Meningite bacteriana

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Meningites
Estrutura do sistema nervoso e LCR
As membranas que envolvem o encéfalo e a medula espinhal são denominadas meninges e são formadas por três camadas: dura-máter, aracnóide e pia-mater. O líquido cefalorraquidiano (LCR) ou líquor circula no espaço entre a aracnóide e a pia-máter.
Meningite
A meningite é um processo inflamatório da aracnóide, da pia-máter e do LCR, estendendo-se pelo espaço subaracnóide do cérebro e da medula espinhal. Este processo inflamatório acontece quando uma bactéria ou vírus vence as defesas do organismo e se aninha nas meninges. Uma vez instalado, o processo infeccioso dissemina-se rapidamentamente pelo LCR.
Etiologia
A causa mais comum da meningite é infecciosa, mas alguns agentes químicos e células tumorais (neoplasias) também podem provocar meningite.
Diversos microrganismos patogênicos, além dos vírus e bactérias, podem causar meningite, fungos, protozoários e helmintos infectam as meninges, raramente. Do ponto de vista de saúde pública, as meningites infecciosas, principalmente as causadas por bactérias e vírus, são as mais importantes pela sua ocorrência e potencial de produzir surtos.
Para a meningite infecciosa se desenvolver, o microrganismo patogênico atravessa o organismo humano, cruzando a barreira hematoencefálica e a barreira sangue-líquido cefalorraquidiano. O LCR também pode ser contaminado por um ferimento que penetre nas meninges, em consequência de um trauma, procedimento clínico, cirúrgico ou malformação congênita, como a mielomeningocele. Considerando-se que o liquor não produz anticorpos e que as imunoglobulinas do sangue não têm acesso ao LCR, o microrganismo infectante se desenvolve facilmente disseminando-se pela circulação do liquor, com conseqüente inflamação meníngea.
Meningite bacteriana 
Qualquer bactéria pode causar meningite bacteriana, porém avaliações mostram que os maiores responsáveis pelas meningites bacterianas são Haemophilus influenzae, Streptococus pneumoniae e Neisseria meningitidis. 
Os tipos de bactérias que provocam a meningite estão relacionados com a faixa etária. Nos recém-nascidos, os estreptococos e os bacilos gram-negativos são os principais causadores da meningite. Na criança até cinco anos, predominam o Haemophilus Influenzae, o pneumococo e o meningococo. Dos cinco anos até a fase adulta predominam o meningococo e o pneumococo 
Neisseria meningitidis (Meningococo)
A Neisseria meningitidis é uma bactéria do tipo coco gram-negativo que se agrupa aos pares, formando os diplococos. É uma das bactérias com potencial para causar grandes epidemias de meningite. Doze sorotipos foram identificados, sendo seis (A, B, C, W135, X e Y) as causadoras de epidemias.
Patogenia da meningococcemia
	Quatro condições básicas precisam ocorrer para que a doença meningocóccica invasiva se estabeleça: 
exposição a uma cepa patogênica;
colonização da mucosa naso-faríngea;
passagem através da mucosa; 
sobrevida do patógeno na circulação sangüínea;
produção da resposta tecidual hemorrágica.
	Sendo um patógeno exclusivamente humano, a Neisseria meningitidis é transmitida de pessoa a pessoa por contato direto ou por gotículas aspergidas a uma distância de até 1m.
Meningite causada pelo Haemophilus Influenzae
Doença comum, prevalecendo em lactentes e crianças menores de cinco anos. Mais de 50% dos casos ocorrem em crianças menores de 2 anos e 90% deles em crianças menores de 5 anos. Em países onde a vacinação contra esta bactéria é 14 generalizada, a incidência é desprezível, mas continua sendo uma doença importante nos demais países. 
Streptococcus pneumoniae ou pneumococo
O  é uma bactéria gram-positiva, capsulada, que tem 90 sorotipos imunológicamente distintos de importância epidemiológica mundial na distribuição das doenças pneumocócicas invasivas (pneumonias bacterêmicas, meningite, sepse e artrite) e não-invasivas (sinusite, otite média aguda, conjuntivite, bronquite e pneumonia). A doença pneumocócica pode levar a infecções graves nos pulmões (pneumonia), no sangue (bacteremia - disseminação da bactéria pelo sangue / sepsis - infecção generalizada) e na membrana que reveste o cérebro (meningite). Bacteremia e meningite são infecções pneumocócicas invasivas, normalmente muito graves, que levam à hospitalização, ou, até mesmo, à morte.
Modo de transmissão
Em geral, a transmissão é de pessoa a pessoa, através das vias respiratórias, por gotículas e secreções da nasofaringe, havendo necessidade de contato íntimo (residentes da mesma casa, pessoas que compartilham o mesmo dormitório ou alojamento, comunicantes de creche ou escola, namorado) ou contato direto com as secreções respiratórias do paciente. A meningite tuberculosa é uma complicação da infecção tuberculosa. Os casos de tuberculose pulmonar com escarro positivo à baciloscopia constituem a principal fonte de infecção, pois eliminam grande número de bacilos, podendo provocar uma infecção maciça dos contatos, com maior probabilidade de desenvolvimento de formas graves da doença, como a meningite. A transmissão fecal-oral é de grande importância em infecções por enterovírus.
Período de incubação: Em geral, é de 2 a 10 dias, em média de 3 a 4 dias. Pode haver alguma variação em função do agente etiológico responsável. A meningite tuberculosa, em geral, ocorre nos primeiros 6 meses após a infecção. 
Período de transmissibilidade: É variável, dependendo do agente infeccioso e da instituição do diagnóstico e tratamento precoces. No caso da doença meningocócica, a transmissibilidade persiste até que o meningococo desapareça da nasofaringe. Em geral, isso ocorre após 24 horas de antibioticoterapia. Aproximadamente 10% da população podem apresentar-se como portadores assintomáticos.
Suscetibilidade e imunidade: A susceptibilidade é geral, entretanto o grupo etário mais vulnerável são as crianças menores de 5 anos, mas as crianças menores de 1 ano e adultos maiores de 60 anos são mais suscetíveis à doença. Os neonatos raramente adoecem, em virtude da proteção conferida pelos anticorpos maternos. Essa imunidade vai declinando até os 3 meses de idade, com o consequente aumento da susceptibilidade. Em relação à meningite pneumocócica, idosos e indivíduos portadores de quadros crônicos ou de doenças imunossupressoras apresentam maior risco de adoecimento. São exemplos de doenças imunossupressoras: síndrome nefrótica; asplenia anatômica ou funcional; insuficiência renal crônica; diabetes mellitus; infecção pelo HIV. Nos primeiros meses de vida, os lactentes estão protegidos por anticorpos específicos da classe IgG.
Sinais e sintomas
A meningite é uma síndrome na qual, em geral, o quadro clínico é grave e caracteriza-se por febre, cefaléia intensa, náusea, vômito, rigidez de nuca, prostração e confusão mental, sinais de irritação meníngea, acompanhados de alterações do líquido cefalorraquidiano (LCR). No curso da doença, podem surgir delírio e coma. Dependendo do grau de comprometimento encefálico, o paciente poderá apresentar também convulsões, paralisias, tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose palpebral e nistágmo. Casos fulminantes, com sinais de choque, também podem ocorrer A irritação meníngea associa-se aos sinais descritos abaixo.
Sinal de Kernig – resposta em flexão da articulação do joelho, quando a coxa é colocada em certo grau de flexão, relativamente ao tronco. Há duas formas de se pesquisar esse sinal: • paciente em decúbito dorsal – eleva-se o tronco, fletindo-o sobre a bacia; há flexão da perna sobre a coxa e dessa sobre a bacia; e, • paciente em decúbito dorsal – eleva-se o membro inferior em extensão, fletindo-o sobre a bacia; após pequena angulação, há flexão da perna sobre a coxa. Essa variante chama-se, também, manobra de Laségue. 
Sinal de Brudzinski – flexão involuntária da perna sobre a coxa e dessa sobre a bacia, ao se tentar fletir a cabeça do paciente. Crianças de até 9 meses poderão não apresentar os sinais clássicos de irritação meníngea. Nesse grupo, outros sinais e sintomas permitem a suspeita diagnóstica, tais
como: febre, irritabilidade ou agitação, choro persistente, grito meníngeo (criança grita ao ser manipulada, principalmente, quando se flete as pernas para trocar a fralda) e recusa alimentar, acompanhada ou não de vômitos, convulsões e abaulamento da fontanela. 
Diagnóstico Laboratorial 
O hemograma apresenta-se com uma importante leucocitose, mas o diagnóstico principal é feito pelo líquor, através da punção lombar, que é realizada com pacientes em decúbito lateral, entre os espaços de L3-L4, L4-L5, L5-S1, sub-occipital ou ventricular (em crianças). O procedimento deve ser feito exclusivamente na Sala de Punção. São realizadas análises macroscópicas, bioquímicas, citológicas, bacteriológicas e micológicas no Laboratório de Bacteriologia. Lembrar sempre de coletar um mínimo de 1 ml (20 gotas de líquor.
A realização de exames de imagem (tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética) é cabível apenas quando a resposta clínica à terapêutica é atípica, levando-se à suspeita de empiema ou abscesso cerebral.
Tratamento
A antibioticoterapia para o tratamento das meningites é uma das raras situações em que sua instituição deve ser de urgência, tendo em vista a rápida evolução do quadro clínico, especialmente na doença meningocócica. Portanto, até o isolamento do agente etiológico, a terapia instituída deve ser empírica, com base em dados clínicos e epidemiologia do paciente.
Vigilância epidemiológica 
	Objetivos - Diagnóstico e tratamento precoce dos casos, visando à redução da letalidade. Acompanhamento da tendência para a adoção das medidas de controle. 
Notificação - É de notificação compulsória e investigação obrigatória. 
Definição de caso
a) Suspeito: Todo paciente com sinais e sintomas de meningite (febre, cefaléia, vômitos, rigidez de nuca, sonolência, convulsões). Menores de um ano, em geral, não apresentam rigidez de nuca, mas sim abaulamento de fontanela; 
b) Confirmado: A confirmação é feita através de exame laboratorial (fundamental para se saber a etiologia das meningites visando subsidiar a vigilância epidemiológica), seja do LCR ou das hemoculturas ou através critério clínico-epidemiológico. 
Medidas de controle - Quimioprofilaxia:
é feita em contatos íntimos do doente (pessoas que residem no mesmo domicílio, ou que compartilham o mesmo dormitório em internatos, quartéis, creches). A droga de escolha é a rifampicina, na dose 600 mg, VO, de 12/12 horas, durante 2 dias (dose máxima total de 2.400mg), para adultos. Crianças de 1 mês até 10 anos, administrar 10mg/kg/dose em 4 tomadas, com intervalos de 12/12 horas, sendo a dose máxima de 600mg. Recém-nascidos, 5mg/kg/dose de 12/12 horas, em 4 tomadas (dose máxima de 600g). A quimioprofilaxia não garante proteção absoluta. Na prática, não se faz pesquisa de portador assintomático, mas a quimioprofilaxia dos contatos elimina parte deles, pois a maioria dos casos se contamina com portadores de convívio íntimo. As vacinas contra meningites conferem proteção durante um tempo limitado e são sorogrupo específicas, não induzindo a imunidade cruzada. Sua indicação está na dependência da análise da situação epidemiológica de cada área e do sorogrupo responsável pela elevação dos casos. Não está disponível na rotina dos serviços de saúde, ficando seu uso condicionado a partir da decisão de três instâncias: municipal, estadual e federal, após a identificação do(s) sorogrupo(s) predominante(s) em cada área. O isolamento do paciente só se faz durante as primeiras 24 horas de tratamento, com o antibiótico indicado. 
Investigação epidemiológica das meningites
Imunização
As vacinas contra meningite são específicas para diferentes agentes etiológicos, sendo que algumas fazem parte do calendário básico de vacinação da criança e outras estão indicadas apenas em situações de surto.
Vacina contra haemophilus influenzae tipo b (hib) ou Pentavalente
A vacina contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) foi introduzida no Brasil em meados de 1999 e faz parte do calendário básico de vacinação infantil, sendo recomendada para menores de um ano no esquema de três doses com intervalo de 60 dias entre as doses (esquema: 2, 4 e 6 meses de idade). É utilizada juntamente com a vacina DPT + hepatite B, compondo a vacina pentavalente, que previne contra as infecções invasivas causadas pelo Haemophilus influenzae do tipo b, como meningite, pneumonia, septicemia, otite, etc.
Vacina contra o Bacilo de Koch
A vacina BCG (bacilo de Calmette-Guérin, estirpe Moreau Rio de Janeiro), composta de cepas atenuadas do bacilo Mycobacterium bovis é utilizada desde 1921, previne contra as formas graves de tuberculose (miliar e meníngea). Recomenda-se uma dose ao nascer, com administração o mais precoce possível.
Vacina MeningoC
A vacina é utilizada para prevenir as doenças provocadas pela bactéria Neisseria meningitidis do sorogrupo C, esta bactéria pode ser a causa de infecções graves, as vezes, ate fatais, como a meningite e a sepse. A vacinação é considerada a forma mais eficaz na prevenção desses problemas e a vacina está incluída no Programa Nacional de Imunizações do Ministério da Saúde.