Aula 4 Espondilite Anquilosante

Prévia do material em texto

Espondilite Anquilosante 
Adriana Netto Parentoni 
Espondilite Anquilosante 
Encontrada em ossos humanos datados de milhares 
de anos antes de Cristo. 
Spondylos (vértebra) + ankylos (enrijecimento). 
Achado comum - fusão dos ossos acometidos. 
Espondilite Anquilosante 
Doença inflamatória sistêmica, crônica, 
progressiva, auto-imune. 
• Distúrbio mais comum do esqueleto axial 
Afeta a coluna vertebral e articulações sacro-
ilíacas em indivíduos geneticamente predispostos. 
Pode acometer articulações periféricas e outros 
órgãos. 
Sintomas da Espondilite Anquilosante 
Dor e/ ou rigidez lombar insidiosa 
 
Sacroileíte simétrica – pode levar 7 a 10 anos para manifestar no Rx 
 
Dificuldade de deambulação e atividades diárias 
 
Diminuição da lordose lombar – perda de movimento em flexão, diminuição da 
expansibilidade pulmonar 
 
Comprometimento tardio da coluna cervical 
Epidemiologia 
7,3 indivíduos a cada 100.000 habitantes - dados similares desde 1935. 
Isolando brancos = 197/100.000 habitantes. 
Proporção de 2 a 4 homens para cada mulher. 
 
• Nas mulheres – apresenta início tardio, menor comprometimento do quadril e acometimento isolado da coluna 
Primeiros sintomas entre 25 e 30 anos 
Brasil = 10:1 de 20 a 35 anos (início). 
Epidemiologia 
Sub-relatado? Doença mais amena, dificultando diagnóstico na mulher. 
Acomete raramente: negros africanos e asiáticos. Falta do gene HLA B27 herdado (Presente em menos 
que 4%). 
Resposta imunológica, geneticamente determinada-HLA-B27, 
desencadeada por estímulo ambiental - bactérias, 
comportamento. 
300x mais frequente em portadores de HLA B27. 
90% dos brancos diagnosticados possuem o marcador. 
Etiologia 
Desconhecida 
Hipóteses: 
Infecção intestinal ou urinária -> Predisposição Genética (HLA B27) -> Mimetismo 
Antigênico -> Modificação do HLA -> Propagação agressão auto-imune 
Herança genética importante -> Comum desenvolver EA entre parentes de 1o Grau. 
Identificada pp. em população jovem (rara após 40 anos) exposta à mesmos fatores 
ambientais 
Não é contagiosa ou transmitida por transfusões de sangue 
Patogênese 
Quadro histológico similar à AR 
Lesão inflamatória auto-imune -> infiltrado de linfócitos e macrófagos -> resposta fibroblástica 
proliferativa -> produção de cicatrizes fibrosas com tendência à calcificação -> anquilose 
(redução parcial ou total da mobilidade) 
Acomete: pp. as ênteses (inserções de ligamentos, capsula articular, tendões nos ossos) 
Quadro Clínico 
Idade entre 15 a 40 anos 
Febre, fadiga e perda de peso 
Dor em região lombar baixa ou sacral 
Rigidez matinal que melhora ao movimento 
Evolução: Retificação da lordose lombar, hipotrofia de glúteos, hipercifose torácica, deslocamento anterior 
do pescoço 
Pode haver contratura de iliopsoas + flexão de joelhos compensatória = “postura de esquiador” 
Comprometimento extra articulares: uveíte (25%), fibrose pulmonar, pericardite e cardiomegalia, 
compressões radiculares cervicais ou em cauda equina 
Quadro Clínico 
• Aspectos típicos: 
• Artrite axial (sacroileíte e espondilite) 
• Artrite periférica (assimétrica) 
• Inflamação nas inserções tendinosas, ligamentares ou fasciais (entesite) 
• Herança familiar 
 
Quadro Clínico 
Redução da mobilidade axial -> espasmos, contraturas, hipotrofia 
Condrite e osteíte subcondral -> art. sacroilíacas 
Sindesmófitos -> “coluna de bambu” 
Acometimento articular periférico -> dor, edema, calor -> joelhos, art. coxofemoral, 
ombros, tornozelos -> diferente da AR 
Acometimento coluna torácica e cervical -> restrição respiratória 
Osteoporose -> processo inflamatório crônico + inatividade 
Quadro Clínico 
Coluna lombar: retificação lordose lombar (espasmo muscular = 
anquilose) 
 Redução da mobilidade lombar em todos os planos 
Progressão ascendente na coluna 
• Coluna torácica: Redução da expansibilidade e aumento da 
cifose torácica. 
• Coluna cervical: limitação de ADM, retificação lordose cervical, 
protusão de cabeça, fraturas 
• ATM 
Complicações: 
• Luxação atlanto-axial 
• Deformidades 
• Fraturas osteoporóticas 
Quadro Clínico 
• Articulações periféricas: coxofemoral, joelhos, ombros, 
tornozelos e MTF 
Artralgia, sinais inflamatórios 
• Inflamações das inserções dos músculos costoesternais e 
costovertebrais, tendão de Aquiles, retrocalcâneo, fáscia 
plantar, sífise púbica = ENTESITE (INFLAMAÇÃO NOS 
PONTOS DE LIGAÇÃO DO OSSO COM OS TECIDOS MOLES). 
• Extra-articulares: 
sintomas gerais olhos prostatite nefropatia 
cardiorrespiratórias (arritmia, pericardite e fibrose pulmonar) 
 
 
 
Diagnóstico 
• Laboratorial: não são específicas - positividade do HLA-B27 
• Radiológico: 
perda da nitidez dos contornos esclerose subcondral
 erosões de bordas 
formação de traves ósseas redução do espaço articular 
fusão articular 
Coluna: erosões dos ângulos superiores e inferiores / fibrose e 
ossificação do disco intervertebral e dos ligamentos 
longitudinais = SINDESMÓFITOS - ponte óssea entre 2 corpos 
vertebrais - (Coluna em Bambu). Corpos vertebrais quadrados. 
Estágios avançados: calcificação discal e anquilose. 
Osteoporose 
Diagnóstico 
• Critérios para diagnóstico (Amor et al, 1993) 
• Dor lombar à noite ou rigidez matinal 
• Dor nas nádegas 
• Dor no calcanhar ou entesite 
• Dedos em salsicha 
Diagnóstico 
• Uretrite 
• Diarréia aguda nos 30 dias seguidos da artrite 
• Resposta rápida ao AINEs 
• Entre outras – pontuações a cada item 
• O diagnóstico exige escore maior ou igual a 6 
Critérios para diagnóstico (Amor et al, 1993) 
Diagnóstico 
Critérios de Nova York modificados para Diagnóstico de Espondilite Anquilosante 
Critérios clínicos: 
dor lombar com mais de três meses de duração que melhora com o exercício e não 
é aliviada pelo repouso; 
limitação da coluna lombar nos planos frontal e sagital; 
expansibilidade torácica diminuída (corrigida para idade e sexo). 
Diagnóstico 
Critérios de Nova York modificados para Diagnóstico de Espondilite Anquilosante 
Critérios radiográficos: 
sacroiliíte bilateral, graus 2, 3 ou 4; 
sacroiliíte unilateral, graus 3 ou 4. 
•* Para o diagnóstico de doença, é necessária a presença de um critério clínico e um 
radiográfico. 
Diagnóstico 
 
Diagnóstico laboratorial: 
Provas de atividade inflamatória (velocidade de hemossedimentação e dosagem de 
PCR). A tipagem do HLA-B27 - positiva em torno de 90% dos casos -> não dá 
diagnóstico! 
Diagnóstico 
TC, RNM e Cintilografia -> detectam áreas de inflamação 
precocemente comparadas ao Rx 
Achados no Rx 
Articulação sacroilíaca fundida 
Sindesmófitos 
Osteopenia 
Retificação da lordose 
Hipercifose torácica 
Protrusão cervical 
Erosão óssea 
Diagnóstico 
Testes específicos: 
Sinal de Schöeber 
Diagnóstico 
Testes específicos: 
Índice de Stibor 
Indivíduo em posição ereta, com os calcanhares unidos; 
Marca-se uma linha entre as espinhas ilíacas póstero-superiores e outra linha 
ao nível de C7; 
Flexão máxima de coluna; 
 Aumento de 10 a 11 cm na distância destas linhas com a flexão. 
Diagnóstico 
Testes específicos: 
Sinal da corda -> mobilidade lateral da coluna 
Distância mão/chão -> quantificar flexão da coluna lombar -> normalmente 
maior que 20cm 
Sinal da seta -> distância entre occipito/parede como paciente encostado do 
calcanhar até coluna torácica 
Expansibilidade torácica -> medida durante expiração e inspiração máxima -> 
abaixo de 5cm de diferença entre ins/ex = sugestivo de EA 
Tratamento Clínico 
• Reduzira dor e a rigidez 
• Medidas que retardem a imobilidade, deformidade articular ou mau 
alinhamento 
• Uso de AINEs e agentes ante-reumáticos de ação prolongada 
 
Tratamento Fisioterápico 
• alívio da dor 
• orientações 
• mobilidade 
• reeducação postural 
• fisioterapia respiratória 
• Condicionamento cardiorrespiratório 
• reeducação cervical 
• hidroterapia 
 TENS EQUILÍBRIO E MARCHA 
 ALONGAMENTO CNT TRONCO 
 JOGOS EM GRUPO RELAXAMENTO 
 EXERCÍCIOS ATIVOS 
Tratamento Clínico 
Cuidados Gerais: 
Postura correta 
Colchão e travesseiro adequados 
Repouso diário 
Natação 
Não fumar 
Tratamento Clínico 
Medico: 
• AINEs: impede a formação de osteófitos 
• Aspiração articular 
• Infiltração corticóide 
• Cirúrgico: artroplastia / osteotomia 
Tratamento Clínico 
AINES -> inflamação e dor 
Drogas anti-reumáticas / modificadoras do curso da doença -> metatrexato e sulfassalazina -> 
preservar a articulação 
Cirurgia: 
Artroplastias quando afetarem ombro, quadril ou joelho 
Avaliação 
VAS -> dor 
Mobilidade + goniometria -> acompanhamento da doença 
Teste de Thomas 
Expansibilidade torácica e provas de função pulmonar 
Equilíbrio e marcha -> déficit de movimento axial e aumento consumo VO2 
Avaliação 
Avaliação Postural 
Avaliação 
Transferências, higiene e vestuário 
Ergonomia no trabalho e estudo 
Questionários adaptados para EA: 
HAQ-EA -> mesmo questionário de impacto da AR na funcionalidade - com 5 questões adicionais para adaptá-lo à EA 
BASDAI -> Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index -> consegue mensurar eficácia do tratamento 
BASFI -> Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index -> mensurar funcionalidade em EA 
BAS-G -> Bath Ankylosing Spondylitis Global Score -> avaliar o bem estar global 
BASMI -> Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index -> Avaliar a mobilidade da coluna vertebral 
Objetivos da Reabilitação 
Educar paciente sobre sua condição: Doença progressiva - fisio constante - manter função e postura - 
uso de travesseiro baixo e colchão firme - deitar no chão por 15 min 3x ao dia - aquecimento 
matinal/rigidez - atividade física e condicionamento 
Reduzir dor e rigidez articular 
Manter ou aumentar AM das articulações acometidas - importante avaliar Rx - pp. sindesmófitos 
Objetivos da Reabilitação 
Prevenção de encurtamentos musculares - pp. iliopsoas - cuidado manutenção de posturas incorretas 
Tonificar musculaturas posturais contrárias às deformidades 
Manter ou otimizar a expansibilidade torácica 
Preservar função e tentar manter o paciente em seu trabalho/estudo 
Treinar equilíbrio e marcha 
Preservar condicionamento cardio respiratório 
Adaptar dispositivos AVD e AIVD conforme deformidades aparecem + uso de órteses 
Considerações para o tratamento 
Termoterapia superficial e profunda pode ser utilizada - importante na redução de espasmos, controle da dor e rigidez 
Eletroterapia - estudo TENS modo Burst - Lombalgia - melhora da dor por até 18 hs 
Crioterapia - Difícil aceitação pelos pacientes 
Pompage - ajuda a mobilizar tecidos relacionados às enteses - retardando calcificações 
Massoterapia - dores cervicais 
Mobilizações articulares - mto importante para manter AM - cuidado com sindesmófitos 
Hidroterapia - boas respostas para tto de EA - condicionamento, relaxamento, manter AM, FM e expansibilidade 
toracica 
Técnica de FNP - bons resultados em manter AM e reduzir espasmos 
Caso Clínico 
 AMP, 25 anos, sexo masculino, diagnosticado como EA (3 meses) 
Ocupação - estudante universitário 
HMA - rigidez matinal por 10min, dor no hemipelve direita, dificuldade de calçar meias, pequena deformidade em 
punho direito com limitação da extensão 
HF - pai portador de EA 
HP - bronquite crônica 
HS - não pratica atividade física / sobrepeso 
Medicamentos - AINE e Metatrexato 
Cite pontos importantes que você avaliaria 
Monte os objetivos e condutas para o caso