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Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 1 MED RESUMOS 2012 NETTO, Arlindo Ugulino. NEUROANATOMIA ESTRUTURA DA PONTE - MICROSCOPIA (Professor Stênio A. Sarmento) A ponte é formada por uma parte ventral, ou base da ponte, e uma parte dorsal, ou tegmento da ponte. O tegmento da ponte tem estrutura muito semelhante ao bulbo e ao tegmento do mesencéfalo. Já a base da ponte tem estruturas muito diferentes das outras áreas do tronco encefálico. No limite entre o tegmento e a base da ponte observa-se um conjunto de fibras mielínicas de direção transversal, o corpo trapezóide, muito evidente em preparações coradas para evidenciação de mielina. PARTE VENTRAL OU BASE DA PONTE A base da ponte é uma área própria da ponte, ou seja, sem correspondente em outros níveis do tronco encefálico. Ela apareceu, durante a filogênese, juntamente com o neocerebelo e o neocórtex. FIBRAS LONGITUDINAIS Tracto córtico-espinhal: constituído por fibras que, das áreas motoras do córtex cerebral, se dirigem aos neurônios motores da medula. Na base da ponte, o tracto cortico-espinhal forma vários feixes dissociados, não tendo a estrutura compacta que apresenta nas pirâmides do bulbo. Tracto córtico-nuclear: constituído por fibras que se originam nas áreas motoras do córtex e, após cruzarem o plano mediano, se dirigem aos neurônios motores situados em núcleos motores de nervos cranianos. No caso da ponte, os núcleos do facial, trigêmeo e abducente. Quando desce para o bulbo, distribui fibras para os núcleos ambíguo, hipoglosso e dorsal do vago. Tracto córtico-pontino: formado por fibras que se originam em várias partes do córtex cerebral, e terminam fazendo sinapse com os neurônios dos núcleos pontinos. FIBRAS TRANSVERSAIS E NÚCLEOS PONTINOS Os núcleos pontinos são pequenos aglomerados de neurônios dispersos em toda a base da ponte. Neles, terminam fazendo sinapse as fibras córtico-pontinas. Os axônios dos neurônios dos núcleos pontinos constituem as fibras transversais da ponte, também chamadas de fibras pontinas ou ponto-cerebelares. Estas fibras de direção transversal cruzam o plano mediano e penetram no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar médio (braço da ponte). Forma-se, assim, a importante via córtico-ponto-cerebelar, que envia ao cerebelo informações do plano motor elaborado no telencéfalo. OBS1: A substância cinzenta própria da ponte é correspondida pelos núcleos pontinos, núcleo olivar superior, núcleo do corpo trapezóide e núcleo do lemnisco lateral. Com exceção dos núcleos pontinos (que participam da via córtico-ponto-cerebelar e, portanto, é responsável pela programação do movimento), os demais núcleos se relacionam, de alguma forma, com a via auditiva. O núcleo olivar superior, por exemplo, está relacionado com a contração reflexa do músculo estapédio (inervado pelo N. facial e que se fixa ao ossículo estribo) e tensor do tímpano (inervado pelo N. trigêmeo e que se fixa ao ossículo martelo) em resposta a fortes estímulos sonoros (reflexo do estribo). PARTE DORSAL OU TEGMENTO DA PONTE Assemelha-se estruturalmente ao bulbo e ao tegmento do mesencéfalo com os quais continua. Apresenta fibras ascendentes, descendentes e transversais, além de núcleos de nervos cranianos e substância cinzenta própria da ponte. Núcleos do nervo vestíbulo-coclear: as fibras sensitivas que constituem as partes coclear e vestibular do nervo vestíbulo- coclear (VIII) terminam, respectivamente, nos núcleos cocleares e vestibulares da ponte. a) Núcleos cocleares (relacionado com audição), corpo trapezóide e lemnisco lateral: existem dois núcleos cocleares (dorsal e ventral), situados ao nível em que o pedúnculo cerebelar inferior se volta dorsalmente para penetrar no cerebelo. A maioria das fibras originadas nos núcleos cocleares dorsal e ventral cruza para o lado oposto, constituindo o corpo trapezóide. A seguir, estas fibras contornam o núcleo olivar superior e inflectem-se cranialmente para constituir o lemnisco lateral, terminando no colículo inferior, de onde os impulsos nervosos seguem para o corpo geniculado medial. Entretanto, um número significativo de fibras dos núcleos cocleares termina no núcleo olivar superior, do mesmo lado ou do lado oposto, de onde os impulsos nervosos seguem pelo lemnisco lateral. Todas essas formações são parte da via da audição. Através dela, os impulsos oriundos da cóclea são interpretados. É interessante assinalar que muitas fibras originadas dos núcleos cocleares sobrem no lemnisco lateral do mesmo lado ou terminam nos núcleos Olivares desse mesmo lado. Assim, a via auditiva apresenta componentes cruzados e não-cruzados, ou seja, o hemisfério cerebral de um lado recebe informações auditivas provenientes dos dois ouvidos. b) Núcleos vestibulares e suas conexões: os núcleos vestibulares localizam-se no assoalho do IV ventrículo, onde ocupam a área vestibular. São em número de quatro (núcleos vestibulares lateral, medial, superior e inferior). Eles recebem impulsos nervosos originados na parte vestibular do ouvido interno e que informam sobre a posição e os movimentos da cabeça. Estes impulsos passam pelos neurônios sensitivos do gânglio vestibular e chegam aos núcleos vestibulares pelos prolongamentos centrais desses neurônios, que em conjunto, formam a parte vestibular do nervo vestíbulo-coclear. Chegam ainda aos núcleos vestibulares fibras provenientes do cerebelo relacionadas com a manutenção do equilíbrio. As fibras eferentes dos núcleos vestibulares formam ou entram na composição dos seguintes tractos e fascículos: Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 2 Fascculo vestbulo-cerebelar: formado por fibras que terminam no crtex do arquicerebelo. Fascculo longitudinal medial: nos ncleos vestibulares origina-se a maioria das fibras que entram na composio do fascculo longitudinal medial. Este fascculo, como j estudado, est envolvido em reflexos que permitem ao olho ajustar os movimentos da cabea. As informaes sobre a posio da cabea chegam ao fascculo longitudinal medial atravs de suas conexes com os ncleos vestibulares. Fibras vestbulo-talmicas: admite-se a existncia de fibras vestbulo-talmicas que levam impulso ao t lamo, de onde partem para o crtex. Núcleos dos nervos facial e abducente: as fibras que emergem do ncleo do nervo facial tm inicialmente direo dorso- medial, formando um feixe compacto que logo abaixo do assoalho do IV ventrculo se encurva em direo cranial. Estas fibras, aps percorrerem uma certa distncia, passam a se relacionar com o ncleo do nervo abducente, correndo ao longo do lado medial desse ncleo. Ao passar por ele, encurva-se lateralmente sobre a superfcie dorsal desse ncleo, contribuindo para formar o colículo facial, na regio da eminncia medial do IV ventrculo. A curvatura das fibras do nervo facial em torno do ncleo do abducente constitui o chamado joelho interno do nervo facial, o qual “abraa” o ncleo do abducente posteriormente. Aps contornar esse ncleo, as fibras do nervo facial tomam direo ventrolateral e ligeiramente caudal para emergir no sulco bulbo-pontino. Com isso, constitui-se, ao nvel do colculo facial no IV ventrculo, uma relao importante das fibras do nervo facial com o ncleo do nervo abducente. Núcleo salivatório superior e núcleo lacrimal: pertencente parte craniana do sistema nervoso parassimp tico, do origem a fibras pr-ganglionares que emergem pelo nervo intermdio, conduzindo impulsos para a inervao das glndulas submandibular, sublingual e lacrimal. Núcleos do nervo Trigêmeo: alm do ncleo do tracto espinhal do trigmeo descrito no bulbo, o nervo trigmeo tem ainda, na ponte, o núcleo sensitivo principal, o núcleo do tracto mesencefálico e o núcleo motor. Em uma seco da ponte bem ao nvel da entrada no nervo trigmeo, v-se, medialmente, o ncleomotor e lateralmente, o ncleo sensitivo principal (que uma continuao cranial e dilatada do ncleo do tracto espinhal). A partir do ncleo principal, estende-se cranialmente em direo ao mesencfalo o ncleo do tracto mesencef lico do trigmeo acompanhado pelas fibras do tracto mesencef lico do trigmeo. O ncleo motor origina fibras para os msculos mastigadores (Mm. temporal, masseter, pterigideos medial e lateral) por meio de seu componente mandibular (o nervo trigmeo possui trs componentes: o n. oft lmico, n. maxilar e o n. mandibular, que sero estudados melhor no captulo de Nervos Cranianos). Os demais ncleos recebem impulsos relacionados com a sensibilidade som tica geral de grande parte da cabea. Desses ncleos, partem fibras que se renem para formar o lemnisco trigeminal, que termina no t lamo. Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 3 Correlaes Clnicas Lesões do nervo facial O nervo facial origina-se no núcleo do facial, situado na ponte. Suas fibras emergem da parte lateral do sulco bulbo-pontino, próximo, pois, ao cerebelo (ângulo ponto-cerebelar). Penetra, logo então, no osso temporal por meio do meato acústico interno (juntamente ao nervo vestíbulo-coclear) e emerge do crânio pelo forame estilomastoideo, para se distribuir aos músculos mímicos após trajeto profundamente à glândula parótida. Lesões do nervo, em qualquer parte deste trajeto, resultam em paralisia total dos músculos da expressão facial na metade lesada. Estes músculos perdem o tônus, tornando-se flácidos e, como isto ocorre também com o músculo bucinador, há, frequentemente, vazamento de saliva pelo ângulo da boca do lado lesado. Como o músculo elevador da pálpebra (inervado pelo N. oculomotor) está normal, a pálpebra permanece aberta, predispondo o olho a lesões e infecções, uma vez que o reflexo corneano está abolido. O tipo de paralisia descrito caracteriza lesão do neurônio motor inferior do facial e pode ser denominada paralisia facial periférica. Deve ser distinguido das paralisias faciais centrais ou supranucleares por lesão do neurônio motor superior, como ocorre, por exemplo, nas lesões do tracto córtico-nuclear. As paralisias periféricas são homolaterais, ou seja, ocorrem do mesmo lado da lesão. As paralisias centrais ocorrem do lado oposto ao da lesão, ou seja, são contralaterais. As paralisias periféricas acometem toda uma metade da face; as centrais manifestam-se apenas nos músculos da parte inferior de uma metade da face, poupando os músculos da parte superior como o M. orbicular do olho. Isto se explica pelo fato de que as fibras córtico-nucleares que vão para os neurônios motores do núcleo do nervo facial que inervam a parte superior da face serem homo e contralaterais, ou seja, essas fibras terminam no núcleo do seu próprio lado e no do lado oposto. Já as fibras que controlam os neurônios motores para a metade inferior da face são todas contralaterais. Deste modo, quando há uma lesão do tracto córtico-nuclear de um lado, há completa paralisia da musculatura da mímica da metade inferior da face do lado oposto. Em outras palavras, a paralisia ou a manutenção dos quadrantes superiores (músculos do olho) indicam o tipo da lesão: incapacidade de piscar o olho indica lesão periférica; manutenção do piscar indica lesão central. As paralisias periféricas são totais. Nas paralisias centrais, entretanto, pode haver contração involuntária da musculatura mímica como manifestação emocional (no ato de rir ou chorar, por exemplo). Isto se explica pelo fato de que os impulsos que chegam ao núcleo do facial para iniciar movimentos decorrentes de manifestações emocionais não seguem pelo tracto córtico-nuclear, mas por conexões do núcleo motor do facial com a formação reticular. Convém lembrar ainda que lesões do nervo facial antes de sua emergência do forame estilomastoideo estão, em geral, associados a lesões do N. vestibulococlear (VIII par de nervos cranianos) e do nervo intermédio. Neste caso, além dos sintomas já vistos, há uma perda de sensibilidade gustativa nos 2/3 anterior da língua (lesão do nervo intermédio), alterações do equilíbrio, enjôos e tonteiras decorrentes da parte vestibular do VIII par e diminuição da audição por comprometimento do componente coclear deste nervo. Lesão da base da ponte (Síndrome de Millard-Gubler) Uma lesão da base da ponte acomete, principalmente, o tracto córtico-espinhal e as fibras do nervo abducente. A lesão do tracto córtico-espinhal resulta em hemiparesia do lado oposto ao lesado. A lesão do nervo abducente causa paralisia do músculo reto lateral do mesmo lado da lesão, o que impede o movimento do olho em direção lateral (abdução do olho), caracterizando um estrabismo convergente (desvio do bulbo ocular em direção medial). É por este motivo que o indivíduo vê duas imagens, fenômeno este denominado diplopia. Lesão da ponte em nível da emergência do N. trigêmeo Lesões da base da ponte podem comprometer o tracto córtico-espinhal e as fibras do nervo trigêmeo. Além da hemiplegia do lado oposto (com síndrome do neurônio motor superior) devido à lesão do tracto córtico-espinhal, os sinais da lesão do N. trigêmeo incluem as seguintes causas motoras e sensitivas: Perturbações motoras: lesão do componente motor do trigêmeo causa paralisia da musculatura mastigatória do lado da lesão. Por ação dos músculos pterigóideos do lado normal, ocorre desvio da mandíbula para o lado paralisado; Perturbações sensitivas: ocorre anestesia da face do mesmo lado da lesão, no território correspondente aos três ramos do trigêmeo.
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