Exodontia Simples Técnicas I e II

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Exodontia Simples – Técnica Aberta
Exodontia é o procedimento de remoção do elemento dentário, seja ele irrompido ou não.
Previamente à exodontia, deve-se realizar um exame clínico, composto por anamnese e exame físico. Sugere-se manter uma rotina ordenada e completa, com objetivo de não esquecer nenhum passo do exame clínico.
O exame clínico é de suma importância, pois o cirurgião deve identificar desordens que contra-indicam a cirurgia oral.
Indicações
Cárie profunda com destruição dental, que não é passível de restauração.
Necrose pulpar ou pulpite irrrversível com mpossibilidade ou falha de tratamento endodôntico.
Doença periodontal severa com perda óssea e mobilidade dentária irreversível.
Ortodontia – neste caso, deve-se sempre ter uma documentação escrita do ortodontista responsável requerendo a exodontia;
Fraturas dentária graves não passíveis de tratamento;
Dente mal posicionado ou ectópico, que lesa tecido mole ou que não pode ser reposicionado ortodonticamente.
Extração pré-protética;
Dente retido com indicação de exodontia;
Dentes supranumerários, que geralmente são impactados e podem interferir na erupção dos dentes adjacentes e tem potencial de causar reabsorção radicular ou deslocamentos.
Dentes associados a patologias;
Contra-indicações
Sistêmicas (são relativas, não definitivas)
Diabetes não-controlada
Leucemias
Linfomas (deve ser realizado em conjunto com um médico e em um ambiente hospitalar)
Cardíacos não controlados (deve ser realizado em conjunto com um médico e em ambiente hospitalar)
Gravidez de risco (deve ser realizado em conjunto com um médico e em ambiente hospitalar)
Locais
Tumores malignos de cabeça e pescoço (deve ser realizado em conjunto com um médico e em ambiente hospitalar – avaliar grau de imunodepressão);
Áreas irradiadas podem sofrer osteorradionecrose por até 4 meses após a terapia;
Gengivite necrosante aguda (fazer antibioticoterapia profilática);
Lesões ósseas (tratar a lesão e remover o dente junto);
Técnica operatória I
Consiste na remoção do elemento dentário por meio de fórceps.
Instrumental
Sindesmótomo – diérese romba;
Fórceps – cirurgia propriamente dita;
1: anterior superior (canino a canino). 
150: pré-molares superiores
18L: molares superiores esquerdos
18R: molares superiores direitos
65: raízes residuais superiores. 
69: igual ao 150, mas mais estreito.
203: canino a canino inferiores
151: inferiores de pré a pré
17: molares inferiores
16 (chifre de boi): molares inferiores com coroa destruída. Não pode ser usado em pediatria, pois ele apreende abaixo da furca, e se houver um permanente abaixo do decíduo, ele vai apreender o permanente.
Cureta alveolar: serve para limpar o alvéolo;
Pinça dente de rato: segurar tecidos para realizar sutura
Pinça porta-agulha – síntese;
Tesoura – síntese;
Indicação
Dentes com coroa suficientes para apreensão com fórceps ou com mobilidade dentária são alvos ideais para a técnica I.
Movimentos exodônticos
Para realizar os movimentos exodonticos da Técnica I, o fórceps deve ser posicionado com a ponta ativa no colo cirúrgico do dente, posicionando primeiro por lingual. A técnica I é a única em que o dente segue o movimento do instrumental (no caso, o fórceps). 
Intrusão: faz-se movimento em direção apical e rompe-se as fibras laterais de sustentação do dente. Este movimento está associado ao movimento de cunha 
Lateralidade: após a intrusão, realiza-se movimentos pendulares no sentido vestibulolingual, com objetivo de distender e romper as fibras laterais e dilatar do alvéolo.
O osso vestibular maxilar é muito delgado, e sugere-se que para a exodontia de dentes superiores, foque-se as forças para movimentos vestibulares;
O osso vestibular mandibular é mais delgado até os pré-molares, de forma que os molares mandibulares são os dentes que mais necessitam de forças linguais.
Rotação: somente usado em dentes uniradiculares com raízes retilíneas cônicas, como incisivos maxilares e pré-molares mandibulares.
Tração/avulsão: movimento de retirada do dente. Realizado simultaneamente ao movimento de lateralidade, porém apenas nos momentos mais tardios da exodontia.
Cunha: as pontas ativas do fórceps são finas e tendem a se espessar à medida que progridem superiormente. Quando um fórceps é usado, deve-se fazer um esforço para introduzir as pontas ativas para dentro do espaço do ligamento periodontal e expandir o osso, forçando o dente para fora do alvéolo. 
Técnica operatória II
Consiste na remoção do elemento dentário por meio de alavancas (elevadores)
Indicação
O uso de alavancas é particularmente indicado em casos de exodontia de raízes residuais, dentes semi-retidos e dentes sem suporte coronário para fórceps.
Movimentos exodônticos
Enquanto o fórceps realiza movimentos vestíbulo-linguais, as alavancas realizam movimentos mesio-distais.
Cunha: a ponta ativa do instrumento é introduzida numa direção obliqua (cerca de 45 graus) em relação ao longo eixo do dente, com pequenos movimentos giratórios. Apoiar entre osso alveolar e dente a ser extraído e realizar leve lateralidade e extrusão. Deve-se fazer um esforço para introduzir as pontas ativas para dentro do espaço do ligamento periodontal e expandir o osso, forçando o dente para fora do alvéolo.
Ação interfixa/alavanca/elevador: introduzindo o elevador numa direção obliqua ao longo eixo do dente e apoia-lo sobre o tecido ósseo, desloca-se o elevador em sentido horizontal.
Sarilho: introduz a ponta ativa do elevador entre o dente e o osso alveolar, realiza-se o movimento rotacional no cabo do instrumento, resultando no movimento de alavanca na ponta ativa do instrumento;
OBS: Odontosecção é o corte de qualquer parte do dente para facilitar a sua remoção. É Indicada para remoção parcial de dentes, dentes em intimo contato com estruturas nobres de face, facilitar a remoção de dentes impactados. A odontosecção pode ser realizada tanto na técnica fechada quanto na aberta. 
Passo a passo
Diérese romba - Sindesmotomia
Deve ser feita a remoção das fibras gengivais aderidas à porção cervical do dente, procedimento chamado de Sindesmotomia ou Descolamento. Durante a sindesmotomia, ocorre a desunião dos desmossomos entre gengiva e cemento.
Para tal, utiliza-se instrumentos chamados descoladores (Sindesmótomo, Cureta de Molt) ou mesmo uma lâmina de bisturi.
Durante o descolamento, o cirurgião deve investigar se a anestesia profunda foi obtida, pois caso o contrário o paciente se queixará de dor ao descolamento.
O objetivo do descolamento é permitir o posicionamento mais apical da alavanca ou do fórceps para a extração, sem interferência do tecido mole gengiva – à medida que ocorre o descolamento, o tecido mole é rebatido, o que, consequentemente, aumenta a profundidade do sulco gengival e permite os movimentos de cunha.
Cirurgia propriamente dita – luxação e avulsão dentária
Luxação do dente com uma alavanca
A expansão alveolar e a ruptura do ligamento periodontal só são obtidas com a luxação do dente em várias direções. Entretanto, inicialmente, posiciona-se uma alavanca reta perpendicularmente ao dente, no espaço interdental (após a sindesmotomia). Então:
A alavanca reta é girada de maneira que a parte inferior da lâmina se apoie no osso alveolar e a parte superior da lamina gire de encontro ao dente que será extraído;
A alavanca reta é girada no sentido oposto, de forma que uma parte da lâmina se apoie no osso alveolar e a outra parte force o dente a extruir (direção vertical);
A alavanca deve ser girada lentamente, constantemente e com força. Deve-se observar que dentes hígidos sofrerão menos luxação (em virtude dos contatos proximais).
Deve-se ter cautela, pois forças excessivas podem danificar ou mesmo deslocar dentes adjacentes ao dente que está sendo extraído.
Depois do uso da alavanca reta, pode-se usar uma alavanca reta pequena. Seu uso ideal consiste na sua inserção no espaço do ligamento periodontal no ângulo mésiovestibular. A alavancadeve ser forçada apicalmente ao mesmo tempo em que é girada de um lado para o outro (movimento de cunha). Depois, o movimento de cunha pode ser realizado no ângulo distovestibular.
Após o uso da alavanca, o dente deve estar luxado o suficiente para que sua remoção com o fórceps seja fácil.
Adaptação do fórceps ao dente e luxação com fórceps
O fórceps apropriado para o dente a ser extraído deve ser selecionado – as pontas ativas dos fórceps são desenhadas para se adaptarem apicalmente à linha cervical do dente, na superfície radicular.
Daí, o fórceps é posicionado sobre o dente de forma que as extremidades das suas pontas ativas apreendam a raiz abaixo do tecido mole descolado – geralmente, a ponta ativa lingual é posicionada antes da vestibular. O fórceps deve ser posicionado com as pontas ativas paralelas ao longo eixo dentário, para que as forças geradas pela aplicação da pressão ao cabo possam ser transferidas ao longo eixo do dente, obtendo-se máxima efetividade na dilatação óssea alveolar.
Após o posicionamento correto do fórceps, o cirurgião deve manusear o instrumento na porção mais final do cabo, maximizando o controle e a vantagem mecânica.
Daí, o fórceps deve ser forçado o mais apicalmente possível para apreender a raiz dentária o mais apicalmente possível. Isto contribui para que as pontas ativas do fórceps atuem como cunhas, dilatando as cristas ósseas lingual e vestibular; e para que o centro de rotação (fulcro) do fórceps aplicado ao dente seja deslocado para o ápice dentário, o que resulta em maior efetividade e menor chance de fratura do ápice dentário.
Os movimentos exodônticos de intrusão, cunha e lateralidade devem ser realizados.
A maior parte da força deve ser direcionada para o osso mais fino e, consequentemente, mais fraco – portanto, exceto para molares mandibulares, as forças principais devem ser direcionadas para vestibular.
O cirurgião utiliza-se de força lenta e constante ao invés de movimentos pequenos e rápidos, que pouco expandem o osso alveolar.
Conforme o osso alveolar expande, o fórceps deve ser reposicionado mais apicalmente, agindo, novamente, como cunha e deslocando ainda mais o centro de rotação para a porção apical.
Uma vez que o osso alveolar tenha expandido o suficiente e o dente tenha sido luxado, uma força de tração leve, em geral, direcionada vestibularmente, pode ser utilizada. Esta força deve ser mínima, pois é o ultimo movimento que deve ser usado.
Cuidados com o alvéolo dentário após a exodontia
Regularização do osso alveolar e limpeza da ferida cirúrgica
Deverá ser feita a regularização das cristas ósseas (após a dilatação alveolar) pela Manobra de Chompret – trata-se da apreensão e compressão digital da crista óssea alveolar previamente dilatada. Isto evita a formação de espículas ósseas que podem ter sido causadas pela expansão excessiva das corticais ósseas.
Também, deve-se realizar curetagem delicada, evitando raspar o osso – curetagem excessiva resultará em maceramento das paredes ósseas alveolares e oclusão dos vasos diplóicos, que outrora contribuiriam com a cicatrização tecidual, e remoção dos restos do ligamento periodontal. O alvéolo deve continuar com sangue e com restos do ligamento periodontal para que o reparo tecidual seja máximo. O real objetivo da curetagem é a remoção de qualquer detrito remanescente no alvéolo, como cálculo, fragmentos de restaurações, etc.
Hemostasia
Geralmente, posiciona-se uma gaze pequena na região alveolar, previamente ocupada pela coroa dental. Pede-se para o paciente morder a gaze. Isto resulta em pressão da gaze contra o alvéolo e hemostasia.
Síntese
Não é obrigatória a sutura pós-exodontias simples. Porém, indica-se a sutura, não de aproximação de bordos, mas de retenção de coágulo (nó da sutura repousa sobre o coágulo). Isto contribui para a manutenção do coágulo sanguíneo dentro do alvéolo e cicatrização ideal.
Medicação pós-operatória