ATOS CIRURGICOS BÁSICOS

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14/09/2017
Atos cirúrgicos básicos
Histórico: 
Diérese
Exérese
Síntese
Diérese: 
Acesso. 
Incisão;
Divulsão
Exérese: 
Implante;
Transplante; 
Reimplante
Síntese: 
Sutura; 
Odontossintese; 
Osteossintese
Para uma boa cirurgia é necessário um bom planejamento e organização dos materiais.
Diérese 
Tempo cirúrgico onde se divide ou separa os tecidos, abrindo caminho, até atingir um objetivo
Incisão: realizada sobre a mucosa, a pele e planos profundos, através de bisturis ou tesoura. Corte com bisturi, tesoura.
Numa cirurgia com acesso extra oral, a incisão deve ser feita de forma a preservar a estética, principalmente se tratando de uma cirurgia na face. Temos a linha de tensão da face que é caracterizada pela musculatura da mimica, quando contraímos e relaxamos a musculatura criamos rugas e fresas, ex: na testa o melhor sentido para uma incisão é horizontal porque quando franzimos a testa criamos uma ruga e a incisão deve ser feita dentro da ruga, porque aí ela vai ficar escondida, quando franzimos a testa ela vai esticar e ficar fina. Mas se fosse vertical ao franzir a testa vai ficar curta e larga e aparecer muito. Então qualquer incisão deve ser feita em área de rugas, áreas de sombra e contorno (ex: a região submandibular, cervical, porque fica escondido), sobrancelhas, supercílios, rebordo orbitário, contorno da asa do nariz, região pre-auricular e retro-auricular, área de implantação de cabelos, tentando sempre amenizar o máximo possível a cicatriz. Pegamos a pele irugamos um pouco para ver algo mais próximo do sulco e escolhemos a área. 
Ter cuidado com estruturas nobres, ex: área na mandíbula onde temos o ramo marginal da mandíbula do nervo facial, que vai por dentro da parótida e sai, passa em torno de 1cm abaixo da basilar da mandíbula e sobe para enervar a comissura labial. 
Antes de fazer a incisão, vamos a desenhar para sabermos aonde vamos atuar, porque depois da colocação do plano de campo fica difícil.
Divulsão e Descolamento: consiste em separa ou dividir cuidadosamente os tecidos, por meio de tesouras (ponta rompa), pinças hemostáticas ou descoladores. A tesoura deve entrar fechada e sair aberta. Não devemos sair fechada porque ao fechar podemos cortar algum vaso. 
A divulsão traumatiza mais. Mas porque que em planos profundos fazemos divulsão não incisão? Porque não quero cortar estrutura nobres. Se eu vou incisar e sei que vou passar próxima da artéria e veia facial, tenho uma fratura de mandíbula e tenho que acessar a região fazer uma osteossintese, o que vou ter que identificar? Tenho que identificar a artéria veia facial. Dai vou fazer a divulsão, porque quero achar ela identificar e isolar, não quero cortar ela e causar lesão. 
Questão de concurso:
Existe uma regra para uso do bisturi: ao entrar com a lamina de bisturi devemos sempre entrar com ela em 90° arrastar em 45° e sair com ela em 90° novamente.
Hemostasia
A hemostasia como dita antes deve ser mantida durante todo o procedimento cirúrgico. Se durante uma cirurgia acontecer de cortar um vaso devemos pinçar com uma pinça hemostática e/ou pegar um bisturi elétrico e cauterizar. Se pegar um vaso maior devemos pinçar e passar com um fio (fio não absorvível) em volta e amarar o vaso para fazer a hemostasia. Assim o paciente não vai perder muito sangue. Quando menos sangramento tiver mais estamos preservando a integridade da saúde da paciente. 
Manobras de hemostasia:
-Compressão, 
-Pinçagem: aplicação de uma pinça hemostática na extremidade do vaso, parando imediatamente a hemorragia. 
-Ligadura: oclusão da luz de um vaso por meio de um fio constritor.
 A artéria facial pode estar passando dentro da glândula submandibular. Se vou tirar a glândula tenho que tirar a artéria facial antes de entrar e depois de sair. Mas de onde vai o sangue para a artéria? Da carótida externa. Numa cirurgia nessa área temos que levantar a glandular, pinçar dos dois lados e cortar, vai diminuir o suprimento do sangue daquele lado da face e não vai ter nenhum problema. Por isso vamos fazer a ligadura, pegar o fio passar por trás e amarar, temos que usar o fio não absorvível, fio grosso. 
Ligadura de um vaso é diferente de Rafia de um vaso
Rafia de um vaso é suturar, ligadura é amarar. 
Ex: Ponte de safena: pega a artéria coronária ou uma veia e sutura uma na outra, restabelecendo o fluxo. 
Diferença da artéria e a veia: 
 Artérias: As artérias saem do coração e tornam-se cada vez mais finas à medida que se ramificam. Esses vasos apresentam como função principal levar o sangue e, consequentemente, nutrientes e oxigênio do coração para os tecidos.
 Veias: As veias resultam da convergência de vasos sanguíneos, que se tornam de maior calibre à medida que chegam próximo ao coração. Diferentemente das artérias, a túnica média das veias apresenta músculos e fibras elásticas em menor quantidade, e a pressão sanguínea nesses vasos é baixa
-Eletrocoagulação: o calor provocado pela corrente elétrica provoca a hemostasia. A eletrocoagulação consiste na cauterização de um vaso através de um bisturi elétrico (eletrocoagulador). “Encosta, liga e espera formar o carvãozinho”. Se cortar um vaso (vasos capilares) podemos conseguir a hemostasia, vasos maiores não devem ser feitos porque a própria pressão pode soltar a área cauterizada. 
CUIDADO: o bisturi elétrico corta cauterizando, levando a um sangramento mínimo, mas ao utilizar o bisturi elétrico devemos dar ao paciente uma placa metálica para ele segurar para não levar choque. 
Exérese
Se for uma fratura vamos fazer uma redução, ou uma contenção. Se for um tumor uma exérese. Se quiser implantar uma prótese vou colocar um implante. Se for transplantar um dente de um lugar para o outro vou fazer um transplante. 
- Exérese
-Implante
-Reimplante
-Transplante
Síntese = sutura
Conjunto de manobras para aproximar ou reunir os tecidos separados na diérese ou por um trauma. 
-Sutura
-Odontossíntese
-Osteossíntese
Sutura 
Realizadas na pele, mucosa e em planos profundos reunindo tecidos, visando a reconstrução anatômica.
-Sutura por planos: união anatômica das camadas, plano por plano, evitando a formação de espaço morto, com risco de perda de função, alteração da mimica da face, e acumulo de exsudato, risco de infecção. 
-Sutura de tecidos moles: sutura feita em pele, mucosa, planos profundos, reunindo tecidos plano por plano, evitando a formação de espaço morto.
Existem também adesivos tissulares. Ex. cola para tecido mole, é indicada para áreas com pouca profundidade e pouca tensão. Deve ser limpada a área, e esticada e depois aplicar, vai levar uns 5 segundos. Depois vai levar uns 5 a 7 dias, com o período normal de escamação da pele.
Fio ideal para mucosa: não absorvível. Porque o absorvível rompe mais fácil e demora para ser absorvida. Não se usa muito o nylon na mucosa porque ele machucar a mucosa e sai mais fácil, apesar de ser utilizado em periodontia e implante fios mais finos e delicados.
Fio ideal para musculatura: absorvível e não absorvível.
Fio ideal para pele: não absorvível, de preferencia o nylon por não provocar reação. 
Osteossíntese:
União de dois, ou mais, fragmentos ósseos.
Sutura é fechamento, osteossintese vai ser uma sutura óssea. Vamos pegar um fio de aço vai amarar como de faz numa sutura de pele e de mucosa, ou pegar placa de parafuso, placa de titânio e unir. Ex: fixação interna rígida. (Foto) quando os fragmentos ficam unidos de uma forma tão rígida que não permite que o paciente mexa a boca. 
Quando se tem uma fraturo como se faz a formação e consolidação do osso? O primeiro pré-requisito é que os fragmentos ósseos têm que estar encostados 100% imóveis. E se tiver movimentos (ex. nas articulações) os osteoides vão achar que é uma articulação e vamos ter uma cicatrização fibrosa, que se dá o nome de pseudo-artrose, que é uma complicação de uma fratura mal tratada, é uma falsa articulação. 
Na fixação rígida o paciente vai ficar de 4 a 6 semanas de boca amarada, sem abrir, sem escovare se alimentando de liquido. 
Tríade da fratura
 - Redução: é colocar os fragmentos na posição normal.
 - Contenção: é manter eles unidos. (Fio de aço, placa e parafuso) 
 - Imobilização: é manter a articulação imóvel, para que não haja pseudo-artrose.
Ex: temos uma fratura entre dois dentes na mandíbula se colocar barra de Erich, estamos fazendo uma contenção? Sim, mas ainda não é imobilização. A barra de Erich pode funcionar como contenção e como imobilização.
 
Odontossintese: 
Sutura interdentária, que pode ser feita com pilastras, barra de Erich, um aparelho ortodôntico.
Drenagem
É a remoção de todo e qualquer coleção, purulenta ou não, liquida ou gasosa, proveniente do interior de uma cavidade pré-existente ou neoformada. 
E quando não tem jeito, fizemos a remoção de uma glândula e ficou um buraco, mas ficou um espaço morto: - vamos colocar um dreno. Vamos fazer uma sutura por plano, e colocar um dreno que vai fazer com que todo e qualquer tipo de secreção (liquido ou gás) dentro da área saia para fora, evitando assim uma infecção; e qualquer tipo de fibrose exagerada.
Existem dois tipos de drenagem:
 - Drenagem passava: só vai sair liquido ou pela força da gravidade ou se encher muito a área. Pega uma tesoura de ponta rompa, entra divulsiona e coloca um dreno. 
 - Drenagem por aspiração contínua: quando há o descolamento e queremos que o tecido grude. É um dreno tubular e lá dentro do tecido ele é perfurado, liga o dreno na bombinha que parece uma sanfona. Abre a tampa e comprimi a sanfona e fecha a tampa e a sanfona vai quere abrir, e com isso cria uma pressão negativa sugando todo e qualquer liquido que aparecer e o retalho se mantem colado, com isso a cicatrização e a volta da função é mais rápida e melhor do que com a drenagem passiva. 
Enxerto 
-Permite área doadora a distância.
-Exige leito receptor em boas condições.
Ex. rapaz de 16 anos sofreu um acidente e o limpador do para-brisa do carro entrou no seio maxilar. Ele teve uma perde de pele na região. A solução foi fazer enxerto de pele, ou rodar um retalho. A solução escolhida foi enxerto livre de pele. 
Regiões doadores para enxerto na face: - área pequena região retro orbicular; - região de clavícula pode ser um enxerto um pouco maior; - virilha. 
No caso citado acima foi optado pela região retro orbicular que era uma área menor. 
Quando é feito o enxerto de pele, a pele se encontra morta ela vai ter que ser revascularizada e essa vascularização vai se dar do centro para os bordos. As vezes a extremidade até necrosa, mas no meio é revascularizado. Para se dar a revascularização entre o leito e o enxerto não podemos ter nada de gordura, porque a gordura é pouco vascularizado e vai levar a necrose. Temos que remover com uma tesoura todo tecido subcutâneo, vai somente a pele e não vai estabelecer a perde de estrutura porque é fino. E também não pode ter ar, o enxerto vai ser suturado e comprimido contra o leito, colocando um curativo (rolinho de gaze dá um ponto de um lado para o outro para comprimir, fazer um curativo compressivo). 
Problemas: - vai ficar com uma depressão na área. 
Rotação de retalho
-Pediculado e vascularizado
-Necessita de área doadora próxima 
Ex. paciente com um tumor benigno, quando se remover comunicou boca, fossa nasal e seio maxilar. Como resolver isso? Com rotação de retalho. Tinha duas opções de áreas doadoras, uma era da língua, pegar um bordo e cortar e deslocar para a área, deixar um tempo até se integrar para poder soltar a língua, onde o paciente iria ficar um tempo com a língua presa e com uma língua menor. Ou então uma área da face, removendo um retalho e colocando na área, o paciente vai ficar com uma cicatriz na face, mas vai ter a fala e a deglutição de volta e vai poder se reintegrar na sociedade. - Fazer uma incisão, levantar o retalho, perfurar para dentro da boca e depois levar o toda a pele para fechar o espaço e fazer uma boa sutura porque a secreção do seio lubrifica a área e podemos ter um fistula. Fechar a incisão com um elástico aproximando as extremidades. Se for homem vai crescer barba na região durante algum tempo e depois o tecido vai sofrer um fenômeno semelhante a metaplasia e vai parar de produzir pelo e para de produzir suor, vai tomar consistência e coloração de mucosa. 
 
Enxerto ósseo
Quando temos perda de osso 
Temos o osso ilíaco podemos remover, modelar e fixar com placa de parafuso. 
Ex. paciente tinha perdido o dente 47, mas depois de algum tempo se queixou de mobilidade no dente 46, mas na panorâmica paciente apresentou uma lesão óssea por quase toda a mandíbula direita. – A primeira coisa que foi feita foi uma biópsia, que deu positivo para mixoma odontogênico. O tratamento ressecção, remoção de quase toda a lesão com exceção da área do côndilo e colocação de uma placa pré medida. Mas se deixarmos somente a placa esta vai acabar fraturando, as outras opções remoção de fíbula, modulação e colocação na área da mandíbula.