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Espondilite Anquilosante Adriana Netto Parentoni Espondilite Anquilosante Encontrada em ossos humanos datados de milhares de anos antes de Cristo. Spondylos (vértebra) + ankylos (enrijecimento). Achado comum - fusão dos ossos acometidos. Espondilite Anquilosante Doença inflamatória sistêmica, crônica, progressiva, auto-imune. • Distúrbio mais comum do esqueleto axial Afeta a coluna vertebral e articulações sacro- ilíacas em indivíduos geneticamente predispostos. Pode acometer articulações periféricas e outros órgãos. Sintomas da Espondilite Anquilosante Dor e/ ou rigidez lombar insidiosa Sacroileíte simétrica – pode levar 7 a 10 anos para manifestar no Rx Dificuldade de deambulação e atividades diárias Diminuição da lordose lombar – perda de movimento em flexão, diminuição da expansibilidade pulmonar Comprometimento tardio da coluna cervical Epidemiologia 7,3 indivíduos a cada 100.000 habitantes - dados similares desde 1935. Isolando brancos = 197/100.000 habitantes. Proporção de 2 a 4 homens para cada mulher. • Nas mulheres – apresenta início tardio, menor comprometimento do quadril e acometimento isolado da coluna Primeiros sintomas entre 25 e 30 anos Brasil = 10:1 de 20 a 35 anos (início). Epidemiologia Sub-relatado? Doença mais amena, dificultando diagnóstico na mulher. Acomete raramente: negros africanos e asiáticos. Falta do gene HLA B27 herdado (Presente em menos que 4%). Resposta imunológica, geneticamente determinada-HLA-B27, desencadeada por estímulo ambiental - bactérias, comportamento. 300x mais frequente em portadores de HLA B27. 90% dos brancos diagnosticados possuem o marcador. Etiologia Desconhecida Hipóteses: Infecção intestinal ou urinária -> Predisposição Genética (HLA B27) -> Mimetismo Antigênico -> Modificação do HLA -> Propagação agressão auto-imune Herança genética importante -> Comum desenvolver EA entre parentes de 1o Grau. Identificada pp. em população jovem (rara após 40 anos) exposta à mesmos fatores ambientais Não é contagiosa ou transmitida por transfusões de sangue Patogênese Quadro histológico similar à AR Lesão inflamatória auto-imune -> infiltrado de linfócitos e macrófagos -> resposta fibroblástica proliferativa -> produção de cicatrizes fibrosas com tendência à calcificação -> anquilose (redução parcial ou total da mobilidade) Acomete: pp. as ênteses (inserções de ligamentos, capsula articular, tendões nos ossos) Quadro Clínico Idade entre 15 a 40 anos Febre, fadiga e perda de peso Dor em região lombar baixa ou sacral Rigidez matinal que melhora ao movimento Evolução: Retificação da lordose lombar, hipotrofia de glúteos, hipercifose torácica, deslocamento anterior do pescoço Pode haver contratura de iliopsoas + flexão de joelhos compensatória = “postura de esquiador” Comprometimento extra articulares: uveíte (25%), fibrose pulmonar, pericardite e cardiomegalia, compressões radiculares cervicais ou em cauda equina Quadro Clínico • Aspectos típicos: • Artrite axial (sacroileíte e espondilite) • Artrite periférica (assimétrica) • Inflamação nas inserções tendinosas, ligamentares ou fasciais (entesite) • Herança familiar Quadro Clínico Redução da mobilidade axial -> espasmos, contraturas, hipotrofia Condrite e osteíte subcondral -> art. sacroilíacas Sindesmófitos -> “coluna de bambu” Acometimento articular periférico -> dor, edema, calor -> joelhos, art. coxofemoral, ombros, tornozelos -> diferente da AR Acometimento coluna torácica e cervical -> restrição respiratória Osteoporose -> processo inflamatório crônico + inatividade Quadro Clínico Coluna lombar: retificação lordose lombar (espasmo muscular = anquilose) Redução da mobilidade lombar em todos os planos Progressão ascendente na coluna • Coluna torácica: Redução da expansibilidade e aumento da cifose torácica. • Coluna cervical: limitação de ADM, retificação lordose cervical, protusão de cabeça, fraturas • ATM Complicações: • Luxação atlanto-axial • Deformidades • Fraturas osteoporóticas Quadro Clínico • Articulações periféricas: coxofemoral, joelhos, ombros, tornozelos e MTF Artralgia, sinais inflamatórios • Inflamações das inserções dos músculos costoesternais e costovertebrais, tendão de Aquiles, retrocalcâneo, fáscia plantar, sífise púbica = ENTESITE (INFLAMAÇÃO NOS PONTOS DE LIGAÇÃO DO OSSO COM OS TECIDOS MOLES). • Extra-articulares: sintomas gerais olhos prostatite nefropatia cardiorrespiratórias (arritmia, pericardite e fibrose pulmonar) Diagnóstico • Laboratorial: não são específicas - positividade do HLA-B27 • Radiológico: perda da nitidez dos contornos esclerose subcondral erosões de bordas formação de traves ósseas redução do espaço articular fusão articular Coluna: erosões dos ângulos superiores e inferiores / fibrose e ossificação do disco intervertebral e dos ligamentos longitudinais = SINDESMÓFITOS - ponte óssea entre 2 corpos vertebrais - (Coluna em Bambu). Corpos vertebrais quadrados. Estágios avançados: calcificação discal e anquilose. Osteoporose Diagnóstico • Critérios para diagnóstico (Amor et al, 1993) • Dor lombar à noite ou rigidez matinal • Dor nas nádegas • Dor no calcanhar ou entesite • Dedos em salsicha Diagnóstico • Uretrite • Diarréia aguda nos 30 dias seguidos da artrite • Resposta rápida ao AINEs • Entre outras – pontuações a cada item • O diagnóstico exige escore maior ou igual a 6 Critérios para diagnóstico (Amor et al, 1993) Diagnóstico Critérios de Nova York modificados para Diagnóstico de Espondilite Anquilosante Critérios clínicos: dor lombar com mais de três meses de duração que melhora com o exercício e não é aliviada pelo repouso; limitação da coluna lombar nos planos frontal e sagital; expansibilidade torácica diminuída (corrigida para idade e sexo). Diagnóstico Critérios de Nova York modificados para Diagnóstico de Espondilite Anquilosante Critérios radiográficos: sacroiliíte bilateral, graus 2, 3 ou 4; sacroiliíte unilateral, graus 3 ou 4. •* Para o diagnóstico de doença, é necessária a presença de um critério clínico e um radiográfico. Diagnóstico Diagnóstico laboratorial: Provas de atividade inflamatória (velocidade de hemossedimentação e dosagem de PCR). A tipagem do HLA-B27 - positiva em torno de 90% dos casos -> não dá diagnóstico! Diagnóstico TC, RNM e Cintilografia -> detectam áreas de inflamação precocemente comparadas ao Rx Achados no Rx Articulação sacroilíaca fundida Sindesmófitos Osteopenia Retificação da lordose Hipercifose torácica Protrusão cervical Erosão óssea Diagnóstico Testes específicos: Sinal de Schöeber Diagnóstico Testes específicos: Índice de Stibor Indivíduo em posição ereta, com os calcanhares unidos; Marca-se uma linha entre as espinhas ilíacas póstero-superiores e outra linha ao nível de C7; Flexão máxima de coluna; Aumento de 10 a 11 cm na distância destas linhas com a flexão. Diagnóstico Testes específicos: Sinal da corda -> mobilidade lateral da coluna Distância mão/chão -> quantificar flexão da coluna lombar -> normalmente maior que 20cm Sinal da seta -> distância entre occipito/parede como paciente encostado do calcanhar até coluna torácica Expansibilidade torácica -> medida durante expiração e inspiração máxima -> abaixo de 5cm de diferença entre ins/ex = sugestivo de EA Tratamento Clínico • Reduzira dor e a rigidez • Medidas que retardem a imobilidade, deformidade articular ou mau alinhamento • Uso de AINEs e agentes ante-reumáticos de ação prolongada Tratamento Fisioterápico • alívio da dor • orientações • mobilidade • reeducação postural • fisioterapia respiratória • Condicionamento cardiorrespiratório • reeducação cervical • hidroterapia TENS EQUILÍBRIO E MARCHA ALONGAMENTO CNT TRONCO JOGOS EM GRUPO RELAXAMENTO EXERCÍCIOS ATIVOS Tratamento Clínico Cuidados Gerais: Postura correta Colchão e travesseiro adequados Repouso diário Natação Não fumar Tratamento Clínico Medico: • AINEs: impede a formação de osteófitos • Aspiração articular • Infiltração corticóide • Cirúrgico: artroplastia / osteotomia Tratamento Clínico AINES -> inflamação e dor Drogas anti-reumáticas / modificadoras do curso da doença -> metatrexato e sulfassalazina -> preservar a articulação Cirurgia: Artroplastias quando afetarem ombro, quadril ou joelho Avaliação VAS -> dor Mobilidade + goniometria -> acompanhamento da doença Teste de Thomas Expansibilidade torácica e provas de função pulmonar Equilíbrio e marcha -> déficit de movimento axial e aumento consumo VO2 Avaliação Avaliação Postural Avaliação Transferências, higiene e vestuário Ergonomia no trabalho e estudo Questionários adaptados para EA: HAQ-EA -> mesmo questionário de impacto da AR na funcionalidade - com 5 questões adicionais para adaptá-lo à EA BASDAI -> Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index -> consegue mensurar eficácia do tratamento BASFI -> Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index -> mensurar funcionalidade em EA BAS-G -> Bath Ankylosing Spondylitis Global Score -> avaliar o bem estar global BASMI -> Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index -> Avaliar a mobilidade da coluna vertebral Objetivos da Reabilitação Educar paciente sobre sua condição: Doença progressiva - fisio constante - manter função e postura - uso de travesseiro baixo e colchão firme - deitar no chão por 15 min 3x ao dia - aquecimento matinal/rigidez - atividade física e condicionamento Reduzir dor e rigidez articular Manter ou aumentar AM das articulações acometidas - importante avaliar Rx - pp. sindesmófitos Objetivos da Reabilitação Prevenção de encurtamentos musculares - pp. iliopsoas - cuidado manutenção de posturas incorretas Tonificar musculaturas posturais contrárias às deformidades Manter ou otimizar a expansibilidade torácica Preservar função e tentar manter o paciente em seu trabalho/estudo Treinar equilíbrio e marcha Preservar condicionamento cardio respiratório Adaptar dispositivos AVD e AIVD conforme deformidades aparecem + uso de órteses Considerações para o tratamento Termoterapia superficial e profunda pode ser utilizada - importante na redução de espasmos, controle da dor e rigidez Eletroterapia - estudo TENS modo Burst - Lombalgia - melhora da dor por até 18 hs Crioterapia - Difícil aceitação pelos pacientes Pompage - ajuda a mobilizar tecidos relacionados às enteses - retardando calcificações Massoterapia - dores cervicais Mobilizações articulares - mto importante para manter AM - cuidado com sindesmófitos Hidroterapia - boas respostas para tto de EA - condicionamento, relaxamento, manter AM, FM e expansibilidade toracica Técnica de FNP - bons resultados em manter AM e reduzir espasmos Caso Clínico AMP, 25 anos, sexo masculino, diagnosticado como EA (3 meses) Ocupação - estudante universitário HMA - rigidez matinal por 10min, dor no hemipelve direita, dificuldade de calçar meias, pequena deformidade em punho direito com limitação da extensão HF - pai portador de EA HP - bronquite crônica HS - não pratica atividade física / sobrepeso Medicamentos - AINE e Metatrexato Cite pontos importantes que você avaliaria Monte os objetivos e condutas para o caso
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