3.5 Exames estruturais

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Exames estruturais
Tendões / músculos / bursas / articulações...
Exame dos tendões
 etiopatogenia
Estudo do que provoca uma doença, uma patologia.
Análise especializada das causas que ocasionam o desenvolvimento de certas doenças.
Fatores de risco
Idade do paciente: com o passar dos anos a circulação sanguínea para o tendão fica deficiente
Estresse: ocasionam contraturas musculares e fadiga prejudicando os tendões
Atividades esportivas em excesso ou com técnica/ material inadequados
Doenças autoimunes: onde as células de defesa do nosso corpo reconhecem os tendões como inimigos por engano e começam a atacá-los.
Falta de alongamento muscular: acaba sobrecarregando o tendão
Postura inadequada: ombros anteriorizados diminuem o espaço destinado ao deslizamento dos tendões que movimentam o ombro, causando atrito e lesão dos mesmos
LER ou DORT: acarretam a fadiga dos tendões
Suas alterações
Aumento de volume: apresenta nódulos avantajados e dolorosos (fase crônica), na fase aguda são imperceptíveis.
Ruídos de fricção: alguns tendões passam por proeminências ósseas podendo ao se tensionar promover ruídos.
Rupturas: traumas, lacerações e/ou doenças degenerativas.
Patologias dos tendões
Lesões que afetam tendões responsáveis para gerar força entre músculo e ossos.
Tendinite e tenossinovite
Tendinite - inflamação do tendão
Tenossinovite - inflamação na bainha do tendão (ao redor do tendão)
Uso excessivo do tendão ou ainda por posição inadequada ao realizar os movimentos. 
Tendinopatia
Doença do tendão. 
Por permanecer com uma inflamação crónica na região durante muito tempo. 
Provoca doença na estrutura do tendão que fica mais fraco e sujeito a uma ruptura com pequeno esforço. 
Processo da doença 
Tendinose
Igual a Tendinopatia.
Termo usado na descrição dos exames de imagem (RM). 
Aspecto imaginológico da tendinopatia. 
Quando o radiologista descreve um tendão como tendo tendinose ele quer dizer que esse tendão apresenta características estruturais diferente do tendão sadio. 
Significa que o tendão se apresenta espessado com áreas de edema e eventualmente pequenas rupturas (tendão doente). 
Provavelmente foi provocada por uma doença crônica na região.
Ressonância magnética / inspeção
Retração distal dos tendões bíceps femoral e semitendinoso 
Sinal do Popeye 
Ruptura do Bíceps
 Exame das bursas
Bolsa sinovial ou Bursa
Localizada entre o osso e um tendão ou músculo; e possibilita que o tendão escorregue suavemente sobe o osso.
Pequenas quantidades de pressão repetidas e demasiado ( bursite ).
LER / DORT
Aliviadas através de repouso.
Funções
Proteção de choque 
Diminuem pressões e o atrito entre duas estruturas vizinhas (tendões, ligamentos e ossos)
Principais bolsas sinoviais
 Ombro
Joelho
 Cotovelo
Quadril
Exame das articulações
Estruturas complexas devido inúmeros componentes. (ossos, músculos, ligamentos, tendões...)
Movimentados por músculos e tendões.
Alterações articulares
Dor 
Rigidez - os movimentos são limitados devido à dor
Aumento de volume 
Hidrartrose acumulo de líquido numa articulação
Hemartrose 
Bloqueio
Anquilose
Crepitações
Perda de funções da articulação – contratura
Causa das alterações articulares
Lesões nas articulações
 Osteoartrite
Artrite reumatóide
 Gota
Fraturas
 
 Congênito
 Infecções na articulação
 Tumores ósseos
Reações alérgicas a medicação
Doenças autoimunes
 
Exame muscular
Graduação da força muscular
GRAU V : força muscular normal, vence a gravidade e a resistência do examinador 
GRAU IV : vence a gravidade, mas vence com dificuldade a resistência
GRAU III : vence a gravidade, mas não vence a resistência 
GRAU II : não vence a gravidade, apenas desloca o membro
GRAU I : não desloca o membro, apenas apresenta movimentos vestigiais, contração muscular 
GRAU 0 : ausência de contração muscular (plégico)
Alterações musculares
Tônus muscular
Estado de tensão elástica (contração leve mantida) que apresentam os músculos em repouso (no momento em que eles não são usados). 
Este estado de tensão permite começar o movimento imediatamente após receber os impulsos nervosos cerebrais (os voluntários). 
São considerados involuntárias as contrações de músculos como o do coração. 
Hipertonia
Hipertonia - aumento do tônus (patológico).
Só acontece quando há alguma doença. 
Chamado também de espasticidade. 
Algumas doenças são caracterizadas pelo aumento do tônus.
Paralisia cerebral espástica / fase crônica do AVC
O estado de tensão ou contração aumenta tanto que impede os movimentos, porque o corpo não cede a este estado de contração contínua. 
Hipotonia
Caracterizada pela diminuição do tônus, ou seja a baixa tensão no músculo, o que impede a contração e é caracterizado por um aspecto de "flacidez".
Ela acontece em doenças com a paralisia cerebral flácida e na fase aguda do AVC. 
Trofismo muscular
Corresponde ao volume de massa muscular existente no corpo. 
Hipotrofia
Diminuição de massa muscular
Quando negligenciamos algum músculo e o usamos pouco perdemos massa muscular.
Hipertrofia
Conforme os estímulos e o uso, em algumas regiões, podemos ter aumento de massa muscular. 
Consequentemente, um aumento da força muscular, graças à essa quantidade aumentada do volume muscular. 
PELE E ANEXOS
Pele 
Coloração 
Turgor 
Textura 
Mobilidade 
Elasticidade
Lesões 
Cicatrizes 
 Pele / coloração
 Icterícia 
 Palidez
Cianose Eritema arroxeado por congestão venosa ou passiva, com diminuição da temperatura
Eritema Cor vermelha consequente à vasodilatação que desaparece por pressão digital ou vitropressão. 
Hipocromia (manchas que são mais claras que a própria pele). 
Hipercromia (manchas que são mais escuras que a própria pele.). 
Acromia (ausência de pigmentação) 
Pele / turgor
Elasticidade da pele, ou seja, sua habilidade de se esticar e retomar a força original
Pele / textura
Enrugada
Lisa
Áspera 
Pele / lesões
Lesões de continuidade (fissuras / ulcerações) 
Elevações líquidas ( bolhas , pústulas )
Elevações sólidas 
placa 
 pápula 
 nódulo 
Pele / mobilidade - elasticidade
Hiperelástica 
Hipoelástica 
Mobilidade manual 
Exame das fácies
É o conjunto de dados exibidos na face do paciente. 
É a resultante dos traços anatômicos mais a expressão fisionômica. 
Hipocrática = Olhos fundos, parados, palidez cutânea, Costuma-se observar batimentos das asas do nariz.
Renal = Edema periorbital, palidez cutânea, equimose
Leonina = Sugestiva de hanseníase, pele  espessa, supercílios e sobrancelhas caem. 
Adenoideana = Nariz pequeno e afilado,boca entreaberta, portadores de. hipertrofia de adenóide.
Parkinsoniana = Expressão de espanto, fronte enrugada, olhar fixo, supercílios elevados.
Basedowiana = Exoftalmia, aspecto de espanto ansiedade. 
Mixedematosa = Rosto arredondado, nariz grossos, pele seca, apatia e desânimo.
Acromegálica = Proeminência dos zigomáticos, desenvolvimento mandibular aumento do nariz, lábios, orelhas, pés e mãos.
Cushingóide = Rosto arredondado, acne, hirsutismo, obesidade central. 
Mongolóide = Boca entreaberta, implantação baixa da orelha, alteração da implantação do cabelo, prega simiesca.
Miastênica = Ptose palpebral bilateral que comprometem os músculos da pálpebra superior
Etílica = Olhos avermelhados, ruborização da face, hálito cetônico..
Esclerodérmica = Fácies de múmia, imobilidade facial, pele apergaminhada e endurecida.
Paralisia facial
Avaliando equilíbrio
Equilíbrio
Capacidade de manter ou retomar o centro de massa corporal sobre a base de suporte.
Habilidade de coordenar forças internas, autogeradas por movimentos do indivíduo e forças externas, como a gravidade e perturbações à superfície de suporte. 
 
Testes clínicos para equilíbrio
Avaliar o equilíbrio e a marcha e estabelecer parâmetros para identificar o paciente com maior susceptibilidade de quedas.
Escala de Equilíbrio de Berg
1. Sentado para em pé
2. Em pé sem apoio
3. Sentado sem apoio
4. Em pé para sentado
5. Transferências
6. Em pé com os olhos fechados
7. Em pé com os pés juntos
8. Reclinar à frente com os braços estendidos
9. Apanhar objeto do chão
10. Virando-se para olhar para trás
11. Girando 360 graus
12. Colocar os pés alternadamente sobre um banco
13. Em pé com um pé em frente ao outro
14. Em pé apoiado em um dos pés
A Escala de Berg é um instrumento validado, de avaliação funcional do equilíbrio composta de 14 tarefas com cinco itens cada e pontuação de 0-4 para cada tarefa: 
0 - é incapaz de realizar a tarefa e 4 - realiza a tarefa independente. 
O escore total varia de 0- 56 pontos. 
Quanto menor for a pontuação, maior é o risco para quedas; quanto maior, melhor o desempenho. 
Escala de Mobilidade e Equilíbrio de Tinetti
Compreendido por duas escalas com 16 itens: 
9 de equilíbrio
7 de marcha
São atribuídos pontos de 0-2 na realização das tarefas totalizando no máximo 48 pontos. 
O valor abaixo de 19 pontos e entre 19 e 24 pontos representam respectivamente um alto e moderado risco de quedas.
9 de equilíbrio
Equilíbrio sentado 
Levantar da cadeira
Tentativas de levantar
Assim que levanta (5 seg.)
Equilíbrio em pé
Teste dos 3 tempos
Equilíbrio ao girar
Olhos fechados 
Sentando 
7 de marcha
Início da marcha
Comprimento e altura dos passos
Simetria dos passos
Continuidade dos passos, 
Direção
Tronco 
Distância dos tornozelos
Teste de Apoio Unipodal
Iremos observar nesse teste o equilíbrio, e como ele está sendo mantido. 
Observar se existe alguma “compensação” de movimento em joelho, tornozelo, quadril, coluna. 
Ex.: pessoas que não realizam bem o teste, por não terem força ou equilíbrio,
Podem dobrar o joelho frequentemente, fazer uma inversão excessiva do tornozelo ou valgo do joelho. 
O resultado pode ser: “Apoio unipodal D – valgo de joelho, aumento da pronação tornozelo”.
Teste de Alcance Funcional - TAF
O paciente em posição ortostática, membros inferiores levemente abduzidos, descalço, coluna o mais ereta possível, olhar para o horizonte, braços em extensão a 90° e hemicorpo direito próximo à parede. 
A partir dessa posição, o avaliado deve esticar-se o máximo possível para frente. 
A excursão do braço desde o início até o final é medida por uma fita métrica fixada na parede no sentido horizontal ao lado do paciente, na altura do acrômio. 
Para a aferição, a extremidade do terceiro metacarpo pode ser utilizada como marcação de partida até o alcance máximo
Posturografia estática e dinâmica
Equipamento de avaliação e reabilitação postural e do equilíbrio. 
Na avaliação e reabilitação de diversas patologias que incluam alterações do equilíbrio e vertigem, posturografia estática e dinâmica, propriocepção e/ou controlo motor.
Este equipamento tem a possibilidade de registar e arquivar a avaliação efetuada, com diversos parâmetros e graus de dificuldade (para posterior análise clínica) assim como efetuar a reabilitação com seleção de exercícios já definidos em protocolo de reabilitação e/ou criar livremente exercícios e condições do paciente e da patologia.
Trabalhando em sistema de “Bio feedback” com monitor frente ao paciente, os exercícios de avaliação são impressos e arquivados para posterior comparação e de forma a controlar um processo evolutivo.
Teste de Romberg
Testar o equilíbrio
O paciente fica em pé, pés juntos e braços lado do corpo, primeiro com os olhos abertos e após com os olhos fechados (20 a 30 seg.)
 
Oscilação discreta - normal
Perda do equilíbrio – teste de Romberg positivo
Dor
Onde dói? (o paciente deve mostrar o local) 
Quando começou? 
Como começou? (súbito ou progressivo) 
Como evoluiu? (como estava antes e como está agora) 
Qual o tipo da dor? (queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, cíclica, profunda, superficial) 
Qual a duração da crise? (se a dor for cíclica) 
É uma dor que se espalha ou não? 
Qual a intensidade da dor? 
A dor impede a realização de alguma tarefa? 
Em que hora do dia ela é mais forte? 
Existe alguma coisa que o sr. faça que a dor melhore? 
E que piora? 
Escala Visual Analógica (EVA)
Linha horizontal, ou vertical, com 10 centímetros de comprimento, que tem assinalada numa extremidade a classificação “Sem Dor” e, na outra, a classificação “Dor Máxima”. 
Fazer uma marca perpendicular à linha, no ponto que representa a intensidade da sua Dor. 
Há uma equivalência entre a intensidade da Dor e a posição assinalada na linha reta. 
Mede-se, posteriormente e em centímetros, a distância entre o início da linha, que corresponde a zero e o local assinalado, obtendo-se, assim, uma classificação numérica que será assinalada na folha de registo.
Escala Numérica
A Escala Numérica consiste numa régua dividida em onze partes iguais, numeradas sucessivamente de 0 a 10. Esta régua pode apresentar-se ao doente na horizontal ou na vertical. 
Pretende-se que o doente faça a equivalência entre a intensidade da sua Dor e uma classificação numérica, sendo que a 0 (“Sem Dor”) e a 10 a (“Dor Máxima”) 
A classificação numérica indicada pelo doente será assinalada na folha de registo.
Escala Descritiva ou Qualitativa
Na Escala Qualitativa solicita-se ao doente que classifique a intensidade da sua Dor de acordo com os seguintes adjetivos: “Sem Dor”, “Dor Ligeira”, “Dor Moderada”, “Dor Intensa” ou “Dor Máxima”. 
Devem ser registados na folha de registo
Escala das Faces
Na Escala de Faces é solicitado ao doente que classifique a intensidade da sua Dor de acordo com a mímica representada em cada face desenhada, 
Expressão de felicidade classifica “Sem Dor” 
Expressão de máxima tristeza corresponde a classificação “Dor Máxima”.
Edema
Aumento de volume de uma região ou segmento 
Instrumento: fita métrica
(perimetria ) 
 
 sinal de Goted (cacifo +)Caso clínico
Relato do Caso
I.P = FMO, feminino, 76 anos, negra, natural e procedente de Sobral-CE.
 QP = “Queimação na batata da perna” 
HDA: paciente relata que, há 1 ano, iniciou um quadro de cinesalgia em membro inferior esquerdo. Há duas semanas apresenta piora do quadro, levando-a a uma claudicação intermitente, incluindo episódios de dor noturna. Apresenta varizes. Menciona recorrentes ulcerações de difícil cicatrização em MMI, há meses. Relata tosse com secreção. Relata diurese concentrada, com odor normal e coloração alaranjada. Nega febre, náusea, vômitos e qualquer outro sinal e/ou sintoma associados ao quadro atual. Resolveu procurar atendimento no CSF para uma conclusão diagnóstica. 
HPP: hipertensa, obesa, diabética (DM-2). Com histórico de DPOC. Internou-se há 2 anos, por pneumonia. Nega cirurgia. Nega hemotransfusão e refere imunizações em dia. 
HS: Tabagista há, aproximadamente, 50 anos. Nega etilismo há 26 anos. Sedentária. 
HF: pai hipertenso, etilista e tabagista. Mãe com HAS e DM2. 
Exame Físico Paciente encontra-se acianótica, anictérica, normocorada, hidratada, orientada, cooperativa, dispneica e afebril. FR= 30 irpm PA= 180/110 mmHg 
Membro afetado apresenta leve atrofia, coloração pálida, pele lisa, ausência de pelos, unhas hipertróficas e temperatura baixa, em relação à extremidade contralateral. 
Apresenta ausência de pulsos no membro inferior esquerdo, com lenta perfusão capilar.
Exames Complementares Ultrassonografia Doppler apontou ausência de fluxo na artéria ilíaca externa esquerda e ondas monofásicas de baixa amplitude no segmento femoropoplíteo e nas artérias da perna esquerda.
Foi indicada arteriografia seguida de angioplastia transluminal percutânea com implante de stent na artéria ilíaca externa esquerda. 
Angiografia por subtração digital com oclusão da artéria ilíaca externa esquerda após seu local de origem (seta)
Diagnóstico: Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) 
Fim