao invés da
recomendada (12 a 14mm ou mais).
17) Em caso de disjunção em
pacientes adultos, qual o parâ-
metro utilizado para constatar
o insucesso da mesma. Até
quando tentar a abertura?
Eustáquio Araújo
A sutura raramente se abre nos
pacientes adultos. Todavia, o trata-
mento bem sucedido é esperado em
mais de 95% dos casos tratados em
nossa clínica pelas técnicas já descri-
tas em questões sobre expansão pala-
tal em adultos.
18) Professor Haas, em sua
opinião quais são as vantagens
e desvantagens da expansão
com os aparelhos Haas, Hyrax
e “colado” ? Roberto M. A. Lima
Comparei os aparelhos Haas e
Hyrax na resposta à questão C do Dr.
Omar Gabriel da Silva Filho. Aplaudo
o aparelho colado pela excelente an-
coragem dentária e, se a ancoragempalatal for incorporada ao aparelho,
considero-o um bom aparelho. Esse
aparelho sem ancoragem palatal é pro-
vavelmente satisfatório em pacientes
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 1, p. 1-10, jan./fev. 2001 6
muito jovens (6 e 8 anos). Nesses ca-
sos, raramente o parafuso é aberto
mais do que 6mm, havendo muitas
vezes a necessidade de repetir a ex-
pansão em outras ocasiões. O apare-
lho colado sem ancoragem palatal,
quando utilizado após os 11 anos, te-
ria a mesma deficiência que o tipo
Hyrax em que os dentes seriam man-
tidos enquanto as bases desabam de-
vido ao aumento da força recidivante
proveniente do suporte zigomático o
qual parece aumentar com a matura-
ção esquelética.
Há alguma evidência de que um
aparelho colado reduzirá o desloca-
mento vertical da maxila durante a
expansão palatal. Entretanto, diver-
sos estudos do Dr. Cisneros, revelam
que na época em que o tratamento
ortodôntico é finalizado não existe
diferença entre aqueles casos trata-
dos com aparelho tipo Haas ou “co-
lado”. Pessoalmente, desprezo o apa-
relho “colado”, pois não aprovo a
idéia de se manter a mordida aberta
por 3-12 meses. Acho também tolice
fazer a expansão palatal aos 6–8
anos. Na dentição transicional e per-
manente precoce, o parafuso pode
ser aberto de 12–16 mm com segu-
rança, proporcionando benefícios
ortopédicos plenos.
19) Em casos de pacientes com
mordida aberta, altura excessi-
va da face inferior e crescimen-
to mandibular com tendência
vertical, o senhor consideraria
o uso do expansor “colado” ?
Roberto M. A. Lima
Vários estudos publicados demons-
traram que os aparelhos “colados” re-
sultam em menos alteração vertical
durante o procedimento de expansão.
No entanto, outros estudos mostram
que na época em que o tratamento or-
todôntico é finalizado, não há abso-
lutamente diferença entre o aparelho
de expansão “colado” e o tipo Haas.
Em ambos os tipos, a dimensão verti-
cal original é restabelecida, provavel-
mente pela atividade da musculatura
mastigatória.
20) Como o senhor avalia a acei-
tação do conceito ortopédico de
tratamento pela comunidade
científica atual (Palatal Expan-
sion: Just the Beginning of
Dentofacial Orthopedics (Ex-
pansão Palatal: Apenas o Início
da Ortopedia Dentofacial). Am
J Orthod, 57:219-55, 1970)? A
mudança em 1986 no nome da
revista American Journal of Or-
thodontics para American
Journal of Orthodontics and
Dentofacial Orthopedics tem al-
guma relação com tal aceitação?
Roberto M. A. Lima
Gostaria de pensar que minha pu-
blicação na revista American Journal
of Orthodontics em 1970 “Palatal Ex-
pansion: Just the Beginning of Dento-
Facial Orthopedics” (Expansão Palatal:
Apenas o Início da Ortopedia Dentofa-
cial) foi como o título sugere, o início
da conscientização ortopédica na co-
munidade ortodôntica. Nesse artigo
demonstrei alterações ortopédicas em
todos os três planos do espaço e os
aparelhos e técnicas ideais para pro-
mover essas alterações ortopédicas.
Gostaria ainda de pensar que meu
trabalho, juntamente com o de muitos
outros, foi instrumento para a mudan-
ça no nome da revista, refletindo o rá-
pido desenvolvimento na quantidade
dos tratamentos ortopédicos.
21) Até 1970 a Ortodontia limi-
tava-se às alterações nos den-
tes e processos alveolares. A
introdução do conceito ortopé-
dico de tratamento representou
um marco histórico na evolução
da Ortodontia, possibilitando o
tratamento de casos até então
impossíveis de serem tratados
pela Ortodontia convencional
como as atresias maxilares gra-
ves e as Classes III. Na sua opi-
nião, qual seria o próximo mar-
co significativo na evolução da
Ortodontia? Roberto M. A. Lima
No início a Ortodontia foi muito
influenciada por profissionais de re-
nome tais como Angle e Case.
Na década de 1930 e até mais re-
centemente, a Ortodontia teve um
grande progresso devido à direção e
pesquisas realizadas nas Universida-
des. Aqui novamente, chefes de depar-
tamento também de renome como
Brodie, Wylie, Moore, Subtelny,
Adkinson, West, Adams e muitos ou-
tros foram responsáveis pela Ortodon-
tia atingir o mais elevado nível.
Infelizmente, hoje a direção na Or-
todontia tem sido usurpada das Uni-
versidades pelos fabricantes de produ-
tos ortodônticos que patrocinam pro-
fissionais para venderem seus produ-
tos. Infelizmente, uma outra forte in-
fluência negativa tem sido a atividade
dos gurus no gerenciamento de clíni-
cas, os quais conseguem convencer al-
guns profissionais que as finanças es-
tão acima da qualidade do tratamento
ortodôntico.
A mensagem dos gurus é atrair pa-
cientes dando a eles o que pensam que
necessitariam. Ninguém quer dentes
extraídos “então dentes não serão ex-
traídos”. Ninguém quer usar aparelho
extra-oral “então ninguém irá usá-los”.
Este conselho tem levado a uma
superabundância nociva de aparelhos
e técnicas que resultam na expansão
dentoalveolar.
Nesse aspecto, estamos regredindo
rapidamente para onde a Ortodontia
estava há 100 anos atrás, ou seja, os
dentes eram alinhados pela sua ex-
pansão em áreas de maior compri-
mento e largura do arco com resulta-
dos desastrosos, pois as musculatu-
ras vestibular e labial sempre reivin-
dicam seu espaço.
Dr. Lima, posso dizer-lhe o que eu
gostaria de ver acontecer na Ortodon-
tia, mas tenho sérias dúvidas que isso
acontecerá.
Gostaria de ver a profissão adapta-
da a Brodie ou à filosofia de tratamen-
to de Brodie. Simplificando, Brodie
acreditou que nós deveríamos: a) adap-
tar o tratamento às necessidades do pa-
ciente e não o contrário; b) usar o cres-
cimento para produzir o resultado e c)
conter o resultado por um longo perío-
do. Brodie acreditou que os três siste-
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 1, p. 1-10, jan./fev. 2001 7
mas básicos que nós lidamos são den-
te, osso e músculo. Os músculos são
muito mais importantes pois eles de-
terminarão a posição final dos dentes.
Portanto, uma contenção prolongada
deve ser empregada para permitir aos
músculos tempo suficiente para ajus-
tar a dentição ao equilíbrio.
Brodie e outros reconheceram que
existem cinco meios para expandir e,
infelizmente, três estão destinados à
recidiva. A expansão dos dentes ante-
riormente, lateralmente ou vertical-
mente pela sua extrusão no espaço li-
vre, incita a rejeição pelas musculatu-
ras labial, vestibular e mastigatória,
respectivamente.
Os dois meios biológicos e seguros
para expandir são: 1) expandir os den-
tes posteriores posteriormente nos lo-
cais de crescimento da maxila e man-
díbula pelo uso de ancoragem extra-
oral especialmente aparelho de tração
cervical tipo Kloehn e 2) expansão rá-
pida da maxila, na qual a relação en-
tre os dentes posteriores e a muscula-
tura vestibular permanece constante de
maneira que não ocorra recidiva, exceto
pela compressão da membrana perio-
dontal e arqueamento dos processos al-
veolares, e é claro, que a sobrecorreção
resolverá esse pequeno problema.
O que eu imagino para os próxi-
mos 10 a 15 anos é um enorme retor-
no para extração, entretanto, deseja-
ria que fosse para o uso da ancora-
gem extra-oral. Deve ser uma ou ou-
tra, pois a expansão dentoalveolar
continuada será rejeitada novamente
como ocorreu há 75 anos atrás.
Agradeço meus entrevistadores
pelas excelentes perguntas. Eles cer-
tamente me estimularam para que fos-
se bastante expressivo. Espero que te-
nha respondido de maneira satisfató-
ria às perguntas e que vocês possam
tirar proveito dessa entrevista.
INDICAÇÕES PARA A EXPAN-
SÃO RÁPIDA DO PALATO
• 50 % A. Deficiências maxilares re-
ais e relativas.
• 10 % B. Estenose nasal grave.
• 10 % C. Classe III cirúrgica e não-
cirúrgica e Pseudo-Classe III.
• 2 % D. Paciente com fissura de
palato madura.
• 10 % E. Problemas de comprimento
de arco em caso de bom padrão.
• 8 % F. Onde o deslocamentoan-
terior da maxila é desejável em casos
de boa largura.
• 10 % G. Caso de mordida esquelé-
tica profunda para aumento vertical.
* Não há contra-indicações à
expansão rápida da maxila
Ajuste do Aparelho (uma volta
igual a aproximadamente 1/4mm).
Este protocolo de ajuste supõe que
o profissional tenha um bom senso clí-
nico para utilizar aparelho de ancora-
gem “máxima”, que sempre inclui fi-
xação dentária rígida, isto é, barras
vestibulares e linguais ou colagem e
blocos acrílicos no palato para utili-
zar a ancoragem palatal para tratar e
conter os resultados!
*Cuidado, este protocolo pode
ser perigoso se for utilizado a
ancoragem deficiente do apa-
relho Hyrax.
1. Idade de 14 anos e menos.
a. 4 voltas na inserção do aparelho.
b. 2 voltas ao dia.
c. Observação semanal 2-4 voltas.
d. Duração aproximada de 3 sema-
nas.
e. Parafuso aberto de 12-16mm na
estabilização.
f. Aparelho deixado no local no míni-
mo 3 meses; normalmente 6 meses ou
mais para alterações ortopédicas nas
dimensões vertical e anteroposterior.
2. 15 a 18 anos
a. 2 voltas na inserção do aparelho.
b. 1 volta por dia.
c. Observação a cada 2 semanas (1-
2 voltas opcionais).
d. Duração aproximada de 6 sema-
nas.
e. Parafuso aberto de 12-16mm na
estabilização.
f. Aparelho sempre deixado no local
no mínimo 3 meses; alterações orto-
pédicas verticais e anteroposteriores
ainda são possíveis embora em me-
nor grau.
g. Ajuste do aparelho é ocasional-
mente modificado (ver abaixo, confor-
to é o guia)
3. 18 a 25 anos
a. 1 volta na inserção.
b. 1 volta todos os dias.
c. Observação a cada 4 semanas.
d. Duração aproximada de 12-14 se-
manas.
e. Parafuso aberto de 12-14mm na
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 1, p. 1-10, jan./fev. 2001 8
REFERÊNCIAS
1 - HAAS, A. J. Palatal expansion: just the
beginning of dentofacial orthopedics.
Am J Orthod, St. Louis, v. 57, no. 3,
p.219-255, Mar. 1970.
2 - HERBERGER, T. A. Rapid palatal
expansion: long-term stability and
periodontal implications. [Master’s
Thesis]. Philadelphia, Penn;
University of Pennsylvania, 1987.
3 - HAAS, A. J. Long-term posttreatment
evaluation of rapid palatal expansion.
Angle Orthod, Appleton, v. 50,
p.180-217, 1980.
4 - AZIZI M, SKOUT MK, HAAS AJ, et al. A
retrospective study of Angle Class I ma-
locclusion treated orthodontically without
extraction using two palatal expansion
methods. Am J Orthod, St. Louis, v.116,
no. 1, p.101-107, July 1999.
5 - SANDSTROM, R.A., KLAPPER, L.,
AND PAPACONSTANTINOU, S.: Ex-
pansion of the lower arch concurrent
with rapid maxillary expansion. Am J
Orthod Dentofac Orthop, St. Louis,
v.94, no. 4, p.296-302, Oct. 1988.
6 - HANDELMAN, C. Nonsurgical rapid
maxillary expansion in adults: report
on 47 cases using the Haas expander.
Angle Orthod, Appleton, v. 70, no. 2,
p.129-144, Apr. 2000.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 1, p. 1-10, jan./fev. 2001 9
estabilização.
f. Aparelho sempre deixado no local
no mínimo 3 meses; ortopedia é limi-
tada mas com variações individuais
g. Ajuste do aparelho é modificado
ocasionalmente dependendo do con-
forto.
4. 25 anos até à senilidade
a. 1 volta na inserção
b. Iniciar com uma volta todos os
dias. Cuidado, se a duração da pres-
são acostumada aumentar, pare de
ativar e entre em contato com o pro-
fissional. O ortodontista então ajus-
tará a taxa de ativação com base no
conforto, podendo reduzir a ativação
pela metade, ou seja, caso haja des-
conforto e a ativação for de uma volta
por dia, dê uma volta dia sim dia não.
Se a ativação for dia sim dia não, ati-
ve a cada três dias ou duas vezes por
semana. Raramente, ou quase nunca,
será necessário ajustar uma vez por
semana.
c. Observação a cada 6-8 semanas.
d. Duração aproximada 28-40 sema-
nas.
e. Parafuso aberto 12-14mm na es-
tabilização.
f. Aparelho sempre deixado no local
pelo menos 3 meses; ortopedia muito
limitada.
Corticotomia
1. Raramente necessária abaixo dos
18 anos.
2. Indicações para a corticotomia:
a. osso comprometido, isto é, condi-
ção periodontal
b. ancoragem dentária comprometi-
da (dentes ausentes)
c. Cada mm possível na expansão é
necessário em casos extremos
Roberto Mario
Amaral Lima Filho
- Pós graduado em Ortodon-
tia pela Universidade de
Illinois em Chicago, EUA
- Diplomado pelo American
Board of Orthodontics.
José Fernando
Castanha Henriques
- Professor Titular da
Disciplina de Ortodontia da
Faculdade de Odontologia
de Bauru da Universidade
de São Paulo.
- Coordenador do Curso de Pós-graduação em
Ortodontia, em nível de Doutorado da FOB-
USP.
- Professor do Curso de Pós-graduação em
Ortodontia, em nível de mestrado da FOB-
USP.
- Professor do Curso de Especialização em
Ortodotnia da FOB-USP.
- Professor dos Cursos de Graduação em
Odontologia e Fonoaudiologia da FOB-USP.
Leopoldino
Capelozza
- Professor Assistente Doutor
da Faculdade de Odontolo-
gia de Bauru da Universi-
dade de São Paulo.
- Responsável pelo Setor de
Ortodontia do Hospital de Reabilitação de
Anomalias Craniofaciais da Universidade de
São Paulo, em Bauru-SP.
Omar Gabriel da
Silva Filho
- Coordenador do Curso de
Atualização em Ortodontia
Preventiva e Interceptiva,
promovido pela PROFIS (So-
ciedade de Promoção Social
do Fissurado Lábio-Palatal).
- Professor do Curso de Especialização em Orto-
dontia promovido pela PROFIS (Sociedade de
Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal).
- Ortodontista do Hospital de Pesquisa e Rea-
bilitação de Lesões Lábio-Palatais. Universi-
dade de São Paulo, em Bauru.
Décio Rodrigues
Martins
- Curso de Pós-graduação em
Ortodontia pela University
Oregon Dental School – USA
- Professor Titular em Ortodon-
tia da Faculdade de Odonto-
logia de Bauru, da Universidade de São Pau-
lo desde 1983.
- Coordenador do Curso de Pós-graduação em
Ortodontia, ao nível de mestrado, da Facul-
dade de Odontologia de Bauru, da USP, de
1973 A 1984.
- Coordenador dos Cursos de Especialização em
Ortodontia promovido pela Sociedade de Pro-
moção Social do Fissurado Lábio-Palatal, de
1979 a 1987.
Alberto Consolaro
- Graduado em Odontologia
pela Faculdade de Odonto-
logia de Araçatuba.
- Mestre em Biologia e Pato-
logia Buco-Dentária pela
UNICAMP – Piracicaba.
- Doutor em Diagnóstico Oral pela Faculdade
de Odontologia de Bauru – USP
- Professor Titular de Patologia pela FOB.
Eustáquio Araújo
- Associate Professor and Di-
rector of Graduate Orthodon-
tics at Saint Loius
University, Mo.
- Certificate e Masters Degree
pela University of Pittsburg, Pa.
- Diretor da Faculdade de Odontologia da
Pontifícia Universidade Católica de Minas
Gerais.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 1, p. 1-10, jan./fev. 2001 10