RELATÓRIO ESTAGIO III

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FACULDADE MAURÍCIO DE NASSAU
CURSO DE FISIOTERAPIA
FATIMA JACYARA FERREIRA LEITE DA PONTE
RELATÓRIO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
DURANTE O ESTÁGIO SUPERVISIONADO III
FORTALEZA
2017
FATIMA JACYARA FERREIRA LEITE DA PONTE
RELATÓRIO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
DURANTE O ESTÁGIO SUPERVISIONADO III
Relatório das Atividades desenvolvidas no CENTRO DE TERAPIAS INTEGRADAS - CTI, como requisito à disciplina de Estágio Supervisionado III.
Orientadoras: Gabriela Maciel Silva, Érica Germano e Silva e Janaína da Silva Cardoso. 
FORTALEZA
2017
LISTA DE SIGLAS, SÍMBOLOS E ABREVIATURAS
AVC - Acidente Vascular Cerebral
CTI - Centro de Terapias Integradas – CTI
ECON - Esternocleidomastoideo (ECON)
HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica
PC - Paralisia Cerebral (PC)
TC - Torcicolo Congênito (TC)
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................ 05
2. INSTITUIÇÃO ............................................................................................ 06
3. DESENVOLVIMENTO ................................................................................ 07
3.1 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS .. ....................................................... 07
	3.2 CASO CLINICO 1............................................................................ 07
	3.3 CASO CLINICO 2............................................................................ 10
	3.4 CASO CLINICO 3............................................................................ 11
4. CONSIDERAÇÕES..................................................................................... 15
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS ......................................................... 16
INTRODUÇÃO
	A Fisioterapia é considerada como peça chave na reabilitação de pessoas em condições debilitantes, resultantes de acidentes ou doenças. A seguir, serão relatadas experiências vivenciadas no âmbito da Neurologia e Pediatria, durante o Estágio Supervisionado III, entre os dias 24/10/2017 e 14/11/2017, no Centro de Terapias Integradas. 
INSTITUIÇÃO
	O Centro de Terapias Integradas - CTI, foi fundado em 06 de Janeiro de 2003, com o intuito de prestar serviços em diversas áreas. Está localizado na Região Sul da Cidade de Fortaleza, na Rua Júlio Lima, 675, no bairro Cidade dos Funcionários. 
	O CTI dispõe das seguintes especialidades:
�
 Acupuntura
 Drenagem Linfática
 Estimulação Precoce
 Fisioterapia Motora
 Fisioterapia Neurológica
 Fisioterapia Respiratória
 Geriatria
 Hidroterapia
 Hidroginástica
 Massoterapia
 Pediatria
 Pilates
 Reabilitação de Mão
 Reabilitação Muscular
 RPG
 Terapia Manual
 Ortopedia
 Osteopatia
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MISSÃO
	Proporcionar saúde, bem-estar e qualidade de vida aos nossos pacientes através de um atendimento qualificado, integrando as diversas áreas da fisioterapia com intuito de prevenção e total reabilitação.
VISÃO
	Ser referência em todo o Nordeste como uma das melhores e maiores Clínicas de Fisioterapia como também na preparação e qualificação de profissionais da área, sendo uma Clínica Escola com parcerias nas Melhores Faculdades.
VALORES
	Apresenta como valores a Ética e Respeito, Transparência, Profissionalismo, Inovação, Efetividade e Humanização.
DESENVOLVIMENTO
	Abaixo seguem as informações sobre os casos clínicos e condutas adotadas no decorrer do Estágio Supervisionado III.
ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
CASO CLÍNICO 1: PARALISIA CEREBRAL
	A Encefalopatia Crônica não progressiva, também conhecida como Paralisia Cerebral (PC), é uma alteração neurológica resultante de uma lesão no encéfalo, ocorrendo assim um importante comprometimento do controle da postura e dos movimentos. Sua incidência é de 2:1000 nascidos vivos e o déficit motor sempre estará presente, independendo do grau ser maior ou menor.(TELES, 2011) Tem múltiplas etiologias, podendo ocorrer em períodos variáveis, sendo classificada como:
Pré-natal: Genética, anemia gestacional, hemorragias, entre outros. 
Perinatal: Anóxia perinatal, hemorragia intracraniana, circulação de cordão umbilical.
Pós-natal: Fratura craniana, hipoglicemia, hidrocefalia.
	Uma das principais características do paciente acometido pela PC é a presença de espasticidade, que pode ser conceituada como aumento do tônus muscular decorrente de excesso de estímulos do reflexo de estiramento. Fisiopatologicamente, as alterações podem ocorrer em diversas partes do corpo, a depender da parte acometida no cérebro, o que gerará uma classificação baseada neste entendimento. (CESA, 2014)
	A Classificação da PC é dividida por dois aspectos:
Topográfica: 
Quadriplegia
Diplegia
Hemiplegia
Triplegia (Raro)
Monoplegia (Raro).
Tônus: 
Espasticidade
Atetose
Ataxia.
	Há também diversos outros problemas que podem estar associados, como alterações de sensibilidade, epilepsia, alterações metabólicas e distúrbios de linguagem (CESA, 2014.)
	Para um correto diagnósticos, se faz necessário que ocorra a análise das características citadas acima, uma hipotensão excessiva, avaliação do histórico do paciente desde a gestação, verificação de reflexos da criança assim como testes de visão, audição e cognitivo. Alem disso, são colhidas amostras de sangue e de urina para os exames laboratoriais e os exames de imagem, como ultrassom craniana e/ou ressonância magnética.
	Devido a todas as alterações relatadas, se faz necessário que a criança com PC seja acompanhada por uma equipe multidisciplinar composta por Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Médicos de várias especialidades, Enfermeiro, Dentista, Nutricionista, Terapeuta Ocupacional, Psicólogo. Além disso é imprescindível a participação da família e da escola, que terá a função de educar e socializar essa criança. 
	Com a ação destes profissionais e a escolha das condutas adequadas para cada paciente, há a possibilidade de diminuir deficiências que causam alteração de função, já que a busca do tratamento é buscar a funcionalidade e dar o máximo de independência possível.
	Órteses de diversos tipos podem ser utilizadas para manutenção da postura e auxilio de locomoção.
	O tratamento medicamentoso se restringe a anticonvulsivantes e relaxantes musculares para espasticidade generalizada. Para espasticidade localizada, atualmente tem sido recomendado o uso de Toxina Butolinica, neurotoxina que, quando aplicada corretamente e em um músculo isoladamente, é capaz de promover a inibição de acetilcolina, o que alivia espasmos musculares (TELES, 2011). 
RELATO DE CASO
	Paciente F.G.B.L., sexo masculino, 7 anos. Diagnosticado com Paralisia Cerebral, classificada como Diplegia Espastica, ocasionada por hipóxia devido demora de realização do parto.
	Segundo a mãe da criança, a ruptura as bolsa aminiotica aconteceu às 9h da manhã, porém o parto somente fora realizada as 16h do mesmo dia. A criança nasceu sem reflexos e teve parada cardíaca, ficando em como por 18 dias. 
	O paciente realiza tratamento fisioterápico desde os 6 meses de vida e é atendido na clínica CTI desde os 4 anos. Ao dar entrada apresentava intensa espasticidade, retardo de desenvolvimento motor, sem controle de tronco, presença de encurtamentos musculares de membros superiores e inferiores, rotação interna da articulação coxofemoral, ocasionando valgismo, além do característico sentar em W. Faz uso de cadeira de rodas adaptada e órtese AFO (tornozelo e pé). Já foram realizadas 3 aplicações de toxina botulínica em diferentes regiões do corpo, como punho, adutores da coxa e panturrilha. 
	A criança tem o cognitivo preservado e é colaborativo nas intervenções. As condutas realizadas atualmente são alongamentos de forma global, mobilizaçõesarticulares, treino de controle de tronco e dissociação de quadril com uso de bola suíça. Exercícios como sentar, deitar, sentar levantar, são realizados com apoio no step. Além disso, fortalecimento muscular, estimulação proprioceptiva e sensorial, treino de marcha. 
	Vale salientar que atualmente o paciente apresenta boa evolução consegue ficar sentado com apoio de coluna, realiza abertura de mãos e dedos, pega objetos e caminha pequenas distancias com uso de órtese AFO e apoio da terapeuta.
3.2 CASO CLÍNICO 2: TORCICOLO MUSCULAR CONGÊNITO
	O Torcicolo Congênito (TC) é uma contratura do músculo esternocleidomastoideo (ECON), unilateral, onde a cabeça da criança fica inclinada para o lado do músculo afetado e rodada para o lado contralateral. Em 20% dos pacientes, nota-se um nódulo presente na porção média do ECON, que deve desaparecer até o oitavo mês de vida. A alteração pode ser notada ao nascimento ou nos primeiros meses de vida. (PAGNOSSIM, 2008) 
	Sua etiologia é de certa forma desconhecida, porém existem hipoteses que a relacio​nem ao tocotraumatismo cervical (traumas que ocorrem na hora do parto), à isquemia por diminuição do fluxo sanguineo do ECON, ao mal posi​cionamento intra-útero e a incidência é 1 a cada 250 nascidos vivos.
	É possível que ocorra remodelamento dos ossos da face e/ou crânio devido a preferência do lactente pelo posição prona, com o lado da musculatura afetada para baixo. (PAGNOSSIM, 2008)
	Em 20% dos pacientes de TC, há também a presença de displasia do quadril (LOPES, 2009). Há também a possibilidade de ocorrer alteração dos músculos inervados pelo plexo braquial.
	Para diagnóstico, leva-se em conta o exame físico, inspeção visual e palpação. A ultrassonografia é o exame de imagem mais indicado para descartar outros diagnósticos.
	A Fisioterapia é a conduta de tratamento mais adequada, onde cerca de 90-95% dos pacientes apresentam melhora no primeiro ano de vida.
RELATO DE CASO 
	Paciente M.V.C.L., sexo masculino, 11 meses. Deu entrada na clinica CTI, quando ainda tinha 3 meses de vida, com diagnóstico de TC e plagiocefalia do lado direito, devido posicionamento intrautero. Sem alterações neurológicas ou associação com displasia de quadril. Observou-se nítido encurtamento do ECON e músculos próximos, com postura de inclinação cervical lateral à direita e rotação de cabeça para o lado contralateral.
	As condutas adotadas no tratamento da criança tiveram o intuito de restabelecer a contratibilidade da musculatura, evitando contratura, ganhando amplitude de movimento e evitando alterações posturais.
	As intervenções acontecem as terças e quintas e massoterapia e alongamentos são realizados repetidas vezes. Além disso, estímulos visuais e auditivos são utilizados com o intuito de promover mobilização ativa da região cervical.
	Atualmente, o paciente consegue realizar movimentação de cervical para todos os ângulos, ativa e passivamente, notando-se apenas uma pequena inclinação da cabeça para o lado direito. 
3.3 CASO CLÍNICO 3: DOENÇA CEREBROVASCULAR
	A Doença Cerebrovascular, mais conhecida como Acidente Vascular Cerebral (AVC), apresenta no Brasil grande índice de mortalidade, devido o fato de ser regularmente negligenciada.
	Pode ser definida como uma alteração da função cerebral, causada pela interrupção de fluxo sanguíneo, com mais de 24h de duração, sendo classificada em dois tipos:
AVC isquêmico: obstrução de fluxo sanguíneo, ocasionada pela formação de trombo ou migração de embolo. 
AVC hemorrágico: decorrente de ruptura vascular, podendo ser focal, quando há hemorragia intraventricular e subaracnoide, ou difusa, quando ocorre no parênquima cerebral.
	Quanto aos fatores de risco para o AVC, destacam-se os portadores de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), diabetes melitus, sedentarismo, tabagistas, etilistas, usuários de drogas ilícitas, fibrilação atrial e idade superior a 65 anos (ZILLI, 2014). O controle da HAS, a prática de atividade física e uma alimentação saudável são atitudes que ajudam na prevenção do AVC.
	Sobre os sinais e sintomas, pode-se relatar o surgimento de um mal súbito, associado à cefaléia, dificuldade de conversação e paralisia ou fraqueza unilateral (BARROS, 2009). Um rápido atendimento ao paciente acometido pelo AVC fará toda diferença em relação às seqüelas ocasionadas pela hipóxia. 
	Para o correto diagnóstico, alem da avaliação clinica, podem ser solicitados exames como Tomografia Computadorizada e Ressonância magnética, a fim de excluir outros diagnósticos e avaliar o local e grau da lesão cerebral. Além disso, realizam-se exames de urina e sangue, além de um Eletrocardiograma para verificar possíveis sinais de isquemia cardíaca.
	As seqüelas do AVC dependerão do tempo de socorro do paciente no ocorrido, do nível da lesão, do tipo de bloqueio (hemorrágico ou isquêmico), por tanto há uma enorme variação entre os acometidos. Entre as alterações mais comuns estão:
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Hipotonia;
Hiporreflexia;
Paralisia Muscular;
Alteração de esquema corporal.
Afasia
Disfagia
Alteração de Sensibilidade
Alteração da Coordenação e Equilíbrio
Alteração da marcha
Hipertonia/ espasticidade
Hipotonia
Hiperreflexia
 Diminuição da força muscular
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	O tratamento deve ser comandado por uma equipe multidisciplinar e a fisioterapia tem papel fundamental no retorno destes indivíduos às Atividades da Vida Diária (AVD).
RELATO DE CASO
	Paciente M.B.A, sexo feminino, 60 anos, jornalista aposentada, divorciada. Sofreu AVC hemorrágico em 27 de Janeiro de 2017, quando residia na zona rural da cidade de Quixadá, no Estado do Ceará.
	Foi socorrida de imediato e levada para a Unidade de Pronto Atendimento da referida cidade, onde recebeu os primeiros cuidados. Em seguida, foi transferida para o Hospital Sarah Kubitschek, em Fortaleza – CE, onde permaneceu internada por 3 meses.
	Deu entrada na clínica C.T.I. em 1 de novembro de 2017, com alterações dos membros superior e inferior direitos, com paralisia do braço com mão e dedos em flexão e paraparesia da perna e do pé (pé em flexão plantar).
	A marcha foi comprometida, porém tem controle de tronco e anda pequenas distancias com auxilio de sua cuidadora e com uso de órtese AFO rígida (Tornozelo/pé) e palmilha no calçado contralateral. Para manter a mão e dedos em extensão usa Tala em PVC punho, mão e dedos. Não foram observadas alterações quanto a musculatura da face ou olho. 
	Apresenta também dificuldade de fala e de formulação de frases, além da lentidão de pensamentos, porém compreende bem o que lhe é dito. A paciente afirma não recordar-se do dia do acontecido, relata apenas ter sentido tontura seguida de desmaio, não tem histórico de doenças preexistentes, nem de familiares que apresentem a mesma patologia.
	No momento da avaliação, não apresentou exames complementares, porém, pelas características das seqüelas, acredita-se que a Artéria Cerebral Anterior tenha sofrido ruptura e ocasionado a lesão no encéfalo.
	Para tratamento fisioterápico, foi indicada Hidroterapia as segundas, quartas e sextas, onde eram realizadas mobilizações articulares, alongamento global, fortalecimento muscular e treino de marcha.
	As terças e quintas, a paciente realizava atividades no setor de Neurologia da clínica, iniciando com mobilizações articulares de todo o hemicorpo direito, pedalinho de forma ativo assistida. Eletroterapia com uso de corrente FES, com parâmetro 250 x 60/sustentação 5 e repouso 1. Após isso a paciente realizava treino sentar/levantar, por 10 vezes repetidas em 3 etapas com apoio na barra fixa, finalizando assim a conduta.
	Após, duas semanas das condutas relatadas acima, a paciente demonstrou conseguir realizar marcha em pequenas distancias, sem apoio de outras pessoas, utilizando as órteses supracitadas. 
	Para uma recuperação efetiva, se faz necessário a continuidade do tratamento fisioterapêutico, junto de um acompanhamento de uma equipe multidisciplinar.
CONSIDERAÇÕES
	Comas experiências vividas, nota-se o quão importante é a Fisioterapia na saúde e bem estar dos pacientes atendidos. Tanto na área neurológica como na pediátrica, percebe-se que o profissional fisioterapeuta, realiza atividades tanto motoras, quanto respiratórias, atendendo o individuo de forma global. 
	O intuito é de proporcionar ao paciente a manutenção da saúde, o aprendizado dos marcos motores e estimulação da execução de atividades de vida diária.
	 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
BARROS, André Coelho ; DINIZ, André Fernandes ; RANDÃO, Augusto Henriques Fulgêncio ; RICARDO, Bernardo Ferreira de Paula ; SOARES, Bernardo ; MATOSINHOS, Bernardo ; MORENO, Breno Teixeira ; MORAES, Marcelo Nacif ; GUIMARÃES, João Gabriel Gazzinelli ; CALDERARO, Débora Cerqueira . Abordagem inicial e conduta no acidente vascular encefálico isquêmico agudo/ Initial assessment and management of acute ischemic stroke. Revista Médica de Minas Gerais (Belo Horizonte), v. 19, p. S48-S52, 2009.
CESA, Carla Ciceri.; ALVES, Maria Eduarda dos Santos.; MEIRELES, Louisiana Carolina Ferreira de.; FANTE, Fernanda.; MANACERO, Sonia Aparecida. Avaliação da capacidade funcional de crianças com paralisia cerebral. Revista CEFAC (Online), v. 16, p. 1266-1272, 2014.
LOPES, Isabel; ALVES, Ana, CUNHA Ana, GRANDE, Candida Castelo, BARROSO, João; Torcicolo muscular congénito. A propósito de um caso clínico. Arq Med.; v. 23, p. 7-9, 2009.
PAGNOSSIM, Luciane Zanusso ; SCHMIDT, Augusto Frederico S.; BUSTORFF-SILVA, J ; Marba, Sérgio T. ; SBRAGIA NETO, Lourenço . Torcicolo congênito: avaliação de dois tratamentos fisioterapêuticos. Revista Paulista de Pediatria, v. 26, p. 245-50, 2008.
TELES, Milena Silva; MELLO, Enilda Marta Carneiro de Lima . Toxina botulínica e fisioterapia em crianças com paralisia cerebral espástica: revisão bibliográfica. Fisioterapia em Movimento (PUCPR. Impresso), v. 24, p. 181-190, 2011.
ZILLI, Francielly ; LIMA, Cristine Budal Arins De ; KOHLER, Maria Cecilia . Neuroplasticidade na reabilitação de pacientes acometidos por AVC espástico. Revista de Terapia Ocupacional da Universidade de São Paulo, v. 25, p. 317-322, 2014.
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