Buco Maxilo Facial

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Bianca Bravim Aula 2 – dia 08/09/2016
Avaliação pré e pós operatória
Quando se fala de avaliação pré e pós operatória vamos dividir em dois níveis:
Cirurgia de consultório: cirurgia oral menor, siso, dente comum, implante
Cirurgia hospitalar
Por que se preocupar com o pré e pós operatório do paciente?
São 2 motivos principais e básicos que precisamos saber:
Um bom procedimento cirúrgico e um atendimento odontológico depende do pré e do pós operatório
Exemplo de caso clínico:
 chegou um aluno que era da Unigranrio e chegou procurando os professores na Abo relatando a seguinte historia: ele chegou desesperado e pedindo ajuda porque ele havia atendido uma paciente que chegou ao consultório no meio de uma manha agitada que veio acompanhada de uma PACIENTE ANTIGA e essa paciente falou que precisava extrair um dente que estava com mobilidade que não tinha problema nenhum e era uma paciente bem obesa que precisava tem atendimentos especiais. Ele pediu para ela voltar mais tarde e ela retornou, ela sentou na sala de espera e ele percebeu que estava tudo bem com ela e o seguinte relato do profissional para ver que a paciente estava bem foi que ela não estava suando, não estava agitada. Então ele presumiu que se ela não estava suando e não estava agitada a pressão estava bem, o problema cardíaco tbm. Ele fez o procedimento, fez a anestesia e depois da anestesia a paciente começou a se sentir mal. Ele chamou ajuda pq ele não tinha como tirá-la da cadeira por causa da obesidade da paciente até que vieram os familiares socorrer e levou ela para a UPA onde ela foi atendida e a medica pediu para chamar o profissional (dentista) pedindo que ele explicasse o que ele havia feito ele contou o procedimento. A médica disse que precisava investigar pq a paciente morreu. A paciente era cardiopata grave, era conhecida na UPA e tenta fazer as extrações em local onde ninguém a conhece e que não faz uma boa anamnese pq ela mente. Então a medica precisava saber quais drogas o profissional tinha usado, o que ele usou como anestésico e ele tinha usado noradrenalina (anestésico não indicado para paciente cardiopata)
Sucesso
Nas cirurgias tem maiores índices de emergências medicas!
Existe um alto índice de mortalidade por anestésicos locais 
Exemplos de casos que foram por negligência:
Paciente do sexo feminino 50 anos PA 130x80mm Hg para fazer extração de 6 elementos dentários usou 5ml de adrenalina com noradrenalina 1:25.000. Logo depois começou com cefaléia intensa, vomito e estado de coma e foi a óbito.
Criança com 6 anos de idade pesando 25kg foi feita a extração de 19 dentes em uma única sessão. Com oxido nitroso associado a oxigênio que é sedação inalatória associada a pentazocina, atropina inalatória, anestesia local com 9 tubetes de lidocaína e em poucos minutos a criança tem episódios convulsivos entrou em coma e faleceu
Paciente do sexo feminino 68 anos com histórico de angina para extração de 28 dentes em uma única sessão usou 13 tubetes+ 4 de mepivacaína 
São situações que embora sejam casos extremamente raros o uso incorreto de anestésicos, de drogas, de decisões cirúrgicas, de plano de tratamento isso implica no seu resultado.
5 passos principais do pré e pós operatório (isso é o que ela quer que nós saibamos)
O bom do pré e pós operatório é que não tem urgência para se fazer. Porque o procedimento que é urgente está no hospital. O pré operatório pode levar para casa o caso do paciente, pode estudar, vc pode avaliar a radiografia, ler as medicações que o paciente está usando....até decidir o plano de tratamento que será feito. O pós operatorio vc terminou a cirurgia vc senta com calma, analisa o procedimento que foi feito, decide qual droga vai prescrever, ver se o paciente tem condições de higienizar ou não, se é um paciente que compreende e orientá-lo da melhor forma possível são coisas que não precisam de desespero, de decisões imediatas como é o trans operatório.
Passo 1: conhecer o nosso paciente
Saber quem é o nosso paciente, conversar, decidir o que vai ser feito para ele, coletar informações. 
A anamnese faz parte deste ponto principal e é investigar as coisas que são importantes para o profissional. Na cirurgia os 4 pontos principais da anamnese são:
Histórico de saúde
Tratamento médico (se faz algum tratamento)
Alergias a algum medicamento 
Se tem histórico de sangramento
Exemplo: se o paciente aparece com lesão de sífilis na cavidade oral eu devo orientá-lo a procurar o ginecologista ou o urologista, alguém que possa atendê-lo da melhor maneira possível 
Devemos saber também se o paciente tem histórico de:
Diabetes
Hipertensão
Angina
Distúrbios renais 
AVE
Cardiopatias
Epilepsia
Precisamos coletar os sinais vitais: freqüência respiratória, pulso, pressão arterial, a professora não acha necessário aferir temperatura a não ser um paciente que chegue com uma infecção grave. E aí classificamos o paciente com a classificação de ASA:
ASA 1: paciente saudável
ASA 2: pacientes com doença sistêmica leve- pacientes ansiosos, maiores de 65 anos, obesidade moderada, 2 primeiros trimestres de gravidez, hipertensão controlada, diabetes tipo 2 controlada por medicamentos ou só com dieta, desordens convulsivas, asmáticos, fumantes que não tenham déficit pulmonar, angina estável, infarto agudo do miocárdio com mais de 6 meses
ASA 3: pacientes com obesidade mórbida, ultimo trimestre de gravidez, paciente insulino dependente. É o paciente que tem limitação de suas atividades diárias, que precisam de cuidado
ASA 4: paciente com doença sistêmica severa dor no peito mesmo quando estão sentados, incapacidade de andar. Não atendemos o paciente deste tipo 4 só em casos emergenciais por ex: paciente com dor de dente absurda em que precisamos intervir e se for o caso levamos para um ambiente hospitalar.
ASA 5: paciente com doença sistêmica grave que é uma ameaça constante à vida - paciente com câncer terminal, que faz muita quimioterapia e tem ulceras intra orais e para essas ulceras são feitos laserterapia, higiene; higiene oral de pacientes no leito hospitalar. 
ASA 6: pacientes com morte cerebral cujos órgãos serão removidos para fins de doação
Pulso: aferir a onda de distensão usamos dois dedos (indicador e médio) não usamos o polegar pq possui sua própria artéria e temos como sentir então podemos confundir os pulsos. O pulso tem que ser: freqüente, único, com batidas sincronizadas, não podem se fracas e nem fortes demais. Pulso radial vc conta 1 minuto ou conta 30 segundos e multiplica por 2 (mas só se o pulso for regular, se for irregular não pode contar 30 e multiplicar
Se o pulso for forte: o paciente está com alguma alteração alta na pressão arterial
Se o pulso for fraco: paciente pode estar tendo um sangramento, pode está fazendo uma hipotensão, um desmaio (quando uma pessoa desmaia não conseguimos sentir o pulso pq o pulso fica muito filiforme, que significa que está muito fino)
Ritmo cardíaco: muitas vezes está associado à irritabilidade de miocárdio, arritmia. Todas as freqüências devem estar entre 60 e 100 bpm em repouso este é o ideal, porém têm pacientes que em repouso o batimento está abaixo por ex: um atleta pode ter 40bpm, apresenta um batimento mais lento porque o sangue é mais oxigenado e tem um débito cardíaco bom.
Bebês: batimento cardíaco muito maior
Crianças de 2-10 anos: 70 - 120 bpm
Crianças acima dos 10 anos e adultos: 60 – 100bpm
Frequência respiratória: não podemos falar para o paciente que vamos medir a freqüência respiratória porque o paciente muda a freqüência respiratória e passa a respirar de outra forma, essa aferição é importante principalmente para pacientes ansiosos porque algumas reações como: lipotímia, sincope são associados a hiperventilação tendo excesso de oxigênio e redução de CO2. Além disso, pacientes que vão ser submetidos a cirurgia depois que vc anestesiou e está com respiração muito rápida e diz que os dedos estão formigando é um sintoma de superdosagem anestésica.
 Pressão arterial: ver aula 1 
Estágio de pré-hipertensãode 120 a 139 é uma classificação relativamente nova
Passo 2: conhecimento do nosso planejamento cirúrgico 
Conhecimento do procedimento 
Precisamos saber o que vamos fazer!
Exemplo : paciente adulto quando vai fazer uma frenectomia vai fazer a anestesia que pode ser alveolar inferior bilateral e lingual ou pode fazer uma infiltrativa na região, e uma na ponta da língua passa um fio apreende o freio com pinça Kelly vai junto a estrutura faz a incisão, depois divulsiona com uma ponta romba( pode ser uma hemostática, uma Kelly) e sutura.
Se o paciente tem uma boa higiene, se é saudável, se não teve nenhuma intercorrência durante a cirurgia, e sabemos que o edema vai se mínimo não prescrevemos antibiótico.
Pensando numa frenectomia numa paciente de 4 anos é melhor que seja feita em hospital, precisa de uma anestesia geral para o procedimento porque estaria arriscando a vida do paciente se fizesse com anestesia local
Se não conhecer o procedimento cirúrgico não tem como fazer um bom plano de tratamento!
Passo 3: avaliação e exame clínico
Avaliação intra oral
O que olhar?
Lábio – se, por exemplo, o paciente estiver com herpes ativo não vale a pena atender naquele momento, paciente vai estar com uma baixa de imunidade porque o herpes está, então estaremos nos expondo tbm. Espere passar o ciclo do herpes remarca para a próxima semana ou 15 dias e ai faz o procedimento com mais tranqüilidade
Fundo de vestíbulo, às vezes o paciente vem encaminhado achando que está com câncer bucal e na verdade são grânulos de Fordyce (que são bolinhas de gordura)
Língua: região lateral da língua, ponta e base, papilas filiformes, fungiformes e circunvaladas, se está saburrosa, artérias linguais
Dentes cariados, dentes que necessitem de intervenção
Úvula se é bífida, fenda palatina (que pode ser submucosa, ou seja, não fecha o osso e dá alteração porque se o paciente for fazer um tratamento ortodôntico e precisar de uma cirurgia de disjunção do palato quando for fazer a disjunção vai ter uma comunicação buco nasal) 
Avaliação extra oral:
O que olhar?
Glândulas ver se está tendo drenagem de saliva correta, por ex: o paciente pode chegar ao consultório achando que está com cachumba, mas pode ser um ducto da glândula parótida entupido
Ver se tem algum linfonodo inflamado (vulgarmente chamado de íngua)
Passo 4: solicitação de exames
Qual é o exame ideal para extrair um dente? Depende, se eu consigo ver um dente inteiro e todas as estruturas que estão envolvidas com ele vai ser o melhor exame radiográfico. O melhor exame radiográfico é aquele que vc consegue ver tudo aquilo que vc deseja. Claro que tem casos que a tomografia é essencial até mesmo para segurança do paciente, pelo procedimento que vc vai fazer, para orientar o paciente do que pode acontecer
Exames radiográficos: não devemos fazer nenhum procedimento se não tivermos o exame radiográfico em mãos
Periapical 
Panorâmica 
Tomografia Computadorizada com cortes axial, coronal e sagital ou TC cone beam
Ressonância magnética com contraste ou sem contraste mais usada para desordens têmporo-mandibulares , onde vê disco, processo inflamatório, lesões, redução do disco articular. Lesões sanguíneas que são os hemangiomas têm a utilizaçãode contraste em ressonâncias e tomografias que conseguimos ver a extensão de infecções, ver para onde está caminhando a infecção
ex: paciente chegou ao consultório para fazer apicetomia de um molar inferior, que já não é feito pela proximidade com o nervo alveolar inferior e não tem índice de sucesso bom. Foi feita uma radiografia periapical pelo dentista radiografia esta que estava ruim, pouco fixada e a paciente já tinha retratado o canal umas 3 ou 4 vezes. A professora fez uma nova radiografia periapical tinha uma lesão no periápice tão grande que ultrapassava a periapical e tinha um canal praticamente reabsorvido com as gutas soltas. A professora solicitou uma radiografia panorâmica e quando viu a panorâmica a paciente apresentava uma lesão que ocupava uma hemi-mandíbula inteira. Na verdade a paciente apresentava um ameloblastoma.
ex: implante ancorado em canino incluso
Se não sabemos se o dente está à frente, atrás ou acima do nervo é melhor uma tomografia 
Exames laboratoriais: são exames que vão definir alguma coisa para o nosso procedimento se será um procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar ou procedimento clínico no consultório
Hemograma completo
Coagulograma
Bioquímica
EAS (urina) cirurgias com mais de 4 horas de centro cirúrgico precisamos sondar o paciente, o paciente está sedado, mas tem suas funções vitais e começa a juntar urina, a retenção de urina faz com que o profissional não consiga controlar a pressão arterial do paciente e a dor. Você pede o exame de urina para saber se o paciente tem alguma infecção vesical porque se o paciente estiver com uma infecção urinária vc pode piorar este quadro e a infecção urinária pode se tornar renal no momento de passagem da sonda levando bactéria para dentro do organismo causando uma infecção renal. 
Coagulograma: um dos exames mais importantes de solicitar. Se o paciente responde que teve algum histórico de hemorragia, ou se tem uma paciente que menstrua mais de 1 semana, paciente que fez cirurgia e teve que reoperar para conter sangramento, pacientes que se machucam e fazem áreas muito roxas com muita freqüência, pacientes que tem dificuldade de estancar sangramento quando se faz uma ulceração ou uma perfuração precisam ser investigados. 
O que observar?
Contagem de plaquetas porque é a base da nossa formação é a nossa cola. Pacientes que são hipertensos, que tiverem infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e que façam uso de anticoagulantes ou de anti agregante plaquetário (deve ser suspenso quase 1 mês antes porque transforma a plaqueta em uma superfície lisa e não deixa ter agregado plaquetário, não deixa se unirem, então as vezes podem ter plaquetas com taxas altas pq elas existem mas elas não tem “cola”)
Coagulação é o tempo de formar o coágulo é um exame superficial colhe o sangue do paciente coloca num potinho e fica olhando quanto tempo ele forma um coágulo isso tem que ser de 5 a 10 minutos é um exame in vitro não é um exame no paciente, se o exame vier com um resultado com não quer dizer que esteja tudo bem com o paciente, porém se vier alterado o paciente quer dizer que o paciente tem algum problema
Sangramento: é muito útil pode se feito no lóbulo da orelha ou no dedo é feita uma perfuração que deve ter pelo menos 3 mm de profundidade é aperta até parar de sangrar com isso descobre o tempo de sangramento quanto tempo para formar o coágulo. Esse tempo de sangramento chama- se também de DUC vai avaliar entre 1 e 3 minutos
Protrombina e Tromboplastina parcial é algo bem especifico quando quer investigar fatores de coagulação grave ou alguma fase de coagulação mais importante como uma fase extrínseca ou intrínseca. O tempo de protrombina é entre 10 e 14 segundos e tromboplastina parcial entre 50 e 100 segundos 
Ao receber esses exames e der algo alterado nestes deve encaminhar o paciente para o médico
Bioquímica do sangue
Sódio 
Potássio
Creatinina
Glicose
Uréia
Encaminhamento
Tem que ter um receituário devidamente identificado com as informações do cirurgião- dentista e do paciente com o nome, CRO, endereço onde trabalha
Como deve montar um encaminhamento?
1- Aos cuidados do médico responsável (cardiologista, psiquiatra, hematologista, ginecologista depende do problema que o paciente apresenta se o paciente tiver mais de um problema uma carta de encaminhamento para cada especialidade)
2- No primeiro parágrafo: motivo pelo qual o paciente procurou você e o seu consultório
O motivo pelo qual o paciente procurou o profissional, exemplo: “paciente fulano compareceu ao consultório para avaliação quanto à necessidade de exodontia dos 3º molares”
3- No segundo parágrafo: o que foi observado durante a sua anamnese (doenças, medicações...)
Durante a anamnese paciente relatou ser portadorde diabetes tipo 2 fazendo uso de insulina e tal medicação no entanto não tem retorno freqüente ao endocrinologista e no momento da consulta apresentava uma glicose de tanto por tanto como podemos observar no exame de sangue solicitado em anexo”
4- No terceiro parágrafo: o que se pretende realizar, de que forma você pretende realizar, quais as medicações que serão utilizadas, o tempo do procedimento e se ocorrerá perda sanguínea
 ”foi planejado a exodontia de 2 dentes no mesmo tempo cirúrgico com tempo cirúrgico de 30 minutos e perda sanguínea insignificante. Irei utilizar lidocaína a 2% com adrenalina 1:100.000 (6ml)”
5- Quarto parágrafo: solicitar avaliação e análise do quadro e liberação para realização do seu procedimento
 “solicito a sua avaliação, conduta, se possível a suspensão do medicamento e liberação para a realização do meu procedimento”
Passo 5: boa prescrição pré e pós operatória 
Quando se tem uma cirurgia mais invasiva, em que vai formar um edema enorme é possível controlar esse edema com antiinflamatório, quando é uma área extensa e que o profissional sabe que o paciente pode ter dificuldades para higienizar pode ser feita antibioticoterapia prévia.
Normalmente é feita a antibioticoterapia profilática apenas para pacientes que tenham problema de saúde, mas a boca é uma das áreas mais contaminadas do corpo. A literatura diz que não precisa de antibioticoterapia profilática somente se o paciente tiver algum problema sistêmico. Mas se é feita uma cirurgia mais invasiva, que o paciente vai sentir dor, não vai conseguir higienizar corretamente e vai ter edema vale a pena administrar um antibiótico prévio e uma dexametasona prévia. 
Se achar que o paciente é ansioso pode administrar um ansiolítico por via oral. Precisamos conhecer o paciente para saber nossa conduta pré-operatória
O que fazer para evitar a ansiedade?
Não fazer barulho
Manter o instrumental cirúrgico longe da vista do paciente
Anestesiar com intensidade e duração suficiente
Sedação oral ou sedação venosa
Sedação oral quais são os medicamentos?
Valium que é o diazepam, demora muito tempo para ser metabolizado então tem uma meia-vida longa o paciente fica sonolento por muito tempo
Dormonid que é o midazolam, da uma amnésia transitória da amnésia durante a meia-vida dele
Para sedação oral o paciente precisa estar de jejum porque ele pode vomitar, tem pacientes que não sedam e ai o profissional fica receoso de dar outro comprimido, tem pacientes que sedam demais. O melhor é a sedação venosa
Sedação venosa é usada para cirurgias de médio porte como implante, levantamento de seio maxilar, cirurgia de dente incluso (4 dentes de uma só vez). O tempo cirúrgico em cadeira mesmo sedado tem que ser no máximo de 2 horas. O anestesista que vai fazer a sedação vai fazer a titulação que é administrar lentamente aquela droga. Se perceber que o paciente sedou muito se utiliza drogas antagonistas que começa a acordar o paciente, e isso não é possível fazer por via oral
É obrigatório ter suporte básico de vida no consultório. Tem que ter caixas de remédio tem que saber fazer uma droga sublingual, intramuscular, subcutânea.
	
Drogas que são utilizadas em consultório: midazolam e meperidina. Fazem boa sedação e dão amnésia ao paciente.
Prescrição pré operatório para paciente muito ansioso:
1 comprimido de Diazepam 10 mg 1 hora antes da cirurgia
Amoxicilina de 500mg 4 comprimidos 1 hora antes
Dexametasona 2 comprimidos 1 hora antes e 1 comprimido 1 hora depois, se a cirurgia for muito difícil prorroga o comprimido para 8/8hs no primeiro dia e 12/12h no segundo dia, 1 comprimido no terceiro dia.
Controle adequado do paciente vai depender do pré operatório bem conduzido e associado a um trans operatório bem conduzido
Prescrição pós operatória:
Antibiótico
Antiinflamatório esteroidal
Antiinflamatório não esteroidal
Analgésico
Protetor gástrico (ex: omeprazol)
Amoxicilina 500mg 1 comprimido de 8/8hs durante 07 dias.
Dexametasona 1 comprimido 6 horas depois da primeira dose
Arflex 200mg (nimesulida de depósito)
Dipirona em caso de dor
Instruções pós operatórias:
Dar as instruções antes da cirurgia.
Dieta liquida ou pastosa fria ou na temperatura ambiente por 02 dias
Evitar atividades físicas por 02 dias
Não bochechar
Não cuspir
Dormir com a cabeça elevada
Evitar exposição ao sol ou fonte de calor
Higienizar bem o local da cirurgia
Usar um cotonete no local da cirurgia com Periogard ou Noplak
Se sangrar morder uma gaze úmida por 30 minutos
Aplicar bolsa de gelo a cada 40 minutos a cada hora nos 02 primeiros dias
Fazer a medicação no horário determinado se tiver alguma reação suspender tudo e ligar
O que é normal no pós-operatório:
Leve sangramento nos primeiros 02 dias
Dificuldade de abrir a boca que chamamos de trismo
Edema nas primeiras 48 horas, mas depois vai regredindo
O que não é normal:
03 a 04 dias depois da cirurgia o paciente tiver um edema enorme
Dor que não cessa com analgésico
Febre muito alta
Sangramento que não se controla com gaze
Pele lisa, brilhante e avermelhado é um sinal clássico de infecção e precisa drenar na região que foi feita a cirurgia
Cirurgia simples
Ex: biópsia
Prescrever apenas analgésico. Ex: dipirona no primeiro dia 08/08hs e depois somente em caso de dor
Cirurgia Moderada
Ex: siso incluso sem osteotomia
Antiinflamatório não esteroidal e analgésico se achar que tem um pouquinho de edema passa o corticóide
Cirurgia complexa
Antibiótico, antiinflamatório, analgésico, um corticóide
Para um bom plano de tratamento precisa dos 5 passos: boa anamnese, bom planejamento, bom exame clínico, bom exame radiográfico e laboratorial, prescrição