Doenças da pleura

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Daniele Longo 
 DOENÇAS DA PLEURA 
 
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 → Resumo da anatomia e fisiologia da função respiratória – anatomia do tórax: O tórax é 
uma caixa hermeticamente fechada. Dentro dele, tem dois pulmões. O espaço entre os dois 
pulmões fica o mediastino. O diafragma é o limite inferior da caixa torácica. Quais são os 
limites da caixa torácica? Lateralmente é o gradil costal, anteriormente é o esterno, 
posteriormente é a coluna, e o superior não tem, você tem o estreito torácico. La dentro, como 
isso se constitui? O pulmão tem uma pleura que o reveste, que é a pleura visceral, e junto a 
caixa torácica você tem a pleura parietal que se continua pelo diafragma. As costelas, que são 
os limites laterais, tem uma disposição típica: elas se articulam na coluna através de uma 
articulação encapsulada, móvel, que se articulam lá atrás e também no esterno, através de 
cartilagem. Essa disposição delas é muito típica: elas vêm de trás para a frente, de cima pra 
baixo. Elas fazem esse trajeto. La dentro, tem a traqueia e os brônquios principais. Como o ar 
entra e sai dos pulmões? O que você faz para o ar que está fora do pulmão, entrar? Inspira. 
Você dá uma ordem e ele entra. Quando se dá uma ordem, é uma reação voluntaria, muscular. 
A musculatura da respiração reage nessa hora, que são o diafragma e os intercostais. Eles 
contraem, de modo que as costelas se horizontalizam e se abrem, e com isso, jogam o esterno 
para a frente e o diafragma desce, automaticamente. Quando o diafragma desce, aumenta o 
diâmetro supero-inferior, e quando o esterno vai para a frente, aumenta o diâmetro 
anteroposterior. Quando as costelas vão para o lado, aumenta o diâmetro latero-lateral. 
 Quando aumenta todo o diâmetro da caixa torácica, o que acontece com a pleura parietal? 
Ela vai junto. E o que acontece no espaço interpleural? Ficam grudados. Mas eles são 
grudados? Existe alguma porta de entrada para alguma coisa no espaço pleural? Não. É o 
mecanismo do desentupidor de pia. Se você tem uma folha entupindo, e você desentope com o 
desentupidor, a folha vem junto. A sua pleural parietal indo para fora faz vácuo no espaço 
pleural. Quando faz vácuo no espaço pleural, o pulmão, que é a folha de papel, acompanha o 
movimento da caixa torácica, que expande junto, porque o espaço pleural não tem conteúdo, e 
quando a curva do tórax distende, ele obriga o pulmão a ir junto com a parede torácica. No 
espaço pleural, havendo vácuo, nós chamamos de pressão negativa. Pressão negativa, em 
física, não existe. A pressão é positiva, forca sob superfície, então fisicamente não tem sentido. 
Pressão negativa é menor do que a pressão atmosférica. 
 Aí o pulmão acompanha o movimento da caixa torácica. No pulmão tem entrada de ar? 
Tem, pelo brônquio e pela traqueia. Esse ar enche os pulmões. O ar entra nos pulmões porque 
a caixa torácica expande, não é a caixa torácica que expande porque o ar entra! 
 Situação clínica: você se depara com um atropelamento. Quando você se aproxima, você 
constata que o rapaz tem uma ferida aberta no tórax. Ele respira? Ele faz os movimentos 
respiratórios? Sim, por que? Pois eles não dependem da sua vontade, se ele está lucido, ele 
da ordem para respirar. Lembrar que a inspiração é um processo voluntario e a expiração é um 
processo passivo, você não pode dar ordem, você relaxa a musculatura e ela relaxa. Por isso a 
dispneia do adulto é expiratória. Ele está movimentando o tórax. Entra ar nos pulmões? 
Quando a caixa torácica expande e o espaço pleural fica com a pressão negativa, por onde é 
mais fácil entrar ar: pela traqueia ou pelo buraco? É mais fácil entrar pela traqueia contra a 
resistência periférica do diâmetro da traqueia. Então, na hora que ele inspira, entra ar por aí. E 
pelo buraco? O outro lado faz pressão negativa? Faz. Então, na inspiração, tem ar entrando. E 
o ar que estava no pulmão na inspiração? O ar que está entrando não consegue ir para o 
pulmão da lesão, porque tem ar entrando. Então, ele vai para o outro pulmão. E o ar que 
estava no pulmão da lesão, também migra para o outro pulmão, pois a pressão do ar que está 
entrando pelo buraco, não deixa o ar que estava lá sair. Então, você tem um shunt desse 
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pulmão para o outro, cheio de CO2. Na hora que inspira, comprime o pulmão, o ar migra. Isso 
se chama ar pendular. Tem um movimento em pendulo de um pulmão para o outro o tempo 
inteiro. Isso só acontece em duas situações: na ferida aberta do tórax e quando você tem 
fraturas múltiplas de arcos costais, onde você perde o mecanismo de ventilação, chamado 
tórax flácido. Você perde a capacidade de movimentar a caixa torácica. E aí, embora não tenha 
abertura do espaço pleural, o mecanismo de ar pendular vai existir também. Até alguns anos, 
anos atrás achava-se que isso era responsável pela insuficiência respiratória. Hoje, sabe-se 
que não é. cada vez que o indivíduo inspira, entra ar na caixa torácica e empurra o pulmão 
para o outro lado. Empurrando o pulmão para o outro lado, empurra o mediastino. Quando o 
indivíduo expira, quando sai ar, o mediastino volta para o lugar dele. Isso se chama balanço do 
mediastino. Qual o resultado disso? Cada vez que o mediastino balança, torce os vasos da 
base. Torcendo os vasos da base, ele entra em choque. Quando você mexe com o mediastino, 
você mexe principalmente com a veia cava. Você tem uma alteração de pressão, que leva a 
uma descompensacao no paciente, que leva ele a morte! 
 E aí o que você faz com ele? Tampa o buraco. O que vai mata-lo não é o PCO2 alto, não é 
o pneumotórax, você não aguenta o balanço do mediastino. Você tem que impedir esse 
balanço, e você impede obliterando o orifício. O que diz o ATLS? Que se você tapar você corre 
o risco de o pulmão também ter lesão, e ele provavelmente terá. Você obliterando esse orifício, 
você impede o balanço, mas não impede o vazamento de ar para o espaço pleural. E quando 
vaza ar do pulmão para o espaço pleural você tem um pneumotórax interno. E esse 
pneumotórax interno é continuo, cada vez que você inspira, você joga ar para o espaço pleural 
que não vai ter para onde sair, pois o orifício do pulmão para a pleura não tem como retornar. 
Então, o que acontece? Vaza ar. Vai encher o espaço pleural de tal modo que o pulmão 
colapsa e o mediastino vai ser comprimido por outro lado, agora sim não tem balanço do 
mediastino. A ferida aberta mata por descompensacao pressórica. A proposta terapêutica para 
aquele indivíduo que tem uma ferida aberta no tórax, que é tapar o buraco, não serve, porque 
se eu fizer isso eu corro o risco de causar nele um pneumotórax hipertensivo. Então, eu faço o 
chamado curativo de 3 pontas. Eu pego uma gaze, coloco em cima do orifício, deixando uma 
das pontas aberta. O que acontece? Quando você inspira, aquele material fica junto do orifício, 
não deixa entrar ar. Mas quando você expira, vaza ar pelo lado que você deixou aberto. Tem 
que fazer isso em uma emergência! QUESTAO DE PROVA! 
 → Derrame pleural: Agora vamos supor que o indivíduo tenha um derrame pleural. Derrame 
pleural se drena? Só em determinadas situações. Quando o derrame esta infectado. Como 
você sabe que ele está infectado? Faz um ultrassom. Como eu sei vendo o ultrassom? Tem 
fibrina, debris, etc. Você tem que puncionar. Se sair pus, tem que drenar. Na hora que eu 
coloco um dreno no tórax, eu faço uma continuidade do espaço pleural com o ambiente 
externo, que eu acabei de dizer que não pode ser feita. Você usa um dreno tubular que vai ficar 
imerso em liquido. Ficando imerso em liquido, não há comunicação com o meio externo. É 
como uma válvula unilateral. O material da caixa torácica sai, e o ar não entra, pois não 
consegue mergulhar noliquido e subir. Isso é uma drenagem valvular, ou fechada. Se não for 
fechado, vocês causam nele o balanço do mediastino, causando uma falência circulatória. 
Esse doente que foi drenado, pode ser curado ou não. Você drenou o empiema, fez ATB, 
resolveu, ou seja, não tem mais pus. Se não tem mais pus, o pulmão expandiu, o dreno não 
tem mais função. E qualquer dreno sai quando perde a função. Quanto tempo esse dreno deve 
ficar? Quanto tempo for necessário. 
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 Se você olhar o frasco de drenagem de um indivíduo drenado, você vai ver que a coluna de 
liquido dentro do tubo oscila. Porque a pressão da caixa torácica se transmite para o recipiente 
num circuito fechado. Na inspiração, a coluna sobe ou desce? Na inspiração a pressão pleural 
é negativa, ela diminui, então ela é aspirativa. Então, na inspiração a coluna sobe. Qualquer 
material espesso dentro do pulmão acaba formando um material chamado fibrina. A proteína 
contida no material forma como se fosse uma cola com o tempo. E essa fibrina vai se 
depositando no diafragma, nos pulmões, na parede do tórax, e com o tempo ela fica rígida, e 
você começa a ter dificuldade para mexer. Isso acontece com o pulmão, vai endurecendo, até 
que o pulmão não consegue mais vencer a resistência da fibrina, e ele entra em um processo 
chamado encarceramento. Esse pulmão fica fixo, esse mediastino fica fixo, e o processo é 
crônico. Quando acontece isso no caso do empiema? Em torno de 4 a 6 semanas. O que você 
tem que fazer nesse doente se ainda tem pus? Porque se não tiver mais pus e tiver fixação do 
pulmão, você tira o dreno e faz fisioterapia respiratória para tentar expandir o pulmão. Se não 
expandir, aí eu tenho que operar para tirar essa fibrina e expandir o pulmão. Isso se chama 
decorticazao ou descorticacao. O doente curou, mas o pulmão ficou preso. Na hipótese de o 
doente não ficou curado, está saindo pus, e o pulmão está preso. Qual a opção de tratamento 
que eu tenho? Já que o antibiótico está falhando e a drenagem não resolveu? Transformar 
essa drenagem de fechada para a aberta, isto é, eu desconecto esse sistema e deixo o dreno 
aberto ao meio externo. Vai haver balanço? Não, porque a fibrina encarcerou o mediastino. Eu 
só posso fazer a transformação de uma drenagem fechada para uma drenagem aberta quando 
houver fixação do mediastino! PROVA! E por que ocorre fixação do mediastino? Porque a 
fibrina encarcerou o mediastino, e evidentemente o pulmão também. E aí eu posso lavar a 
cavidade, jogar antibiótico local, até curar. Se eu não consegui reverter o processo infeccioso 
na drenagem aberta, você pode tentar fisioterapia. A terceira e última opção, se a drenagem 
aberta não funcionar, depois de alguns meses, é fazer a drenagem ampla ou cirurgia de 
Eloesser. Eu vou ampliar a drenagem aberta. Eu faço uma toracotomia pequena, retiro de 2 a 3 
segmentos de costela, e vou suturar a pele na pleura parietal, vou invaginar a pele, deixando a 
cavidade pleural aberta ao meio externo. Isso se chama marsupializacao, de marsupial, forma 
uma bolsa de canguru. 
 Esse pulmão expande? Se o pulmão era sadio, ele expande. Agora se isso acontecer em 
um pulmão com tuberculose, com fibrose, é provável que ele não expanda na hora que eu vou 
operar. Eu também não posso deixar um pulmão eternamente colapsado lá dentro, então a 
conduta seria fazer uma pneumectomia. Se eu tirar esse pulmão que já está colapsado, o que 
vai ficar no lugar dele? Se eu tirar um pulmão de um paciente sem nada disso, o que acontece 
na cavidade? A parede do tórax diminui, o mediastino desloca, o diafragma também. 6 meses 
depois de uma pneumectomia não existe espaço pleural, está tudo deslocado para o outro 
lado, preenchido, não há espaço vazio. Nesse doente isso vai acontecer? Eu deixo o pulmão, 
eu não posso decorticar. Então eu tiro a parede, os arcos costais e achato a parede contra o 
mediastino. Isso se chama toracoplastia. 
 Os líquidos pleurais podem ser divididos em dois grandes grupos: os exsudatos e os 
transudatos. Isso tem importância clínica. E qual a diferença? O transudato tem uma 
concentração proteica baixa, o exsudato tem uma concentração proteica alta. Quanto mais 
baixa? 3g%. Menos que 3g é transudato, mais que 3g é exsudato. Agora tem os chamados 
critérios de light, esses critérios vocês têm que saber! São critérios que fazem a diferença entre 
um exsudato e um transudato. Quais são os parâmetros desses critérios? Proteína pleural 
maior que 3g%. No light ele faz uma relação entre a pleural e a sérica, então você tem que ter 
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a dosagem da proteína sanguínea. Se a relação for maior que 0,5 é um critério positivo de light. 
A outra é fazer a mesma coisa com o DLH, pleural e sérico. O terceiro é o DLH ser maior que 
2/3 do DLH sérico. É a dosagem de proteína pleural e de DLH. O DLH está alto no transudato e 
está baixo acima de 200. Está alto em relação a que valor? A 200. MEMORIZAR! 
 Os exsudatos, de modo geral, que são os derrames proteicos, acontecem em determinadas 
doenças, por exemplo, nas infecções. As infecções levam a exsudatos. Por exemplo 
tuberculose. Insuficiência cardíaca é transudato. Não tem proteína, e sim uma passagem de 
liquido por alteração de pressão dos capilares pleurais. Se é uma alteração de pressão, passa 
liquido, já numa infecção tem proteína. Então, nos processos infecciosos, nos processos 
neoplásicos, vocês vão encontrar exsudatos. 
 Para fazer diagnostico de derrame pleural todos já sabem. Primeiro clínica, depois exame 
complementar. Você tem os dados clínicos e depois os dados radiológicos. Radiológicos é o 
raio X do tórax, de preferência PA e perfil. Laurell você pede quando você tem dúvida. O 
problema é que nos hospitais conveniados no SUS eles não pagam a 2ª incidência, você tem 
que justificar. Eles têm que ser contemporâneo ao perfil. Ultrassom e TC também servem para 
diagnosticar derrame pleural. Quando a gente vai intervir, nós não vamos intervir com uma 
hipótese. E quem dá o diagnóstico é o patologista, nós fazemos hipóteses. Então, temos que 
pegar o material e dar para o laboratório. Então se eu não faço o diagnostico teoricamente, 
quando eu faço? Individuo esta escarrando sangue, tem tosse vespertina, está com febre, tem 
emagrecido, você faz um escarro e tem tuberculose. Se aparece um derrame pleural você já 
diz que é um derrame pleural tuberculoso. Eu não preciso de mais nada. Agora se ele não tem 
exame de escarro positivo e tem derrame pleural, aí eu vou para a investigação invasiva, que 
eu posso fazer por punção, por biopsia pleural ou por pleuroscopia, você olha a pleura, que 
seria o melhor medicamento, mas que demanda uma complexidade maior do procedimento e 
maior risco. Até hoje se faz toracocentese. 
 Imagens possíveis: convencional: parábola de damoiseau. Mas se tiver todo o hemitorax 
cheio, e não tem parábola nenhuma, você vai ter tudo branco. E se eu tiver que puncionar? 
Como fazer? Aonde fazer a punção? A princípio em qualquer lugar acima do diafragma. No 
entanto, é mais fácil fazer no local mais baixo possível, que é para deixar o liquido lá embaixo. 
O que se aconselha a fazer é: colocar o doente sentado, pode ser deitado também, ou semi-
sentado, você punciona na linha axilar media, no 6 espaço intercostal. Como eu sei que está 
no 6 espaço? Ou eu conto, ou eu palpo o apêndice xifoide e traço uma linha horizontal, quando 
cruzar com a axilar media, você está no 6 espaço. Porque no 6 espaço? O diafragma se insere 
abaixo disso. Você punciona em cima da costela e escorrega para dentro do espaço pleural, 
que aí você tem certeza que você fugiu dos vasos. 
 A glicose nos transudatos, quandonão infeccioso, está com uma dosagem alta, fora da 
dosagem sanguínea. Quando ela está baixa, isso traduz processo infeccioso. Então, nos 
processos infecciosos, a glicose do liquido pleural é baixa. Baixa quer dizer menos de 30. A 
melhor maneira de obter diagnostico é com vídeo. 
 Complicações podem ocorrer, como entrar ar, sangrar, infectar, etc. 
 Algumas doenças dão derrame de repetição, e a que mais nos da dificuldade de tratamento 
é câncer. Neoplasia de comprometimento pleural da derrame de repetição. O que fazer? Toda 
vez que der derrame eu punciono? É uma possibilidade. Complica? Pode infectar. Como eu 
posso fazer para não ter a repetição do derrame de uma doença que eu não controlo mais? 
Que já houve invasão pleural e o paciente tem que operar? Uma das opções que eu tenho é 
fazer a chamada pleurodese. Pleurodese é um procedimento que faz com que a pleura parietal 
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grude na visceral, que não exista mais espaço para criar um derrame pleural. Eu não trato a 
doença, eu só tiro o espaço para fazer o derrame pleural. Eu posso fazer isso em derrame 
pleural neoplásico e em pneumotórax, em jovens, para não deixar repetir o pneumotórax. 
Como eu faço a pleurodese? Eu injeto substancias que irritam a pleura, a pleura parietal gruda 
na visceral e aí não tem mais espaço. Se não tem espaço, não tem derrame. Eu dreno o tórax, 
coloco um dreno, espero o pulmão expandir e vou injetar essa substancia. A mais famosa, a 
mais comum é o talco esterilizado. Você faz uma solução com talco, com soro, dá uma irritação 
barbara na pleura, e uma gruda na outra. O Prof prefere usar tetraciclina em capsulas. As 
vezes usamos dreno, a gente drena e o pulmão expande, impedindo o derrame de se repetir. 
 → Hemotórax: O hemotórax é mais comum no trauma. Existem doenças que dão derrames 
sanguíneos, mas não são hemorrágicas. Quais são elas? Tuberculose e câncer. É um derrame 
com sangue mesmo. O tratamento do hemotórax a gente vai ver na aula de trauma, você tem 
que drenar ele até para saber quanto que está sangrando, e este valor é que vai determinar se 
eu apenas dreno ou eu opero. Normalmente eu tenho que drenar. Os derrames hemáticos, 
não. Tuberculose não se drena. Eu trato a causa, e o derrame cede. Você só drena um 
derrame inflamatório quando ele estiver cursando com insuficiência respiratória, e mesmo 
assim não vai colocar dreno, você vai esvaziar para tratar a insuficiência respiratória. 
 → Empiema: O empiema tem fases. IMPORTANTE! Aquela fase inicial, que é um derrame 
infectado, apenas, é a fase exsudativa, porque os critérios de light estão presentes, mas é 
ainda aquele liquido que nos confunde. Quando você punciona e sai pus, você não usa critério 
de light. Agora quando sai um liquido fluido que você tem dúvida se é ou não um empiema, aí 
eu uso os critérios de light. Então, na fase inicial é uma fase exsudativa, eu tenho tudo. Se o 
indivíduo continuar com empiema, que pode até levar o encarceramento, ele está na 2 fase, na 
fase fibrinopurulenta, isso é, começa a aparecer pus branco e fibrina. E a 3 fase é a fase 
cloninca, que é onde há um encarceramento. O ideal é a gente tratar o paciente na fase 1 e 
não deixar ele chegar na fase 3, que vai ficar mais difícil de tratar. Você pode fazer a 
pleurodese, toracoplastia, ressecção pulmonar, decorticacao, etc. 
 → Pneumotórax: Pode ser por trauma. PROVA: Qual a causa mais comum de pneumotórax 
espontâneo? É ruptura de bolhas (BLEB). Pode ser congênito ou nos enfisematosos, quem tem 
DPOC, um tabagista que tenha broncoespasmo. Cada vez que você respira, ele faz forca, e 
aumenta a pressão distal, e com o tempo, a pleura visceral se descola. Descolando a pleura do 
parênquima, forma uma bolhinha de ar ali, que pode ficar lá a vida toda, pode aumentar, ou 
pode romper. E se romper faz pneumotórax. É a causa mais comum de pneumotórax 
espontâneo. O pneumotórax pode ser espontâneo ou traumático. Traumático normalmente se 
drena para acompanhar. O problema é o espontâneo, que pode ser primário, quando você não 
sabe a causa, ou secundário a alguma doença (tuberculose, por exemplo). Diagnóstico por 
imagem: é raio X. Você não enxerga pulmão, é tudo preto. Você vê um pulmão colapsado. 
 A estatística mostra que quem tem 1 episódio de pneumotórax espontâneo, tem 30% de 
chance de ter o segundo. Quem tem o segundo, tem 70% de chance de ter o terceiro. Então, 
um piloto, um mergulhador, se fizer um pneumotórax lá embaixo do mar, se ele subir rápido, 
ele emboliza, se for devagar ele morre por insuficiência respiratória, não pode mergulhar então. 
E a conduta para ele continuar trabalhando é fazer pleurodese, para colar o pulmão e não 
deixar ele ter o segundo pneumotórax. E aí é com cirurgia. Você entra no tórax, pega uma 
gaze, e escarifica a pleura parietal, faz dois acessos, e raspa a pleura parietal, e deixa o dreno. 
O pulmão cola na parede. É o melhor método de pleurodese que existe. Ele nos da 95% de 
positividade para não ter outro episódio de pneumotórax. Se você atende um pneumotórax com 
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mais de 20% a conduta é drenar! Se você drena, e o pulmão não expande, começa a 
borbulhar, o que você faz? Tem que operar. Quanto tempo você espera para tomar uma atitude 
cirúrgica? Os livros americanos falam 5 dias. O professor espera 2 semanas, para esperar o 
pulmão parar de borbulhar e você não precisar fazer cirurgia. Tem o risco de infectar também. 
Outra indicação cirúrgica é um pneumotórax dos dois lados. Ou sequencial, teve de um lado e 
depois teve do outro. Um pessoal do RS propôs uma conduta há algum tempo atrás. Eles 
achavam que todos os pacientes que tivessem um pneumotórax espontâneo, 
independentemente do tamanho, deveriam ser submetidos a pleurodese. O professor acha isso 
um radicalismo extremo, porque se 30% tem um segundo episódio, para que eu vou operar os 
outros 70? Então eles aconselham, que tendo você material para fazer isso no primeiro 
episódio, que você faça. 
 → Tratamento: O conservador você espera absorver. Quanto tempo? Os trabalhos falam 
que o pneumotórax espontâneo é absorvido em torno de 1,5% ao dia. Mas você leva 10 dias 
para absorver 15%. Você tem que drenar pois é muito tempo, pode fazer infecção quando o 
pulmão não expandir. Pode fazer só punção? Pode, mas não adianta nada. Pode fazer 
drenagem. E o melhor é fazer a toracoscopia, para você vê a doença e trata-la. Toracotomia só 
se você tiver muita indicação e não tiver vídeo. A drenagem deve ser fechada. Quando tem 
bolha você faz a bulectomia, que é a retirada da bolha. 
 Se você está no pronto socorro de pediatria, chega uma criança com asma, você faz a 
ausculta e ouve uma criança com sibilo, estridor, e ausência de MV. Então ela tem sibilancia de 
um lado, sem murmúrio no outro, com franca insuficiência respiratória. O que ela tem? Um 
pneumotórax hipertensivo. Por que hipertensivo? Porque ela é asmática. Asmático faz 
broncoespasmo, e broncoespasmo leva a aumento de pressão distal, por isso a insuficiência 
respiratória. Qual a conduta terapêutica? Não dá tempo de radiografar. Fazer diagnostico de 
pneumotórax hipertensivo com radiografia é erro de conduta. Você auscultou e não tem 
murmúrio de um lado, você tem pneumotórax. O que você tem que fazer é diminuir a pressão 
pleural, para diminuir a hipertensão pelo pneumotórax. Você abre e deixa aberto, deixa o ar 
sair. Vai fazer um balanço do mediastino, mas você não vai deixar a criança morrer. Aí leva 
para o centro cirúrgico e drena. Mas a primeira conduta é pegar uma agulha grossa, introduz 
no espaço pleural, esvazia esse ar. Essa é a conduta inicial de alguém que está em franca 
insuficiência respiratóriapor um pneumotórax hipertensivo. Você tem que fazer o diagnóstico 
rápido. Você faz uma punção em qualquer ligar do tórax, que seja dentro do tórax. Abaixo da 
clavícula, por exemplo. Se você for muito esperto, você pega a agulha, pega o equipo de soro, 
conecta nela, e deixa ele imerso em um frasco com agua. O que você fez? Uma drenagem 
fechada sem precisar do cirurgião. Você só não pode colocar a agulha, melhorar a insuficiência 
respiratória e deixar a agulha lá. 
 Tiro normalmente não faz ferida aberta. Mas quando lesa bastante a parede, pode fazer um 
mecanismo de entrada e saída de ar.