Pré natal e Semiologia Obstétrica

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PRÉ-NATAL 
Profª Silvana S. Zanotelli
Departamento de Enfermagem
CEO - UDESC
 PAISM – 1984
 Estatuto da Criança e do Adolescente - 1990
 Programa de Assistência à Saúde Perinatal - 1991
 Alojamento Conjunto – 1993
 Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento 
(PHPN) – 2000
 Oito Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) –
2000
 Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher 
(PNAISM) – 2004
 Pacto Nacional pela redução da Morte Materna e Neonatal 
– 2004
 Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal -
2005
 BRASIL – redução da mortalidade 
infantil nas últimas décadas
 Óbitos neonatais aquém do desejado
 Mortes por causas evitáveis
 Atenção pré-natal, ao parto e ao recém-
nascido ainda deficientes
Parceria de estados, do Distrito Federal 
e de municípios para a qualificação do 
pré-natal, parto e nascimento, puerpério 
e atenção integral à saúde da criança e 
sistema logístico (transporte sanitário e 
regulação).
 Humanização do parto e do nascimento, 
com ampliação das ações baseadas em 
evidências;
 Organização dos serviços de saúde 
enquanto uma rede de atenção à saúde 
(RAS);
 Acolhimento da gestante e do bebê, com 
classificação de risco em todos os 
pontos de atenção;
 Vinculação da gestante à maternidade;
 Gestante não peregrina;
 Realização de exames de rotina com 
resultados em tempo oportuno.
 Planejamento familiar - Lei nº 
9.263/96
 As atividades desenvolvidas na 
avaliação pré-concepcional 
devem incluir anamnese e 
exame físico, com exame 
ginecológico e exames 
laboratoriais. 
O objetivo do acompanhamento pré-
natal é assegurar o desenvolvimento 
da gestação, permitindo o parto de 
um recém-nascido saudável, 
sem impacto para a saúde materna, 
abordando aspectos psicossociais e 
as atividades educativas e 
preventivas.
 1° PASSO: Iniciar o pré-natal na Atenção Primária à 
Saúde até a 12ª semana de gestação (captação 
precoce)
 2° PASSO: Garantir os recursos humanos, físicos, 
materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal.
 3° PASSO: Toda gestante deve ter assegurado a 
solicitação, realização e avaliação em tempo oportuno 
do resultado dos exames preconizados no 
atendimento pré-natal.
 4° PASSO: Promover a escuta ativa da gestante e de 
seus(suas) acompanhantes, considerando aspectos 
intelectuais, emocionais, sociais e culturais e não 
somente um cuidado biológico: "rodas de gestantes".
 5° PASSO: Garantir o transporte público gratuito da 
gestante para o atendimento pré-natal, quando 
necessário.
 6° PASSO: É direito do(a) parceiro(a) ser cuidado 
(realização de consultas, exames e ter acesso a 
informações) antes, durante e depois da gestação: 
"pré-natal do(a) parceiro(a)".
 7° PASSO: Garantir o acesso à unidade de 
referência especializada, caso seja necessário.
 8° PASSO: Estimular e informar sobre os benefícios 
do parto fisiológico, incluindo a elaboração do "Plano 
de Parto".
 9° PASSO: Toda gestante tem direito de conhecer e 
visitar previamente o serviço de saúde no qual irá dar 
à luz (vinculação).
 10° PASSO: As mulheres devem conhecer e exercer 
os direitos garantidos por lei no período gravídico-
puerperal.
 Cada localidade deve ter desenhado 
o fluxo das usuárias 
 A partir da avaliação da 
necessidade de cada usuária, o 
acesso a outras redes assistenciais 
deve ser garantido:
 Rede de Média e Alta Complexidade, 
 Rede de Urgência e Emergência, 
 Rede de Atenção Psicossocial, 
 Rede Oncológica ...
Equipe:
 ACS
 AUXILIAR/TÉCNICO DE ENFEMAGEM
 MÉDICO
 CIRURGIÃO DENTISTA
 ENFERMEIRO
 Orientar as mulheres e suas famílias 
sobre a importância do pré-natal, da 
amamentação e da vacinação;
 Realizar o cadastramento da gestante 
no SisPreNatal e fornecer o Cartão da 
Gestante devidamente preenchido;
 Realizar a consulta de pré-natal de 
gestação de baixo risco intercalada 
com a do(a) médico(a);
 Solicitar exames complementares de 
acordo com o protocolo local de pré-
natal;
 Realizar testes rápidos;
 Prescrever medicamentos 
padronizados para o programa de pré-
natal (sulfato ferroso e ácido fólico, 
além de medicamentos padronizados 
para tratamento das DST);
 Orientar a vacinação das gestantes 
(contra tétano e hepatite B);
 Identificar as gestantes com algum 
sinal de alarme e/ou identificadas 
como de alto risco e encaminhá-las 
para consulta médica; 
 Realizar exame clínico das mamas e 
coleta para exame citopatológico do 
colo do útero;
 Desenvolver atividades educativas, 
individuais e em grupos;
 Orientar as gestantes e a equipe quanto 
aos fatores de risco e à vulnerabilidade;
 Orientar as gestantes sobre a 
periodicidade das consultas e realizar 
busca ativa das gestantes faltosas;
 Realizar visitas domiciliares durante o 
período gestacional e puerperal, 
acompanhar o processo de aleitamento e 
orientar a mulher e seu companheiro 
sobre o planejamento familiar.
A consulta de enfermagem é uma 
atividade independente, realizada 
privativamente pelo enfermeiro, e tem 
como objetivo propiciar condições para 
a promoção da saúde da gestante e a 
melhoria na sua qualidade de vida, 
mediante uma abordagem 
contextualizada e participativa.
O profissional enfermeiro pode 
acompanhar inteiramente o pré-natal de 
baixo risco na rede básica de saúde, de 
acordo com o Ministério de Saúde e 
conforme Lei do Exercício Profissional, 
regulamentada pelo Decreto nº 
94.406/87.
Consulta de enfermagem na 
atenção à gestante
 Teste rápido de gravidez
 TIG (atraso menstrual de mais de 15 
dias) – BetaHCG
 USG - o exame deve ser realizado 
entre 10 e 13 semanas, utilizando-se o 
comprimento cabeça–nádega para 
determinar a idade gestacional. 
Gonadotrofina coriônica - Beta HCG
Semanas Valores (mUI/mL)
1 semana 5 a 50 mUI/mL
1 a 2 semanas 50 a 100
2 a 3 semanas 100 a 5000
3 a 4 semanas 500 a 10.000
4 a 5 semanas 1000 a 50.000
5 a 6 semanas 10.000 a 100.000
6 a 8 semanas 15.000 a 200.000
2 a 3 meses 10.000 a 100.000
SINAIS DE GRAVIDEZ
 Atraso menstrual;
 Manifestações clínicas (náuseas, vômitos, 
tonturas, salivação excessiva, mudança de 
apetite, aumento da frequência urinária e 
sonolência);
 Modificações anatômicas (aumento do 
volume das mamas, hipersensibilidade nos 
mamilos, tubérculos de Montgomery, saída 
de colostro pelo mamilo, coloração 
violácea vulvar, cianose vaginal e cervical, 
aumento do volume abdominal).
 Amolecimento da cérvice uterina, com 
posterior aumento do seu volume;
 Paredes vaginais aumentadas, com 
aumento da vascularização (pode-se 
observar pulsação da artéria vaginal 
nos fundos de sacos laterais);
 Positividade da fração beta do HCG no 
soro materno a partir do oitavo ou 
nono dia após a fertilização.
 Presença dos batimentos cardíacos 
fetais (BCF), que são detectados pelo 
sonar a partir de 12 semanas e pelo 
Pinard a partir de 20 semanas;
 Percepção dos movimentos fetais (de 18 
a 20 semanas);
 Ultrassonografia: o saco gestacional 
pode ser observado por via transvaginal 
com apenas 4 a 5 semanas gestacionais 
e a atividade cardíaca é a primeira 
manifestação do embrião com 6 
semanas gestacionais.
O calendário deve ser iniciado 
precocemente (no primeiro trimestre) e 
deve ser regular, garantindo-se que 
todas as avaliações propostas sejam 
realizadas e que tanto o Cartão da 
Gestante quanto a Ficha de Pré-Natal 
sejam preenchidos.
 O total de consultas deverá ser de, no 
mínimo, 6 (seis), com acompanhamento 
intercalado entre médico e enfermeiro. 
 Até 28ª sem – mensalmente;
 Da 28ª até a 36ª sem – quinzenalmente;
 Da 36ªaté a 41ª sem – semanalmente.
O acompanhamento da mulher no ciclo 
grávido-puerperal deve ser iniciado o 
mais precocemente possível e só se 
encerra após o 42º dia de puerpério, 
período em que a consulta de puerpério 
deverá ter sido realizada.
 É um software desenvolvido para 
acompanhamento adequado das gestantes 
inseridas no Programa de Humanização no 
Pré-Natal e Nascimento (PHPN), do Sistema 
Único de Saúde. 
 Apresenta o elenco mínimo de procedimentos 
para uma assistência pré-natal adequada, 
ampliando esforços no sentido de reduzir as 
altas taxas de morbi-mortalidade materna, 
perinatal e neonatal.
 Anamnese
 História clínica
 Identificação
 Dados socioeconômicos
 Antecedentes familiares
 Antecedentes pessoais
 Antecedentes ginecológicos
 Sexualidade
 Antecedentes obstétricos
 Gestação atual
 Data do primeiro dia/mês/ano da última 
menstruação – DUM (anotar certeza ou 
dúvida);
 Peso prévio e altura;
 Sinais e sintomas na gestação em curso;
 Hábitos alimentares;
 Medicamentos utilizados na gestação;
 Internação durante a gestação atual;
 Hábitos: fumo, álcool e drogas 
ilícitas;
 Ocupação habitual 
 Aceitação ou não da gravidez 
pela mulher, pelo parceiro e 
pela família, principalmente se 
for adolescente;
 Identificar gestantes com 
fraca rede de suporte social;
 Cálculo da idade gestacional e 
data provável do parto.
 Regra de Näegele
 consiste em somar sete dias ao primeiro dia
da última menstruação e subtrair três
meses ao mês em que ocorreu a última
menstruação (ou adicionar nove meses, se
corresponder aos meses de janeiro a março)
 Exemplo = DUM 20/09/14
+7 -3
DPP 27/06/15
I. Quando a data da última menstruação 
(DUM) é conhecida e certa:
 Uso do calendário: some o número de dias 
do intervalo entre a DUM e a data da 
consulta, dividindo o total por sete 
(resultado em semanas);
II. Quando a data da última menstruação 
é desconhecida, mas se conhece o período 
do mês em que ela ocorreu:
 Se o período foi no início, meio ou fim do 
mês, considere como data da última 
menstruação os dias 5, 15 e 25, 
respectivamente. Proceda, então, à 
utilização de um dos métodos descritos .
 III. Quando a data e o período da 
última menstruação são desconhecidos:
 Quando a data e o período do mês não 
forem conhecidos, a IG e a DPP serão 
inicialmente determinadas por aproximação:
▪ medida da altura do fundo do útero 
▪ início dos movimentos fetais (18 e 20 semanas)
 Até a 6ª semana, não ocorre alteração do tamanho 
uterino;
 8ª semana - dobro do tamanho normal;
 10ª semana - três vezes o tamanho habitual;
 12ª semana - o útero é palpável na sínfise púbica;
 16ª semana - entre a sínfise púbica e a cicatriz 
umbilical;
 20ª semana - altura da cicatriz umbilical;
 A partir da 20ª semana, existe relação direta entre 
as semanas da gestação e a medida da altura uterina. 
Porém, este parâmetro torna-se menos fiel a partir 
da 30ª semana de idade gestacional.
 Exame físico geral
 Exame obstétrico
 Palpação obstétrica;
 Medida e avaliação da altura uterina;
 Ausculta dos batimentos cardiofetais;
 Registro dos movimentos fetais;
 Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess);
 Exame clínico das mamas;
 Exame ginecológico (inspeção dos genitais 
externos, exame especular, coleta de material 
para exame colpocitopatológico, toque vaginal).
Na primeira consulta:
 Hemograma;
 Tipagem sanguínea e fator Rh;
 Coombs indireto (se for Rh negativo);
 Glicemia de jejum;
 Triagem para sífilis;
 Teste rápido diagnóstico anti-HIV;
 Anti-HIV;
 Toxoplasmose IgM e IgG;
 Sorologia para hepatite B (HbsAg);
 Exame de urina e urocultura;
 Ultrassonografia obstétrica (não é 
obrigatório), com a função de verificar 
a idade gestacional;
 Citopatológico de colo de útero;
 Exame da secreção vaginal (se houver 
indicação clínica);
 Parasitológico de fezes (se houver 
indicação clínica);
 Eletroforese de hemoglobina (se a 
gestante for negra, tiver antecedentes 
familiares de anemia falciforme ou 
apresentar história de anemia crônica).
 Interpretação dos dados da anamnese, o exame 
clínico/obstétrico e instituição de condutas;
 Orientação sobre a alimentação e o 
acompanhamento do ganho de peso gestacional;
 Incentivar o aleitamento materno exclusivo até os 
seis meses;
 Fornecer todas as informações necessárias e 
respostas às indagações da mulher, de seu 
companheiro e da família;
 Prescrever suplementação de sulfato ferroso e 
ácido fólico para profilaxia da anemia;
 Orientar a gestante sobre os sinais de 
risco e a necessidade de assistência em 
cada caso;
 Referenciar a gestante para atendimento 
odontológico;
 Encaminhar a gestante para imunização 
antitetânica , não estiver imunizada;
 Referenciar a gestante para serviços 
especializados quando for indicado. 
 Realizar ações e práticas educativas 
individuais e coletivas. 
 Os grupos educativos para adolescentes 
devem ser exclusivos dessa faixa etária, 
devendo abordar temas de interesse do 
grupo. Recomenda-se dividir os grupos em 
faixas de 10-14 anos e de 15-19 anos, para 
obtenção de melhores resultados;
 Agendar consultas subsequentes.
 Anamnese atual sucinta
 Exame físico direcionado (avaliar o 
bem-estar materno e fetal);
 Verificação do calendário de 
vacinação;
 Avaliar o resultado dos exames 
complementares;
 Revisão e a atualização do Cartão da 
Gestante e da Ficha de Pré-Natal.
I. Controles maternos:
 Cálculo e anotação da idade gestacional;
 Determinação do peso e cálculo do índice 
de massa corporal (IMC);
 Medida da pressão arterial;
 Palpação obstétrica e medida da altura 
uterina;
 Pesquisa de edema;
 Exame ginecológico, incluindo das mamas, 
para observação do mamilo.
 Conceitua-se hipertensão arterial na 
gestação os seguintes parâmetros:
 níveis tensionais absolutos iguais ou maiores
do que 140mmHg de pressão sistólica e
iguais ou maiores do que 90mmHg de
pressão diastólica, mantidos em medidas
repetidas, em condições ideais, em pelo
menos três ocasiões.
 Todas as consultas
 Procedimento:
 Explique o procedimento à gestante e a
deixe em repouso por pelo menos 5 minutos
em ambiente calmo.
 Certifique-se de que ela não está com a
bexiga cheia; não praticou exercícios físicos
há pelo menos 60 minutos; não ingeriu
bebidas alcoólicas, café ou alimentos; não
fumou nos 30 minutos anteriores.
 Posicionamento da gestante: 
 posição sentada, com as pernas descruzadas,
com os pés apoiados no chão e o dorso recostado
na cadeira e relaxado. O braço deve estar na
altura do coração, livre de roupas, apoiado, com
a palma da mão voltada para cima e o cotovelo
ligeiramente fletido.
 A PA também pode ser medida no braço
esquerdo, na posição de decúbito lateral
esquerdo, em repouso.
 Identificar o crescimento fetal;
 Diagnosticar os desvios da normalidade
a partir da relação entre a altura
uterina e a idade gestacional;
 Identificar a situação e a apresentação
fetal.
1º tempo 2º tempo 
Fonte: (BRASIL, 2005e).
3º tempo 4º tempo 
Fonte: (BRASIL, 2005e).
Longitudinal Transversa
Fonte: (BRASIL, 2005e).
Cefálica Pélvica
Fonte: (BRASIL, 2005e).
Fonte: (BRASIL, 2005).
Fonte: (BRASIL, 2000).
Fonte: (BRASIL, 2005e).
Fonte: (BRASIL, 2005e).
 A coleta do material do colo do útero para
exame colpocitopatológico deve ser realizada
a partir de uma amostra daparte externa, a
ectocérvice. A coleta da parte interna, a
endocérvice, não deve ser realizada nas
gestantes.
 Para a coleta do material, é introduzido um
espéculo vaginal e procede-se à escamação ou
esfoliação da superfície externa do colo por
meio de uma espátula de madeira (espátula de
Ayre).
 Inspeção estática e dinâmica: identifique
visualmente achatamentos dos contornos da
mama, abaulamentos ou espessamentos da
pele das mamas, assimetrias, diferenças na
cor da pele, na textura e no padrão de
circulação venosa.
 Palpação: examinar todas as áreas do tecido
mamário e linfonodos axilares e
supraclaviculares, em busca de nódulos,
espessamentos, modificações na textura e
temperatura da pele.
Algumas orientações 
relacionadas ao cuidado com as 
mamas para o aleitamento 
podem ser enfatizadas
 Sugere-se o uso de sutiã durante a gestação;
 Sugerem-se banhos de sol nas mamas por 15 
minutos (até as 10 horas da manhã ou após as 
16 horas) ou banhos de luz com lâmpadas de 
40 watts, a cerca de um palmo de distância;
 É desaconselhável o uso de sabões, cremes ou 
pomadas no mamilo;
 É contraindicada a expressão do peito (ou 
ordenha) durante a gestação para a retirada 
do colostro.
II. Controles fetais:
 Ausculta dos batimentos cardiofetais;
 Avaliação dos movimentos percebidos 
pela mulher e/ou detectados no exame 
obstétrico/registro dos movimentos 
fetais;
 Teste de estímulo sonoro simplificado 
(Tess), se houver indicação clínica.
 Constatar a cada consulta a presença, o ritmo, 
a frequência e a normalidade dos batimentos 
cardíacos fetais (BCF). 
 Deve ser realizada com sonar, após 12 
semanas de gestação, ou com Pinard, após 20 
semanas.
 É considerada normal a frequência cardíaca 
fetal entre 120 a 160 batimentos por minuto.
 Método de registro diário de 
movimentos fetais
▪ Escolher um período do dia em que possa estar 
mais atenta aos movimentos fetais;
▪ Alimentar-se previamente ao início do registro;
▪ Sentar-se com a mão sobre o abdome;
▪ Registre os movimentos do feto, anotando o 
horário de início e de término do registro.
 Decúbito dorsal com a cabeceira elevada 
 Ausculta dos BCF por quatro períodos de 15 segundos 
e cálculo da média 
 Realizar o estímulo sonoro sobre o polo cefálico fetal 
durante três a cinco segundos. 
 Observar o abdome materno, procurando identificar 
movimentos fetais visíveis;
 Imediatamente após o estímulo, repetir a ausculta 
dos BCF por novos quatro períodos de 15 segundos e 
refazer a média dos batimentos.
Teste positivo: presença de aumento mínimo de 
15 BCFs em relação à medida inicial ou 
presença de movimentos fetais fortes e bruscos
Teste negativo: ausência de resposta fetal
 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. 
Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de 
baixo risco. Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012.
 ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. 
Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Área 
Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e puerpério: atenção 
qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília, 2005.
 ______. Ministério da Saúde. Caderneta da gestante. 2014.