RESUMO DISFONIA, GRANULOMA, FENDAS GLÓTICAS, NÓDULOS, PÓLIPOS, EDEMAS DAS PREGAS VOCAIS, PUBERFONIA

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Diagnóstico em voz
Protocolo de registro do paciente disfônico
Disfonia
Distúrbio da comunicação oral, no qual a voz não consegue cumprir seu papel básico de transmissão da mensagem verbal e emocional de um indivíduo. Uma disfonia representa toda e qualquer dificuldade que impede a produção natural da voz. (BEHLAU e PONTES, 1995).
Pode se manifestar como: desvio na qualidade vocal, esforço para falar, fadiga vocal, potência da voz, falta de volume, diminuição da eficiência vocal, rouquidão, aspereza e soprosidade
Essa dificuldade pode se manifestar por meio de uma série de alterações: 
Esforço à emissão da voz:
Cansaço ao falar
Variações na frequência habitual
Rouquidão
Falta de volume e projeção
Perda da eficiência vocal
Pouca resistência ao falar
Abuso vocal
A disfonia é, na verdade, apenas um sintoma presente em vários e diferentes distúrbios, ora se manifestando como sintoma secundário, ora como principal.
O indivíduo que sofre de um distúrbio vocal sofre limitações de ordens física, emocional e profissional.
A ausência total da voz recebe o nome da afonia.
•	Dicotomia
ORGÂNICA: Apresenta alteração de prega vocal.
FUNCIONAL: Apresenta-se sem alteração visível das pregas vocais ao exame laringoscópio, podendo significar: fisiologia alterada, abuso e mau uso vocal, técnica inadequada, disfonia psicogênica, entre outras desordens vocais.
Tipos de disfonia
Disfonias funcionais: São aquelas que não apresentam nenhuma alteração visível nas pregas vocais, elas são decorrentes do mau uso ou do abuso da voz.
As Disfonias funcionais por uso incorreto da voz podem ser favorecidas por dois fatores principais: 
	
Falta de conhecimento vocal
	Quando o indivíduo não possui noções básicas sobre a voz e suas possibilidades, inconscientemente gera ajustes incorretos, a fim de obter uma boa produção vocal. Os principais desvios do uso correto da voz são: inspiração insuficiente, compressão glótica excessiva ou insuficiente, uso excessivo de uma caixa de ressonância, ou ainda, uso insuficiente das caixas de ressonância como todo.
	
Modelo vocal deficiente
	O indivíduo tenta fazer ajustes laríngeos, procurando aproximar-se de uma modelo que gostaria de ter, geralmente de vozes profissionais famosas.
Disfonias funcionais secundárias: Disfonias por inadaptação vocal são muito comuns, podendo ser tanto anatômicas, quanto funcionais, mas podem envolver várias regiões ou estruturas. 
Podemos ter inadaptações vocais por: inadaptações respiratórias, inadaptações fônicas, e inadaptações ressonantais. 
As disfonias funcionais secundárias são divididas em dois grupos: Inadaptações Anatômicas e Inadaptações Funcionais.
Inadaptações anatômicas
 Divididas em quatro grupos: 
	
Assimetrias laríngeas
	São bastante frequentes, tem como consequência mais comum a fadiga vocal, sobretudo se o indivíduo fizer uso profissional da voz. 
	
Fusão laríngea posterior incompleta.
	
	
Desvios na proporção glótica. 
	
	
Alterações estruturas mínimas da prega vocal
	Envolvem simples variações anatômicas, até lesões da cobertura da prega vocal. O impacto clínico é a disfonia, relacionada à quantidade do uso da voz e também do grau de alteração.
Inadaptações funcionais
Podem ser incoordenação pneumofonorespiratória, alterações respiratórias, ressonantais ou laríngeas. 
Disfonias funcionais por alterações psicogências: Influência das emoções na voz.
Disfonias organofuncionais: São, em geral, iniciadas com uma disfonia funcional, mas tem seu diagnóstico tardio evoluindo com lesão secundária nas pregas vocais. Por exemplo, um nódulo vocal (“calo nas cordas vocais”).
Aspectos importantes a serem observados: 
Tamanho e localização da lesão ao longo da borda livre; 
Presença ou não de assimetria laríngea; 
Uniformidade da prega vocal; 
Impacto da prega vocal contralateral, entre outros. 
São consideradas lesões oraganofuncionais:
Nódulos;
 Pólipos;
 Edemas de Reinke
 Granuloma;
 Leucoplasia da prega vocal; entre outras lesões.
Disfonias orgânicas: São aquelas que apresentam uma alteração anatômica nas pregas vocais. (Ex: nódulos (“calos”), pólipos, tumores e papilomas, cistos, granulomas, laringites, etc).
Este tipo de disfonia independe do uso da voz, e se apresentam com causas variadas, como: malformações laríngeas, traumas, tumores (malignos ou benignos), infecções, inflamações, entre outros. 
Os principais tipos de lesões orgânicas resultantes das disfonias funcionais são: 
Nódulos;
Pólipos;
Edemas das pregas vocais.
Estas três alterações da mucosa da prega vocal têm como característica comum, o fato de representarem uma resposta inflamatória da túnica mucosa a agentes agressivos, quer sejam de natureza externa, quer sejam decorrentes do próprio comportamento vocal.
Tratamento
Pode ser medicamentoso com uso de anti-inflamatórios nos casos de laringites e de antibióticos quando há infecção. Fonoterapia nos casos de disfonia funcional (uso incorreto da voz). A cirurgia é reservada para certos tipos de lesões nas pregas vocais (microcirurgia de laringe, cordectomia ou laringectomias)
Fendas Glóticas
Para que ocorra voz eficiente, ou seja, que se produza facilmente com a mínima quantidade de ar que sobe dos pulmões até as cordas, há necessidade de contato vocal completo, de toda a parte voltada para o meio, afim de que se aproveite todo o ar para vibrar estas estruturas. Seria o equivalente aos lábios da boca ao iniciarem vibrações feitas para exercícios ou brincadeiras, em que se houverem escapes maiores não os conseguimos vibrar.
A fenda glótica é, logo, o espaço que permanece entre as pregas vocais, mesmo durante a fonação, e que noz faz perder um pouco do ar que seria útil para iniciar ou manter a vibração das pregas vocais. Esta dita fenda pode ser voluntária, quando autocriamos esta abertura para fins estéticos ou artísticos na voz, ou involuntária, quando mesmo que queiramos não se é possível fechá-la, mesmo algumas vezes com esforço.
Fenda glótica não é diagnóstico, é a consequência de algum diagnóstico, que impacta a função vocal.
Tipos de fenda
Triangulares: Apresentam um formato muito próximo ao de um triângulo com base na região da comissura posterior; sendo que estas podem ser posteriores, médio-posterior ou ântero-posterior.
Fusiformes: Observa-se a formação de um fuso à fonação; e podem ser ântero-posterior, anterior ou posterior, paralelas, duplas, irregulares.
Fenda Triangular Posterior: Quase não interferem na qualidade vocal; tendência à redução dos tempos máximos da fonação; Insuficientes para causar perdas na qualidade vocal; mais comum em mulheres jovens; sem queixa vocal.
Fenda triangular médio-posterior: Decorre de um estado de contração excessiva da musculatura intrínseca da laringe (hipercinesia); voz geralmente soprosa, podendo ser áspera ou rouca; tempos máximos de fonação curtos; ataques vocais bruscos; volume e extensão vocal reduzido; fadiga vocal evidente; incoordenação pneumofonoarticulatória, está mais associada à presença de nódulos.
Fenda triangular antero-posterior: Voz soprosa em grau de alteração variável; baixa intensidade; projeção vocal restrita; tempos máximos de fonação encurtados; ataque vocal soproso; presentes em algumas disfonias neurológicas e psicogências.
Fenda fusiforme anterior:  Voz apresenta frequência fundamental discretamente elevada; qualidade vocal soprosa ou áspera; nos homens este quadro pode ser confundida com muda vocal incompleta. Qualidade vocal apresenta soprosidade, rouquidão, aspereza, rudeza e bitonalidade.
Fenda fusiforme posterior: corresponde a uma variação da fusiforme ântero-posterior, com menor rigidez na região anterior.
Fenda paralela: são bastante incomuns; podem ser confundidas com as triangulares ântero-posteriores; geram pequeno impacto vocal; nenhuma qualidade específica as caracteriza.
Fenda dupla ou ampulheta: Geralmente são fendas triangulares médio-posteriores com lesão de mucosa, predominantemente edema localizado, uniou bilateral, que produz o aparecimento de abertura anterior; a voz apresenta uma qualidade vocal rouco/soprosa e nem sempre o grau de comprometimento vocal está diretamente associado ao tamanho do edema ou ao tamanho da fenda glótica.
Fenda irregular: podem ser encontradas em quadros de inadaptação fônica, podendo aparecer associadas a diferenças de tamanho nas pregas vocais; mais comuns em: quadros orgânicos, atrofias de pregas vocais, laringites crônicas, placas leucoplásicas, câncer, presbifonia.
Granuloma
Pode ser de origem funcional (lesão por trauma repetitivo) ou de origem orgânica (trauma químico, pós-intubação, cicatrizações; mais comuns em homens acima de 40 anos; voz grave, tensa, rouquidão, soprosidade, pigarro, desconforto laríngeo; uni ou bilateral; tratamento cirurgia, fono, medicamentoso.
Ocorrem geralmente na região posterior da CV (processo vocal).
Geralmente associado com intubação orobraqueal prolongada ou refluxo gastresofágico
A úlcera de contato costuma preceder o granuloma e está associada com abuso vocal. Quando é pediculado com base estreita pode exercer "papel" de válvula (o que provoca afonias ocasionais e acessos de tosse).
Podem ser bilaterais principalmente se trauma por intubação for o fator causal implicado. Usualmente são unilaterais, com área de irritação por contato no processo vocal oposto. Granulomas de intubação também podem ser subglóticos.
Dentre os sintomas implicados com granuloma temos disfonia, sensação de pigarro na garganta, sensação de corpo estranho e dor de garganta.
Tratamento
Remover o fator precipitante da irritação crônica.
Fonoterapia, principalmente para granulomas provocados por fala hipercinética.
Tratamento para refluxo gastresofágico, mesmo sem evidências clínicas ou radiológicas.
Nódulos
Os nódulos vocais são lesões pequenas, caracterizadas pelo espessamento da mucosa, normalmente bilaterais, estritamente simétricas na borda livre da prega vocal, na junção do terço anterior e médio. O aspecto normalmente é esbranquiçado, opaco e firme e apresentam-se móveis com a onda de mucosa durante a fonação. Podem ser fibrosos ou edematosos, o que modifica as características de rigidez da cobertura da prega vocal.
Os nódulos resultam de fatores anatômicos predisponentes (fendas triangulares), personalidade (ansiedade, agressividade, perfeccionismo) e do comportamento vocal inadequado (uso excessivo e abusivo da voz).
O tratamento dos nódulos é fonoterápico. A indicação cirúrgica, todavia, pode ser feita quando os mesmos apresentam característica esbranquiçada, dura e fibrosada, ou ainda quando existe dúvida diagnóstica.
Pólipos
Pólipos são lesões comuns das pregas vocais, geralmente unilaterais, podendo ocorrer bilateralmente, sendo móveis à fonação, porém sem sincronia com a onda de mucosa, e localizadas no terço anterior da prega vocal. Normalmente, estão presentes na margem livre das pregas vocais. Geralmente, ocorrem na camada superficial da lâmina própria, com presença de vasos dilatados e tecido fibrótico. Apresentam coloração que varia de translúcida a vermelha. Os pólipos vocais podem variar quanto à localização, volume e forma, o que possibilita descrevê-los em vários aspectos. 
O pólipo mais frequente é o fibroso, formado por tecido conjuntivo vascularizado. Já o gelatinoso é constituído por tecido conjuntivo frouxo, com poucos vasos sanguíneos e invadido por uma substância de aspecto gelatinoso, sendo menos frequente. O pólipo de natureza hemorrágica é formado por grande número de vasos sanguíneos. A rigidez da cobertura das pregas vocais aumenta quando pólipo é hemorrágico ou fibroso, já no edematoso a rigidez diminui.
Os pólipos são inflamações decorrentes de traumas em camadas mais profundas da lâmina própria da laringe, de aparência vascularizada. O tratamento é cirúrgico. A voz típica é rouca. 
As causas podem ser: abuso da voz ou agentes irritantes, alergias, infecções agudas, etc.
Edemas das pregas vocais
O edema de Reinke é uma lesão de característica edematosa e difusa, devido ao acúmulo de fluido que ocupa toda a mucosa da prega vocal, causando deformação na face superior e na borda livre da prega vocal. Pode ser uni ou bilateral, simétrica ou assimétrica sendo séssil e muito móvel durante a fonação.
O edema se desenvolve, geralmente, devido à irritação crônica das pregas vocais que altera a permeabilidade dos vasos capilares, levando ao aumento de fluido tecidual dentro do espaço de Reinke 1,56. Esse aumento de permeabilidade na formação do edema é também ocasionado por lesão mecânica. A associação da presença de edema nas pregas vocais e do atrito constante durante a fonação é responsável pela manutenção do quadro, num ciclo vicioso.
Os edemas relacionam-se com o uso da voz. Normalmente são localizados e agudos. O tratamento é medicamentoso ou através de repouso vocal.
Os edemas generalizados e bilaterais representam a laringite crônica, denominada Edema de Reinke.
É encontrado em pessoas expostas a fatores irritantes externos, especialmente o tabagismo (fumo), sendo o mais importante fator associado ao uso excessivo e abusivo da voz.
Quando discretos, os edemas podem ser tratados com medicamentos e fonoterapia, assegurando-se a eliminação de seu fator causal; quando volumosos, necessitam de remoção cirúrgica, seguida de reabilitação fonoaudiológica.
Síndrome da tensão musculoesquelética
A musculatura laríngea pode ser dividida, conforme sua localização, em extrínseca e intrínseca. A musculatura extrínseca possui uma das inserções nas cartilagens laríngeas e a outra em estruturas adjacentes, enquanto uma intrínseca possui duas inserções em estruturas laringe. 
O aumento da tensão dos músculos extrínsecos resultados em elevação da laringe no pescoço, com uma participação constante da musculatura extrínseca à fonação. Em alguns casos, essa tensão é tão forte intensa que o conjunto de manifestações passa a se chamar Síndrome de Tensão Musculoesquelética (STME) ou disfonia por tensão muscular e inclui diversos queridos vocais. 
Um STME pode ser classificado em:	
	
Primária
	Quando não há lesões na estrutura laríngea, e secundária, quando se apresentou reações teciduais.
	Secundária
	Quando apresenta reações teciduais
A evolução pode ser acompanhada por alguns sinais e sintomas como a compressão mediana das pregas vocais, causando diminuição do ângulo de abertura; constrição global, mediana (aproximação das pré-vestibulares), Anteroposterior do vestíbulo; presença de fendas triangulares; elevação da laringe e predominância de ataques vocais bruscos. 
Além disso, podem ser observados sinais como elevação da caixa torácica e dos ombros; aumento da massa muscular do pescoço e da nuca; travamento mandibular; distensão venosa; tensão da musculatura supra-hioidea; cabeça hiperestendida; respiração curta e comprimida; expressão facial restrita e tensa; resultando em esforço global excessivo e não eficiente.
Afonia psicogênica
Disfonias psicogênicas são distúrbios de natureza psicológica, caracterizam-se principalmente por alteração vocal sem lesão estrutural laríngea ou doença neurológica, sendo mais prevalentes em mulheres.
Possui relação com aspectos psicológicos. O tipo de voz, a articulação e a fluência são sensíveis às oscilações psicológicas. Uma voz em ajuste de falsete paralítico, caracterizada como uma voz de pitch extremamente agudo pode ser encontrada em casos de disfonias psicogênicas. Em qualquer quadro psicogênico é essencial um diagnóstico diferencial, a fim de viabilizar um tratamento fonoaudiológico e médico adequados e efetivos. O prognóstico de uma alteração psicogênica geralmente é bom. O quadro de disfonia psicogênica é mais comum no sexo feminino.
Puberfonia
A adolescência pode ser aqui entendida como um período em que esse indivíduo está se desembaraçando da identidade infantil, mas ainda não se reconhece numa identidade adulta. Soma-se a isso o aparecimento dos caracteres sexuais secundários e a necessidade deidentificação social para além do ambiente familiar.
Para meninos em período de muda vocal, a instabilidade tonal é bem marcada. A voz sofre modificações devido ao crescimento estrutural da laringe, ao maior abastecimento respiratório e a questões comportamentais. Isso leva esse adolescente a um padrão vocal de tonalidade mais grave e mais condizente com o socialmente esperado para um homem adulto.
Em homens as pregas vocais não só aumentam cerca de 10 mm em comprimento, pelo aumento antero-posterior da cartilagem tireoide, como também se espessam. A laringe sofre rebaixamento em relação a sua posição cervical, há uma ampliação das cavidades de ressonância e, como consequência, a porção inferior da extensão vocal (frequências graves) cai cerca de uma oitava. A frequência vocal de adultos jovens do sexo masculino é aproximadamente C3 (a nota dó que fica localizada na tecla central do piano) na escala musical. Essas alterações ocasionam como características rouquidão e quebras de sonoridade temporárias.
Disfonia ventricular
Voz de bandas; fonação ventricular; pode ser multifatorial; compensatória; voz muito grave, fraca ou forte; incoordenação pneumofonoarticulatória; voz abafada, monótona, tensa, rouca, fadiga, diplofonia; bandas ventriculares hipertrofiadas e hipertensas ; tratamento fonoaudiológico.