Amebiase Parasitologia

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Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● PARASITOLOGIA 
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AMEBÍASE 
 
 O gênero Entamoeba alberga um conjunto de espécies comensais (presentes no intestino, mas não são 
causadoras de doenças) e outra apresenta padrões patogênicos. A E. histolytica é o agente etiológico da amebíase, 
importante problema de saúde pública, constituindo a segunda causa de mortes por parasitoses. A E. dispar é uma 
espécie que acomete o homem de forma assintomática, quadro denominado colite não-disentérica. 
 Amebas comensais: são aquelas que vivem no intestino do ser humano, mas sem causar nenhum prejuízo a 
ele. São elas: Entamoeba dispar, E. hartmanni, E. coli, Endolimax nana, Iodomoeba butschlii, E. gengivalis 
(única que vive na cavidade bucal). 
 Ameba patogênica: a única ameba que pode causar o quadro clínico e sintomático clássico (fortes cólicas, 
diarreias seguidas ou não de sangue) da amebíase é a Entamoeba histolytica, que apresenta semelhanças 
morfológicas com a E. díspar. 
 
 No geral, todas essas amebas apresentam semelhanças morfológicas que, para o diagnóstico e identificação, 
pequenas diferenças devem ser notadas como a quantidade de núcleos presentes na célula, disposição do mesmo, 
presença de vacúolos, etc. Entretanto, a E. dispar e a E. hitolytica apresentam importantes semelhanças morfológicas 
que dificultam ainda mais o diagnóstico. Por esse motivo, em exames de fezes, o achado laboratorial deve constar: 
“Cistos de Entamoeba histolytica / Entamoeba dispar”. Por essa razão, mesmo sendo considerada não-patogênica, 
alguns autores defendem que a E. dispar deve ser tratada, não só pela sua semelhança com a patogênica E. histolytica, 
mas pelo fato da E. dispar ser responsável por causar a forma mais branda da amebíase: colite não-disentérica. 
 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 Filo: Sarcomastigophora (apresentam flagelo ou pseudópodes) 
o Sub-filo: Sarcodina (formam apenas pseudópodes) 
 Ordem: Amoebidae 
 Família: Entamoebidae 
 Gênero: Entamoeba 
 Espécie: Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar 
 
 
 As amebas citadas se distinguem umas das outras pelo tamanho do trofozoíto e do cisto, pela estrutura e pelo 
número dos núcleos nos cistos, pelo número e formas das inclusões citoplasmáticas (vacúolos nos trofozoítos e corpos 
cromatoides apenas nas fases iniciais e menos madura dos cistos). 
 O gênero Entamoeba se caracteriza por possuir núcleo esférico ou arredondado e vesiculoso, com a cromatina 
periférica formada por pequenos grânulos justapostos e distribuídos regularmente na parte interna da membrana 
nuclear, lembrando uma roda de carroça; o cariossoma é relativamente pequeno, central ou excêntrico. 
 As espécies de ameba pertencentes ao gênero Entamoeba foram reunidas em grupos diferentes, segundo o 
número de núcleos do cisto maduro ou pelo desconhecimento dessa forma. São eles: 
 
 Entamoeba com cistos contendo 8 núcleos: 
E. coli (homem), E. gallinarum (aves 
domésticas). Os corpos cromatoides da E. 
coli apresentam-se pontiagudos, como 
agulhas. 
 Entamoeba com 4 núcleos: E. histolytica, E. 
dispar e E. hartmanni (bem menor que as 
demais). Os corpos cromatoides na E. 
histolytica e E. hartmanni apresentam corpos 
cromatoides em forma de bastão. 
 Entamoeba com 1 núcleo: E. polecki (comum 
em porcos e macacos). 
 
OBS
1
: Como sabemos, o cisto é a estrutura de resistência de um protozoário. Por este motivo, a pesquisa dos cistos de 
ameba ou da própria giárdia na água fornecida para uma certa comunidade, serve como um indicador do saneamento e 
qualidade da higiene desta região. 
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PARASITOLOGIA 2016 
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 Outra forma de distinguir a espécie de Entamoeba é por 
meio da morfologia do núcleo do trofozoíto. O núcleo das espécies 
do gênero Entamoeba, de uma forma geral, apresenta forma 
esférico; com cromatina periférica que circunda todo carioplasma; e 
um cariossoma característico. 
 As espécies E. histolytica, E. dispar, E. hartmannni 
apresentam uma cromatina periférica bastante regular e 
uniforme, e um cariossoma central e pequeno. 
 A espécie E. coli apresenta uma cromatina periférica um 
tanto que irregular e um cariossoma mais excêntrico, um 
poço deslocado do centro do núcleo. 
 
 
MORFOLOGIA 
 Por ser patogênica, descreveremos as formas morfológicas da E. histolytica, que é estruturalmente semelhante à 
E. dispar. 
 
TROFOZOÍTO 
 Em culturas ou disenterias, os trofozoítos medem entre 20 e 30μm. 
Geralmente tem um só núcleo, bem nítido nas formas coradas e pouco 
visível nas formas vivas. Examinando a fresco, apresenta-se pleomórfico, 
ativo, alongado, com emissão contínua e rápida de pseudópodes, grossos e 
hialinos; costuma imprimir movimentação direcional, parecendo estar 
deslizando na superfície, semelhante a uma lesma. 
 Quando proveniente de casos de disenteria, é comum encontrar 
eritrócitos no citoplasma; o trofozoíto não-invasivo ou virulento apresenta 
bactérias, grãos de amido ou outros detritos em seu citoplasma, mas nunca 
eritrócitos. Quanto a capacidade de invadir células ou não, os trofozoítos 
podem ser encontrados nas seguintes formas: 
 Forma magna: é a forma invasiva, sendo a única capaz de invadir tecidos. Por ser hematófago, apresenta 
hemácias engolfadas em seu interior. Suas parasitoses são sintomáticas e não apresenta a capacidade de 
formar cistos. Apresenta-se apenas na espécie E. hitstolytica (por isso que esta é considerada patogênica), 
sendo um indicador de diagnóstico diferencial. 
 Forma minuta: é a forma não-invasiva, apresentando apenas bactérias em seu interior. Suas parasitoses são 
assintomáticas e, por serem capazes de formar cistos, disseminam-se facilmente (uma vez que o portador não 
se tratar, por estar assintomático). Tanto a E. histolytica quanto a E. dispar podem apresentar esta forma e, por 
isso, não serve como meio de diagnóstico diferencial. 
 
 O citoplasma apresenta-se em ectoplasma, que é claro e hialino, e endoplasma, que é finamente granuloso, 
com vacúolos, núcleos e restos de substâncias alimentares. A membrana nuclear é bastante delgada e a cromatina 
justaposta internamente a ela é formada por pequenos grânulos, uniformes no tamanho e na distribuição, dando ao 
núcleo um aspecto de anel (aliança de brilhante). Na parte central do núcleo encontra-se o cariossoma, também 
chamado endossoma. E pequeno e com constituição semelhante à cromatina periférica. 
 
PRÉ-CISTO 
 É uma fase intermediária entre o trofozoíto e o cisto. É oval ou ligeiramente arredondado, menor que o trofozoíto. 
O núcleo é semelhante ao do trofozoíto. 
 
CISTO 
 São esféricos ou ovais, medindo 8 a 20μm de diâmetro. Os núcleos são pouco visíveis e variam de um a quatro. 
Os corpos cromatoides, quando presentes nos cistos, têm a forma de bastonetes ou de charutos, com pontas 
arredondadas.Encontramos também no citoplasma dos cistos regiões que se coram de castanho pelo lugol: são as 
reservas de glicogênio, também chamadas "vacúolos de glicogênio". 
 Os cistos jovens são aqueles em que se encontram 1 a 3 núcleos, vacúolos de glicogênio e corpos cromatoides. 
Já os cistos maduros, encontramos 4 núcleos e raramente são encontrados vacúolo de glicogênio e corpos cromatoides. 
 
 
BIOLOGIA E CICLO CELULAR 
 Os trofozoítas da E. histolytica normalmente vivem na luz do intestino grosso podendo, ocasionalmente, penetrar 
na mucosa e produzir ulcerações intestinais ou em outras regiões do organismo, como fígado, pulmão, no rim e, 
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raramente, no cérebro. Os trofozoítos de E. histolytica são essencialmente anaeróbios. Contudo, amebas são hábeis 
para consumir oxigênio, podendo crescer em atmosferas contendo até 5% de oxigênio. 
 O ciclo biológico é monoxênico e muito simples. Ele se inicia pela ingestão dos cistos maduros, junto de 
alimentos e água contaminados. Passam pelo estômago, resistindoà ação do suco gástrico, chegam ao final do intestino 
delgado ou início do intestino grosso, no qual ocorre o desencistamento, com a saída do metacisto, através de uma 
pequena fenda na parede cística. 
 Em seguida, o metacisto sofre sucessivas 
divisões nucleares e citoplasmáticas, dando 
origem a quatro e depois a oito trofozoítos (cada 
cisto, dá origem a 8 trofozoítos com apenas um 
núcleo), chamados trofozoítos metacísticos. 
Esses trofozoítos migram para o intestino grosso 
no qual se colonizam. A partir daí, podem tomar 
dois rumos fisiológicos diferentes: 
 Ciclo não-patogênico: em geral, ficam 
aderidos à mucosa do intestino, vivendo 
como um comensal, alimentando-se de 
detritos e de bactérias. Através de 
divisões nucleares sucessivas, se 
transformam, primeiramente em pré-cisto 
e, depois, em cistos tetranucleados, que 
são eliminados com as fezes normais ou 
formadas. Geralmente não são 
encontrados em fezes liquefeitas ou 
disentéricas. 
 Ciclo patogênico: o equilíbrio parasito-
hospedeiro pode ser rompido e os 
trofozoítos invadem a submucosa 
intestinal, multiplicando-se ativamente no 
interior das úlceras e podem, através da 
circulação porta, atingir outros órgãos, 
como o fígado e, posteriormente, pulmão, 
rim, cérebro ou pele, causando a 
amebíase extraintestinal. O trofozoíto 
presente nas úlceras é denominado forma 
invasiva ou virulenta (forma magna). Não 
formam cistos e são hematófagos (se 
alimentam de hemácias). 
 
OBS²: Nas fezes formadas, é possível encontrar cistos com 4 
núcleos. Nas fezes pastosas e formadas, é comum encontrar, 
também, a forma do pré-cisto. Entretanto, em fezes diarreicas, é 
comum a presença de trofozoítos. 
 
 Como vimos, a forma minuta dos trofozoítos pode viver de 
forma comensal e dar continuidade ao ciclo, estabelecendo a 
forma colite não-disentérica (quadros de diarreia sem presente de 
fezes mucossanguinolentas). Por não ter a capacidade de invadir 
outros tecidos, é considerada não patogênica, mesmo causando 
os sintomas da colite não-disentérica. 
 Entretanto, algumas formas (como a magna) podem liberar 
citocinas e enzimas proteolíticas e invadir a mucosa intestinal, se 
multiplicar na submucosa e atingir outros órgãos via corrente 
sanguínea (causando a forma patogênica da doença). Este ciclo 
patogênico representa a forma mais grave da amebíase, sendo 
caracterizada pela presença de fezes diarreicas 
mucossanguinolentas. 
 A E. histolytica pode, portanto, evoluir de comensal para 
invasor, realizando o ciclo patogênico da doença devido a uma 
quebra do equilíbrio parasita-hospedeiro. Os fatores determinantes 
relacionam-se ao hospedeiro (idade e resposta imune) e ao meio 
no qual a ameba vive (flora bacteriana e reinfecções sucessivas). 
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TRANSMISSÃO 
 O mecanismo de transmissão ocorre através de ingestão de cistos maduros, com alimentos (sólidos ou líquidos). 
Alimentos também podem ser contaminados por cistos veiculados nas patas de baratas e moscas. 
 Os "portadores assintomáticos" que manipulam alimentos são os principais disseminadores dessa protozoose 
por dois motivos: (1) porque apenas os assintomáticos apresentam a forma minuta, ou seja, capaz de formas cistos; (2) 
por não apresentar sintomas, dificilmente realiza tratamento para debelar o parasito. 
 
 
ASPECTOS BIOLÓGICOS 
 Localização: intestino grosso 
 Locomoção: pseudópodes 
 Alimentação: fagocitose e pinocitose 
 Multiplicação: divisão binária longitudinal 
 
 
PATOGENIA E VIRULÊNCIA 
 Amebíase é a infecção do homem causada pela Entamoeba histolytica, com ou sem manifestação clínica. Um 
dos mais intrigantes aspectos da biologia dessa ameba é sua inexplicada variabilidade quanto ao potencial patogênico e 
diferença de virulência. Esse fato parece estar diretamente ligado à natureza de fatores que determinam a virulência do 
parasito, principalmente o que faz mudá-lo de um tipo comensal para um agressivo, invasor. Parece que o início da 
invasão amebiana é resultante da ruptura ou quebra do equilíbrio parasito-hospedeiro, em favor do parasito. São 
inúmeros os fatores ligados ao hospedeiro: localização geográfica, raça, sexo, idade, resposta imune, estado nutricional, 
dieta, alcoolismo, clima e hábitos sexuais. 
 Com relação ao parasito, sabe-se que a evolução da patogenia ocorre através da invasão dos tecidos pelos 
trofozoítos invasivos e virulentos. Tudo indica que a E. histolytica tem um efeito letal direto sobre a célula, necessitando, 
para isso, que haja inicialmente uma forte adesão entre a ameba e a célula que será lesada. Esta adesão parece estar 
mediada por lectinas contidas na superfície das amebas, sendo auxiliadas por formações filopódicas que ampliam a 
adesão, logo seguida pela fagocitose. 
 Adesão: o processo de adesão se dá por meio de lectinas contidas na 
superfície das amebas que reconhecem as células da mucosa intestinal por 
meio de seus resíduos de Galactose-N-acetil-galactosamina. 
 Efeito citopático: significa a capacidade de destruição celular dos trofozoítos 
por meio da liberação de proteases (hialuronidase, protease e 
mucopolissacaridases) que favorecem a progressão e destruição dos 
tecidos. Esta liberação de enzimas depende do processo de adesão. As 
amebas apresentam ainda a capacidade de produzir a amoebapore, uma 
proteína formadora de poro diretamente ligada com a destruição das células 
intestinais. 
 Invasão: uma vez invadida a mucosa, os trofozoítos se multiplicam na 
submucosa e prosseguem penetrando nos tecidos sob a forma de 
microulcerações. As lesões amebianas são mais frequentes no ceco e na 
região retossigmodiana. Mais raramente, os trofozoítos podem induzir uma 
resposta inflamatória proliferativa com formação de uma massa 
granulomatosa, chamada "ameboma" (que pode ser confundido com um 
tumor do intestino), caracterizado por um grande nódulo (ameboma) que 
comumente causa obstrução intestinal. 
 
 As amebas podem penetrar nos vasos sanguíneos para causar a amebíase 
extra-intestinal. Através da circulação porta, as amebas podem atingir 
primeiramente o fígado, que é o principal órgão com acometimento extra-intestinal, 
formando abscessos ou, mais propriamente, "necrose coliquativa". Podem também 
atingir o pulmão e mais raramente o cérebro. Atingem ainda, em certas 
circunstâncias, a pele e as regiões anal ou vaginal (períneo). 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 As formas clínicas, como vimos, pode ser caracterizada tanto por formas assintomáticas (80% dos casos, pode 
ser causada tanto por E. histolytica e E. dispar) quanto por formas sintomáticas (causada apenas pela E. histolytica). 
Estas podem ainda serem dividias em intestinais (colites desintéricas, colites não-desintéricas e amebomas) e extra-
intestinais (abscessos hepáticos). 
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 Forma assintomática: enquadra-se neste caso a maioria das infecções humanas pela E. histolytica: 80% a 90% 
são completamente assintomáticas e a infecção é detectada pelo encontro de cistos no exame de fezes. 
 Forma sintomática: 
o Amebíase intestinal: 
 Colite disentérica: evacuações mucossanguinolentas; evacuações frequentes: 8-10 por dia; 
cólicas; flatulência; febre; pirose, náuseas, vômitos, desconforto abdominal; tremores. 
Complicações da colite disentérica: perfurações intestinais; peritonites; hemorragias; ameboma. 
 Colite não-disentérica: evacuações diarreicas ou não; evacuações: 2-4 por dia; fezes moles ou 
pastosas; raramente ocorre febre; o quadro clínico tem duração variável (2-3 dias), com 
períodos de normais até novo surto. 
o Amebíase extra-intestinal: hepatite amebiana aguda; abscesso hepático (forma mais comum que 
acomete homens entre 20 e 60 anos, com a tríade: dor, febre, hepatomegalia). O rompimento do 
abscesso hepático geralmente leva a disseminação do trofozoíto no pulmão (geralmente a amebíase 
pulmonar é precedida de amebíase hepática)e cérebro (raro). Dados estatísticos indicam que de cada 
1.000 pacientes com ameba, cerca de dez apresentam disenteria e, apenas um, úlcera hepática. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 A principal dificuldade no diagnóstico é diferenciar as espécies Entamoeba histolytica x Entamoeba dispar, que 
são morfologicamente indistinguíveis. Por esta razão, quando encontradas nos exames laboratoriais, independente de 
qual seja a espécie, o paciente deve ser tratado. É importante saber que Entamoeba histolytica x Entamoeba dispar são 
semelhantes a outras amebas comensais e a Entamoeba hartmanii é menor que a E. histolytica/Entamoeba dispar. 
 Diagnóstico clínico: na maioria dos casos, principalmente na fase aguda, a amebíase poderá ser facilmente 
confundida com a disenteria bacilar, salmoneloses, síndrome do cólon irritado e esquistossomose. Devido a 
essas dificuldades de diagnóstico, este só deverá ser considerado definitivo pelo encontro de parasitos nas 
fezes. 
 Diagnóstico laboratorial: 
o Pesquisa em fezes líquidas: 
 Tempo: 20 a 30 minutos – método direto 
 Colocar uma pequena porção 
de fezes misturada com a 
salina entre lâmina e lamínula, 
dando preferência às partes 
mucossanguinolentas quando 
presentes; 
 Observar ao microscópio; 
 É importante lembrar que 
trofozoíto hematófago (com 
hemácias em seu citoplasma) 
remete ao diagnóstico de 
Entamoeba histolytica. 
 
o Pesquisa em fezes formadas: 
 Técnicas de concentração de cistos – RITCHIE; Hoffman; Faust e cols. 
 Melhor visualização: hematoxilina férrica 
 O resultado, como não é possível distinguir os cistos, deve ser feito da seguinte maneira: 
“Cistos de Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar” 
 Estabelecer a distinção entre E. histolytica/Entamoeba dispar e Entamoeba hartmanii (esta é 
menor). 
 
o Imunológicos: 
 Técnicas imunológicas: hemaglutinação indireta, Imunofluorescência indireta e ELISA (mais 
usado). São técnicas importantes por determinar amebíase extra-intestinal. 
 Vantagens: distinção de amebíase invasiva e não-invasiva - positivos em 95% dos casos de 
pacientes com abscesso hepático amebiano, em 70% dos pacientes com amebíase intestinal 
invasiva. 
 Desvantagens: persistência de títulos meses ou anos após o tratamento; Geralmente dá 
resultados negativos nos assintomáticos. 
 
o Coproantígeno: por meio do método ELISA, encontram-se antígenos específicos de E. histolytica nas 
fezes. 
 
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EPIDEMIOLOGIA 
 Estima-se que existam cerca de 500 milhões de pessoas infectadas no mundo por E. histolytica/E. dispar. Por 
esse motivo, a necessidade de desenvolvimento de técnica diferencial é urgente. 
 A distribuição no Brasil é variável. Na região Amazônica, a prevalência de abscessos hepáticos é alta. 
 Maior prevalência nos países tropicais e subtropicais. 
 Mais relacionados com condições sanitárias e socioeconômicas. 
 Predomínio da formas não-disentéricas e dos casos assintomáticos. 
 Os cistos são veiculados através de água e alimentos, moscas e baratas (vetores mecânicos), com uma 
viabilidade: 20 dias. 
 É mais frequente nos adultos. 
 “Os portadores assintomáticos são os principais responsáveis pela contaminação de alimentos”. 
 
 
PROFILAXIA 
 Engenharia educação sanitária; 
 Medidas de saneamento básico; 
 Evitar a ingestão de cistos; 
 Impedir a contraminação fecal e de alimentos; 
 Controle dos manipuladores de alimentos; 
 Evitar práticas sexuais que favoreçam o contato fecal-oral; 
 Investigação e tratamento da fonte de infecção. 
 
 
TRATAMENTO 
 São os que têm uma ação direta e por contato sobre a E. histolytica aderidas à parede ou na luz do intestino. 
Neste grupo estão relacionados: 
 Derivados da quinoleína, diiodo-hidroxiquinoleína, iodocloro-hidroxiquinoleína e cloridroxiquinoleína. 
 Antibióticos: paramomicina e eritromicina. 
 Outros derivados: furoato de diloxamina, clorobetarnida e clorofenoxarnida. 
 
 Em resumo, temos: 
 Formas intestinais: 
o 1ª opção: Secnidazol 
 Eficácia de 95%. 
 Adulto: 2g (4 comprimidos de 500mg em dose única) 
 Criança: 30 mg/kg/dia (máximo de 2 g). 
o 2ª opção: Metronidazol 
 Mesma eficácia do Secnidazol, mas é menos prático, por não ser dose única. 
 Adulto: 500mg, 3x ao dia, durante 5 dias. 
 Criança: 35 mg/kg/dia (em 3 tomadas) – por 5 dias 
o 3ª opção: Tinidazol 
 Eficácia: 85%. 
 Adulto: 2g (4 comprimidos de 500mg) durante 2 dias. 
 Criança: 50 mg/kg/dia durante 2 dias. 
 
 Formas graves extra-intestinais: 
o 1ª opção: Metronidazol 
 Adulto: 750mg, 3x ao dia, durante 10 dias 
 Criança: 50 mg/kg/dia (em 3 tomadas), por 10 dias 
o 2ª opção: Tinidazol 
 Adulto: 2g (4 comprimidos de 500mg), dose única. 
 Criança: 50mg/kg/dia durante 2 dias. 
 
 Portadores assintomáticos: 
o 1ª opção: Teclozam 100mg, 3x ao dia, por 5 dias. 
o 2ª opção: Etofamida 1g (2 comprimidos de 500mg), por 3 dias. 
 
OBS
3
: Os imidazólicos não tem ação contra os cistos e os trofozoítos intraluminais.