Agentes hemostáticos e anticoagulantes

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Agentes hemostáticos e anticoagulantes
Hemostasia é a interrupção do sangramento de vasos sanguíneos lesados e é essencial para a vida. 
Com um ferimento, há vasoconstrição transitória, seguida de adesão plaquetária e formação de fibrina.
A adesão e ativação de plaquetas leva a formação de um tampão hemostático, que interrompe o sangramento e, em seguida, é reforçado por polímeros de fibrina.
Trombose é a formação patológica de um tampão “hemostático” dentro da vasculatura, na ausência de hemorragia. 
Três fatores predispõem à trombose: lesão à parede vascular, alteração do fluxo arterial e coagulabilidade anormal do sangue (pode ser hereditário[trombofilia], da gravidez, causado por anticoncepcionais orais, etc).
Um trombo arterial (ou trombo branco) consiste principalmente de plaquetas; um trombo venoso (ou trombo vermelho) consiste de uma pequena parte branca e uma longa cauda vermelha (que segue a direção do fluxo).
O trombo pode se soltar de onde está aderido e flutuar pela circulação (caracterizando um êmbolo) – êmbolos provenientes de trombos arteriais (brancos) tendem a se alojar no SNC ou outros órgãos, causando acidente vascular ou morte; êmbolos provenientes de trombos venosos (vermelhos) tendem a se alojar no pulmão.
O tratamento com hemostáticos ou antifibrinolíticos (promovem a hemostasia) é usado quando há defeito no processo essencial de coagulação ou quando está difícil controlar a hemorragia numa cirurgia ou na menstruação.
O tratamento com anticoagulantes é usado para prevenir ou tratar trombose e tromboembolia.
Os fármacos afetam diretamente a hemostasia de três formas distintas: alterando a coagulação sanguínea (e a formação de fibrina; alterando a função plaquetária; ou alterando a remoção de fibrina (fibrinólise).
EVENTOS DA HEMOSTASIA
Hemostasia se refere à prevenção de perda sanguínea. Sempre que um vaso é seccionado ou rompido, é provocada sua hemostasia por três meios.
Constrição vascular
Imediatamente após o corte ou ruptura do vaso sanguíneo, a musculatura lisa da sua parede se contrai. Esse mecanismo reduz instantaneamente o fluxo de sangue pelo vaso lesado. A contração resulta de:
Espasmo miogênico local
Fatores autacóides (hormonais ) locais, dos tecidos lesados e das plaquetas. Em vasos menores, as plaquetas são grandes responsáveis pela vasoconstricção pela liberação de tromboxano A².
Reflexos nervosos, desencadeados por impulsos nervosos dolorosos ou outros impulsos sensoriais gerados no vaso lesado e nos tecidos vizinhos.
Quanto maior o dano, maior o espasmo vascular, que dura o tempo necessário para que formem-se os tampões plaquetários e haja coagulação do sangue.
Mecanismo de tampão plaquetário
Quando as plaquetas entram em contato com a superfície vascular lesionada, alteram suas características drasticamente. Aderem-se ao colágeno e à proteína de Von Willerbrand, começam a se dilatar, tomando formas esféricas espinhosas, com pseudópodes. Suas proteínas contráteis se contraem fortemente, liberando grânulos que contem vários agonistas plaquetários (ex: ADP, 5-HT e Fator de crescimento derivado de plaquetas). Também sintetizam TXA2 e PAF. Estes mediadores atuam nas plaquetas vizinhas, ativando-as, e fazendo-as se aderirem às plaquetas originais e à fibrina através de GPIIb/IIIa. Por fim, há exposição de fosfolipídios ácidos da membrana plaquetária, promovendo a formação de trombina.
Mais e mais plaquetas se aglomeram, formando um tampão plaquetário. Durante o processo seguinte de coagulação, formam-se filamentos de fibrina, compactando esse tampão.
Coagulação sanguínea do vaso lesado
Substancias ativadoras, produzidas pela parede vascular traumatizada, pelas plaquetas e pelas proteínas sanguíneas que se aderem à parede lesada, iniciam o processo de coagulação.
Assim que o tampão plaquetário se forma, ele pode:
Ser mantido; Ser invadido por fibroblastos, formando tecido conjuntivo pelo coágulo; è o mais comum, induzido pelo fator de crescimento liberado pelas plaquetas.
Se dissolver; Normalmente ocorre quando há coágulos em locais indesejados. Então, substancias dentro do coágulo são ativadas e atuam como enzimas, diluindo o coágulo.
Mecanismo de Coagulação Sanguínea 
Várias substâncias importantes que afetam a coagulação foram encontradas no sangue. As que promovem a coagulação são chamadas pro-coagulantes e as que inibem a coagulação são chamadas anti-coagulantes. Normalmente, há predominância de anticoagulantes, assim, o sangue não coagula enquanto circula dentro de um vaso. Quando um vaso é rompido, pro-coagulantes da área tecidual lesada são ativados e passam a predominar sobre os anti-coagulantes, formando o coágulo.
A ativação de pequena quantidade de fatores de coagulação leva catalisa a formação de mais do fator seguinte, que por sua vez catalisa ainda mais a formação do fator seguinte – por isso, o sistema da coagulação é dito ser Amplificador.
Mecanismo Geral
Em resposta à ruptura do vaso ou problemas relacionados ao sangue, ocorre uma cascata de reações químicas. O resultado é a formação de um complexo de substâncias ativadas chamado ativador de protrombina.
O ativador de protrombina catalisa a conversão de protrombina (fator II) em trombina.
A trombina atua como enzima, convertendo todo o fribrinogênio em fibras de fibrina, capturando e formando um emaranhado de plaquetas, células sanguíneas e plasma, formando o coágulo.
Desencadeamento da coagulação: formação do ativador de protrombina
Trauma da parede vascular e tecidos adjacentes (Via extrínseca);
Trauma ao sangue (Via intrínseca);
Contato do sangue com células endoteliais lesionadas ou com colágeno ou outros elementos teciduais fora do vaso sanguíneo (Via intrínseca);
Considera-se que o ativador de protrombina é formado por duas vias, que interagem entre si:
Via extrínseca: começa com o trauma à parede vascular e aos tecidos vizinhos. Leva às seguintes etapas:
Liberação de fator tecidual: O tecido lesado libera um complexo de diversos fatores, chamado fator tecidual (ou tromboplastina tecidual)
Ativação do fator X: o complexo do fator tecidual se combina com o fator VII de coagulação, e em presença de íons cálcio, ativa o fator X (fator Xa)
Efeito do Fator Xa para formar o ativador de protrombina: o fator Xa combina-se com parte do fator tecidual ou com fosfolipidios liberados pelas plaquetas, além de com o fator V, para formar o complexo ativador de protrombina. Em presença de íons cálcio, esse complexo cliva a protrombina (fator II) para formar trombina. No inicio, o fator V está inativado dentro do complexo ativador de protrombina, mas com a formação de trombina, é ativado e atua como acelerador adicional da clivagem da protrombina (fator II) em trombina. 
Via intrínseca: Começa com trauma ao próprio sangue ou exposição do sangue ao colágeno da parede vascular traumatizada. As reações em cascata ocorrem da seguinte maneira: 
O trauma sanguíneo causa a ativação do fator XII (Fator de Hageman) e liberação dos fosfolipídios das plaquetas, que contem fator plaquetário 3.
Ativação do fator XI: o fator XIIa atua enzimativamente sobre o fator XI, ativando-o também. Necessita de cininogênio de alto peso molecular (HMWK).
Ativação do fator IX: o fator XIa atua enzimaticamente, com presença de cálcio, sobre o fator IX, ativando-o.
Ativação do fator X: o fator IX, em conjunto com o fator VIIIa, cálcio, fosfolipídios plaquetários e fator plaquetário 3, ativa o fator X. Sem fator VIIIa ou plaquetas, esta etapa é ineficiente.
Ação do fator Xa na formação de ativador de protrombina: é igual à etapa da via extrínseca. O fator Xa se combina com o fator V e com plaquetas ou fosfolipídios teciduais para formar o complexo ativador de protrombina. O ativador de protrombina, na presença de íons cálcio, desencadeia a clivagem da protrombina (fator II) em trombina (fator IIa), iniciando a etapa final da coagulação do sangue.
Em ambas as vias, uma série de proteínas plasmáticas chamadas fatores de coagulação sanguínea tem importância. São formasinativas de enzimas proteolíticas, que quando ativadas, contribuem nas reações em cascata do processo de coagulação.
Uma diferença entre as duas vias é que a extrínseca pode ser muito veloz, e a formação do coagulo final é limitada pela quantidade de fator tecidual, fator X, fator XII e fator V no sangue.
Função dos íons cálcio nas vias intrínseca e extrínseca
Exceto pelas duas primeiras etapas da via intrínseca, íons cálcio são necessários para a promoção ou aceleração de todas as etapas da coagulação sanguínea. Portanto, na ausência de íons cálcio, a coagulação sanguínea não ocorre por nenhuma das vias.
Conversão de protrombina (fator II) em trombina (fator IIa)
Primeiro, o fator ativador de protrombina é formado como resultado da ruptura de um vaso ou da liberação de substancias especiais no sangue. O ativador de protrombina, em presença de íons clacio, causa a conversão de protrombina (fator II) em trombina (IIa). A trombina causa a 
Polimerização de fibrinogênio em fibras de fibrina.
Ativação do fator XIII (fibrinoligase), que fortalece o coágulo de fibrina.
Estimula agregação plaquetária e a contração muscular lisa.
Conversão do fibrinogênio em fibrina
O fibrinogênio é uma proteína formada no fígado e que ocorre no plasma sanguíneo. Pouca quantidade de fibrinogênio sai do sangue para os líquidos intersticiais, e como o fibrinogênio é fator essencial na coagulação, os líquidos intersticiais não coagulam.
A Trombina atua sobre o fibrinogênio formando fibrina, que tem capacidade de se polimerizar com outros monômeros de fibrina para formar fibras de fibrina.
Nos estágios iniciais da polimerização, os monômeros de fibrina são mantidos unidos por pontes de hidrogênio, e não há ligações cruzadas entre si. Assim, o coagulo formado é fraco e pode facilmente se quebrar. Entretanto, o fator estabilizador de fibrina (fator XIII) é liberada pelas plaquetas retidas no coagulo, mas está inativado. A trombina ativa este fator. Assim, o fator estabilizador de fibrina (fator XIII) ativado atua como enzima ajudando a formação de ligações covalentes entre um número crescente de monômeros de fibrina, bem como ligações cruzadas entre as fibras de fibrina adjacentes, aumentando a força da rede.
Prevenção da coagulação sanguínea no sistema vascular normal – anticoagulantes intravasculares
Fatores da superfície endotelial: 
O endotélio pode mudar de estrutura trombogênica para não-trombogênica (e vice-versa) dependendo da situação. Normalmente, serve como não-trombogênica, por expressar Heparan Sulfato – um cofator da antitrombina III. Também, libera vários fatores pró-coagulantes (ex: Von Willerbrand, fator tecidual, inibidor do ativador do plasminogênio, etc). Entretanto, o endotélio causa limitação da coagulação, pois produz PGI2, NO e tPA (ativador de plasminogênio tecidual), além de converter ADP (agonista plaquetário) em adenosina (antagonista plaquetário) e expressar trombomodulina (receptor para trombina, que ativado, ativa proteína C, um anticoagulante dependente de vitamina K, que inativa fatores Va e VIIa). Por fim, endotoxinas e citocinas (ex: TNF) podem causar perda do Heparan sulfato, queda da expressão de fator tecidual e disfunção do NO, promovendo a coagulação.
Ação antitrombina da fibrina e da antitrombina III: são os anticoagulantes mais fortes, pois removem as trombinas do organismo.
Fibras de fibrina, formadas na coagulação. Durante a formação do coagulo, a maior parte da trombina formada pela protrombina (fator II) fica retida nas fibras de fibrina formadas. Isto impede a disseminação da trombina e o crescimento excessivo do coágulo.
Antitrombina III (ou co-fator antitrombina-heparina). A trombina que não fica retida nas fibras de fibrina se combina com a antitrombina III, que bloqueia ainda mais o efeito da trombina sobre o fibrinogênio, além de inativar a própria trombina. Também inibe todos os fatores da coagulação.
Heparina: Potente anticoagulante de concentração baixa no sangue. È produzida essencialmente por mastócitos e basófilos. Sozinha, tem pouco efeito anticoagulante, mas quando se liga a antitrombina III, a eficácia desta para a remoção de trombina, aumenta muito. O complexo heparina-antitrombina III também remove vários fatores ativados da coagulação além da trombina, como os fatores XII, XI, X e IX ativados. 
Lise dos coágulos sanguíneos – Sistema fibrinolítico
Ocorre paralelamente ao sistema da coagulação. Este sistema existe para limitar a coagulação, pois cliva a fibrina (formada pelo sistema da coagulação) e solubiliza o coágulo. A ausência deste sistema fibrinolítico causaria a formação ininterrupta de coágulos.
Os ativadores de plasminogênio (liberado de endotélio e leucócitos, como tAP, uroquinase e Calicreína) são capazes de clivar plasminogênio (se aderido à fibrina), uma proteína plasmática capaz de se aderir aos coágulos de fibrina. Esta clivagem gera a plasmina, uma enzima que cliva fibrina (lisando coágulos) e impede a formação de coágulos (pois cliva fibrinogênio e os fatores II, V e VIII).
Plasminogênios que escapem para a circulação são dissolvidos por inibidores do plasminogênio.
Fármacos hemostáticos que atuam na cascata de coagulação
Vitamina K
È uma vitamina lipossolúvel, cofator essencial para a formação dos fatores de coagulação II (protrombina), VII, IX, X, e proteína C. Vitamina K1 é de origem vegetal e Vitamina K2 é sintetizada por bactérias.
A vitamina K1 (natural, fitomenadiona), se administrada via oral, requer sais biliares para sua absorção – sua forma sintética (fosfato sódico de menadiol) é hidrossolúvel e não requer sais biliares para sua absorção. O estoque de vitamina K no corpo é pequeno, e é metabolizado a substâncias polares, que são excretadas na urina.
A vitamina K é usada na prevenção ou tratamento de sangramentos (causados pelo uso excessivo de anticoagulantes orais, prevenção da doença hemorrágica do recém-nascido) ou deficiência de vitamina K.
Fármacos anticoagulantes que atuam na cascata de coagulação
Os anticoagulantes que atuam na cascata de coagulação são usados mais contra trombos vermelhos. Os trombos brancos, normalmente, são tratados por fármacos antiplaquetários e fibrinolíticos.
Podem ser:
Injetáveis – heparina e novos inibidores da trombina;
Orais – varfarina e relacionados e inibidores da trombina orais;
Os inibidores da trombina e a heparina tem ação imediata; varfarina e relacionados levam dias para exercer seus efeitos.
Heparina
Está presente, junto à histamina, nos grânulos dos mastócitos. As heparinas fracionadas (ou de baixo peso molecular), enoxaparina, delteparina e a fondaparinux (sintética) estão sendo cada vez mais usadas no lugar da heparina.
Por seu alto peso molecular, não é absorvível no intestino, tendo de ser adminstradas via intravenosa ou subcutânea (intramuscular causaria hematoma). 
A heparina inibe a coagulação por aumentar a afinidade da antitrombina III por seus substratos, que inibe a trombina e os demais fatores de coagulação.
Para inibir a trombina, a heparina e a antitrombina III devem se ligar à trombina; para inibir o fator Xa, a heparina se liga apenas à antitrombina III, que por sua vez se liga ao fator Xa. 
As heparinas de baixo peso molecular potencializam a ação da antitrombina III sobre apenas fator Xa, já que não conseguem se ligar tanto à antitrombina III quanto à trombina, simultaneamente.
Dentre os efeitos colaterais da heparina, pode haver, principalmente:
Hemorragia, tratada com parada da administração ou até administrando antagonistas da heparina (sulfato de protamina)
Trombose paradoxal associada à trombocitopenia induzida pela heparina (TIH)
Osteoporose, principalmente na gravidez.
Hipoaldosteronismo e hipercalemia;
Hipersensibilidade.
Hirudinas - Inibidores diretos da trombina e relacionados – lepirudina (IV), bivalirudina (IV), dabigatrana (O), etexilato de dabigatrana (O), rivaroxabana (O)
As hirudinas são inibidores diretos da trombina, derivados da saliva das sanguessugas. Diferentemente da heparina, as hirudinas não dependemda ativação da antitrombina III.
A lepirudina se liga de forma irreversível à trombina, sendo administrada via intravenosa. Pode causar hemorragia ou hipersensibilidade.
Bivalurirudina é usada em cardiologia em pacientes que foram submetidos a intervenções coronarianas. 
Dentre os inibidores ativos por via oral, estão dabigatrana, etexilato de dabigatrana, e rivaroxabana (seletivo para fator Xa).
Varfarina
Fenindiona é uma alternativa para pessoas com reações de hipersensibilidade ou idiossincrásicas à varfarina.
A varfarina é administrada por via oral, liga-se fortemente à albumina plasmática. Apesar do pico de concentração no sangue ser rápido, o pico de efeito farmacológico demora cerca de 2 dias para surgir. O tempo de protrombina (TP) começa em cerca de 14h após a administração e dura por cerca de 4 dias. È metabolizada por uma CYP altamente polimórfica, de forma que seu tempo de meia-vida é de difícil previsão. È capaz de atravessar a barreira placentária, e não deve ser administrada no começo da gestação por ser teratogênica nem no final por poder causar hemorragia intracraniana no feto durante o parto. A varfarina é excretada, também, no leite, de forma que se o bebê não receber suplementação de vitamina K, pode sofrer hemorragias.
A varfarina não funciona in vitro. Interfere na ativação enzimática dos fatores II, VII, IX e X por inibirem competitivamente o componente 1 da vitamina-K-epóxido-redutase (VKORC1), inibindo à metabolização da vitamina K à sua forma hidroquinona ativa. O gene da VKORC1 é polimórfico, o que explica a variação de efeito entre indivíduos da varfarina.
O início da ação depende do tempo necessário para que haja degradação dos fatores de coagulação que já foram formados (dias). O tratamento com a varfarina é complicado por que o efeito surge muito depois da administração, além de que diversos fatores alteram a sensibilidade à varfarina. Também, é usada para tratamentos de longo prazo.
Fatores que potencializam os anticoagulantes orais
Doença
Hepática – reduz a síntese de fatores de coagulação;
Alta atividade metabólica (ex: febre, tireotoxicose) – aumenta o efeito anticoagulante;
Fármacos
Inibidores enzimáticos hepáticos
Cotrimoxazol
Ciprofloxacino
Metronidazol
Amiodarona
Fenilbutazona
Antifúngicos
Inibidores plaquetários
Aspirina
AINES
Moxalactam e carbenicilina
Deslocam a varfarina de suas proteínas plasmáticas
AINES
Hidrato de cloral
Inibidores da redução da vitamina K (cefalosporinas)
Redutores da disponibilidade de vitamina K
Antibióticos de amplo espectro - ataca a microbiota produtora de vitamina K2
Sulfonamidas – ataca a microbiota produtora de vitamina K2
Fatores que reduzem os efeitos dos anticoagulantes orais
Gravidez – aumento da síntese de proteínas plasmáticas
Doença
Hipotireoidismo – menor degradação de fatores de coagulação
Fármacos
Vitamina K
Indutores da CYP hepática da varfarina
Rifampicina
Carbamezapina
Redutores da absorção da varfarina
Colestiramina – se liga à varfarina no TGI
Efeitos colaterais dos anticoagulantes orais
Hemorragia (especialmente intestinal e cerebral) é o principal risco. O tratamento consiste da suspensão da varfarina, administração de vitamina K, plasma ou fatores de coagulação.
Teratogenia, podendo causar desenvolvimento ósseo desordenado.
Hepatotoxicidade rara.
Necrose de tecidos moles, devido à trombose de vênulas provocada pela baixa produção de proteína C (cuja meia-vida de coagulação é menor que os fatores de coagulação), resultando num estado pró-coagulante.
Usos clínicos dos anticoagulantes
Heparina – atendimento imediato;
Varfarina – atendimento prolongado:
Trombose;
Embolia pulmonar;
Coagulação em circulação extracorpórea;
Infarto do miocárdio;
Fármacos antiplaquetários
Sabe-se que as plaquetas desempenham papel-chave na tromboembolia e, por isso, os antiplaquetários são terapeuticamente muito eficazes.
Aspirina
Principalmente em baixas doses inibe em até 95% da produção de TXA2 por meio da inibição irreversível da COX1 plaquetária. Diferentemente de células nucleadas, as plaquetas não podem sintetizar novas proteínas e, portanto, só haverá mais TXA2, após a administração da aspirina, com a síntese de novas plaquetas.
Portanto, doses baixas são recomendadas para a tromboprofilaxia, como em pacientes com alto risco cardiovascular (ex: sobreviventes de infarto do miocárdio).
Dipiridamol
Inibe a agregação plaquetária através de vários mecanismos:
Inibição da fosfodiesterase (enzima que degrada o AMPc), aumentando o AMPc plaquetário;
Bloqueio de captação da adenosina (um antiplaquetário) pelas hemácias;
Inibição da síntese de TXA2
Possui efeito aditivo à aspirina. Pode causar tontura, cefaleia e distúrbios do TGI.
Antagonistas do receptor de ADP P2Y (Tienopiridinas) – ticlopidina, clopidogrel (Pro), prasugrel
Inibem a agregação plaquetária induzida por ADP através da inibição irreversível por ponte dissulfeto dos receptores P2Y12.
São metabolizados no fígado (CYP do clopidogrel é igual à CYP do olmeprazol, portanto, um aumenta o efeito do outro).
Podem causar dispepsia ou diarreia.
Clopidogrel pode substituir a aspirina, mas devido ao seu alto custo, normalmente, é usado caso haja reação idiossincrásica ou de hipersensibilidade à aspirina. È mais eficaz no tratamento de AVC isquêmico, infarto do miocárdio ou morte vascular.
Prasugrel é mais eficaz em síndromes coronarianas agudas, porém causa sangramentos graves com mais frequência.
Antagonistas do receptor da glicoproteína GPIIB/IIIa – abciximabe, tirofibana, eptifibatida
Tem capacidade de inibir todas as vias de ativação de plaquetas, já que todas convergem para a ativação de receptores GPIIB/IIIA.
Abciximabe é um anticorpo monoclonal contra o receptor GPIIB/IIIa. È imunogênico e seu uso se restringe a uso único.
Tirofibana e eptifibatida não são absorvidos via oral.
Outros
Epoprostenol é um análogo da PGI2, causa vasodilatação bem como inibição da agregação plaquetária. É, normalmente, adicionado ao sangue para prevenir trombose na hemodiálise, também podendo ser usado na hipertensão pulmonar grave e choque circulatório.
È instável no sangue e deve ser administrado por infusão intravenosa.
Os colaterais incluem sintomas da vasodilatação, como rubor, cefaleia e hipotensão.
Fármacos fibrinolíticos
São usados principalmente para desobstruir artérias ocluídas por trombos com infartos do miocárdio, AVC, trombos venosa grave ou embolia pulmonar.
Estreptoquinase – é uma enzima extraída de colônias de streptococcus que ativa o plasminogênio. É administrada por infusão intravenosa, tendo efeito aditivo à aspirina. È imunogênica e seu uso não deve ser cessado cerca de 4 dias após o começo do tratamento. Também pode causar alergia e febre. Também, pode causar surto de formação de plasmina (que ativa fator XII, de Hageman, podendo amplificar a formação de cininas), podendo causar surto na formação de cininas, gerando hipotensão.
Alteplase, Anistreplase, Reteplase e Duteplase – são tAPs (ativadores de plasminogênio tecidual). São mais afins por plasminogênio ligado à fibrina que pelo plasminogênio livre no sangue e, por isso, são ditas serem “seletivas para o coágulo”. Normalmente são usados com os mesmos fins da estreptoquinase, sendo que em pacientes que possuem imunidade contra esta enzima. Sua meia-vida é curta e devem ser administradas via infusão intravenosa(exceto reteplase, que pode ser administrada por bolo intravenoso).
Podem causar sangramento, hemorragia no TGI e AVC hemorrágico. Seus colaterais podem ser revertidos com o uso de antifibrinolíticos (ex: ácido tranexâmico), infusão de plasma ou de fatores de coagulação.
São contraindicados para pacientes com hemorragia interna, acidente vascular cerebral hemorrágico, diátese hemorrágica, gravidez, hipertensão não-controlada, procedimentos invasivos nos quais a hemostasia é importante e recém-traumatizados.
Fármacos antifibrinolíticos
O ácido tranexâmico inibe a ativação do plasminogênio, prevenindo a fibrinólise. È usado em diversascondições que envolvem sangramento ou risco de sangramento (ex: prostectomia, exodontia, menorragia, etc).
Farmacologia clínica do controle da hemorragia
Indicadores clínicos da hemorragia
Etiologia
Iatrogênica, decorrente de tratamentos, como cirurgia, quimioterapia, farmacológica, etc.
Acidental, provocada por eventos que causem ruptura vascular;
Sistêmica ou patológica, decorrente de enfermidades que causem distúrbios da coagulação ou da fibrinólise, ou alterem a estrutura vascular. Destacam-se fragilidade capilar, púrpura trombicitopênica, anemia profunda, leucocitose intensa, hemofilia, etc;
Medicamentosa: deve-se ao uso contínuo de anticoagulantes, muitas vezes necessária para combater enfermidades, como em pacientes que sofreram AVC isquêmico, infarto agudo do miocárdio, trombose venosa profunda, etc; ou em pacientes sujeitos a tromboses e emboliais, como portadores de arterioscleroses.
Natureza
Arterial
Venosa
Capilar
Localização
Superficial ou externa, quando o sangue extravasa do vaso para o exterior do organismo;
Profunda ou interna, quando o sangue extravasa do vaso para o interior do organismo;
Manifestações sistêmicas
Palidez cutânea;
Sudorese intensa;
Pele fria;
Cianose digital, palpebral, labial e auricular;
Ansiedade;
Aumento transitório da pressão arterial e da frequência respiratória, seguida de intensa queda das mesmas até níveis críticos;
Torpor;
Alterações renais, circulatórias e pulmonares;
Colapso ou choque hemorrágico, podendo gerar óbito ou coma;
Considerações
Para pacientes sadios com hemorragias primárias, deve-se optar primeiramente por medidas cirúrgicas ou uso de hemostáticos tópicos. Em casos de hemorragias secundárias, deve-se usar fármacos antifibrinolíticos, ou deve-se abrir a ferida cirúrgica e executar manobras mecânicas ou aplicação de hemostáticos tópicos.
A natureza da hemorragia (arterial, venosa ou capilar) não altera a sua gravidade.
Se a hemorragia for grave, deve-se instalar soro por via endovenosa para evitar que a volemia sofra alterações que ofereçam riscos ao paciente;
Pacientes submetidos à diálise (que fazem uso de heparina), hepatopatas (que produzem poucos fatores de coagulação), etilistas (por terem atividade hepática reduzida) e portadores de distúrbios crônicos do pâncreas (por terem dificuldade em produzir lipases necessárias para a absorção de Vitamina K) costumam ter problemas de coagulação.
A vitamina K pode ser administrada 24h antes do tratamento ciúrgico.
Pacientes podem fazer uso de anticoagulantes cronicamente. O profissional deve identificar qual fármaco é usado e deve informar ao paciente para cessar seu uso no período correto antes da cirurgia:
Heparina: 12 horas;
Varfarina: 5 dias;
Alteplase e Estreptoquinase: 24 horas;
Clopidogrel: 7 dias;
Ácido acetil-salicílico: 7 a 10 dias;
O Ácido tranexâmico está indicado para a profilaxia da hemorragia pós-cirúrgica dentária em hemofílicos, e nas hemorragias secundárias em pacientes sadios ou com alterações do sistema fibrinolítico.
A Vitamina K é indicada para a profilaxia de estados hipoprotrombinêmicos que podem ser causados por anticoagulantes orais, desnutrição, absorção inadequada de Vitamina K, ou pela ação tóxica de alguns fármacos, como antibióticos e salicilatos.
Esquemas terapêuticos
Ácido tranexâmico: comprimido 250mg. Tomar de 6/6h por Via oral.
Vitamina K (fitomenadiona): ampola com 10mg. Injetar 1 vez por via intramuscular ou subcutânea (Dose única de tratamento).