RESUMO DE SEMIOLOGIA MÉDICA - PROVA 1 (4º SEMESTRE - MEDICINA UFMS)

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SEMIOLOGIA MÉDICA II – PROVA 1 
1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS 
SINTOMAS RESPIRATÓRIOS 
As manifestações clínicas das doenças respira-
tórias podem ser divididas da seguinte forma: 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS PULMONARES 
P
R
IM
Á
R
IA
S
 PLEURAIS Dor torácica. 
FUNCIONAIS Dispneia, cianose. 
DAS VIAS 
AÉREAS 
Tosse, expectoração, hemoptise, 
chieira. 
S
E
C
U
N
D
Á
R
IA
S
 
GERAIS 
Febre, astenia, anorexia, emagre-
cimento. 
MEDIASTI-
NAIS 
Síndrome da veia cava superior, 
compressão do nervo frênico e 
do nervo recorrente. 
EXTRATO-
RÁCICAS 
Baqueteamento digital, síndrome 
da osteoartropatia hipertrófica e 
síndromes paraneoplásicas. 
Os principais sintomas são dor torácica, dis-
pneia, tosse e hemoptise. 
1.1. DOR TORÁCICA 
O acometimento cardiovascular (miocárdio, pe-
ricárdio e aorta—é o mais grave), do sistema respi-
ratório, do sistema digestivo, bem como da parede 
torácica podem desencadear episódios de dor torá-
cica. 
A dor torácica pleurítica pode ocorrer por esti-
mulação dos receptores sensitivos por irritação ou 
inflamação, como em pneumonias, no infarto pul-
monar e nas pleurites secas. Ela também pode ser 
fruto de tração mecânica, como no pneumotórax. 
A dor pleural é somática, sendo bem localizada 
(é precisamente apontada pelo paciente). É perce-
bida como uma pontada ou facada e é ventilatório 
dependente. A hiperestesia local é rara. 
A dor torácica mediastinal pode ocorrer por 
acometimento do coração, pericárdio, grandes va-
sos, traqueia, esôfago, timo e linfonodos. Esses dois 
últimos podendo relacionar-se por efeito de massa 
(tumor). 
É essencialmente uma dor de origem visceral, 
sendo, portanto, profunda, mal definida e de locali-
zação incerta. Quase sempre se projeta sobre o es-
terno e região retroesternal. 
1.2. DISPNEIA 
Definida como a sensação de uma respiração di-
fícil, com a qual a respiração passa a ser percebida 
como um esforço desagradável. Não é dolorosa, 
mas desconfortável – paciente a descreve como 
sendo uma “falta de ar”. 
MECANISMOS DA DISPNEIA 
D
E
M
A
N
D
A
 
E
X
C
E
S
S
IV
A
 D
E
 
V
E
N
T
IL
A
Ç
Ã
O
 FISIOLÓGICA 
Gravidez, exercício, al-
tura. 
PATOLÓGICA 
Anemia, hipertireoi-
dismo, ansiedade, aci-
dose metabólica, insufi-
ciência alveolocapilar. 
D
IS
T
Ú
R
B
IO
 V
E
N
T
IL
A
T
Ó
R
IO
 
NEUROMUS-
CULARES 
Doenças degenerativas: 
miastenia gravis, ELA, 
esclerose múltipla. 
RESTRITIVO 
Fibrose pulmonar di-
fusa, edema pulmonar, 
cifoescoliose, pneumo-
tórax e derrame pleural. 
OBSTRUTIVO Asma e DPOC. 
MISTO Sequela de tuberculose. 
Os distúrbios de caráter restritivo diminuem a 
capacidade de expansão dos pulmões, enquanto os 
obstrutivos dificultam a passagem do ar pelas vias 
aéreas. No pneumotórax, os murmúrios vesiculares 
estarão diminuídos ou abolidos no lado colabado. A 
anemia é o principal mecanismo de demanda ex-
cessiva de ventilação patológica. 
A dispneia de origem cardíaca possui o se-
guinte mecanismo: a insuficiência ventricular es-
querda leva a aumento da pressão do átrio es-
querdo, o que aumenta a pressão do leito vascular 
pulmonar, havendo transudação de líquido para o 
espaço intersticial e consequente congestão pul-
monar. 
Dispneia de esforço. O fator desencadeante 
mais comum é esforço físico, sendo o sintoma mais 
precoce da insuficiência cardíaca esquerda. É clas-
sificada pela intensidade do esforço desencadea-
dor: de pequenos, médios e grandes esforços. 
Dispneia de repouso. A ortopneia é aquela que 
piora ao decúbito e é amenizada com a elevação do 
tronco. A dispneia paroxística noturna é caracteri-
zada pelo paciente que acorda à noite, mas não tem 
a falta de ar assim que deita. É acompanhada de su-
focação, tosse seca e opressão torácica. Durante a 
crise pode ocorrer broncoespasmo, responsável 
pelo aparecimento de sibilos. O exame durante a 
crise revela pele fria e pálida, às vezes cianótica. 
1.3. TOSSE 
Definida como a expiração forçada e coorde-
nada, interrompida pelo fechamento repentino da 
glote. O reflexo da tosse é um mecanismo fisioló-
gico de defesa do pulmão contra a entrada de cor-
pos estranhos e secreções excessivas. 
É um sintoma frequente na insuficiência ventri-
cular esquerda. Em infecções de trato respiratório 
superior, costuma ter resolução com duas ou três 
semanas. 
A tosse pode ser seca ou produtiva. Na tosse 
produtiva, há a eliminação de escarro (ou expecto-
ração), que é o produto desse tipo de tosse, prove-
niente das vias aéreas. Deve-se observar cor, con-
sistência, quantidade, número de vezes, etc. 
1.4. HEMOPTISE 
Definida como a eliminação de sangue proveni-
ente das vias áreas por meio da tosse. O escarro tin-
gido de sangue geralmente se associa ao fumo ou 
infecções menores, mas também pode ser visto em 
tumores. É necessário descrever se esse sangue é 
eliminado como estrias ou na forma de coágulos, 
esse último sugere doença grave, como lesão cavi-
tária e tumor. 
Qualquer processo supurativo das vias aéreas 
ou dos pulmões pode produzir hemoptise. A bron-
quite é a causa mais frequente de hemoptise. A 
bronquioectasia e o carcinoma broncogênico tam-
bém são causas importantes. 
Paciente com cirurgia recente ou que viajaram 
por longos períodos de avião podem desenvolver 
tromboflebite venosa profunda com embolia pul-
monar. Mulheres que utilizam pílula anticoncepcio-
nal possuem risco aumentado para embolia pulmo-
nar, que pode evoluir para infarto e necrose do pa-
rênquima pulmonar. Deve-se questionar a presença 
concomitante de suores noturnos, falta de ar, palpi-
tações, arritmias, rouquidão, perda ponderal e in-
chaço ou dor nas pernas. 
1.5. SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR 
Caracterizada pela presença de tosse, dispneia, 
dor torácica e hemoptise. Ocorre pela obstrução do 
fluxo sanguíneo na veia cava superior por compres-
são, invasão ou trombose por processos neoforma-
tivos do mediastino superior. Possui causas malig-
nas, sendo a mais comum o carcinoma pulmonar de 
células pequena, e não malignas. 
Quadro clínico: edema no rosto matutino, 
edema de pescoço e braços, dificuldade para respi-
rar (dispneia restritiva), dor torácica, ingurgitamento 
de vasos cervicais, tosse, circulação colateral visível 
na parte superior do tórax e hemoptise. 
2. SEMIOLOGIA PULMONAR 
A anamnese corresponde a mais de 50% do di-
agnóstico. 
2.1. IDENTIFICAÇÃO 
o IDADE: Asma, fibrose cística e membrana hia-
lina acometem mais crianças, enquanto as 
DPOCs são mais frequentes em adultos de 40 
a 60 anos de idade. 
o RAÇA: sarcoidose e tuberculose acometem 
mais negros e pessoas brancas possuem mais 
colagenoses. 
o SEXO: DPOC e carcinoma brônquico ocorrem 
mais em pacientes homens. 
o PROCEDÊNCIA: mineiros são mais propensos 
a desenvolver silicose. 
2.2. HDA 
Deve ser curta, clara e concisa – deixar o paci-
ente falar. Deve possuir padrão cronológico (anos, 
meses, dias). É preciso observar a presença de sin-
tomatologia pulmonar, sendo que os 7 sintomas 
mais importantes associados ao aparelho ´pulmo-
nar os seguintes: 
o TOSSE: intensidade, duração, período do dia, 
fatores de melhora e piora e presença de ex-
pectoração. 
o Aguda: menos de 3 semanas. 
o Subaguda: entre 3 e 8 semanas. 
o Crônica: mais de 8 semanas. 
o Tosse seca está presente em acometi-
mento de pleura, ICC e traqueítes. 
o EXPECTORAÇÃO: quantidade, aspecto (mu-
coso, purulento, hemático) e cheiro. 
o No abcesso de pulmão possui odor pú-
trido pela presença de radicais sulfurosos.o HEMOPTISE: eliminação de sangue vermelho 
vivo pela boca. Pode ser leve ou maciça (acima 
de 400ml). 
o CHIADO/CIANOSE/DISPNEIA: respiração feita 
com esforço ou desconforto. Pode através de 
crises ou se apresentar com piora progressiva. 
É possível também que seja postural. 
o Aguda: asma, pneumonia, pneumotórax e 
tromboembolismo pulmonar. 
o Crônica: duração superior a 30 dias – 
DPOC, neoplasia e pneumoconiose. 
o Mensuração feita segundo o esforço de-
sencadeante, podendo ser aos pequenos, 
médios e grandes esforços. 
o DOR TORÁCICA: quando não apresenta relação 
aparente com a respiração, trata-se possivel-
mente de uma dor de origem cardíaca. Um dor 
ventilatório dependente indica acometimento 
pleuropulmonar (pleura parietal). Quando a dor 
for referida ou irradiada, pode ser de origem di-
gestiva, como uma esofagite. Se o paciente 
apresentar dor abdominal sem achado nesse 
segmento, faz-se raio-X de tórax, pois pode ser 
uma dor por acometimento da pleura diafrag-
mática. 
2.3. ANTECEDENTES FAMILIARES 
Importante averiguar histórico de asma, tuber-
culose, rinite alérgica e fibrose cística na família. 
Também é importante saber se há casos de defici-
ência de alfa-1-antitripsina, uma doença que inativa 
a atividade lisossômica dos leucócitos (neutrófilos), 
gerando inflamação capaz de destruir colágeno 
mesmo na ausência de infecção. Causa enfisema 
precoce, com necessidade de transplante. 
2.4. ANTECEDENTES PESSOAIS 
Investigar presença de agressões pulmonares 
prévias, como histórico de sarampo, coqueluche e 
tuberculose. Também conhecer o passado alérgico 
desse paciente – rinite, asma. Saber se faz ou fez 
uso de drogas imunossupressoras e/ou corticoides, 
a fim de conhecer o risco de infecções por agentes 
oportunistas. 
2.5. HÁBITOS DE VIDA 
O tabagismo representa rico aumentado para 
asma, DPOC e carcinoma brônquico. Pacientes eti-
listas possuem mais chance de adquirirem pneu-
monia aspirativa por microrganismos anaeróbicos, 
em especial por Klebsiella – álcool destrói a denti-
ção e aumenta a aspiração de anaeróbios. 
2.6. HISTÓRIA EPIDEMIOLÓGICA 
Visitas a cavernas, minas e galinheiros podem 
levantar suspeita de histoplasmose. A limpeza de 
fossas e presença em locais pós-enchente podem 
sugerir toxoplasmose. 
2.7. INSPEÇÃO DO TÓRAX 
No tórax anterior, existem duas linhas verticais 
(linha esternal e linha hemiclavicular) e duas linhas 
horizontais: a que atravessa a junção manúbrio-es-
ternal e a que atravessa o início do apêndice xifoide 
e a 6ª articulação costoesternal. Na região axilar te-
mos as linhas axilares anterior, média e posterior. 
No tórax posterior, também temos duas linhas ver-
ticais (linha vertebral e linha escapular) e duas linhas 
horizontais: a que passa pela borda superior da es-
cápula e que passa pela borda inferior. 
 
INSPEÇÃO ESTÁTICA 
A cor do paciente também deve ser avaliada, esse 
podendo estar pálido ou cianótico. A cianose é um 
sinal tardio de insuficiência respiratória. O hipocra-
tismo digital pode estra presente em pacientes aco-
metidos por doenças pulmonares, como DPOC. 
 
Outro item a ser observado é o formato do tórax. 
Além do formato normal, é possível que ele se apre-
sente globoso (tórax em tonel – paciente enfisema-
toso), piriforme (peito de pombo - pectus carina-
tum), achatado (raquitismo) ou infundibuliforme (tó-
rax de sapateiro – pectus excavatum). É possível 
ainda observar a presença de cifoescoliose torácica. 
 
 
INSPEÇÃO DINÂMICA 
Observa-se a presença de assimetrias durante a ex-
pansibilidade torácica e frequência respiratória. É 
preciso avaliar qual o ritmo respiratório do paciente: 
respiração de Cheyne-Stokes, Biot, Kusmaull, agô-
nico, suspiroso ou normal. 
 
Aqui avalia-se também a voz do paciente: se há ou 
não sinais de obstrução nasal, que se positiva pode 
ser indicativo de rinite alérgica. 
Observa-se a presença ou ausência de sinais de in-
suficiência respiratória, como o uso de musculatura 
acessória e tiragens intercostais. 
2.8. PALPAÇÃO DO TÓRAX 
Faz-se o exame das partes moles cervicotoráci-
cas, pela palpação dos músculos esternocleido-
mastoideo e escaleno, através da qual podem ser 
percebidas atrofias musculares, enfisemas subcu-
tâneos, flutuação e presença de gânglios palpáveis. 
Outro aspecto a ser avaliado é a sensibilidade to-
rácica: pesquisa de fratura de arco costal e determi-
nar se a dor é ou não palpatória. 
A elasticidade torácica é mensurada quando o 
examinar posiciona uma de suas mãos no dorso do 
paciente e a outra em seu tórax anterior durante o 
movimento respiratório desse. 
Avalia-se também a expansibilidade do tórax ao 
examinador posicionar as mãos espalmadas no tó-
rax do paciente, aproximando os polegares na linha 
mediana. Deve ser avaliada em todos os lobos pul-
monares. 
 
O frêmito tóraco-vocal é avaliado à palpação do 
tórax do paciente enquanto ele diz a palavra trinta-
e-três. Ele estará aumentado em síndromes de con-
densação e cavidades. Ele consiste na “sensação da 
voz”. Sobre o parênquima consolidado ele estará 
aumentado e no DPOC diminuído. 
O frêmito brônquico está presente quando hou-
ver secreções brônquicas e o pleural quando houver 
atrito pleural (passível de ser percebido na respira-
ção do paciente). 
2.9. PERCUSSÃO 
A mão que percute deve ser a mais hábil, reali-
zando o movimento de flexoextensão do punho – o 
movimento dever ser do punho e não do cotovelo. O 
som da percussão de um pulmão sadio é chamado 
claro-pulmonar ou atimpânico. Saindo da normali-
dade, pode ser maciço ou timpânico/hipersonoro. 
O som altera-se de acordo com a relação entre a 
quantidade de ar e tecido. O excesso de ar torna o 
som timpânico, ocorrendo em casos de DPOC e 
pneumotórax. O contrário, a falta ou diminuição do 
ar, torna o som maciço, ao exemplo da pneumonia, 
atelectasia e derrame pleural. 
2.10. AUSCULTA PULMONAR 
 
O paciente deve estar respirando com a boca 
aberta, pois se o nariz estiver de congestionado há 
interferência na ausculta. A apneia não é útil à aus-
culta, uma vez que ela só é possível durante o mo-
vimento respiratório. 
É preferível que o paciente esteja com o tórax a 
mostra, até mesmo para a inspeção, pois roupas, 
pelos, artefatos e sutiãs atrapalham a semiotécnica. 
Roupas sintéticas e de algodão não interferem 
tanto. 
Os sons pulmonares fisiológicos são os murmú-
rios vesiculares e o ruído laringotraqueal. Os mur-
múrios vesiculares provêm da passagem do ar pe-
las vias pulmonares periféricas. Sua ausculta dimi-
nuída pode indicar menor ventilação ou barreira à 
transmissão do som (ex.: derrame pleural). O ruído 
laringotraqueal também é chamado de sopro gló-
tico, uma vez que se origina da passagem do ar pe-
las vias aéreas. 
Os ruídos adventícios têm origem na árvore 
brônquica. São sons anormais, sendo divididos da 
seguinte maneira: 
o Contínuos ou secos 
o Ronco: som grave, que predomina du-
rante a inspiração e indica presença de 
muco nas vias aéreas de grosso calibre. 
o Sibilo: som agudo, semelhante ao asso-
bio ou chiado, que predomina durante a 
inspiração e indica obstrução das vias 
aéreas de pequeno calibre (asma). 
o Estridor ou cornagem: som de alta inten-
sidade e audível sem auxílio do estetos-
cópio, que indica obstrução de vias aé-
reas superiores (edema de glote). 
o Descontínuos ou úmidos 
o Estertor crepitante: som semelhante ao 
atrito de uma mecha de cabelo, agudo e 
de curta duração, audível ao final da ins-
piração, que sugere presença de líquido 
ou exsudato interalveolar.o Estertor bolhoso: som semelhante ao de 
bolhas estourando, menos agudo e mais 
longo, audível tanto na inspiração 
quanto na expiração, que indicam pre-
sença de secreção na luz brônquica. 
o Atrito pleural: som decorrente do atrito entre 
as duas pleuras, semelhante a um rangido, 
audível tanto a inspiração quanto na expira-
ção. Presente em inflamações, traumas e ne-
oplasias de pleura. 
2.11. AUSCULTA DA VOZ 
Para completar o exame físico dos pulmões, 
auscultam-se a voz nitidamente pronunciada e a 
voz cochichada. A semiotécnica é muito seme-
lhante à do FTV, só que ao invés do examinador po-
sicionar a mão sobre o tórax do paciente, ele o faz 
com o estetoscópio. 
Os sons produzidos pela voz na parede torácica 
constituem a ressonância vocal, que, em condições 
normais, ambas as vozes são incompreensíveis. 
Isso ocorre porque o parênquima pulmonar normal 
não absorve muitos componentes sonoros, mas 
quando está consolidado (pneumonias, infarto pul-
monar), a transmissão é facilitada. 
Toda vez que houver condensação pulmonar (in-
flamatória, neoplásica ou pericavitária), há aumento 
da ressonância vocal ou broncofonia. Ao contrário, 
na atelectasia, no espessamento pleural e nos der-
rames, ocorre diminuição da broncofonia. A resso-
nância vocal pode estar, portanto: 
o Normal (não audível) 
o Diminuída 
o Aumentada 
o Broncofonia: voz sem nitidez. 
o Pectorilóquia fônica: voz nítida. 
o Pectorilóquia afônica: voz é auscultada 
mesmo se cochichada. 
3. RACIOCÍNIO CLÍNICO PULMONAR 
3.1. MÉTODOS DE DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA 
Reconhecimento de um padrão no qual a infe-
rência é intuitiva. Diagnóstico "fácil" do "já visto", o 
famoso "olho clínico”. Ao exemplo de um pediatra, 
que por sua vivência, facilmente realiza o diagnós-
tico de sarampo ou catapora. 
Fluxograma com base em diretrizes, consensos, 
protocolos e guias inferência dedutiva. Inferência 
dedutiva, na qual são identificados sinais e sinto-
mas em uma árvore diagnóstica e são percorridos 
caminhos e etapas preestabelecidas, que conver-
gem para um diagnóstico final. 
Método de exaustão. A anamnese é esmiuçada 
e é feito um exame físico meticuloso na presunção 
de que a narrativa forneça pistas e elementos para 
que a doença em questão seja identificada. 
Método hipotético-dedutivo. Valorizam-se quei-
xas, sinais, sintomas e achados, que depois são cor-
relacionados com os conhecimentos de epidemio-
logia clínica que vão gerar hipóteses (impressões ou 
hipóteses diagnósticas). Diagnóstico final dado por 
meio da comparação com modelos, peso de evidên-
cias e descarte de hipóteses não validadas 
Raciocínio fisiopatológico. Feito com base na 
história e na evolução temporal do quadro clínico, 
valorizando as queixas, os sinais, os sintomas e os 
achados semiológicos e as suas modificações no 
decorrer do processo nosológico. 
3.2. TIPOS DE DIAGNÓSTICO 
Diagnóstico clínico. O reconhecimento de uma 
doença por meio da anamnese e do exame físico, o 
qual nem sempre é factível sem o auxílio de outros 
métodos semióticos. 
Diagnóstico sindrômico. Reconhecimento de 
uma síndrome, ou seja, um grupo de sintomas e si-
nais indicativos de um distúrbio funcional. Não iden-
tifica uma doença. É o primeiro a ser feito, a partir 
daí são formuladas hipóteses diagnósticas. 
Diagnóstico anatômico. Dado através de modifi-
cações anatômicas identificadas no exame físico. 
Paralelo a ele há o Paralelamente a este, está o di-
agnóstico funcional ou fisiopatológico, que traduz o 
distúrbio da função do órgão atingido pela enfermi-
dade e se expressa principalmente por sintomas. 
Existem ainda os diagnósticos etiológico, histo-
patológico, anatomopatológico, radiológico, tomo-
gráfico, ultrassonográfico, dentre outros. Foram 
possibilitados por invenção de exames e máquinas 
e descobertas de microrganismos. Há também o di-
agnóstico presuntivo, ou empírico. 
O diagnóstico diferencial é a arte de distinguir 
uma doença de outra, estabelecendo um ou mais 
causas bem definidas para explicar as alterações 
apresentadas pelo paciente. Deve levar em conta as 
enfermidades prováveis em cada caso e não todas 
as possíveis causas de um ou mais sintomas apre-
sentados pelo paciente. 
3.3. CASO CLÍNICO 
o ANAMNESE: Morador de zona rural, inchaço 
nos pés e cansaço fácil, mora em casa de 
madeira. 
o EXAME FÍSICO: PA e temperatura normais. 
Inchaço no rosto. Estertores bibasais. Ictus 
desviado, sopro distólico em foco mitral. 
Hepatomegalia sem ascite. 
o CONDUTA: Pedir raio-X de tórax. Sem exa-
mes complementares. 
o RESULTADOS: coração aumentado. 
o DIAGNÓSTICO 
o Sindrômico: síndrome congestiva. 
o Funcional: insuficiência cardíaca. 
o Nosológico: doença de Chagas 
o Anatômico: miocardio dilatado. 
o Etiológico: Tripanosoma cruzi. 
4. SÍNDROMES DO AP. RESPIRATÓRIO 
4.1. SÍNDROMES PULMONARES 
 INSP. FTV PERC. AUSC. CAUSAS 
CONSOLIDAÇÃO  Exp. ↑ M/SM EC 
PNM, TB, 
infarto 
ATELECTASIA 
Tiragem 
 Exp. 
- 
ou 
 
M/SM 
MV 
abolido 
ou  
Neoplasia, 
corpo es-
tranho em 
brônquio 
HIPERAERAÇÃO 
 Exp. 
T. tonel 
 HS MV  
Enfisema 
pulmonar 
CONGESTÃO  Exp. 
N 
ou 
↑ 
N/SM EC 
IVE, 
edema 
agudo de 
pulmão 
4.2. SÍNDROMES BRÔNQUICAS 
 INSP. FTV PERC. AUSC. CAUSAS 
OBSTRUÇÃO Tiragem 
N 
ou 
 
HS 
MV  
Expiraç. 
longa 
Sibilos 
Asma 
brônquica 
INFECÇÃO 
Exp. 
normal 
ou  
N 
ou 
 
N/SM 
EC 
Sibilos 
Roncos 
Bronquite 
aguda ou 
crônica 
DILATAÇÃO 
Exp. 
normal 
ou  
N 
ou 
↑ 
N/SM EB 
Bronquio-
ectasia 
4.3. SÍNDROMES PLEURAIS 
 INSP. FTV PERC. AUSC. CAUSAS 
PLEURITE SECA 
AGUDA 
Exp.   N/SM 
Atrito 
pleural 
Pleurite 
aguda 
PLEURITE SECA 
CRÔNICA 
Exp.  
Retração 
torácica 
 M/SM MV  
Espessa-
mento 
pleural 
DERRAME 
PLEURAL 
Exp.  
 
ou 
- 
M MV - 
Derrame 
pleural lí-
quido 
PNEUMOTÓRAX 
Normal/ 
abaula-
mento 
dos EIC 
 HS MV  
Ar no es-
paço pleu-
ral 
LEGENDA: Exp = expansibilidade; T. tonel = tórax em 
tonel; ↑ = aumentado;  = diminuído; N = normal; - = 
abolido; M = maciço; SM = submaciço; HS = hiper-
sonoro; EC = estertor crepitante; EB = estertor bo-
lhoso; EIC = espaços intercostais. 
4.4. ASMA 
É uma doença reativa das vias aéreas caracteri-
zada por sua inflamação. É desencadeada por alér-
genos, ansiedade, infecções, poluição, cigarros ou 
exercícios físicos. O ar frio e seco agrava o quadro. 
Ocorre edema da mucosa das vias aéreas, acompa-
nhado de aumento de secreções e broncoconstri-
ção, resultando em maior resistência das vias aé-
reas e consequente comprometimento do fluxo res-
piratório. 
O quadro se apresenta com dispneia paroxística, 
taquipneia, tosse, sibilos inspiratórios e expiratórios, 
prolongamento do tempo de expiração e dor torá-
cica em apero. Aparece em episódios que podem 
durar de minutos a dias intercalados a períodos as-
sintomáticos. 
A maioria dos pacientes tem o início na infância. 
No idoso, cursa simultaneamente com bronquite e 
enfisema. Pode coexistir com alergias. Atinge mais 
a população negra. Nunca há febre. 
Quando o paciente infantil aparece pela primeira 
vez com quadro de sibilos, a principal suspeita é de 
corpo estranho. Crianças com peso elevado ao nas-
cer possuem maior incidência de asma na infância. 
A obesidade é pró-inflamatória. 
4.5. ATELECTASIA 
Condição causada pela expansão pulmonar in-
completa ao nascimento ou por colapso pulmonar 
em qualquer faixa etária. Pode ser causada por 
compressão externa (tumor) ou pela reabsorção de 
gásdoa alvéolos na vigência de obstrução interna 
incompleta, que pode ser fruto da presença de corpo 
estranho, cirurgia torácica ou tamponamento. A re-
gião comprometida apresenta “menos ar”. 
 
4.6. BRONQUITE 
Consiste na inflamação das mucosas dos tubos 
brônquicos, podendo ter caráter agudo ou crônico. 
A bronquite aguda pode estar acompanhada de fe-
bre e dor torácica. Há hipersecreção de muco na ár-
vore brônquica. 
4.7. ABSCESSO PULMONAR 
É uma massa bem definida e circunscrita, que 
apresenta inflamação, supuração e necrose central. 
Pode ser negligenciado sob a forma de pneumonia 
focal e ficar oculto por longo período. Pode ser oca-
sionado por aspiração de alimento ou de material 
infectado do trato respiratório ou dos dentes em pa-
ciente imunodeprimido. Um sinal é a halitose. 
4.8. PNEUMONIA 
É a resposta inflamatória dos bronquíolos e dos 
espaços alveolares a um agente infeccioso, seja ele 
viral, bacteriano ou fúngico. O exsudato advindo da 
resposta inflamatória evolui para a consolidação 
pulmonar. Quadro clínico apresenta dispneia e ta-
quipneia. Quando acometer o lobo inferior direito, 
pode haver estímulo dos 10º e 11º nervos torácicos 
simulando processo abdominal. 
Em crianças, a ausculta de estertores não cons-
titui evidência inequívoca de pneumonia. Deve-se 
observar outros sinais, tais quais batimento das 
asas do nariz, taquipneia e tosse produtiva, que 
mesmo na ausência de estertores, devem levar à 
suspeita de pneumonia bacteriana aguda. 
4.9. TUBERCULOSE 
Doença infecciosa crônica que começa, na mai-
oria das vezes, no pulmão e posteriormente pode se 
manifestar em diversos órgão. Causada por mico-
bactérias, sobretudo a Mycobacterium tuberculosis. 
Ocasionada pela inalação do bacilo a partir de uma 
mistura no ar proveniente de tosse e espirros de 
pessoas infectadas. 
Possui período de latência. Frequente em paci-
entes com HIV. Há resistência ao tratamento pela 
não aderência ao esquema terapêutico. 
4.10. ESTADO GRIPAL 
Pode ser causado por inúmeros vírus, diversos 
deles em estado de mutação. É uma doença aguda, 
febril e generalizada, cujo quadro clínico é de tosse, 
febre, mal-estar, cefaleia, coriza e ardor na garganta. 
Vai desde um grau leve, simulando um resfriado, até 
um severo. 
4.11. PNEUMOTÓRAX E HEMOTÓRAX 
O pneumotórax trata-se da presença de ar na ca-
vidade pleural, decorrente de traumatismo ou qua-
dro espontâneo (em repouso) por ruptura de bolha 
congênita. Quando hipertensivo, o ar vaza continu-
amente para o espaço pleural e fica aprisionado na 
expiração, elevando a pressão do espaço pleural. 
 
Já o hemotórax é a presença de sangue na cavi-
dade pleural, resultado de trauma, neoplasia ou aci-
dentes por procedimentos médicos invasivos. 
4.12. EMBOLIA PULMONAR 
É uma entidade relativamente comum, mas de 
difícil diagnóstico, pois não há achados clínicos ou 
exame diagnóstico não invasivo que sejam suficien-
temente sensíveis ao diagnóstico. São fatores de 
risco: idade acima 40 anos, obesidade, tromboem-
bolismo venoso anterior, neoplasia, fratura da pelve 
e trombofilias. O quadro clínica apresenta-se como 
dor torácica pleurítica sem dispneia. 
4.13. FIBROSE CÍSTICA 
Distúrbio autossômico recessivo das glândulas 
exócrinas que compromete pulmões, pâncreas e 
glândulas sudoríparas. O quadro clínica apresenta-
se como suor salgado e tosse com expectoração 
em crianças menores que 5 anos. O muco anormal-
mente espesso causa obstrução progressiva dos 
brônquios e bronquíolos. Paciente apresenta infec-
ções pulmonares redicivantes. Apresenta áreas de 
hiperinsuflação e de atelectasia. 
4.14. DPOC 
Paciente comumente apresenta histórico de ta-
bagismo. Cursa com dispneia de esforço, tosse pro-
dutiva, cianose de extremidades, roncos e sibilos. 
Faz-se espirometria de fluxo e raio-X de tórax. 
5. RADIOGRAFIA DE TÓRAX 
5.1. ANATOMIA PULMONAR 
Quanto a anatomia, o pulmão direito tem 3 lóbu-
los e 2 fissuras enquanto o esquerdo tem 2 lóbulos 
e 1 fissura (e a língula), porém não há como distin-
guir os lobos na radiografia, sendo necessária a in-
cidência de perfil. 
 
O hilo pulmonar contém as artérias e veias pul-
monares, linfonodos, brônquios e veia ázigo e se 
projeta na região da cúpula diafragmática como 
uma trompa de elefante. A região hilar esquerda é 
mais alta que a direita 
Em um raio-X tirado corretamente podem ser 
contadas de 9 a 11 costelas posteriores. Podem ser 
observados o manúbrio, o corpo do esterno e o 
apêndice xifoide, o seio costofrênico e o seio cardi-
ofrênico. A hemicúpula direita tem menor mobili-
dade devido ao fígado. 
O mediastino é dividido em superior e inferior a 
nível de 5º espaço intercostal. Contém as linhas da 
veia cava superior, da artéria subclávia esquerda, da 
aorta descendente, paratraqueais, do recesso azi-
goesofágico, as cardíacas e as paravertebrais. O es-
paço retroesternal deve ser estudado na incidência 
de perfil e caso esteja insuflado pode-se pensar em 
DPOC. 
5.2. PRINCIPAIS INCIDÊNCIAS 
Na radiografia de tórax, comece a observação 
pela parte superior do abdome, em seguida examine 
a caixa torácica (partes moles e ossos), depois as 
estruturas do mediastino e por último, o pulmão. 
Examine cada pulmão individualmente e então 
compare o pulmão esquerdo e o direito. 
INCIDÊNCIA PA 
Por convenção, a radiografia frontal de rotina é rea-
lizada com o paciente na posição ortostática em 
inspiração máxima. O feixe de raios X é dirigido ho-
rizontalmente e o tubo de raios X é posicionado a 
urna distância de 1,80 m do filme. Esse é o procedi-
mento realizado quando você pede urna incidência 
posteroanterior (PA). 
 
A incidência PA é obtida a uma distância de 1,80m 
para reduzir a magnificação e melhorar a nitidez. A 
colocação da região a ser radiografada perto do 
chassi (filme) também reduz a magnificação e au-
menta a nitidez. 
Em relação a incidência AP, apresenta maior nitidez, 
menor magnificação e é feita em inspiração má-
xima. 
INCIDÊNCIA AP 
Na incidência anteroposterior (AP) o tubo de raio-X 
está mais próximo do paciente. Esta incidência é 
para acompanhamento de patologias quando a in-
cidência PA não é possível. A radiografia em AP tem: 
sombra cardíaca maior, costelas posteriores mais 
horizontais, volume pulmonar menor pela elevação 
do diafragma, escápulas no campo, ausência de bo-
lha gástrica. 
 
A incidência PA na posição ortostática é preferível à 
incidência AP em decúbito dorsal porque: 1) a mag-
nificação é menor e as imagens são mais nítidas; 2) 
na posição ortostática o paciente inspira mais pro-
fundamente, mostrando melhor os pulmões; e 3) ar 
e líquidos na pleura são visibilizados com maior fa-
cilidade nas radiografias obtidas na posição ortos-
tática. 
O tubo deve estra com distância de 1,80m do paci-
ente quando ele está de pé. Já quando está deitado, 
o paciente, a distância do tubo é, via de regra, 1m. 
INCIDÊNCIA DE PERFIL 
Uma outra incidência de rotina é a em perfil. Por 
convenção, a radiografia na qual o lado esquerdo do 
tórax é posicionado contra o chassi, chama-se inci-
dência em perfil esquerdo. Do mesmo modo que na 
incidência PA, a incidência em perfil também é ob-
tida a uma distância de 1,80 m. 
 
Na radiografia em perfil, que é obtida rotineiramente 
com o lado esquerdo contra o chassi, um nódulo lo-
calizado no lado direito aparecerá maior do que um 
nódulo idêntico localizado no lado esquerdo. 
RADIOGRAFIA DE LAURELL 
A radiografia de Laurell é feita em decúbito lateral 
com raios horizontais (do lado do derrame), deve-se 
especificarse a incidência é esquerda ou direita, 
mostra alterações no espaço pleural. 
INCIDÊNCIA ÁPICO-LORDÓTICA 
A incidência ápico-lordótica é feita com o paciente 
inclinado 30º para frente e mostra patologias de 
ápice pulmonar, como a tuberculose. 
5.3. CORAÇÃO NA RADIOGRAFIA 
Fatores limitantes do índice cardiotorácico: dis-
tensão abdominal, expiração, incidência AP, paci-
ente rotacionado, deformidades da caixa torácica, 
hiperinsuflação (tórax em tonel). 
 
O aumento de câmaras cardíacas geral altera-
ções na radiografia. Aumento do átrio esquerdo: au-
mento do ângulo da carina, elevação do arco médio 
a esquerda, compressão do esôfago. Aumento do 
ventrículo direito: eleva a ponta do ventrículo es-
querdo, ocupa o espaço retroesternal no raio x de 
perfil. Aumento do ventrículo esquerdo: se aproxima 
da grade costal, afunda o diafragma. 
A insuficiência cardíaca (compensada ou des-
compensada) gera aumento global do coração. Traz 
repercussões pulmonares tais quais o espessa-
mento do interstício pulmonar, edema pulmonar e 
derrame pleural. 
5.4. PADRÕES BÁSICOS 
NÓDULO 
Imagem arredondada (porém pode ser espiculada, 
o que fala a favor de maior gravidade), circunscrita 
por parênquima pulmonar, é menor que 3 cm (se for 
maior é uma massa). Nódulo solitário ocorre no 
caso de: granulomas (tuberculose ou fungos), cân-
cer de pulmão, etc. O tempo de crescimento é indi-
cativo da causa: nas infecções é menor que 20 dias, 
no câncer costuma ocorrer entre 20 e 400 dias e os 
hematomas (malformação benigna) e granulomas 
costumam ultrapassar os 400 dias. Nódulos múlti-
plos ocorrem nas metástases hematogênicas e gra-
nulomas (infecções, sarcoidose, silicose, vasculites, 
carcinoma brônquico alveolar). 
PSEUDONÓDULO 
Pode ser formado por um mamilo, por vasos teles-
copados, osteófilos, etc. 
MASSA 
Imagem arredondada, envolta por parênquima, 
maior que 3 cm. Assume-se que é uma neoplasia 
até que se prove o contrário. Presente no câncer de 
pulmão, infecções, hematomas, pneumonia em cri-
anças, metástases hematogênicas, etc. 
CISTO ou CAVIDADE 
A imagem é hipertransparente, arredondada, pode 
ter nível hidroaéreo. Ocorre na tuberculose, em ab-
cessos, enfisema, histiocitose, linfagioleimiomatose 
e pneumatocele. O cisto tem paredes delgadas. 
Quando há nível hidroaéreo, espessamento de pa-
rede e presença de nódulos indica doença em ativi-
dade (tuberculose, câncer, abcesso). 
BRONQUIECTASIAS 
O brônquio mantém o mesmo calibre, ao invés de 
diminuir quando chega na periferia – brônquio dila-
tado. É uma doença irreversível. O espessamento de 
paredes indica doença em atividade. É um lugar pro-
pício para infecções. 
PADRÃO ACINAR ou ALVEOLAR 
A imagem deste padrão tem distribuição lobar ou 
segmentar, tem margens mal definidas, pode piorar 
em poucas horas e tem tendência a coalescências. 
Quando a doença está no ácino do alvéolo deve-se 
pensar em: pneumonia (especialmente bacteriana), 
edema agudo de pulmão, neoplasias, colagenoses, 
hemorragias. Não se deve confundir com atelecta-
sia (desaparecimento do ar no espaço alveolar). 
PADRÃO INTERSTICIAL 
No padrão intersticial, os pulmões aparecem bem 
aerados, mas a trama pulmonar está espessada. Ao 
contrário, no padrão alveolar a trama pulmonar não 
é visível, porque a região ao redor dos pulmões está 
sem ar, consolidada, radiopaca. Apresenta opaci-
dade reticular e nódulos. 
6. SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA 
A semiologia pediátrica se distingue da feita no 
adulto devido às suas peculiaridades, uma vez que, 
por exemplo, a abordagem e o exame variam com a 
idade do paciente. É preciso conversar com a cri-
ança antes e depois do exame e colher os sinais vi-
tais no início da consulta, pois o choro pode alterá-
los. Muitas vezes o exame inicia-se com a criança 
no colo da mãe. Deixa-se para avaliar a garganta e 
o ouvido no final, por serem exames incômodos. 
6.1. ECTOSCOPIA 
Sempre avaliar a cabeça, observando forma, pe-
rímetro encefálico e as fontanelas em crianças me-
nores que 1 ano de idade. Também observar a pre-
sença de fáscies, bem como estado nutricional. 
Deve-se examinar a pele, observando sua coloração 
(palidez, icterícia, cianose), aspecto (presença de le-
sões, descrever, podem ser provenientes de infec-
ções ou mesmo doenças dermatológicas) e pre-
sença de malformações. Na região do pescoço, 
procura-se por adenomegalias, torcicolo congênito 
e assimetrias. 
6.2. OROFARINGE 
Avaliam-se seus componentes, como úvula, lín-
gua e amígdala. Um achado comum é a amigdalite. 
5.6. OTOSCOPIA 
O reflexo luminoso está presente no tímpano 
saudável – reflexo da luz do otoscópio na mem-
brana timpânica do paciente. É possível visualizar 
ossículos (parte do martelo), sua visualização fácil 
indica provável tímpano saudável e translúcido, não 
acometido por otites, que poderiam deixa-lo opaco. 
Estruturas a serem observadas: 
1. Apófise lateral do martelo 
2. Umbo 
3. Uncus1 
4. Apófise longa martelo 
5. Pars tensa 
6. Pars flácida 
7. Reflexo luminoso 
 
6.4. TÓRAX 
Na inspeção geral do tórax, observa-se a pre-
sença de abaulamentos, assimetrias, conformação 
do arcabouço ósseo, etc. 
APARELHO CARDIOVASCULAR 
Na inspeção, vê-se a presença ou ausência do ictus 
cordis. Na palpação, avaliam-se os frêmitos e pal-
pam-se os pulsos (radiais, femorais, tibiais), descre-
vendo sua intensidade, amplitude e simetria. 
 
1 Não tenho certeza se está certo na imagem 
Na ausculta cardíaca, avaliam-se os focos de aus-
culta, a presença de desdobramentos, bem como de 
sopros, sobre os quais descrevem-se o tipo, a inten-
sidade e a irradiação. 
APARELHO PULMONAR 
Na inspeção, avalia-se a expansibilidade. Na palpa-
ção, faz-se a percussão. Na ausculta, observa-se a 
presença ou ausência de sons patológicos, tais 
como estertores. Sons de volume bem mais baixo 
que no adulto, pois não há como pedir que ela ins-
pire fundo, como faz-se com o adulto. 
A ausculta geralmente é feita com o paciente sen-
tado e com o tronco verticalizado. É preciso compa-
rar o som de cada hemitórax, tal qual no adulto. 
Os sons pulmonares são decorrentes da turbulência 
do ar e da vibração das estruturas pulmonares. Eles 
podem ser traqueais, broqueias (bronquiovesicula-
res), vesiculares (MV) ou ruídos adventícios, sendo 
esses últimos os patológicos. 
Os ruídos adventícios são classificados da seguinte 
forma: 
o Ruídos secos: como roncos (doenças este-
nósicas, de obstrução da passagem do ar – 
som contínuo) ou sibilos (obstrução do 
fluxo aéreos, contínuo). 
o Ruídos transmitidos: como a egofonia (som 
de E sai como A – condensação do parên-
quima) e o estridor (obstrução de vias aé-
reas superiores – ao nascer, laringomalás-
cia congênita). 
o Ruídos úmidos: os chamados estertores, 
decorrentes da abertura dos alvéolos co-
lapsados ou ocluídos com líquido viscoso, 
não se modificam com a tosse (finos/crepi-
tantes ou grossos/bolhosos). 
o Atrito pleural: superfícies pleurais espessa-
das emitem som semelhante a ranger de 
couro velho. 
6.5. ABDOME 
Na inspeção, observa-se o volume. Na palpação, 
faz-se ela superficialmente e depois mais profunda-
mente, na qual devem-se palpar fígado, baço e lojas 
renais. Esses dois primeiros sobretudo em caso de 
aumento do volume abdominal observado na inspe-
ção do abdome. 
6.6. REGIÃO GENITAL E PERINEAL 
Observação das características sexuais. Nos 
meninos, é possível avaliar a presença de fimose, 
criptocardia e hérnias inguinais. Nas meninas, é 
possívelavaliar a presença de sinéquia vulvar. Ge-
ralmente, as alterações são mais fáceis de se tratar 
quando diagnosticadas na infância. 
6.7. APARELHO LOCOMOTOR 
Nos membros, procuram-se por anormalidades, 
assimetrias e tônus. Na coluna vertebral, observa-
se a simetria, a presença de desvios e a postura do 
paciente. 
O pé torto congênito não fica em posição “nor-
mal” nem mesmo ao esforço mecânico. A mielome-
ningocele pode ser observada ainda intraútero, 
deve-se realizar parto cesárea para prevenir menin-
gites. 
6.8. AO NASCIMENTO 
A postura deve ser fetal (membros flexionados), 
em crianças prematuras pode-se observar sua ex-
tensão. Deve-se ainda prestar atenção em alguns 
sinais de avaliação neurológica, os chamados refle-
xos de sobrevivência, pois sua ausência pode indi-
car doenças do sistema nervoso: 
o Reflexo tônico cervical: reflexo da posição 
do esgrimista, cabeça rotacionada para um 
lado leva à extensão dos membros ipsilate-
rais. Deve sumir até os 6 meses de idade – 
persistência indica atraso em seu desenvol-
vimento. 
o Reflexo de Moro: reflexo do susto, examina-
dor segura as mãos da criança unidas e 
eleva sua cabeça, depois solta e a criança 
abre os braços em resposta. 
o Reflexo da preensão palmar: examinador 
põe o dedo na palma da mão do bebê e ele 
o segura. 
o Reflexo da preensão plantar: fechar os de-
dos do pé ao contato do dedo do examina-
dor com a planta do paciente. 
o Reflexo cutâneo plantar. 
o Reflexo de sucção: dedo na boca. Reflexo 
de busca presente nos pontos cardinais (lo-
cais próximos à boca). 
o Reflexo de marcha: desde o nascimento. 
A avaliação da pele do recém-nascido também é 
importante. Uma descamação superficial pode es-
tar presente, bem como manchas mongólicas. O 
paciente pode apresentar miliárias e millium facial, 
que são fisiológicas. A observação de impetigo não 
é normal – lesão caracterizada por bolhas de con-
teúdo purulento que ao estourar apresentam as-
pecto de queimadura de cigarro. 
Ao observar as fontanelas, é preciso diferenciar 
um cefalo-hematoma, de aspecto assimétrico) e a 
bossa. Essa é o aspecto pontudo devido à passa-
gem pelo canal vaginal, sendo uma condição que 
desaparece sozinha e possui aspecto simétrico. 
Fontanelas coladas indicam risco de retardo no 
crescimento da criança. Alterações no cordão um-
bilical podem ser observadas ainda na vida intrau-
terina. 
O exame das articulações é feito através da 
busca por luxações. Realizam-se os testes de Bar-
low e Ortolani. 
O teste de Barlow é um exame realizado em cri-
anças para procurar displasia do quadril. Se o qua-
dril é deslocável, ou seja, se o quadril pode ser des-
lizado para fora do acetábulo com esta manobra, o 
teste é considerado positivo. A manobra de Ortolani 
é então usada, para confirmar o achado positivo da 
manobra de Barlow. 
O teste de Ortolani é o exame que identifica des-
locamento congênito do quadril em lactentes. O 
examinador sentirá resistência a cerca de 30º de 
abdução e, se houver deslocamento, sentirá um es-
talido na redução do deslocamento. 
 
O reflexo do teste do olhinho é da cor vermelha 
quando normal, devido à alta vascularização da re-
tina. A observação de reflexos de outra cor indica al-
terações. 
6.9. SINAIS VITAIS (valores normais) 
o FREQUÊNCIA CARDÍACA (bpm) 
o RN: 120-160 
o Lactente: 90-140 
o Pré-escolar: 80-110 
o Escolar: 75-100 
o Adolescente: 60-90 
o FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (irpm) 
o Recém-nascidos: 40-45 
o Lactente: 25-35 
o Pré-escolar: 20-25 
o Escolar: 18-20 
o Adolescente: 16-20 
o TEMPERATURA: 35,5 a 37,5ºC 
o PRESSÃO ARTERIAL: valores variam com a 
idade. Dar atenção ao tamanho do man-
guito – pegar a bolsa do manguito no com-
primento e posicionar em volta do braço do 
paciente. 
o Comprimento: 80 a 100% do braço. 
o Largura: cerca de 40% do braço. 
o SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO 
6.10. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS 
Faz-se a aferição de peso, altura e perímetros 
cefálico, torácico e abdominal. A partir disso é pos-
sível a detecção de doenças crônicas, sobretudo 
quando houver alterações do peso. Uma alteração 
de peso, na criança, não corrigida evolui para altera-
ção de altura. 
O perímetro cefálico indica o seu desenvolvi-
mento neurológico, deve passar acima do pavilhão 
auricular (fita não deve “pegar” ele) e em cima da 
glabela. Ele deve ser acompanhado em todas as 
consultas desde o nascimento. Ao nascer, afere-se 
o perímetro torácico e o abdominal, mas não preci-
sam ser medidos em todas as consultas. 
7. SEMIOLOGIA CARDÍACA 
7.1. NOÇÕES DE ANATOMIA 
O coração possui formato cônico, com propor-
ções aproximadas de 12x9x6cm. Pesa cerca de 
250g nas mulheres e 300g nos homens. 
Anteriormente está sua face esterno-costal, na 
qual o ventrículo direito fica em contato com o es-
terno e as costelas. Inferiormente, temos a face di-
afragmática, onde os ventrículos repousam sobre o 
diafragma. À direita, o coração está voltado para o 
pulmão direito e se estende da superfície inferior à 
base. À esquerda, há a face pulmonar, em que o ven-
trículo esquerdo fica em contato com o pulmão es-
querdo. Por fim, em sua parte superior há a entrada 
e saída dos grandes vasos, posteriormente a estru-
turas como traqueia e esôfago. 
O epicárdio ou pericárdio visceral tem uma su-
perfície mesotelial e uma camada serosa de tecido 
conjuntivo, frequentemente infiltrada de gordura. As 
artérias coronárias caminham pelo epicárdio antes 
de chegar ao miocárdio. O pericárdio parietal é uma 
formação fibrosa, resistente e pouco elástica à dis-
tensão rápida, mas com capacidade de se distender 
lenta e gradualmente. 
O espaço entre os dois pericárdios é virtual. Es-
sas membranas permitem ao coração certa mobili-
dade na caixa torácica, descrita como movimentos 
de rotação e translação. 
O endocárdio, formado principalmente por uma 
camada endotelial, confere ao interior do coração 
um aspecto liso e brilhante. 
É dividido em quatro câmaras: 
o Átrio direito: recebe sangue rico em dióxido 
de carbono das veias cava superior, cava 
inferior e seio coronário. O sangue passa do 
átrio direito para o ventrículo direito pela 
válvula tricúspide. 
o Seio venoso desemboca no átrio 
direito pelo óstio do seio venoso, 
trazendo sangue da drenagem do 
próprio coração. 
o Ventrículo direito: é a maior parte da super-
fície anterior do coração. As válvulas semi-
lunares impedem a volta do sangue para 
esse ventrículo. 
o Átrio esquerdo: recebe sangue já oxigenado 
por meio de 4 veias pulmonares. O sangue 
passa do átrio esquerdo para o ventrículo 
esquerdo pela valva mitral (bicúspide). 
o Ventrículo esquerdo: forma o ápice do cora-
ção, e de lá o sangue segue pela artéria 
aorta, passando pela valva aórtica. 
7.2. CICLO CARDÍACO 
O trabalho mecânico do coração depende de 
duas variáveis: a pré-carga e a pós-carga. A contra-
ção (sístole) aumenta a pressão intracavitária, en-
quanto o relaxamento (diástole) a diminui. 
Ao final de um ciclo cardíaco, o coração encon-
tra-se em repouso elétrico e mecânico. A geração 
de um estímulo no nodo sinoatrial gera um potencial 
de ação que é transmitido ao nó atrioventricular, 
onde ele sofre um atraso, que permite que a contra-
ção atrial se complete antes do início da ventricular. 
A sístole atrial, isto é, a contração dos átrios ocorre 
com as valvas atrioventriculares abertas. 
Quando há B2, ou seja, o fechamento das valvas 
semilunares para impedir refluxo de sangue, há o re-
laxamento isovolumétrico dos ventrículos. Desse 
modo, a pressão intraventriculardiminui, enquanto 
a intra-atrial aumenta. Ao ser estabelecida uma di-
ferença de pressão entre átrio e ventrículo, as valvas 
atrioventriculares se abrem. 
A entrada de sangue no ventrículo depende, por-
tanto, de dois fatores: a diferença de pressão entre 
as câmaras e o relaxamento ativo do ventrículo du-
rante a diástole. No momento em que há aumento 
de pressão intra-atrial e diminuição da intraventri-
cular tem-se a fase da diástole chamada de enchi-
mento ventricular rápido. 
Como o átrio se esvazia e ele entra em diástole 
atrial, sua pressão diminui, havendo diminuição da 
diferença pressórica entre as câmaras e conse-
quente fechamento parcial das valvas atrioventricu-
lares. Essa fase compreende o enchimento ventri-
cular lento. No final dele, a contração dos átrios re-
presenta 20% do débito. 
Quando o estímulo se distribui para o feixe de 
Hiss e pela rede de Purkinje, há excitação da mus-
culatura ventricular, que é despolarizada e se con-
trai. Isso aumenta a pressão intraventricular, que ul-
trapassa a intra-atrial (que já estava em decrés-
cimo) e culmina no fechamento das valvas atrioven-
triculares. Nesse momento, o ventrículo é uma câ-
mara fechada e, por isso, encontra-se em contração 
isovolumétrica. 
Assim que a pressão intraventricular ultrapassa 
a pressão intra-aórtica/pulmonar, há ejeção ventri-
cular. A pressão intraventricular, com a expulsão do 
sangue, diminui gradativamente, até que ela se 
torne inferior à das grandes artérias. Desse modo, 
as valvas semilunares se fecham e o coração re-
torna ao estado de equilíbrio mecânico e elétrico até 
que receba novo estímulo. 
7.3. ELETROCARDIOGRAMA 
A quantificação dos potenciais de despolariza-
ção e polarização do coração podem ser medidas 
colocando eletrodos em diferentes partes do corpo 
e ligando-os entre si, para estabelecer a DDP entre 
essas áreas. É possível analisar as DDP em função 
do tempo (a cada ciclo cardíaco) em um plano car-
tesiano. 
 
A onda P corresponde à despolarização dos 
átrios, marcando o início de sua despolarização – 
dura menos de 0,1s. O complexo QRS corresponde 
à despolarização dos ventrículos, marcando o início 
da contração ventricular – dura menos de 0,12s. A 
onda T corresponde à repolarização dos ventrículos, 
marcando o início da diástole ventricular – dura 
cerca de 0,2s. A “onda T atrial”, que corresponderia 
à diástole atrial, é encoberta pelo complexo QRS. 
O intervalo PR (menor que 0,16s) é o intervalo en-
tre o início da estimulação atrial e o início da estimu-
lação ventricular. Compreende a condução do nodo 
sinoatrial até o sistema Hiss-Purkinje. O intervalo 
QT (cerca de 0,36s) engloba toda a contração ven-
tricular. O intervalo RR é o intervalo entre duas con-
trações ventriculares. 
No eletrocardiograma (ECG), as derivações são o 
registro da diferença de potencial elétrico entre dois 
pontos. Nas derivações bipolares são a diferença 
entre dois eletrodos, e nas derivações monopolares 
a diferença entre um ponto virtual e um eletrodo. 
7.4. CONCEITOS BÁSICOS PARA CLÍNICA 
As síndromes cardíacas são divididas em: car-
diopatias isquêmicas, cardiopatias valvulares, car-
diopatias hipertensivas, cardiomiopatias e cardio-
patias congênitas. 
O pulso arterial é o reflexo de uma onda trans-
mitida do coração até o local palpado. É percebido 
como uma expansão na parede arterial síncrona 
com o batimento cardíaco. Nele deve ser observada 
frequência, ritmo, simetria, amplitude, estado da pa-
rede arterial e localização. Utiliza-se a polpa digital 
para palpá-lo. 
O nível do pulso venoso varia conforme a respi-
ração, caindo na inspiração e subindo na expiração. 
Também aumenta com a compressão abdominal e 
varia conforme a posição do paciente. Fisiologica-
mente, não é sentido – sua palpação representa um 
quadro patológico. Composto por onda A (contra-
ção atrial), seio descendente X (relaxamento atrial), 
crista C (fechamento da tricúspide), crista V (enchi-
mento do átrio) e seio descendente Y (enchimento 
rápido do ventrículo). Deve-se lembrar de analisar a 
turgência da veia cava no pescoço a 45º. 
 
7.5. EXAME FÍSICO 
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO 
A presença de abaulamentos deve ser investigada 
com o paciente deitado e despido. Deve-se pesqui-
sar abaulamentos no tórax que estejam relaciona-
dos com aneurisma da aorta, cardiomegalia, der-
rame pericárdico e alterações da própria caixa torá-
cica. A dilatação do ventrículo direito determina 
abaulamento mais evidente, por ele constituir maior 
parte da face anterior do coração e se encontrar em 
relação direta com a parede do tórax. 
O ictus cordis é o contato da parede anterior do 
ventrículo esquerdo com a parede torácica durante 
o período da contração isovolumétrica do coração. 
Perceptível em apenas 25% dos pacientes, pode ser 
visto no quarto (brevelíneos – 2cm lateral à linha he-
miclavicular), quinto (mediolíneos – sobre a LHC) ou 
sexto (longilíneos – 2cm medial à LHC) espaço in-
tercostal esquerdo, na linha hemiclavicular, quando 
em decúbito dorsal. 
A sensibilização para encontra-lo é feita colocando 
o paciente em decúbito lateral esquerdo. Nesse 
caso, percebe-se uma mudança de posição do Ictus 
(em direção à axila). 
Pesquisa-se a localização, extensão, mobilidade, in-
tensidade e forma da impulsão, ritmo e frequência 
do ictus cordis. Pode ser visto na inspeção e pal-
pado na palpação. Sua extensão varia de 2 a 3,5 cm 
(uma a duas polpas digitais). Ele deve se apresentar 
precocemente à sístole e simultaneamente ao pulso 
carotídeo. Seu ritmo em relação ao pulso carotídeo 
também é importante. 
Seu deslocamento indica dilatação e/ou hipertrofia 
do ventrículo esquerdo, como ocorre na estenose 
aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hi-
pertensão arterial, etc. 
Faz-se ainda a análise de batimentos ou movi-
mentos visíveis ou palpáveis e pesquisa de frê-
mito cardiovascular. Esse último designa a sensa-
ção tátil determinada por vibrações produzidas no 
coração ou nos grandes vasos. Quando encontrado, 
deve-se descrever sua localização, com base nos 
focos auscultatórios, situação no ciclo cardíaco, 
com base no pulso, e sua intensidade, de uma a seis 
cruzes. 
AUSCULTA 
Sua realização tem por referência os focos e áreas 
de ausculta. Os clássicos focos servem como pon-
tos de referência pois apresentam as informações 
mais pertinentes às respectivas valvas. 
 
o Foco pulmonar: localiza-se no 2º espaço 
intercostal esquerdo, junto ao esterno. Foco 
com condições ideais para análise de des-
dobramentos (fisiológicos ou patológicos) 
da segunda bulha cardíaca. 
o Foco aórtico: está no 2º espaço intercostal 
direito, justaesternal. 
o Foco aórtico acessório: entre 3º e 4º es-
paço intercostal esquerdo justaesternal. 
Um dos melhores locais para avaliar fenô-
menos acústicos de origem aórtica. 
o Foco tricúspide: corresponde à base do 
apêndice xifoide, próximo ao 4º espaço in-
tercostal esquerdo. 
o Foco mitral: situa-se no 5º espaço inter-
costal esquerdo na LHC e corresponde ao 
ictus cordis. 
Ao se auscultar o coração, os seguintes aspectos 
devem ser sistematicamente considerados: bulhas 
cardíacas, ritmo e frequência cardíaca, ritmos trípli-
ces, alterações das bulhas cardíacas, cliques ou es-
talidos, ruído da pericardite constritiva, atrito peri-
cárdico e rumor venoso. 
o Bulhas cardíacas: 
A primeira bulha (B1) corresponde ao fechamento 
das valvas atrioventriculares, o componente mitral 
antecedendo o tricúspide. O pulso carotídeo é pal-
pável imediatamente após ela. Em condições nor-
mais, tem maior intensidade nofoco mitral, onde 
costuma ser mais forte que B2, e também no tricús-
pide. Seu som é representado pelo TUM. 
A segunda bulha (B2) é constituída de quatro grupo 
de quatro grupos de vibração, sendo somente audí-
veis as originadas pelo fechamento das valvas se-
milunares. O componente aórtico é ouvido em toda 
a área precordial, em especial no foco aórtico, en-
quanto o pulmonar é restrito ao foco pulmonar. Du-
rante a expiração, ambas as valvas se fecham sin-
cronicamente – gerando um ruído único (TA). Na 
inspiração, o componente pulmonar sofre um re-
tardo, havendo o chamado desdobramento da se-
gunda bulha cardíaca, ouvindo-se um TLA. 
Chama-se de terceira bulha (B3) o ruído protodi-
astólico de baixa frequência que se origina das vi-
brações da parede ventricular subitamente disten-
dida pela corrente sanguínea que penetra na cavi-
dade durante o enchimento ventricular rápido. Uma 
B3 normal é mais comum de ser auscultada em cri-
anças e adultos jovens. É bem mais audível no foco 
mitral, com o paciente em decúbito lateral esquerdo 
com o uso da campânula – TU. 
A quarta bulha (B4) é um ruído débil que ocorre no 
final da diástole ou pré-sístole e pode ser ouvida 
mias raramente em condições normais em crianças 
e adultos jovens. Sua gênese não está completa-
mente esclarecida, mas supõe-se que seja fruto de 
brusca desaceleração do sangue após a contração 
atrial. 
o Ritmo e frequência cardíaca: 
O ritmo cardíaco normal pode ser determinado por 
um ritmo cardíaco em dois tempos (TUM-TA) ou em 
três tempos (TUM-TA-TU). Pode apresentar arrit-
mia que podem ser reconhecidas ou suspeitadas ao 
exame clínico, com base nos sintomas e exame de 
pulso radial e ausculta. Uma das principais achadas 
na ausculta é um ritmo de galope (PA-TA-TA), em 
que o ritmo cardíaco imita o galopar de um cavalo 
devido à presença de uma B3 patológica. 
o Cliques e estalidos: 
Estalidos diastólicos podem ocorrer nas estenoses 
das valvas mitral (seco, agudo, curto – “TEP”, no 3º 
ou 4º espaço intercostal) e tricúspide e, mais rara-
mente, na insuficiência mitral e comunicação inte-
ratrial. 
Estalidos protossistólicos, ou ruídos de ejeção, indi-
cam a súbita ejeção de sangue nos vasos da base. 
São ruídos de alta frequência, agudos e intensos, 
produzidos na artéria pulmonar e na aorta. 
o E. PS. Pulmonar: estenose pulmonar mode-
rada, dilatação idiopática da artéria pulmo-
nar, comunicação interatrial e hipertensão 
pulmonar grave. Mais audível em foco pul-
monar e na borda esternal esquerda. Dife-
rencia-se do desdobramento da 1º bulha 
por ser mais agudo. 
o E. PS. Aórtico: aneurismas de aorta, dilata-
ção da aorta, tetralogia de Fallot, estenose e 
insuficiência aórtica. Mais audível do 4º es-
paço justaesternal ao foco mitral. 
Estalidos mesossistólicos e telessistólicos ocorrem 
entre a 1ª e a 2ª bulha, no intervalo sistólico, tam-
bém chamados de clique sistólico. São barulhos de 
alta frequência, secos, agudos, situados no meio ou 
no fim da sístole. 
o Sopros: explicados mais adiante. 
 
o Ruído de pericardite constritiva: 
Origina-se na distensão do pericárdio endurecido. 
Só é audível quando há comprometimento do peri-
cárdio ao nível da região apical e da face anterior do 
coração. É audível um pouco mais precoce que a 
3ªa bulha. Restrito aos focos mitral e tricúspide 
(também audível no endoápex – entre esses dois 
focos e o aórtico acessório). 
o Atrito pericárdico: 
Ruído provocado pelo roçar de folhetos pericárdicos 
que perderam suas características normais (ex.: pe-
ricardite fibrinosa). Identificar situação no ciclo car-
díaco, localização, irradiação, intensidade, timbre, 
tonalidade e mutabilidade. Perceptível na sístole e 
na diástole, sem correlação fixa com as bulhas, as 
quais pode recobrir e mascarar. 
o Ruído/rumor venoso: 
Ruído contínuo (sistodiastólico), de tonalidade 
grave, que se ouve na base do pescoço e na porção 
superior do tórax – maior intensidade acima da cla-
vícula direita. Origina-se no turbilhonamento do 
sangue no ponto em que a jugular interna encontra-
se com o tronco braquiocefálico, não indicando, 
portanto, alteração nos vasos do coração. 
8. RACIOCÍNIO CLÍNICO CARDÍACO 
A anamnese e o exame físico conduzem ao raci-
ocínio clínico baseado na fisiopatologia, que leva a 
formação de hipóteses diagnósticas. Na anamnese, 
deve-se estar atento a fatores de risco para doenças 
cardiovasculares, tais como idade, histórico de ta-
bagismo, dieta inadequada, diabetes mellitus, HAS, 
dislipidemias, obesidade central, sedentarismo e 
história familiar de doenças cardiovasculares. 
Os sintomas apresentados pelo paciente que po-
dem indicar um problema de origem cardíaca são 
dor torácica, palpitações, dispneia, edema e sín-
cope. A partir da anamnese, conduz-se o exame fí-
sico, verificando frequência cardíaca, pressão arte-
rial, pressão venosa jugular, pulsações jugulares, 
pulsos arteriais, ictus cordis, bulhas cardíacas, bu-
lhas acessórias, sopros e frêmitos, etc. 
8.1. CASO CLÍNICO #1 
ANAMNESE 
Paciente de 27 anos, sexo feminino, é atendida na 
upa com queixa de dor retroesternal há 2 dias, de 
início súbito, constante, sem relação com esforços, 
que piora quando respira fundo e diminui quando 
senta ou se inclina para frente. Nega dispneia, náu-
seas ou sudorese. 
o INFORMAÇÕES IMPORTANTES 
o Mulher jovem: baixo risco de doença cardi-
ovascular 
o Dor torácica do tipo pleurítica 
o Sem melhora com repouso 
o Melhora quando se inclina 
o Melhora sentada 
EXAME FÍSICO 
Ao exame físico, sentada na maca, curvada para 
frente, TAX 37,4°C, FC 104 bpm (regular), PA 118/72 
mmHg, respiração curta, duas úlceras aftosas em 
mucosa oral, sem TJP a 45°, MVUA S/RA, tórax le-
vemente doloroso à palpação, ausculta com atrito 
pericárdico, abdome normal e artrite IFPS. 
o INFORMAÇÕES IMPORTANTES 
o Atitude: sentada na maca 
o Febril 
o Taquicárdica 
o Úlceras orais e artrite 
o Sem sinais de congestão pulmonar ou sis-
têmica 
o Atrito pericárdico 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Radiografia de tórax normal. ECG com supradesni-
velo difuso de ST e infradesnivelo de PR. 
 
DIAGNÓSTICO: Pericardite aguda. 
8.2. DOR TORÁCICA 
Os problemas cardiovasculares que podem oca-
sioná-la são isquemia miocárdica, pericardite e 
aneurisma dissecante de aorta. Os de origem pul-
monar são a traqueobronquite e a dor pleurítica. A 
doença do refluxo gastresofágico e o espasmo eso-
fágica também podem levar à dor torácica. O aco-
metimento da parede torácica por herpes zoster e 
costocondrite também podem ocasionar dor torá-
cica. Ansiedade também pode dar dor torácica. 
Deve-se investigar as características da dor 
apresentada pelo paciente, se há história de trauma, 
sinais de ativação simpática (sudorese, palidez, ta-
quicardia), sinais de infecção, alteração no exame fí-
sico pulmonar, presença de lesões na parede torá-
cica, sinais e sintomas de disfunção ventricular (dis-
pneia, má perfusão periférica, cianose, edema de 
membros inferiores, crepitações pulmonares, tur-
gência jugular patológica e bulha B3) e sopros car-
díacos. 
8.3. PALPITAÇÕES 
São a percepção consciente e desconfortável 
dos batimentos cardíacos. O paciente as descreve 
como “coração acelerado”, “pulando”, “disparando”. 
Deve-se observar no exame físico a presença de 
ritmo cardíaco irregular ou de bradi ou taquiarrit-
mias. Podem ser ocasionadas por arritmias cardía-
cas, ansiedade e estados hipercinéticos. 
8.4. DISPNEIA 
Pode ser oriunda de uma insuficiência cardíaca 
esquerda, seja ela por insuficiência ventriculares-
querda ou por estenose mitral. DPOC, asma, pneu-
mopatias intersticiais difusas, pneumonia e pneu-
motórax são suas causas de origem pulmonar. 
Também pode ser fruto de uma embolia pulmonar 
aguda ou de ansiedade. 
Verifica-se a existência de comorbidades, se ela 
se apresenta com alguma peculiaridade clássica 
(ortopneia, dispneia paroxística noturna), se ela é 
progressiva aos esforços ou súbita, a existência de 
sopros e como é a ausculta pulmonar do paciente 
que se queixa de dispneia. 
8.5. EDEMA 
Trata-se do acúmulo exagerado de líquido no es-
paço intersticial. Quando postural, pode indicar in-
suficiência cardíaca e hipoalbunemia. Quando peri-
orbitário, pode indicar patologias renais e hepáticas. 
Quando na forma de ascite, pode indicar insuficiên-
cia hepática e cardíaca. 
É importante averiguar sua localização, a pre-
sença ou ausência de simetria, a presença ou au-
sência de sinais flogísticos, em qual período do dia 
ocorre (matutino ou vespertino), se ele é elástico e 
qual a sua consistência. 
Também se procura sinais de congestão sistê-
mica, tais quais edema pulmonar, turgência jugular 
patológica e hepatomegalia, e de insuficiência hepá-
tica e hipertensão portal, como telangiectasia, eri-
tema palmar, circulação colateral e esplenomegalia. 
8.6. CASO CLÍNICO #2 
ANAMNESE 
Paciente de 72 anos, sexo masculino, foi levado ao 
pronto socorro após desmaiar na igreja. Estava de 
pé cantando um hino e caiu no chão. Sua esposa re-
lata que ele ficou inconsciente por 2-3 minutos e, 
quando acordou, ficou tonto por 2-3 minutos, e de-
pois se recuperou. 
Não foram notados movimentos anormais e este foi 
o primeiro episódio. Relata que nos últimos meses 
teve que suspender atividades como cortar a grama 
por sentir fraqueza e tonturas. Faz uso de paraceta-
mol para artrite de joelhos. 
o INFORMAÇÕES IMPORTANTES 
o Síncope 
o Sintomas pré-sincopais anteriores 
o Sem convulsão 
o Sem cardiopatia prévia 
o Sem dor torácica 
o Idoso 
EXAME FÍSICO 
Ao exame, alerta e orientado, afebril, eupneico, FC 35 
bpm, PA 118/72 mmHg, sem hipotensão postural. 
Contusões na face, no braço esquerdo e na parede 
torácica. Ausculta pulmonar normal, ritmo cardíaco 
regular, sem deslocamento do ictus. Sem déficits 
neurológicos focais. 
o INFORMAÇÕES IMPORTANTES 
o Bradicárdico 
o Normotenso 
o Ritmo cardíaco regular 
o Sem sinais de cardiopatia prévia 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Hemograma, função renal, eletrólitos e enzimas car-
díacas normais. Eletrocardiograma: 
 
DIAGNÓSTICO: Bloqueio atrioventricular. 
9. IMAGENOLOGIA CARDÍACA 
 Idealiza-se o uso de tomógrafos com 64 detecto-
res ou mais. A tomografia é excelente para o estudo 
das coronárias, enquanto a ressonância é interes-
sante para o estudo do miocárdio em si. 
As doenças coronarianas são a principal causa 
de mortalidade do mundo. Mais da metade das sín-
dromes coronarianas agudas ocorrem em pacien-
tes previamente assintomáticos. grafia é um 
exame superiormente melhor para as doenças co-
ronarianas. 
Existem vários escores diferentes para avaliação 
de risco global, o que indica sua ineficiência de obter 
valores fieis. Framingham (um dos mais utilizados), 
PROCAM, SCORE, Reynolds, etc. 
9.1. ANGIOGRAFIA CORON. CONVENCIONAL 
Esse método faz uso de contraste, sendo inva-
sivo, com realização de cateterismo, geralmente de 
artéria femoral. Possui altos custos associados pela 
internação e pós-operatório, bem como pelos riscos 
de complicação. Era o exame padrão ouro, logo, a 
tomografia teve de se provar uma alternativa eficaz. 
Os stents são utilizados para desobstrução co-
ronária sem que haja necessidade de intervenção 
cirúrgica. Seu problema a longo prazo é que pode 
ocorrer epitelização interna, gerando nova obstru-
ção: infarto dentro do stent. 
9.2. TOMOGRAFIA CORONARIANA 
A tomografia coronariana possui duas fases, 
uma sem contraste (escore de cálcio coronariano) e 
uma com contraste (angiotomografia coronariana). 
ESCORE DE CÁLCIO CORONARIANO 
É a parte sem contraste e não invasiva. O paciente 
deita e aparelho exerce sua função. Faz avaliação de 
acordo com o nível de cálcio nas coronárias. Utili-
zado na estratificação de risco de paciente sem clí-
nica. É bom para avaliar o risco ao longo do tempo. 
Todavia, as placas móveis, que são mais instáveis, 
podem “passar batido” em pacientes agudos. For-
nece informações prognósticas. 
ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA 
Fase com utilização de contraste. Possui excelente 
acurácia para identificar ou excluir a presença de le-
sões obstrutivas significativas. Tem alta sensibili-
dade e especificidade, desse modo, se o exame não 
acusou presença de placas moles, é certo que real-
mente não há. Pode avaliar como está o stent, já que 
o stent pode causar um IAM. 
Permite a visualização da luz do vaso, avaliação das 
paredes arteriais coronarianas e do volume das pla-
cas ateromatosas (ultrassom intracoronariano). 
Fornece avaliação detalhada da anatomia das arté-
rias coronárias e informações prognósticas incre-
mentais aos fatores de risco tradicionais e ao es-
core de cálcio coronariano. 
O contraste é geralmente a base de iodo, substância 
capaz de produzir reação anafilática. Por isso, deve-
se sempre verificar o antecedente alérgico/histórico 
do paciente quando for utilizá-lo. 
9.3. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 
Permite avaliação morfológica, funcional, da via-
bilidade e da perfusão do miocárdio. Fornece visua-
lização de massas e aneurismas de ponta de ventrí-
culo esquerdo após infarto. 
Avaliação funcional. Realiza o cálculo de dados 
hemodinâmicos (fração de ejeção, volumes sistó-
lico e diastólico, etc. – não é diferencial do exame, 
também possível em ultrassom). 
Avaliação de viabilidade. É o diferencial da res-
sonância, pois o miocárdio com fibrose ou necrose 
retém o contraste por mais tempo que o miocárdio 
normal. Permite identificar qual parte foi realmente 
perdida e qual está apenas hibernando. O contraste 
ou realce tardio indica que o miocárdio não vai res-
ponder e vai evoluir para fibrose – aneurisma de 
ponta. Já o realce precoce significa que aquela por-
ção do miocárdio está apenas hibernando, sendo vi-
ável e respondendo bem ao tratamento. 
Avaliação de perfusão. As imagens de perfusão 
são feitas com o paciente em repouso e em estresse 
farmacológico após infusão de dipiridamol ou dobu-
tamina. Descarga adrenérgica para ver áreas com 
déficit de perfusão. 
10. SÍNDROMES VALVARES 
10.1. CASO CLÍNICO #1 
ANAMNESE 
Paciente de 26 anos, sexo feminino, primigesta (IG 
30 semanas), procura a emergência com palpita-
ções de início súbito, dispneia intensa e tosse. Epi-
sódios prévios de palpitações no passado, sem dis-
pneia intensa. Febre reumática aos 14 anos. Em uso 
de polivitamínico. Nega uso de drogas ilícitas, taba-
gismo ou etilismo. 
EXAME FÍSICO 
Ao exame físico, FC 110 a 130 bpm, PA 92/65 
mmHg, FR 24 irpm, satO2 94%, dispneica, escarro 
espumoso róseo, bochechas coradas, sem TJP, 
crepitações em bases pulmonares. 
RCI, B1 hiperfonética, sopro diastólico (SD) suave no 
ápice, +2/+6, mais audível com a campânula, prece-
dido por estalido de abertura, ictus não deslocado, 
sem edema periférico. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Foi realizado um eletrocardiograma, indicando fibri-
lação atrial (FA): 
 
DISCUSSÃO 
Cerca de 70% das cardiopatias valvares no Brasil 
são causadas por febre reumática (FR), que origina 
uma cardite reumática. Ocorre principalmente em 
jovens, acometendo mais a válvula mitral. 
Um sopro diastólico pode ser causado por estenosemitral, estenose tricúspide, insuficiência aórtica ou 
insuficiência pulmonar. 
Uma estenose mitral causa sopro diastólico em 
ápice, fáscies mitralis (bochechas rosadas) e sinais 
de congestão pulmonar, que pode evoluir para hi-
pertensão arterial pulmonar e insuficiência ventricu-
lar direita. 
A dilatação do átrio esquerdo pode causar fibrilação 
atrial. A gestação provoca taquicardia, aumento da 
volemia, sobrecarga cardíaca, bem como descom-
pensação de cardiopatias prévias. 
10.2. CARACTERÍSTICAS DOS SOPROS 
Ao se auscultar um sopro, é necessário descrever 
sua cronologia. Se ele for entre B1 e B2, é sistólico, 
podendo ser de ejeção ou de regurgitação. Se for 
entre B2 e B1 é diastólico, podendo ser de enchi-
mento ou de refluxo. 
Informa-se também o foco de ausculta no qual é 
mais audível e sua frequência. 
Sopros de alta frequência (agudos) são me-
lhor auscultados com o diafragma e sopros 
de baixa frequência (graves) são melhor 
auscultados com a campânula. 
 
É importante também observar sua conforma-
ção (platô, decrescendo, diamante, etc.) e duração 
(proto, meso, tele ou holossistólico ou diastólico). 
Por fim, classificam-se sua qualidade (suave, aspi-
rativo, áspero, rude, ruflar, musical, piado), irradia-
ção e intensidade (de 1 a 6+). 
+ DESCRIÇÃO 
1 Audível somente com manobras. 
2 Facilmente audível, sem irradiação significativa 
3 Moderadamente alto e com irradiação ampla 
4 Alto e com frêmito 
5 Ausculta possível com parte do estetoscópio sobre a pele 
6 Ausculta com estetoscópio próximo à pele, sem contato 
Outra característica importante é a manobra re-
alizada para facilitar a ausculta do sopro. Sopros de 
base cardíaca possuem irradiação para fúrcula e 
carótidas e sua manobra consiste em fazer uma in-
clinação do tórax para frente e pausa expiratória, 
podem ser frutos de insuficiência aórtica. 
Sopros de ápice cardíaco irradiam para a axila e 
sua manobra consiste em colocar o paciente em de-
cúbito lateral esquerdo. Uma de suas causas é in-
suficiência mitral. Sopros de câmaras direitas são 
melhor auscultados quando em inspiração pro-
funda, sem fechamento da glote, sentado ou em pé. 
Podem ser causados por insuficiência tricúspide. 
10.3. CASO CLÍNICO #2 
ANAMNESE 
Paciente do sexo masculino, 50 anos, é atendido no 
ambulatório de cardiologia com relato de dispneia 
aos grandes esforços há 5 meses e episódios de 
palpitações, tonturas e mal-estar. Episódio de taqui-
arritmia ventricular neste período, com necessidade 
de cardioversão elétrica. Portador de sopro cardíaco 
há 10 anos, previamente assintomático. 
EXAME FÍSICO 
Ao exame físico, FC 88 bpm, PA 110/70 mmHg, 
eupneico, afebril, ausculta pulmonar normal, ab-
dome e MMII sem alterações. 
RCR, 2T, bulhas normofonéticas (BNF), sopro sistó-
lico (SS) em foco mitral (FM) +3/+6, irradiado para 
região axilar esquerda, com click mesossistólico, 
sem TJP. 
DISCUSSÃO 
O prolapso de valva mitral (PVM) é a segunda maior 
causa de insuficiência mitral no Brasil, perdendo 
apenas para a febre reumática, sendo mais comum 
em pacientes de meia idade. 
Pode ocasionar insuficiência mitral primária ou se-
cundária à isquemia miocárdica, cardiomiopatia hi-
pertrófica e insuficiência ventricular esquerda. Pode 
evoluir com sobrecarga de câmara esquerdas, hi-
pertensão pulmonar arterial e de câmaras direitas. 
10.4. CASO CLÍNICO #3 
ANAMNESE 
Paciente de 72 anos, sexo masculino, queixa-se de 
dispneia progressiva aos esforços, ortopneia, dis-
pneia paroxística noturna e edema vespertino de 
MMII. 
Nega uso de medicamentos e relata não ir ao mé-
dico há anos. Nega tabagismo ou etilismo. Relata 
passado de episódios de dor torácica aos grandes 
esforços e de tonturas. 
EXAME FÍSICO 
Ao exame físico, FC 86 bpm, PA 115/92 mmHg, FR 
16 irpm, crepitações em bases pulmonares, edema 
MMII. 
RCR, 3T (B4), BNF, ictus sem desvio, sopro telessis-
tólico +2/+6 FAO (foco aórtico) com irradiação para 
carótidas, TJP, pulsos carotídeos com amplitude di-
minuída. 
DISCUSSÃO 
A causa mais comum de estenose aórtica em ido-
sos é a calcificação degenerativa. Todavia, também 
pode ser fruto de valva aórtica bicúspide congênita 
e cardiopatia reumática. Leva à hipertrofia ventricu-
lar esquerda, o que resulta num ictus não desviado, 
mas com mais polpas digitais de tamanho. A quarta 
bulha ocorre por hipertrofia da parede. 
Espera-se que o paciente com estenose aórtica 
grave apresente um pulso que aumenta lentamente 
e que tenha baixa amplitude – “pulso parvus et tar-
dus”. A baixa amplitude desse pulso ocorre devido à 
própria obstrução aórtica, que não permite a passa-
gem de grandes volumes de sangue. Já o aumento 
gradual, menos apiculado (tardus) desse pulso é ex-
plicado pelo aumento no tempo de ejeção ventricu-
lar, que demora mais para ejetar o sangue, devido à 
obstrução fixa. 
E SE ESSE FOSSE O EXAME FÍSICO? 
Sopro protodiastólico +3/+6, em decrescendo, 
FAO/FAO acessório, aumentado com a inclinação 
do tórax para frente com o paciente sentado, com 
ictus desviado para baixo e para esquerda. 
Pulso carotídeo de alta amplitude e com ascensão 
rápida (pulso em martelo d´água e dança das arté-
rias. PA 160/50 (aumento da pressão de pulso). 
DISCUSSÃO 
A insuficiência aórtica pode ser aguda ou crônica. O 
pulso em martelo d’água aparece e desaparece com 
rapidez – ou seja, alta amplitude e curta duração –, 
devido ao aumento da pressão diferencial, sendo 
observado na insuficiência aórtica, nas fístulas arte-
riovenosas, nas anemias graves e no hipotireoi-
dismo. A IA possui diversos sinais clínicos com epô-
nimos (acho que não precisa saber): 
o Sinal de Musset – Pulsação da cabeça 
o Sinal de Müller – Pulsação da úvula 
o Sinal de Landolfi – Pulsação das pupilas 
o Sinal de Quincke – Pulsação dos capilares 
subungueais 
o Sinal de Traube – Ruídos sistólicos e di-
astólicos audíveis na A. Femoral 
o Sinal de Duroziez – Ruídos sistólicos e di-
astólicos audíveis quando a artéria femoral 
é parcialmente comprimida 
o Sinal de Gerhard – Pulsação do baço 
o Sinal de Rosenbach – Pulsação do fígado 
10.5. OUTRAS VALVOPATIAS 
Estenose tricúspide. Geralmente por febre reu-
mática e associada à lesão mitral. Insuficiência tri-
cúspide. Geralmente funcional por hipertensão ar-
terial pulmonar. Presença de sinal de Rivero Carva-
lho (aumenta com a inspiração). 
Estenose pulmonar. A causa mais comum é 
congênita, gera hipertrofia ventricular direita. Insu-
ficiência pulmonar. Geralmente por hipertensão 
arterial pulmonar ou congênita. 
Diagnósticos diferenciais dos sopros. Valvulo-
patias cardíacas, comunicação interatrial (sopro di-
astólico), comunicação interventricular, sopros con-
tínuos, sopro de Carey-Coombs. 
Sopros inocentes. Comuns em crianças e ido-
sos, sem outras alterações no exame físico, pouco 
intensos e sem frêmito, geralmente sistólicos. So-
pros funcionais. São decorrentes de estados hiper-
cinéticos – anemia, hipertireoidismo, beribéri, febre, 
exercício físico, gravidez, ansiedade. Sopro mesos-
sistólico pouco intenso. Tem pulso amplo e pressão 
de pulso aumentada. 
Exames complementares. Anamnese e exame 
físico são importantes, raio-X de tórax, ECG, ecocar-
diograma, teste ergométrico, cateterismo cardíaco. 
11. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E 
DOENÇAS ANGINOSAS 
Ainda não tivemos essa aula. Vou TENTAR ano-
tar algo e mandar para a turma depois. 
 
Por Eduarda Lins. 
Contribuições de Fábio Villalba, Gyovanna 
Adorno, João Gabriel Guimarães, Keli Ramos, Le-
onardo Hirata, Luciana Fregatto, Marcello Berto-
ldi, Mariana Veiga, Thainá