Prevenção e tratamento das infecções bucomaxilofaciais

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Prevenção e tratamento das infecções bucomaxilofaciais
Infecções odontogênicas são aquelas que derivam dos elementos dentários. Elas tem uma microbiota característica – cáries, doenças periodontais e pulpites são infecções iniciais que podem se disseminar além dos dentes para os espaços alveolares e para os tecidos profundos da face, da cavidade oral, da cabeça e do pescoço.
A maioria das infecções odontogênicas são facilmente resolvidas por procedimentos cirúrgicos menores e antibioticoterapia. Porém, quando não tratadas, elas podem se agravar, invadir espaços fasciais e trazer risco de morte rapidamente.
A Incidência, severidade, morbidade e a mortalidade associadas às infecções odontogênicas tem declinado nos últimos 60 anos. Isto se deve ao fato de que a prevenção tem sido progressivamente aumentada, e, devido à maior facilidade de acesso à informação, a população tem se tornado gradativamente mais esclarecida. Além disso, princípios de tratamento, cirúrgicos e farmacológicos, tem sido melhorados e tornados mais eficazes. Como exemplo disto, em 1940, Angina de Ludwig estava associada a 10% de mortalidade; Atualmente, está associada a apenas 4%.
Para tratar apropriadamente pacientes com infecções odontogênicas, o profissional precisa conhecer as causas, a anatomia regional, a farmacologia aplicada, a técnica cirúrgica, a bacteriologia e a imunologia. 
Deve-se salientar que: Infecções localizadas são casos de urgência; e que infecções graves são casos de emergêcia;
Microbiologia
As bactérias que causam infecções odontogênicas são mais comumente da microbiota nativa da cavidade oral. Destacam-se aquelas que sobrevivem na placa bacteriana, encontradas tanto na mucosa quanto no sulco gengival. Estas são responsáveis por uma série de doenças comuns (ex: cárie, gengivite, periodontite, etc.). Porém, quando estas bactérias obtêm acesso para tecidos mais profundos, como por através de uma polpa necrótica ou de uma bolsa periodontal profunda, causam infecções odontogênicas – isto ocorrerá quando houver um desequilíbrio da microbiota oral, em que a virulência do alto número de micro-organismos supera o arsenal das defesas locais.
Quase toda infecção odontogênica tem caráter polimicrobiano (geralmente, 5 ou mais espécies), com micróbios aeróbio e anaeróbios e de diferentes cepas (justificando a seleção, a princípio, de antibiótico de amplo espectro para o tratamento – apenas com o decorrer da infecção e do tratamento é que se deve escolher um antibiótico mais específico ou fazer associações).
Etiologias
Cárie Necrose Pulpar Periapicopatias Infecção odontogênica
A necrose da polpa resultante de cárie profunda cria uma via para as bactérias penetrarem nos tecidos periapicais. Uma vez que estes tecidos tenham sido invadidos, as bactérias estabelecem uma infecção ativa, que dissemina igualmente para todas as direções. Porém, como o organismo apresenta linhas de menor resistência à propagação da infecção (ex: ossos mais delgados, espaços fasciais), é de se esperar que a infecção se propague para alguma direção.
Neste ponto, há formação de uma periapicopatia – trata-se de uma alteração radiolúcida periapical bem-delimitada; O aspecto extraoral pode revelar abaulamento na região correspondente à infecção (lesões grandes); Neste ponto, não há justificativa para a drenagem cirúrgica (evitar a formação de cicatriz na face), a menos que a lesão apresente fistulação espontânea (comunicação do espaço infectado com o ambiente externo).
A infecção se propaga através do osso esponjoso até encontrar uma lâmina cortical – se a cortical for fina, a infecção perfurará o osso e penetrará nos tecidos moles localizados ao seu redor. Neste ponto, o tratamento da polpa necrosada (endodontia) ou a remoção do dente (exodontia) deverá resolver a infecção. A antibioticoterapia apenas impedirá a progressão da infecção, mas ela irá se reativar se não houver remoção da causa da infecção.
Após a perfuração da cortical, a infecção irá se disseminar para uma localização previsível, determinada pela espessura dos ossos corticais (Vestibular e Lingual) que recobrem o ápice dentário e pela relação do ápice dentário com as inserções musculares maxilares e mandibulares.
Periodontite Bolsa periodontal Infecção Odontogênica
Normalmente, os terceiros molares, sobretudo os inferiores, são os mais acometidos por infecções odontogênicas.
Propagação de infecções odontogênicas
Dependendo da virulência do micro-organismo infectante, a lesão pode permanecer local (periapical) ou se irradiar (através de sangue, linfa ou espaços conjuntivos). 
A propagação por espaços conjuntivos é determinada pelas barreiras às quais o micro-organismo deve enfrentar para se disseminar. São barreiras o osso compacto, tendões e fáscias, principalmente. 
Sabendo que as fáscias são as principais barreiras contra a propagação de infecções, e que elas recobrem estruturas e, principalmente, músculos, devemos relacionar a posição do periápice dentário à inserção ou origem de músculos próximos. Entretanto, a primeira barreira é óssea, fornecida pelos processos alveolares dos dentes, e deve-se entender a topografia dentoalvelar aplicada à disseminação de infecções odontogênicas.
Relações alveolodentais
O micro-organismo migrará seguindo a localização que oferece menos resistência.
Um abscesso periapical não tratado irá se propagar concentricamente, eventualmente perfurando a tábua óssea (vestibular ou lingual) à qual o periápice estiver mais perto.
Na maxila
Forma geral, a tábua óssea vestibular é delgada, facilitando a disseminação séptica vestibular. O que também contribui com isto é que os periápices dos dentes superiores incisivos, caninos e pré-molares (exceto suas raízes linguais) estão mais próximos à tabua óssea vestibular que à tábua óssea lingual.
Disseminações, na maxila, para o seio maxilar e cavidade nasal são raros, mas podem acontecer se a disseminação do micro-organismo for orientada para lingual. Também podem ocorrer abscessos palatinos, que tendem a não perfurar o periósteo (que é muito denso no palato duro), permanecendo abaixo de nervos e artérias e, portanto, a remoção do abscesso deve ser cuidadosa e evitar a lesão de nervos e artérias.
Na mandíbula
Na mandíbula, desde dentes anteriores até primeiro molar, os periápices estão mais próximos à tábua óssea vestibular. Por segundo e terceiro molares terem seus periápices mais próximos da tábua óssea lingual, é de se pensar que a disseminação séptica ocorrerá por esta via – entretanto, a tábua óssea lingual na região de molares é bastante compacta (por causa da linha milo-hióide), de forma que infecções provenientes destes dentes também tende a se disseminar para vestibular.
Após a perfuração da tábua óssea, dependendo da virulência do micro-organismo e da densidade do periósteo, o abscesso pode ser retido pelo periósteo, ou perfurá-lo, progredindo a disseminação de acordo com os espaços fasciais.
Relações entre raízes e fixações musculares
	Dente comprometido
	Tábua óssea perfurada
	Relação entre ápice com fixação muscular
	Orientação da disseminação da infecção
	 Superiores
	
Incisivo central 
	Vestibular
	Abaixo do m. orbicular da boca
	Vestíbulo bucal
	
	Vestibular
	Acima do m. orbicular da boca
	Cavidade nasal
	
	Lingual
	-
	Palato duro (subperiostal)
	
Incisivo lateral
	Vestibular
	Abaixo do m. orbicular da boca
	Vestíbulo bucal (deforma sulco nasolabial)
	
	Vestibular
	Acima do m. orbicular da boca
	Cavidade nasal
	
	Lingual
	-
	Palato duro (subperiostal)
	
Canino
	Vestibular
	Abaixo do m. elevador do ângulo da boca
	Vestíbulo bucal
	
	Vestibular
	Acima do m. elevador do ângulo da boca
	Espaço canino (deforma sulco nasolabial)*
	
	Lingual
	-
	Palato duro (subperiostal)
	1º Pré-molar (exceto raiz lingual)
	Vestibular
	Abaixo do m. elevador do ângulo da boca (quase sempre, pois tem raízes muito curtas)
	Vestíbulo bucal
	1º Pré-molar (raiz lingual)
	Lingual
	-
	Palato duro(subperiostal)
	
2º pré-molar (exceto raiz lingual)
	Vestibular
	Abaixo do m. bucinador
	Vestíbulo bucal 
	
	Vestibular
	Acima do m. bucinador
	Espaço bucal
(fleimão geniano, bochecha)
	2º pré-molar (raiz lingual)
	Lingual
	-
	Palato duro (superiostal)
	
Molares
	Vestibular
	Abaixo do m. bucinador
	Vestíbulo bucal 
	
	Vestibular
	Acima do m. bucinador
	Espaço bucal
(fleimão geniano, bochecha)
	
	Lingual
	-
	Palato duro (superiostal)
	 Inferiores
	Incisivos
	Vestibular
	Acima do m. mentoniano
	Vestíbulo bucal
	
	Vestibular
	Abaixo do m. mentoniano
	Espaço submentoniano
	Caninos
	Vestibular
	Acima do m. abaixador do lábio inferior
	Vestíbulo bucal
	
	Vestibular
	Abaixo do m. abaixador do lábio inferior
	Extrabucal
	
1º Pré-molar
	Vestibular
	Acima do m. abaixador do lábio inferior
	Vestíbulo bucal
	
	Vestibular
	Abaixo do m. abaixador do lábio inferior
	Espaço coletor
	
	Lingual
	-
	Espaço sublingual**
	
2º Pré-molar
	Vestibular
	Acima do m. abaixador do lábio inferior
	Vestíbulo bucal
	
	Vestibular
	Abaixo do m. abaixador do lábio inferior
	Espaço coletor
	
	Lingual
	-
	Espaço sublingual**
	1º Molar
	Vestibular
	Acima do m. bucinador
	Vestíbulo bucal
	
	Vestibular
	Abaixo do m. bucinador
	Espaço bucal
	
2º Molar
	Vestibular
	Acima do m. bucinador
	Vestíbulo bucal
	
	Vestibular
	Abaixo do m. bucinador
	Espaço bucal
	
	Lingual
	Acima do m. milo-hioide
	Espaço sublingual (intrabucal)
	
	Lingual
	Abaixo do m. milo-hioide
	Espaço submandibular (extrabucal)
	3º Molar
	Lingual
	Abaixo do m. milo-hioide
	Espaço submandibular (extrabucal)
As informações em negrito são aquelas que ocorrem com mais frequência.
Vestíbulo bucal = intrabucal; Os demais são extrabucais
* A infecção não se dissemina para a órbita por causa da fáscia do músculo levantador do lábio superior.
** Não há infecção do espaço submandibular por que a fáscia do músculo milo-hióide o impede.
Diagnóstico
Anamnese
Historia da queixa principal
Inicio – Quando foram os primeiros sintomas?
Queixa principal
“Meu maxilar está inchado.” 
“Tenho um tumor na minha boca.”
Sintomatologia
Dor
Edema
Drenagem
Fadiga
Febre
Houve tratamento anterior? Houve Automedicação?
Tempo de evolução
Progressão lenta: baixa virulência
Progressão rápida: alta virulência
Rapidez da evolução
Exames por imagem
Radiografia
Periapical
Panorâmica
Perfil cervical – verificar progressão para via aérea
Tomografia computadorizada (difícil acesso. Mais para infecções graves)
Ressonância magnética (difícil acesso. Mais para infecções graves)
Exame físico
Monitorar sinais vitais - dor, ansiedade, obstrução da via aérea podem aumentar se os fatores abaixo estiverem altos:
Pressão arterial 
Frequência cardíaca
Frequência respiratória 
Temperatura corpórea
Exame loco-regional - Inspeção e palpação
Avaliar coloração, consistência e sensibilidade
Exame extra-oral
Linfadenopatio, ponto de fluctuação
“Face tóxica”
Exame Intraoral
Avaliar grau de abertura bucal
Avaliar a presença de trismo
Buscar por tumefações
Pesquisar pelo Foco de infecção, pois o fator causal deve ser removido para debelar a infecção;
Diagnostico dos estágios da infecção
	
	Fase de Inoculação - 1
	Fase de Celulite - 2
	Fase de Abscesso – 3
	Duração
	0 – 3 dias
	3 – 5 dias
	4 – 10 dias (crônica)
	Dor
	Leve
	Intensa e difusa
	Localizada
	Delimitação
	Difusa
	Difusa
	Circunscrita
	Tamanho
	Variável
	Grande
	Pequeno
	Cor
	Normal
	Vermelho
	Centro brilhante
	Consistência
	Gelatinosa / Mole
	Endurecido / Firme
	Centro amolecido / Flutuante
	Progressão
	Crescente
	Crescente
	Decrescente
	Pus
	Ausente
	Pouco
	Presente
	Microbiota
	Aeróbia
	Mista
	Anaeróbia
	Gravidade
	Baixa
	Alta
	Moderada
Abordagem cirúrgica
Determinando a severidade da infecção
Grande parte deste processo é feito simultaneamente ao diagnóstico. 
Localização anatômica da infecção
Determinar espessura do osso que recobre o ápice para vestibular e para lingual/palatina, pois será possível determinar para onde a infecção irá se difundir.
Relação entre Local de perfuração óssea e inserções musculares. Isto ajuda a determinar determina espaços fasciais que serão acometidos pela infecção e a evolução do processo infeccioso, determinando risco maior ou menos para vias aéreas e para estruturas nobres. O risco maior associado às infecções odontogênicas é a obstrução aguda das vias aéreas, impedindo a respiração e podendo levar ao óbito.
Determinar o risco com base nos espaços fasciais que serão acometidos: 1 (baixo), 2 (médio), 3 (alto) em relação às vias aéreas e estruturas nobres:
1 - vestibular, subperiosteal, espaço do corpo da mandibula, infraorbital, bucal
2 - submandibular (mais acometido por infecções odontogênicas), submental, sublingual, pterigomandibular, canino, submasseterico, temporal superficial, infratemporal (temporal profundo)
3 - lateral faríngeo, retrofaringeo, pretraqueal, mediastino [todos associados às vias aéreas] e intracranial
Velocidade de progressão
Sintomatologia e tempo de evolução, com objetivo de definir estágio clínico da infecção
Determinar o grau de comprometimento de vias aéreas
Avaliação das defesas do hospedeiro
Condições prejudiciais ao sistema imune
Determinar a presença de condições médicas que deprimem o sistema imune é importante. Sob estas condições, as bactérias, nos tecidos, são mais ativas, além de que o organismo é incapaz de desempenhar suas defesas, sejam celulares ou humorais, por completo.
Doenças e distúrbios metabólicos
Associados à diminuição da função fagocitária: menos quimiotaxia e menos fagocitose;
Diabetes
Desnutrição
Alcoolismo
Imunossupressão congênita
Diminuição da função leucocitária e redução da produção de anticorpos;
Aplasia medular
Leucemia
Neoplasia maligna
Diminuição da função leucocitária e redução da produção de anticorpos;
Linfoma
HIV/AIDS
Como as infecções odontogênicas são causadas, geralmente, por patógenos extracelulares, os indivíduos HIV+ são capazes de as combater bem até que um quadro grave de AIDS se estabeleça. 
Fármacos que comprometem a defesa do hospedeiro
Quimioterápicos para o câncer
Efeito pode ser prolongado e durar até 1 ano após a terapia
Leucocitopenia
Imunossupressores pós-transplante (corticoesteróides, ciclosporina, azatioprina)
Redução da atividade inflamatória
Redução da produção de citocinas
Redução da produção de anticorpos
Redução da ativação linfocitária
Decidir o caminho da terapia – Clínico geral ou Cirurgião Buco-Maxilo-Facial? Ambiente ambulatorial ou Hospitalar?
A maioria das infecções odontogênicas pode ser resolvida rapidamente por sob cirurgias menores e antibioticoterapia adequadas. Porém, algumas podem por em risco a vida do paciente, e devem ser tratadas por procedimentos cirúrgicos mais agressivos – nestes casos, o paciente deve ser tratado em ambiente hospitalar por um CBMF. Uma série de critérios devem ser utilizados nesta avaliação:
Determinar a taxa de progressão da infecção
Determinar o grau de dispneia (dificuldade respiratória)
Dificuldade para deitar, fala distorcida e dispneia indicam estreitamento das vias aéreas superiores, e o paciente deve ser encaminhado para a emergência;
Determinar o grau de disfagia (dificuldade para deglutir) 
Impossibilidade de deglutir a própria saliva indica estreitamento da orofaringe e possibilidade de obstrução aguda das vias aéreas;
O paciente deve ser transportado para a emergência;
Determinar colaboração do paciente
Grau de higienização
Aceitação do tratamento
Determinar grau de desidratação do paciente
Indicadores para admissão hospitalar (balancear os indicadores):
Temperatura > 38.4⁰ C
Desidratação
Dano a vias aéreas ou estruturas vitais
Infecções moderadas a severas
Necessidade de anestesia geral
Necessidade de controle hospitalar da doença sistêmicaProcedimento cirúrgico
O princípio básico do tratamento das infecções odontogênicas é remover o fator causal. O tratamento pode ser tão simples como uma endodontia, mas pode ser complexo ao ponto de requerer múltiplas incisões em regiões submandibulares ou cervicais, ou até necessitar de uma abertura de drenagem no mediastino.
O objetivo primário, como dito, é remover a causa. O mais comum é remover uma polpa necrosada ou uma bolsa periodontal profunda; O objetivo secundário é drenar o pus acumulado e remover os restos necróticos.
O melhor momento para se drenar um abscesso é o mais rápido possível, quando indicado (Celulite ou Abscesso).
Remoção do foco infeccioso:
Exodontia
Estabilização de fratura
Remoção de corpo estranho
Drenagem cirúrgica, pelas vias:
Abertura endodôntica
Punção (espaços mais profundos)
Incisão e colocação do dreno
Incisão e colocação do dreno
Anestesiar – não há protocolo bem definido para anestesia para drenagem. Como o pH da região infectada é ácido, é difícil que o anestésico local aja bem. Aconselha-se fazer múltiplas anestesias ao redor da infecção, ou, quando possível, à distância.
Realizar antissepsia da área (povidona iodina, clorexidina, etc).
Incisão - A incisão não deve ser profunda. Deve ser apenas cutânea (nível de pele). Também, não deve ser longa, se estendendo por apenas 1 – 2 cm. Em casos de abscessos muito grandes, podem ser realizadas várias incisões.
Dissecção romba - Após a incisão, realiza-se a dissecção romba pelos tecidos fasciais em busca do foco da infecção. Este procedimento é realizado com pinça hemostática curva. Insere-se a pinça fechada no espaço criado pela incisão e, dentro da ferida, abre-se a pinça, criando espaço adicional. Depois, faz-se movimento de retirada com a pinça ainda aberta. Repete-se o procedimento de dissecção romba. 
Ordenha – trata-se da compressão do local infectado. Isto gera compressão dos espaços fasciais e pressão da coleta purulenta para fora, para o espaço aberto pela incisão.
Instalar dreno.
Suturar a dreno e incisão.
Fazer curativo.
Reavaliar em 2 – 5 dias.
Tratamento farmacológico
Indicações:
Tumefação de evolução rápida
Aumento de volume difuso
Envolvimento de espaços fasciais secundários
Defesas do hospedeiro comprometidas
Periocoronarite grave
Osteomielite
Contra-indicação
Abscesso crônico bem localizado
Pequenos abscessos vestibulares
Pericoronarite leve
Antibiotico apropriado
Preferencia por aqueles de menor toxicidade
Historico: reação alérgica?
Drogas bactericidas de preferência às bacteriostáticas
Avaliar custo para paciente
Alteração da terapia:
Alergia, reação toxica ou intolerância
Teste de resistência microbiana positivo
Ausência de melhora clinica
Decidir sobre terapia de suporte
Controle de temperatura
Até 38.4 graus = benefica
Aumento da fagocitose
Aumento fluxo sanguíneo
Elevação do metabolismo
Estimula função de anticorpos
–
Hidratação
Nutrição
Manutenção e restabelecimento de equilíbrio eletrolítico
Controle de doenças sistêmicas
Avaliação e acompanhamento
Causa de falência:
Cirurgia realizada inadequadamente
Desordem imunológica
Presença de corpos estranhos
Problemas com antibióticos
Paciente não colaborador
Sobredose terapêutica
Infecção complexa
Antibiótico mal escolhido