Dentistica - Clinica MultiDisciplinar I (1ºBIM - 2 série)

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Dentística – Clínica Multidisciplinar I – 1º Bimestre Livro: Cariologia Clínica - Fejerskov
Cariologia
Cariologia é a área da dentística restauradora que estuda a doença cárie em seu aspecto etiológico, preventivo e terapêutico.
● Lobos: grego estudo/conhecimento. 
● Cario: verme. 
● Etiopatogenia: estudo da origem da doença, suas causas e sua progressão.
Porque estudar essa doença?
A cárie dentaria é onipresente em todas as populações do mundo e é o fator causa/chave responsável pela dor e perda de estrutura dentária sadia. Quando não tratada degrada esmalte, dentina, cemento, chega ao tecido pulpar, danifica o tecido pulpar, estabelece-se na raiz, danifica as regiões do ápice da raiz, instala-se no tecido ósseo, contamina sistemicamente o paciente, podendo levar a prejuízos físicos muito graves. Por muito tempo, nós não entendíamos o que era essa doença.
O que uma pessoa com a boca toda cariada tem de diferente de uma pessoa com sorriso meramente perfeito não tenha? Apenas o aspecto financeiro? Aspecto físico? No que a doença carie esta envolvida e promove para que uma pessoa tenha uma boca perfeita e outra pessoa tenha a boca toda cariada? 
A doença cárie esta envolvida em vários aspectos, inclusive educacionais, nível cultural e de entendimento sobre saúde, higiene.
Como compreender e explicar a doença cárie?
→Teorias
●Teoria acientífica (5 mil anos a.C)
Acreditavam que dentro dos dentes havia demônios/monstros que destruíam e causavam dor no dente. Esta foi a primeira tentativa de explicar o processo. Não fazia parte da ciência, pois não tinha como provar que dentro do dente haviam demônios, pois não existiam. 
● Teoria químico-parasitária de Miller ou teoria da placa inespecífica (1881)
Professor americano com sobrenome Miller, estabeleceu que não haviam monstros dentro dos dentes. O que acontecia na verdade sobre a superfície dos dentes era cúmulo de bactérias e produção de ácidos. Uma vez que se sabia a etiologia (bactéria sobre o dente que produz ácido), sabia tratar. O tratamento consistia em remover o acúmulo de bactérias que estava sobre o dente, uma vez removida, achavam que não havia mais produção de ácido. Miller quem propôs a remoção das bactérias por escovação. Para Miller era muito fácil tratar a doença. 
ERRO: Qual bactéria produz esse ácido? Como ela produzia ácido? A microscopia não era tão específica, assim a teoria era inespecífica, pois Miller não especificava qual era a bactéria e nem como era produzido ácido.
Problema: todos os pacientes eram tratados da mesma forma, era removida a placa e eram considerados curados dessa doença que destruía a estrutura dentaria, sem se preocupar com o nível de conhecimento, alimentação.. Alguns pacientes ainda voltavam com essa doença mais tarde, ou seja apenas remover placa não resolvia.
× A ciência chegou a conclusão que a teoria de Miller era unicausal, ou seja, a única causa era bactéria. A doença cárie não é unicausal. Se havia a remoção de placa e o paciente ainda voltava com a doença instalada então havia algo a mais. A partir disso, surgiram novas explicações.. 
● Greene Vardiman Black (1907)● O tratamento era buscado apenas quando havia dor, assim o tratamento era invasivo/mutilador, ou seja, a extração.
● Maior cientista da odontologia de todos os tempos. Antes de Black, não sabia-se qual era a causa exata da doença cárie. 
● Black propôs remover esse tecido alterado, começou a estudar as restaurações para preencher a estrutura que foi perdida. Começa aí, uma ciência diferente, ao invés de remover os dentes, eles começaram a ser restaurados, aí a odontologia entra em uma segunda era, da era da dor para a era da odontologia restauradora, onde o paciente sabe que é possível ir ao dentista sem mesmo estar com dor, que era possível remover isso e inserir um material restaurador. Black restaurava os dentes com amálgama. 
 ● Black criou os instrumentos próprios para remover toda a alteração causada pela doença cárie. Ele quem cria a colher de dentina. 
 → O desconhecimento da patogenia da doença cárie faz com que o tratamento de Black tem foco na remoção 
 da região dentaria alterada que propiciasse o desenvolvimento da lesão. Black convidava os pacientes a 
 voltarem, para observar.
● Todas as regiões que tem reentrâncias e abaulamentos que hoje são chamados de sulcos e fissuras, deviam ser removidos, desgastados para evitar/prevenir que a doença aparecesse novamente.
 → Black dizia, remova o tecido alterado precisava também remover algumas regiões que existem no dente que 
 acumulam bactéria mais facilmente. Essas regiões são todas as regiões que tem reentrâncias, abaulamentos, 
 que hoje são chamados de sulcos e fissuras dentária. Essas regiões mesmo que sadias deviam ser removidos, 
 desgastados para evitar/prevenir que a doença aparecesse novamente.
 → Comparado a extração é conservador, pois não preserva o dente.
× Extensão preventiva: desgasta sulcos, cicatrículas e fissuras para prevenir que a doença cárie apareça. Grande envolvimento e destruição de tecido sadio.
‘’ Todas as áreas de cicatrículas e fissuras devem ser envolvidas no preparo cavitário, pois são áreas susceptíveis a doença carie e vão invariavelmente cariar, devendo ser preenchidas com um material restaurador permanente, como o amalgama. ’’ (1907 – Início da Era Restauradora na Odontologia)
 
● Lesões de carie de diferentes tamanhos acabavam apresentando a mesma destruição de estrutura dentária ao final do tratamento! Pelo desgaste de estrutura dentária sadia e substituição por amálgama. 
● Para Black, a doença cárie era sinônimo de cavidade. A cavidade é a conseqüência da doença (atualmente), para surgir a cavidade o paciente estava doente á muito tempo, sem tratamento. O bom dentista identifica a doença antes da conseqüência, ou seja, identifica a lesão de mancha branca. Black tratava a doença focado na cavidade (consequência), porém não tratava a causa (como hábitos de higiene, alimentação). 
× A doença cárie não é caracterizada pela cavidade, a causa ainda não era tratada. 
 Obs: A doença cárie é identificada na anamnese pela DesmineralizaçãoxRemineralização, alimentação, entre outros fatores a seguir.
→ Os profissionais da área pública ainda são focados no tratamento da consequência (restauração e extração, ao invés de orientar sobre a doença para evitar que a conseqüência aconteça) e não da causa. 
● Black deu início a era restauradora da odontologia, assim havendo um impacto significativo na saúde da população, houve um aumento de dentes restaurados, mas não significava que aumentou o número de pacientes saudáveis. BLACK TRATAVA A CONSEQUÊNCIA (CAVIDADE) E NÃO A CAUSA. Porém Black foi importante na evolução técnico-científica dos procedimentos restauradores.
Problema: tratar todos os pacientes iguais, ao invés de remover a placa, removia a cavidade e preenchia. O problema continuava sendo o mesmo, não estava tratando a causa. 
● A abordagem estritamente restauradora, não trata a doença cárie e sim o sinal clínico tardio da doença, representando pela cavidade. 
● Teoria da placa específica de Orland (1934)
Orlando utilizou 2 ratinhos:
 ● Um rato convencional que era contaminado, não era isolado do ambiente, ou seja, estava em contato com bactérias. 
 ● Um rato germ free, livre de bactérias, cresceu em um ambiente todo estéril.
Resultado: no rato convencional que comia a ração haviam lesões de cárie e no rato germ free a ração era estéril, nesses ratos estéreis foi identificada a ausência de lesões cárie. Assim comprovou-se que a doença cárie era dependente de bactérias. 
● Não havia doença cárie sem bactérias.
Cárie Dental como uma doença infecciosa/contagiosa
● Como se dá o contágio com a doença cárie? Por beijos, mas principalmente toda vez que a mãe sopra a comida antes de dar ácriança, contamina a comida e a criança se contamina precocemente. 
Quanto mais cedo a criança se contamina maior a chance da criança de 7 a 12 anos ter muitas lesões de cárie. Pra tratar a doença cárie deve-se mudar o comportamento (habito de higienização, alimentação). 
 
● Orland nos mostra que a doença cárie é contagiosa/ transmissível. 
→ Porém a dúvida permanecia: quais são as bactérias? Como elas produziam ácidos?
● Estudo de Vipeholm, Suécia (1954)
 ● Hospital de Vipeholm: deficientes mentais receberam com freqüência variável durante um período de cerca de quatro anos balas com elevada quantidade de açúcar. Enquanto isso, as conseqüências dos açúcares em seus dentes eram estudadas por cientistas. 
 ● Um grupo recebia alimentação cariogênica com muito açúcar e a toda hora ou seja alta freqüência sem higienização. E o outro grupo, recebia a mesma alimentação em uma freqüência menor porém com higienização. 
 → Esse estudo mostra o papel importante da dieta na doença cárie. Os carboidratos fermentáveis (sacarose) são usados pelas bactérias para produzir energia, e como subproduto libera o ácido lático. 
● Diagrama de Keyes (1960)
A doença cárie precisa ter microorganismos, sem microorganismos não há doença carie. Para ela existir também tem deve existir uma alimentação com sacarose (dieta especifica) Além disso, é necessário um ‘’lugar’’ ou seja, o hospedeiro (elemento dental) para ela se desenvolver. Tríade etiológica da doença cárie:
	Hospedeiro (dente)
	Microorganismo (bactérias)
	
	Dieta Específica (sacarose)
	
	
● Diagrama de Thylstrup (1980)
Modificação do diagrama, agora são 4 elementos: hospedeiro, dieta e bactéria devem atuar por um tempo mínimo. 
	Hospedeiro
	Microorganismo
	Dieta Específica
	Tempo
 
 Exemplo do Diagrama de Thylstrup.
Fatores etiológicos da cárie
× Hospedeiro (dente): são todos os tecidos mineralizados do órgão dentário, esmalte, dentina e cemento.
Fatores Relacionados ao hospedeiro:
● Grau de mineralização do tecido/mineralização pós-eruptiva: visto pelo grau de irrompimento, quando o dente está em contato com a cavidade oral o grau de mineralização é maior, devido alimentos, água fluoretada, dentifrício fluoretado. O flúor e o Ca⁺ (cálcio) inseridos após o rompimento do dente aumentam o grau de mineralização. 
● Posicionamento do dente na arcada: dentes apinhados ou em infra-oclusão ou mal posicionados são mais susceptíveis. Deve haver orientação sobre higienização melhor principalmente em áreas de fóssulas, fissuras, sulcos e cicatrículas. 
● Saliva: se há redução na produção de saliva (por tratamento radioterapia ou quimioterápico), a capacidade tampão (neutralizar os ácidos) que atua no fenômeno DESxRE é diminuída assim como, capacidade de limpeza de resíduos, ação antibacteriana/imunoglobulinas. O paciente que não possui saliva tem o epitélio da língua atritando á todo momento com os dentes, esses pacientes sentem muita dor. 
 
● Exposição ao flúor: dentifrício fluoretado/escovação, bochecho com fluoreto, acesso á água. 
× Microorganismo:
ᴥ Estreptococcus do grupo Mutans: possuem características diferentes das demais bactérias, para poder se fixar a estrutura dentária, iniciam a doença. 
● Possuem capacidade de colonizar superfícies mineralizadas do dente, materiais restauradores e próteses. Possuem microfilamentos, como se fossem prolongamentos da parede celular que facilitam sua fixação. Uma vez se fixando são capazes de produzir ácido, assim liberando esse ácido, atingindo o dente. 
 ● Produzem polissacarídeos (como se fosse uma cola) extracelulares (dextrano e glucano) os quais são jogados para fora da parede celular, os quais favorecem a adesão e crescimento bacterianos (biofilme bacteriano- chamado assim porque as bactérias da superfície se unem tão fortemente que se chegar antibiótico a superfície, as bactérias do interior não são atingidas - É UM CRESCIMENTO ORGANIZADO E AUTODEFENSIVO chamado BIOFILME). Todas as bactérias que crescem de maneira de se auto-proteger, chamam-se biofilme. 
● Fermentadores porque utilizam grande parte da sacarose por meio de fermentação para produzir ácido, são acidogênicos (produzem ácido) e acidúricos (sobrevivem em pH ácido). 
ᴥ Lactobacilos: dão continuidade a lesão de cárie, em maior número do que os streptococcus mutans. 
× Dieta: açúcares fermentáveis – sacarose.
● Encontradas em massas e principalmente em produtos industrializados.
IMPORTANTE!
● Consistência do doce: depende o doce, gruda na superfície oclusal e fica como produto para a bactéria.
● Frequência de ingestão: quanto maior a frequência, a cada vez consumido a bactéria produz ácido, assim havendo maior desmineralização. 
→ Por que pacientes com situações semelhantes de higiene bucal, dieta e microorganismo apresentam condições opostas quanto á atividade da doença cárie?
R: contaminação precoce, mineralização do dente diferentes, salivação diferente, consistência e frequência do doce.
Hoje a teoria mais efetiva e aceita para explicar a etiologia da doença cárie é a doença com um aspecto multifatorial. 
Não basta haver apenas bactéria, não basta haver apenas dente, entre a bactéria e o dente vai haver trocas de pH, pois a bactéria produz ácido, esse ácido abaixa o pH, assim sai mineral do dente para aumentar o pH da saliva. Naturalmente as flutuações de pH acontecem. 
Se acontecer mais processos de desmineralização do que processos de remineralização o paciente terá muita perda de minerais. Além disso a saliva deve ser avaliada, algumas pessoas tamponam a baixa de pH muito rápido. Então esses que tamponam rápido, perdem menos mineral dentário do que os que demoram cerca de meia hora para tamponar, nesse tempo de meia hora, haverá perda de mineral dentário. A dieta também é considerada, com qual frequência e qual a consistência do doce ingerido. O doce muito consistente, pegajoso permanece por mais tempo na estrutura dental, assim fornecendo mais produto á bactéria. Existem bactérias que produzem mais ácidos do que somente as do grupo Mutans, são evoluções da própria bactéria. Tudo isso interagindo por um tempo desencadeia a doença cárie, por isso, eles podem ter a mesma higienização, o mesmo biofilme e a mesma dieta, pode ter essas pequenas diferenças (a bactéria produzir mais ácido, o grau de mineralização e exposição ao flúor diferente, a saliva com composições diferentes). 
Fatores Etiológicos da Doença Cárie● A doença cárie pode ou não ter cavidade.
● Como saber se o paciente está doente? Significa dizer que se identificou que ao longo de 24h esse paciente tem mais períodos de perda de mineral (desmineralização) do que de incorporação de Ca+ (remineralização). 
● Doença cárie não é a perda mineral para o meio! Nós perdemos mineral para o meio a cada vez que comemos. → A des e re acontece naturalmente e só há doença cárie quando há um desequilíbrio entre eles. 
Hospedeiro
Microorganismos Específicos
Dieta Específica
Fluxo Salivar
Espécies Microbianas
Composição da dieta
Composição salivar
Frequência de Ingestão
Exposição ao flúor
Consistência do açúcar
Capacidade tampão da saliva
Quantidade de microorganismos
Remoção do açúcar
Posicionamento do dente no arco dentário
Fatores Determinantes: Biofilme + flutuações do pH + dente + tempo + composição da dieta + frequência de ingestão de açúcar+ remoção do açúcar+ fluxo salivar + capacidade tampão da saliva + composição salivar + espécies microbianas+ (fatores moduladores: classe social + comportamento + profissão + nível cognitivo, conhecimento educação).
→ O Processo de DESxRE é fisiológico, quando a quantidade de desmineralização e perda de minerais for maior que a remineralização, a doença cárie está instalada.
Carie Dentária
Desmineralização dos tecidos mineralizados do dente, pela produção de ácido lático por microorganismos específicos que leva á perdas minerais desde um nível subclínico (que nãose consegue ver) até a destruição total do dente, influenciado não apenas por fatores determinantes, mas também por fatores moduladores.
→ Descobrimos se a DES está maior pela RE através da anamnese: como o paciente se alimenta, com que frequência, se há higienização, se a gengiva sangra. 
causa x consequência
● Causa: estreptococcus mutans + sacarose + tempo. 
● Consequência: sinal clínico – mancha branca ou cavidade. Quando o sinal clínico está visível o paciente está doente á muito tempo.
 
● Curva de Stephan (1994) 
Um professor definiu como ocorre a perda de ácidos e o tamponamento. Definiu qual é o pH que faz o dente perder mineral, se chegar a esse pH o dente perde Ca+ para meio externo, se eu chegar nesse pH e estiver a baixo dele, o dente está desmineralizando. Desse pH para cima o dente está remineralizando.
● pH crítico abaixo de 5,5 o dente perde mineral para a saliva (desmineralizando).
● pH maior ou igual a 5,5 o dente recebe mineral da saliva no caso de perda (mineralizando).
→ Quando o flúor não está presente no meio bucal e o ácido está presente, o dente perde mineral para a saliva no pH 5,5. Quando o flúor está disponível no meio bucal, o dente não perde mineral para a saliva no início, o flúor é quem reage com o acido lático conferindo uma margem de segurança. Na presença de flúor na boca o pH critico é 4,5, quando o flúor se esgota e o dente começa a perder Ca+ e fosfato.
Legenda
A – consumo de açúcar fermentável (sacarose);
B – início da desmineralização do esmalte;
C – capacidade tampão da saliva;
D – pH mais baixo da cavidade bucal;
E – higienização bucal
F – Início da remineralização do esmalte.
	 
Antes de nos alimentarmos o pH bucal fica em média 6,2 até 7,0. Quando nos alimentamos (Ponto A) as bactérias produzem acido lático. O ácido lático faz com que o pH que estava em 6,2 caia e fique ácido 5,5. Esse processo demora 20 minutos. (Ponto B) corresponde ao início da desmineralização do dente (se não tiver flúor na boca – ph de 5,5). O flúor daria 10 minutos a mais para começar a desmineralizar, uma dica é tomar água, pois é fluoretada. A bactéria consome a sacarose e libera ácido lático, aí o Ca⁺ e o Fosfato começam a sair do dente, seja em 5,5 ou em 4,5. O Ca⁺ e o Fosfato reagem com o ácido lático, fazendo o pH aumentar. Então a partir dessa reação, tem-se a redução da queda, há o tamponamento (Ponto C) e assim o ponto máximo em que o pH não cai mais (Ponto D). Próximo de 2,0. O dente perde mineral e a saliva está tamponando, assim o pH começa a se elevar novamente (Ponto E), até chegar ao pH crítico (Ponto F) ai não há mais perda de mineral, volta-se á um nível normal. Quando chega ao momento do pH critico, começa a remineralização.
→ Escovando os dentes demora 1h para haver a remineralização. Se não houver a escovação, só com o capacidade de tamponamento da saliva, demora 180 minutos (3h) para voltar ao pH crítico. O tempo de desmineralização acontece entre 20 min após a alimentação até 1h.
→ Quando há a escovação, além de acelerar o processo de remineralização (1h pra entrar mineral) há a remoção do biofilme. Aí o paciente pode comer e a produção de ácido não é tão grande. Uma vez removido o biofilme a bactéria leva 24h para se aderir a estrutura dental, crescer e produzir ácido. 
Flúor
Como agente preventivo da doença cárie deve ser empregado em baixa concentração e alta frequência, atuando diretamente no processo DES x RE, diminuindo o pH crítico do dente e dificultando a desmineralização, ao mesmo tempo em que eleva o pH da saliva. 
● Como identificar se meu paciente está doente mesmo sem apresentar a manifestação clínica da doença?
→ Durante a anamnese consegue-se coletar dados para saber se o nível/tempo de desmineralização está maior do que o tempo de remineralização. Se houver um desequilíbrio entre os mesmos, o paciente está doente. Identifica-se assim, quando há higienização, qual a alimentação, qual a consistência.
× Anamnese
Como se identifica que o paciente está doente sem o mesmo ter apresentado manifestações clínicas? 
Durante a anamnese coleta-se dados fundamentais para saber se o tempo de desmineralização está maior que o tempo remineralização. O importante sobre o diagnóstico da doença cárie é saber se há desequilíbrio entre o tempo de DESxRE. Identificar os dois aspectos fundamentais: 
● Hábitos alimentares/dieta: o que ele come, qual a consistência (doce, bala, bolo, refrigerante) do doce e frequência.
● Hábitos de higiene bucal: como higieniza, em que momento higieniza. Se o paciente remove placa ou se essa higienização é deficiente. 
Por que isso é fundamental? Porque toda vez que se higieniza, o pH ácido retorna á um pH neutro 3x mais rápido do que quando não há higienização. A diferença é que se o paciente higienizar e remover o filme bacteriano, não há mais bactéria aderida sobre a estrutura dentária, então pode imediatamente ingerir açúcar e não haverá desmineralização. Pois a remoção bacteriana atrapalha o metabolismo da bactéria, ela terá que novamente se aderir a superfície dentaria para voltar a produzir ácido lático.
Qual é o problema? Nem sempre o biofilme é removido completamente. 
Então é importante saber se o paciente higieniza ou não para saber se ficou menos tempo desmineralizando ou muito mais tempo desmineralizando. Além da anamnese, podemos conferir isso clinicamente através da evidenciação: toda vez que o biofilme está presente, não houve higienização. 
× Exame clínico – evidenciação
● Presença de biofilme bacteriano;
● Presença de sangramento gengival: mostra que o biofilme estava ali a até pouco tempo (pelo ácido, irá causar inflamação e sangramento, quanto mais sangramento, quer dizer que mais tempo o biofilme permaneceu ali). Em 2 dias sem presença de biofilme a gengiva para de sangrar!
● Presença de lesões de mancha branca (1ª manifestação clínica de que está desmineralizando mais do que re);
● Experiência anterior de lesões de cárie (restaurações).
Lesão de mancha branca
Primeiro sinal clínico mensurável que o paciente tem cárie. O paciente já estava doente, já tinha um grau de desmineralização maior que o grau de remineralização, o profissional não conseguiu identificar então a desmineralização continuou.
Como acontece a lesão de mancha branca? 
Quando o ácido lático começa a penetrar no esmalte e o desmineralizar (sai cálcio e fosfato), o prisma do esmalte reduz de tamanho e o espaço entre eles aumenta, com isso a água diminui também ou seja, ela se espalha. 
● Quando a luz reflete no espaço interprismático com água (que não foi desmineralizado) resulta em um comprimento de onda da cor do dente, ou seja amarelo. 
● Quando a onda da luz bater aonde o prisma for desmineralizado com o espaço interprismático aumentado e sem água, ela reflete não mais na água, ela reflete agora no ar, assim vemos a cor branca. 
Anotações
● A lesão de mancha branca ativa é uma alteração sub superficial. A remineralização acontece apenas na superfície de onde foi desmineralizado, por isso fica uma mancha branca. A superfície está sendo sempre mineralizada, em quanto a subsuperfície está sendo degradada. A parte mais profunda só é mineralizada com frequências maiores de dentifrício fluoretado e doses de flúor prescritas profissionalmente.
→ Não se utiliza sonda exploradora para identificar lesão de mancha branca, pois ela tem apenas a camada superficial remineralizada, se utilizar a sonda o esmalte superficial mesmo que mineralizado se rompe expondo a subsuperfície que está alterada, cavitando a lesão.
● Quando a lesão de mancha branca cavitar é necessário restauração, pois a escova não remove a bactéria que se aloja ali
● As manchas brancas pigmentadas são cicatrizes remineralizadas manchadas pelos pigmentos alimentares.
Como diferenciar a mancha branca ativa e não ativa
	Lesão de mancha branca ativa
	Lesão de mancha branca inativa
	Cor branco giz de aparência opaca/sem brilho
	Aparência brilhante (reflexo da luz)
	Superfície rugosa (identificadacom a sonda OMS – ponta romba/bolinha)
	Superfície lisa
	Presença de biofilme bacteriano e sangramento gengival associado
	Ausência de biofilme bacteriano
Localização
A lesão de mancha branca localiza-se em regiões de acúmulo de biofilme bacteriano:
● Cervical (próximo a gengiva) da face vestibular e palatina de dentes anteriores e molares;
● Região interproximal de dentes anteriores e posteriores (radiografia interproximal para identificação de lesão);
● Margens de dispositivos ortodônticos e próteses mal adaptadas. 
● Oclusal de molares em erupção.
Exame tátil (sonda exploradora)
● Não diferencia lesões ativas de inativas;
● Pode prender em sulcos e fissuras sem cárie;
● Pode fraturar o esmalte sadio (cavitação);
● Pode provocar danos ao esmalte que esteja sofrendo ataque carioso, impedindo a remineralização; 
● Pode transportar s. mutans.
→ Por esses motivos a identificação de lesões de mancha branca são realizados com sonda OMS.
Exame clínico (visual)
● Profilaxia com pasta profilática: a pedra pomes não é indicada pois fica alojada nas fissuras e interfere no diagnóstico. 
→ Quando iremos realizar restaurações utilizamos a pedra pomes para profilaxia, pois a pasta tem óleo e o óleo interfere na adesão da resina composta.
● Superfície oclusal: requer atenção pois pode possuir o selamento biológico que consiste na calcificação de microorganismos mortos e posterior pigmentação por corantes provenientes da alimentação no interior da fissura.
Exame complementar
● Exame radiográfico interproximal.
→ Tudo que é mineral/duro, é radiopaco. 
→ Tudo o que tem pouco mineral, é escuro, radiolúcido. Indicativa de cárie.
Tratamento da doença cárie – Aspectos Educativos e Preventivos
Estratégias para prevenção e tratamento da doença cárie
● Hospedeiro - Aumento da resistência do dente: fluoretos, selantes, controle da saliva deficiente.
● Dieta - consumo racional do açúcar: diminuição da frequência de ingestão do açúcar.
● Microorganismo - controle dos microorganismos: uso de antimicrobianos em ocasiões especiais, chama-se de adequação do meio bucal. 
Educação em Saúde
● Orientar o paciente sobre o consumo racional do açúcar: diminuir a frequência ou se o doce for muito importante ingestão preferencial após as refeições principais, por causa da salivação que é maior nesses horários.
● Controle do biofilme bacteriano – higienização/escovação (controle mecânico), uso racional do flúor. Qual a melhor técnica de escovação? Aquela que o paciente remova o biofilme. 
● Controle dos microorganismos - através da descontaminação do meio bucal, a melhor maneira é a escovação. Feita através de profilaxia, orientação do paciente como higienizar.
Adequação do meio bucal: descontaminação com antimicrobianos - solução de iodeto de potássio 2% ou clorexidina a 2%. Aplicar com um cotonete em todos os dentes e passar o fio dental.
● Tratamento clínico – como melhorar a resistência do hospedeiro (dente): selante de fóssulas e fissuras, também melhorar a quantidade de saliva deficiente (saliva artificial ou estímulos com trident, até bochechos com solução fluoretada a 0,05%), uso de vernizes fluoretados/soluções, que são 100x maiores que o dentifrício. 
Tratamento dos sinais clínicos
× Lesão de mancha branca sem cavitação – propiciar a remineralização com vernizes fluoretados de alta concentração.
● Orientação na higienização, controle da dieta.
● É indicada somente quando a lesão é restrita ao esmalte – Duraphat 1x na semana, por 4 semanas. Além da contribuição do paciente com controle da dieta e higienização.
Técnica 
● Profilaxia com pedra pomes e água/ou pasta profilática sem óleo;
● Isolamento relativo;
● Aplicação do verniz fluoretado;
● Aplicação de uma gota de água;
● Não se alimentar/higienizar por 30 min. 
× Lesão de mancha branca com cavitação – restauração
● Quando a lesão chegar á dentina é necessário uma abordagem restauradora. Além da orientação de higienização e controle da dieta.
× Lesão de carie cavitada – restauração com orientação á higienização e controle da dieta.
Livro: José Mondelli – Fundamentos de Dentistica restauradora 
Nomenclatura e classificação das cavidades 
Vocabulário próprio de uma determinada área do conhecimento ou ciência com o objetivo de facilitar a comunicação entre os seus membros por meio de uma padronização universal dos termos e conceitos.
● Quadrantes
Esquerdo
Direito
● Sistema de dois dígitos (mais usado)
Dentes identificados com código de dois dígitos:
 ● Primeiro: identifica o quadrante (quadrante 1: superior direito, quadrante 2: superior esquerdo, quadrante 3:inferior esquerdo, quadrante 4: inferior esquerdo)
 ● Segundo: identifica a posição do dente.
● Sistema universal de designação dentária – usado no EUA
Dentes identificados numérica e sequencialmente: 3º Molar Superior Direito á 3ºMID.Terços da coroa
Divisões da coroa em faces
● Vestibular, Mesial, Lingual/Palatina, Distal, Incisal/Oclusal.
 → Encontro de duas faces: disto-vestibular (face distal se encontra com a vestibular), mesio-vestibular ou vestíbulo-mesial. Terço cervical
Terço médio
 Distal
Mesial
Mediano
Terço incisal
Preparo cavitário
Desgaste seletivo e programado do órgão dentário, para posterior reprodução artificial com um material odontológico. O preparo cavitário, assim como o dente, possui lugares/ regiões.
× Paredes: limites internos da cavidade.
● Paredes circundantes: correspondem ás paredes laterais da cavidade. São: vestibular, lingual, mesial, distal. Não estão voltada para polpa.
 → A distância entre uma parede circundante e outra, chama-se extensão.
● Paredes de fundo: correspondem ao assoalho/profundidade da cavidade. 
Axial: paralela ao longo eixo longitudinal.
Pulpar: perpendicular (formar 90 graus) ao longo eixo do dente.
× Ângulo: união de duas ou mais paredes. São: diedros, triedros e cavosuperficial.
 ● Diedros: formado pela união de duas ou mais paredes.
 » Diedro do segundo grupo: encontro de uma parede circundante com uma parede de fundo. 
» Diedro do primeiro grupo: união de duas paredes circundantes.
Ex: ângulo Disto-Lingual. 
 
● Triedros: formado pela união de três paredes. Ex: mesio-linguo-pulpar, pulpo-mesio-lingual.
» Diedro do terceiro grupo: encontro de duas paredes de fundo. 
Ex: parede pulpar + a axial = axio-pulpar. 
 ● Ângulo cavo-superficial: Junção das paredes circundante da cavidade com a superfície externa do dente. Ele quem define o limite da cavidade. 
Classificação de cavidades
» De acordo com o número de faces
● Simples: uma face do dente, recebe o nome da face envolvida;
● Composta: envolve duas faces. Recebe o nome das duas faces, como: ocluso-mesial, disto-oclusal;
● Complexa: três ou mais faces dentárias. Como: mesio-ocluso-distal.
» Etiológica – 1ª classificação de Black
Dá nome a cavidade baseando-se nas áreas do dente susceptíveis á doença cárie ou seja, regiões de difícil higienização, divididas conforme a localização anatômica. 
● Superfícies livres ou lisas;
● Regiões de cicatrículas e fissuras: regiões de maior susceptibilidade. 
» Artificial – 2ª classificação de Black
A lesão é natural, mas a cavidade é criada artificialmente por meio de instrumentos operatórios e são reunidas/ordenadas em classes que requerem a mesma técnica de instrumentação. 
Classe I: cavidades preparadas em regiões de má coalescência/formação de esmalte.Cicatrículas e fissuras na face oclusal de molares e pré-molares.
2/3 oclusais da face vestibular dos molares inferiores.
Regiões de:
● Cicatrícula e fissura, na face oclusal de molares e pré-molares.
Importante!
● 2/3 oclusais da face vestibular dos molares inferiores.
● Face lingual dos incisivos superiores. 
● Face palatina dos molares superiores.Face palatina de molares superiores.
Etiologicamente:cicatrícula e fissura. Face lingual de incisivos superiores.
Classe II: cavidades preparadas nas faces proximais dos pré-molares e molares. 
Etiologicamente: superfície livre ou lisa.
Classe III: cavidades preparadas nas faces interproximais dos incisivos e caninos (dentes anteriores) sem remoção do ângulo incisal. 
Etiologicamente: Superfície livre ou lisa.
Classe IV: cavidades preparadas nas faces interproximais dos incisivos e caninos (dentes anteriores), com remoção e restauração do ângulo incisal.Classe IV
Etiologicamente: Superfície livre ou lisa.
Classe 5: cavidades preparadas no terço gengival/cervical, não pode ter cicatrículas e fissuras, das faces vestibular e lingual/palatina de todos os dentes. 
Etiologicamente: Superfície livre ou lisa.
Princípios gerais dos preparos cavitários
A dentistica restauradora é a especialidade que tem como objetivo o estudo e a aplicação de procedimentos educativos, preventivos, operatórios, terapêuticos e cosméticos para preservar e devolver ao dente sua integridade anatomo-funcional e/ou estética.
O foco principal da dentistica restauradora não é o preparo cavitário, mas desde os aspectos preventivos da doença cárie, evitando que essa doença chegue em um estágio tão avançado, a ponto de um paciente ter problemas de perdas muito significativas da estrutura dentária, como a cavidade. A dentistica tem como objetivo de estudo os aspectos preventivos e educativos, mas nem sempre o paciente chega ao dentista sem estar com cavidade.
Aspecto operatório
Princípio
Lei de caráter geral que rege um conjunto de fenômenos verificados pela exatidão de suas consequências. Regras fundamentais admitidas como base de uma ciência.
Exemplo: extração de 3 molar, possui técnica de incisão, que pode ser reproduzida e os resultados alcançados são os mesmos em qualquer lugar que se pratique.
Preparo cavitário 
Consiste no desgaste lógico (tem uma razão de ser feito ou seja, a cárie) e programado do órgão dentário, preparando-o para receber um material restaurador com a finalidade de ou remover todo o tecido cariado e tornar o remanescente dentário resistente á fraturas ou adequá-lo para tratamentos cosméticos, estéticos e/ou protéticos. 
→ Deve acontecer quando o paciente chega ao dentista com a doença cárie já cavitada. 
Se determina como será o preparo cavitário pelo:
Tratamento restaurador
Depende: Material Restaurador + preparo cavitário + propriedades do material restaurador.
→ O material restaurador orienta o tipo de preparo cavitário em função das propriedades que o material restaurador escolhido apresente. 
● Exemplo: o amálgama não possui adesão á estrutura dental. Se o material escolhido for o amalgama, o preparo cavitário deverá ser de forma retentiva, para segurar o amalgama na cavidade.
» Por que desgastar? Como desgastar? De que forma desgastar?
» Como remover o tecido cariado e preparar o dente para receber o material restaurador?
Observar dois aspectos:
● Observação da Tríade Restauradora
● Observação dos princípios gerais dos preparos cavitários
Tríade restauradora
Por muito tempo, a odontologia buscou devolver biologia quando colocava um material no dente, curando a dor. Como era essa cura da dor? Extração o dente. Depois de Black, veio a era restauradora. Essa era restauradora entendia que a dor não era tratada apenas com a extração do dente, que havia necessidade do restabelecimento do aspecto biológico que foi danificado. Então a primeira preocupação da era restauradora foi devolver ao dente a sua biologia normal. Para que esse dente, mesmo com problema possa continuar na boca sem dor.
Mas Black pensava que, além da dor, o paciente tem dentes muito destruídos, impedindo-o assim de mastigar. Ou pela dor, usa apenas um lado da boca para mastigar, que levava á uma sobrecarga oclusal. 
Black pensava que a função estava comprometida, que tinha que devolver ao paciente a possibilidade de voltar a mastigar daquele lado. E esse foi o motivo pelo qual a odontologia se preocupava na reabilitação dos pacientes. Devolvendo o aspecto biológico e funcional.
Para Black, a estética não era importante.
● Os três tripés da dentistica restauradora são: devolver biologia, função e também sempre que possível devolver estética.
Procedimento restaurador e aspecto biológico
Toda vez que haver um desgaste na dentina, automaticamente uma parte do prolongamento odontoblástico também será cortado. O trabalho em dentina é trabalho em tecido vivo. Toda vez que o paciente tem algum alteração esse complexo dentina-polpa está sofrendo agressão.
● Preservar o complexo dentino-pulpar que está unido por uma célula chamada odontoblasto.
O Recurso fundamental que ajuda o dentista a ver o comprometimento biológico é a Radiografia inter-proximal que proporciona a percepção de lesões entre um dente e outro, como está a polpa, quanto de tecido de dentina e esmalte há protegendo o tecido pulpar.
● Relações com o tecido periodontal
De nada adianta restaurar um dente e não ter saúde do tecido gengival e ósseo circundante á restauração. 
Toda gengiva que se localiza sobre o dente em áreas de esmalte não eé aderida e sim sobreposta. É nessa região da gengiva que não se sente dor, a escova e o fio dental entram nessa região. O nome disso é epitélio do sulco gengival ou sulco gengival, possui uma profundidade, que varia de 0,2 até 0,8 mm.
Saindo disto, há um tecido que está unido á coroa, mas deixa de ser considerado sulco pois tem aderência, se for rompida causa dor e sangra, tem nome de epitélio juncional, tem esse nome porque tem uma junção frágil com a estrutura dental, tem 0,97 mm.
Sobre a raiz existe um epitélio logo a baixo tecido conjuntivo que está muito aderido, por fibras colágenas que não cedem facilmente, chamado inserção conjuntiva que é o que fixa o dente no alvéolo. É a junção da raiz com o tecido ósseo.
Toda estrutura é fundamental para proteger o que está abaixo, que é o tecido ósseo, se não houver essas distâncias o dente está com risco de inflamação. Só não haverá inflamação nos tecidos a baixo da inserção conjuntiva se a distância/espaço biológico for preservada.
 
Distância biológica
Tamanho do epitélio do sulco. Deixar a maior distância possível, que é 0,8.
Quando há um preparo que está subgengival, necessitamos de uma radiografia interproximal para visualizar aonde termina a restauração, aonde está o ângulo cavo superficial (é o ângulo que determina o limite externo do procedimento restaurador). Medir dessa região até o osso, devendo apresentar 3mm.
A distância biológica é uma distância que vai do início da gengiva até o início da crista óssea: deve apresentar 3mm. Se o paciente não tiver 3 mm de distância biológica que vai do ângulo cavosuperficial da restauração até a crista óssea, significa que o paciente irá apresentar uma inflamação no local, a qual se não for tratada e devolvida a distância biológica, a inflamação local reabsorve o osso. 
→ Como devolver isso o espaço biológico? Cirurgia de aumento de coroa clínica.
 
Observação dos Princípios gerais dos preparos cavitários
● Sistematização dos preparos cavitários/ ordem lógica e sequencial;
Classificação artificial de Black
● O preparo cavitário é criado artificialmente por meio de uma ordem sequencial de instrumentação. Cavidades que requerem a mesma técnica de instrumentação.
● Para Black o preparo é artificial porque não foi a lesão de cárie que criou a cavidade, e sim o profissional que faz esse preparo.
Preparo: ordem sequencial e lógica de procedimentos inter-relacionados (ordenados) e dependentes, que guiam o profissional na instrumentação de preparos cavitários, com o objetivo de se alcançar compatibilidades biológica, mecânica e estética ao final do procedimento restaurador.
● Forma de contorno: define a área de superfície do dente a ser incluída no preparo cavitário;
● Forma de resistência: característica dada á cavidade para que as estruturas remanescentes e a restauração sejam capazes de resistir ás forçasmastigatórias;
● Forma de retenção: forma dada á cavidade para torná-la capaz de reter a restauração, evitando seu deslocamento;
● Forma de conveniência: etapa que visa possibilitar a instrumentação adequada da cavidade e a inserção do material restaurador;
● Remoção do tecido cariado – procedimento para remover toda a dentina cariada que permaneça após as fases prévias do preparo;
● Acabamento das paredes e margens de esmalte: consiste na remoção dos prismas de esmalte fragilizados pelo alisamento das paredes internas de esmalte ou no acabamento do ângulo cavo superficial;
● Limpeza da cavidade: remoção de partículas remanescentes das paredes.
Isolamento do campo operatório
Princípio geral dos preparos cavitários: toda cavidade deve estar limpa e seca antes de ser inserido o material restaurador. – Black
Histórico
● Sanfor Barnum (1864) - Primeiro professor que idealiza a possibilidade de controlar a umidade. Para controlar a umidade basta dois rolos de algodão.
● Acadêmicos de odontologia universidade Baltimore (1907) – Black idealiza a ideia de isolar com uma borracha que era perfurada, mantida em posição. Existem 3 professores ideais:
 ● Young - criou o arco em U, para suportar a borracha. Possuía duas funções, esticar a borracha e manter esticado durante os procedimentos. O problema era que tinha que ter um guardanapo para a borracha não encostar na pele do paciente. Hoje o látex empregado é muito melhor. A borracha era muito dura e não ficava esticada durante todo o procedimento, com o tempo ela ia encurtando.
 ● Wizard – teve a ideia de colocar dois pesos na parte de baixo da borracha, para segurá-la esticada. O problema era que a borracha tendia a cair, colocava o arco e amarrava na cadeira, atrás da cabeça do paciente, para evitar que a borracha viesse para frente. Útil, porém desconfortável. 
 ● Woodbury 
Isolamento do campo operatório
Conjunto de procedimentos que tem como objetivo, eliminar completamente ou diminuir a umidade do contato com os dentes, afastar os tecidos moles e propiciar condições assépticas para o tratamento restaurador.
Evitar que a saliva entre em contato com os tecidos dentais. Além disso, a borracha tem que empurrar tecido mole permitindo a melhor visualização. Proporcionando condições assépticas.
Tipos de isolamentos
● Isolamento absoluto – elimina totalmente a umidade da cavidade.
● Isolamento relativo – eliminar parcialmente a umidade/reduz.
Isolamento absoluto do campo operatório com dique de borracha 
Procedimento pelo qual se isola a porção coronária dos dentes dos tecidos moles da boca, por meio de um lençol de borracha, proporcionando um campo operatório limpo, seco e asséptico, protegendo os lábios a língua e bochechas do paciente.
× Justificativas
● Elimina a umidade;
● Retração e proteção dos tecidos moles, facilitando o acesso e visibilidade da área operatória;
● Proteção do profissional frente á infecções;
● Proteção do paciente eliminando o risco de aspiração ou deglutição;
● Redução do tempo de trabalho;
● Maior durabilidade dos procedimentos restauradores – mais importante.
× Indicações
● Para todo e qualquer procedimento restaurador;
● Imprescindível para os procedimentos adesivos;
● Procedimentos cosméticos e estéticos como micro abrasão e clareamento;
● Cimentação de peças indiretas;
● Cimentação de pinos intra-radiculares;
● Tratamento endodôntico.
× Limitações
● Pacientes alérgicos ao látex;
● Pacientes com dificuldades respiratórias;
● Pacientes com distúrbios de ansiedade.
→ O isolamento absoluto do campo operatório com dique de borracha deve ser empregado SEMPRE, sendo preterido somente em casos de total impraticabilidade.
InstrumentosMétodos de marcação do lençol de borracha
● Divisão em quadrantes - dividir o lençol para centralizar a borracha na boca.
→ Regras: 
● A distância entre os orifícios deve ser igual á distância entre os eixos longitudinais dos dentes.
● Centro da face oclusal dos dentes posteriores e o centro da borda incisal dos dentes anteriores.
● Idealmente deve-se inserir o maior número de dentes no isolamento.
● Isolar do terceiro/segundo molar do hemi-arco em que se está trabalhando até o canino do hemi-arco oposto.
» Dique ou lençol de borracha – É feito de látex e possui espessura de 0,15 a 0,35 mm. A borracha mais espessa tem boa resistência ao rompimento e promove o máximo de vedamento e afastamento e proteção dos tecidos moles subjacentes. Quanto maior contraste com a cor do dente, melhor.
» Porta lençol de borracha (Arco de Young) - possui a finalidade de fixar o lençol de borracha mantendo-o estendido, firme, liso e em posição, afastando lábios, bochechas e língua. A periferia do porta lençol de borracha deve ficar fora da boca do paciente. 
→ Porta lençol de plástico – mais usado na endodontia pela necessidade da realização de raio-x durante o procedimento. Possui finalidade de fixar o lençol de borracha, mantendo-o estendido, firme e liso.
» Perfurador do lençol de borracha: Perfurador de Ainsworth
● Maior orifício do perfurador: para grampo sem asa em molares superiores;
● Orifício pouco menor: molares superiores e inferiores quando for necessária a utilização de grampos normais;
● Orifício médio: caninos e pré-molares superiores e inferiores;
● Penúltimo orifício: incisivos centrais e laterais superiores;
● Menor orifício: incisivos centrais e laterais inferiores.
 
» Grampos
São dispositivos metálicos ajustáveis á cervical (colo) do dente, que têm a finalidade de reter o dique de borracha, mantendo a borracha em posição para o ato operatório, além de promover o afastamento gengival.
Arco
Partes constituintes dos grampos 
● Arco: une o lado esquerdo ao lado direito. Deve sempre estar voltado para distal (regra importante);Garra
Orifício
● Orifício: onde vai a pinça porta grampo, para levar á boca;
● Garra: contorna a cervical do dente, fica em contato com o dente;
● Asa - projeção ao lado do orifício.Asa
Quanto á finalidade
● nº 200 a 205 - para molares;
● nº 206 a 209 - para pré-molares;
● nº 210 e 211 - para dentes anteriores.
Classificação
● Com asa;
● Sem asa;
Grampos especiais 
● Molares em erupção: nº14 ou W8A;
● Molares com pouca retenção nº 26 e 28;
● Retração gengival: 212R(direito) e L(esquerdo).
» Pinça porta-grampo
● Fixa no orifício e ajuda na inserção do grampo no dente;
● Utilizado para aumentar a abertura do grampo;
● Uso prolongado do lençol.
Técnica de Inserção conjunta
Nesta técnica leva-se a boca ao mesmo tempo o grampo, lençol e arco.
● Prova do grampo no dente;
● Fazer uma amarria com fio dental na asa grampo;
● Ajustar o dique de borracha no arco;
● Divisão dos quadrantes + demarcação em boca dos elementos á serem inclusos no isolamento;
● Perfuração do lençol de borracha;
● Adaptação do grampo (com asa) sobre o lençol;
● Amarrar o fio dental do grampo no arco;
● Adaptação da pinça porta grampo no grampo;
● Levar todo o conjunto em boca;
● Adaptação do grampo sobre a cervical do elemento;
● Remoção da pinça porta grampo;
● Amarria no dente que será restaurado;
● Invaginação do lençol de borracha nas proximais com fio dental;
 ● A borracha deve ficar lisa e esticada;
 ● Adequadamente invaginada no sulco dental;
 ● O arco de Young deve estar centralizado na face do paciente;
 ● Espaços interproximais adequadamente vedados.
● Como remover: Puxar o dique de borracha para vestibular e cortar.
17/03
Princípios Gerais dos Preparos Cavitários
● Forma de contorno;
● Forma de resistência;
● Forma de retenção;
● Forma de conveniência; 
● Remoção do tecido cariado;
● Acabamento das paredes cavitárias; 
● Limpeza da cavidade e inserção do material restaurador.
● Forma de Contorno
É a etapa do preparo cavitário que consiste em determinar seu formato, os limites ou o desenho da cavidade, a qual será influenciada por algumas normas. Corresponde á areade superfície do dente que deve ser incluída no preparo. Black dizia: a forma de contorno dos preparos para amálgama devem seguir a extensão preventiva.
 ‘’Todas as áreas de cicatrículas e fissuras devem ser envolvidas no preparo cavitário, pois são áreas susceptíveis á doença carie.‘’
Extensão preventiva
A forma de contorno do preparo cavitário deve englobar sulcos e fissuras hígidos próximos á zona retentiva. 
● Extensão preventiva lesões de cárie de diferentes tamanhos acabavam apresentando a mesma destruição de estrutura dentaria ao final do tratamento – grande envolvimento e destruição do tecido sadio.
Regras Gerais
Black dizia para remover toda a região que acumule alimento e causa cárie, toda cicatrícula e fissura, mesmo que sadia.
● A forma de contorno deve envolver todo e somente o tecido cariado.
● A forma de contorno deve preservar ao máximo as estruturas de reforço e de resistência do dente.
 → Estruturas de reforço: cristas marginais, vertentes internas de cúspides, ponte de esmalte (duas cúspides unidas, começa na lingual e vai para vestibular unindo duas cúspides).
* Preparos que possuem uma abertura vestíbulo lingual muito grande, tem pouca resistência, são mais frágeis pois removem vertentes internas, cristas marginais e pontes de esmalte. 
Mais forte para o mais fraco. Classe 1 é mais resistente.
↓ Classe 1 mais resistente que: 
↓ Classe 2 mais resistente que:
↓ Classe 3 
↓ Abertura coronária/acesso endodôntico
↓Perda de cúspides – necessita de estrutura que devolva o dente inteiro.
● O ângulo cavosuperficial deve localizar-se em área que possibilite um adequado acabamento e polimento das margens.
 × Extensão vestibular e lingual
 ● Facilitar o acabamento das margens de esmalte.
 ● 0,2 a 05 mm de afastamento do dente vizinho, tem que ver que a luz passa de um lado para o outro,
 ao remover o tecido cariado.
 × Extensão gengival ou cervical
 ● A extensão gengival do preparo (termino cervical) deve localiza-se, sempre que possível, o mais 
 distante do tecido gengival, e será regida pela extensão da lesão de cárie.
 
→ O ângulo cavosuperficial não deve localizar-se em área de contato oclusal direto. As regiões de contato oclusal direto são regiões de muita força oclusal. Essa força contínua e constante irá danificar essa linha de união entre dente e o material restaurador. Para identificarmos a área de toque, solicitamos ao paciente que morda em quanto seguramos em posição o papel carbono, demarcando as áreas de contato direto. 
● Todo esmalte deve estar suportado por dentina sadia: o esmalte é duro porém ao mesmo tempo friável e sensível. Quando recebe força ele transfere toda a força para a dentina e a dentina por ser 50% mineral e 50% fibra colágena, funciona como um amortecedor, suaviza a força e repassa para a raiz, da raiz vai para o ligamento periodontal e do ligamento para o osso. Essa força jogada para o osso faz com que os osteoblastos sejam estimulados á produzir osso (estímulo físico).
→ O esmalte só transfere a força para dentina porque é unido a dentina através da junção amelodentinária. 
→ Toda vez que algo for unido, funcionará como corpo único único, por isso o esmalte transfere toda força para dentina. Ex: restauração de resina que se adere á dentina e devolve propriedades parecidas com a dentina.
→ Toda vez que se tem um material que não tem adesão (como o amálgama), o dente tende a fraturar. O amálgama é mais resistente/duro que o dente.
Biomimetismo
Substituir partes do tecido dentário perdido ou ausente, por materiais que apresentam o mesmo comportamento que os tecidos naturais. Cópia do que é natural.
Princípio
Estrutura dentária
× Modulo de elasticidade – significa a rigidez ou dureza;
× Coeficiente de expansão térmico linear – aumento do dente quando recebe calor, mas volta ao normal. É o quanto o dente expande e contrai.
× Resistência á tração
	
	Módulo de elasticidade
	Resistência á tração
	Coeficiente de expansão térmico linear
	Estrutura Dentária
	Esmalte – 80 MPa Dentina – 14 MPa
	Esmalte – 10 MPa
Dentina – 105 MPa
	Esmalte - 17 MPa
Dentina - 11 MPa
	Material Restaurador
	Porcelana 60 - 70
Resina composta 10 - 20
	Porcelana 25 - 40
Resina composta 40 - 60
	Porcelana 13 - 16
Resina composta 20 - 40
Ideia do biomimetismo
● Equilíbrio perfeito: rigidez e flexibilidade, resistência e longevidade, distribuição de forças, atuação como corpo único, adesão entre todas as estruturas.
Técnicas de Instrumentação de Cavidades Classe I para restaurações em amálgama
→ Causas das falhas das restaurações
● Preparo cavitário incorreto 56%;
● Manipulação incorreta do material 40%.
→ Estão intimamente ligados ao material restaurador
O material restaurador que possui características que reproduzem dentina, possui elasticidade parecida com dentina, pode-se então realizar uma restauração sobre esmalte sem dentina. Se o material restaurador de escolha que não possui nenhuma característica parecida do dente, não é o indicado para a restauração pois o material vai se comportar diferente da dentina, se tem propriedades muito diferentes, podendo causar fratura do elemento dental. 
→ Um material que funciona muito bem como dentina perdida, é a resina composta. O CIV é um bom material também.
→ O problema é que amálgama não funciona como um corpo único, não faz união ao esmalte e nem a dentina, transfere a força para o esmalte e para a dentina e se esses não estiverem resistentes irão fraturar. 
→ Na resina é utilizado o sistema adesivo que forma um organismo único, assim unindo o dente a resina, a força é absorvida pelo esmalte, pela dentina, pelo ligamento e pela estrutura óssea. 
O que precisamos saber para fazer uma cavidade para amálgama?
→ O amálgama não possui adesão com o dente. Funciona como se o dente protegesse/ segurasse a restauração, através de uma cavidade retentiva.
Por muito tempo por desconhecer a origem da doença cárie e seus fatores fazia-se extensão preventiva, desgastava-se cicatrículas e fissuras, desgastava-se várias partes sadias do dente. Mas hoje, não há mais a necessidade de desgastar estruturas sadias.
Classe I
Cavidades preparadas em regiões de má coalescência de esmalte, cicatrículas e fissuras, correspondendo á face oclusal de molares e pré-molares, 2/3 da face vestibular dos molares, face lingual dos incisivos superiores, face palatina dos molares superiores.
Preparo cavitário Classe I para restaurações em amálgama
Instrumentos rotatórios de corte (chama-se broca porque corta) – possui lâminas
→ até 11 lâminas é broca, corta. Usadas para remover estruturas: esmalte e dentina que são rígidos, corta com poucas lâminas. 
× Brocas multilaminadas para amálgama – usada para acabamento polimento, 12 lâminas.
 ● Aspecto metálico 
 ● 12 lâminas é multilaminada, mais lâminas que o normal, porém corta menos.
× Brocas multilâminadas para resina – 24 até 36 lâminas, usadas para acabamento e polimento.
 ● Aspecto dourado
Instrumentos rotatórios de desgaste – diamante – abrasivo
→ Chamado de ponta diamantada!
→ Não possui lâminas, mas sim diamante, que desgasta por atrito. 
× Classificadas em: granulação regular, granulação fina, granulação extra-fina.
 ● Regular: desgaste da estrutura dentária.
 ● Fina e extra-fina: usadas para acabamento e polimento da resina composta e amálgama.
 ● Formatos: esféricas, ponta de chama, cilíndrica, cilíndrica de extremo arredondado, tronco-cônicas, roda.
Técnica de instrumentação de Cavidades Classe I para Restaurações em amálgama
● Broca 245 posicionada paralela ao longo eixo do dente. Em pé. 
● Preparar um orifício inicial/ orientação para distal ou para mesial.
● Ponta ativa paralela ao longo eixo do dente, deitada. Aprofunda-se ½ da ponta ativa. 
 → Ponta ativa: possui lâminas fica em contato com o dente.
 → Haste intermediária: entre a ponta ativa e a haste.
 → Haste: conectaa broca ao motor.
● A cavidade deve conter no mínimo 1,5 mm, para reter o amálgama na cavidade. Havendo muitas vezes desgaste de tecido sadio.
PROVA: lesão de cárie atinge a dentina, tem 1mm, qual material é ideal para restaurar esse dente observando o princípio de forma de contorno? 
A Forma de contorno diz que devemos remover todo o tecido cariado sem desgastar dente sadio, a forma e contorno para amálgama é de no mínimo 1,5mm então o indicado seria a resina composta.
● Com a fresa/ broca paralela ao longo eixo do dente, movimenta-se para mesial e distal envolvendo o suco central, até a região das fossas correspondentes.
 → Qual o cuidado? Manter ela fixa, sem mover em vestibular e lingual. Sem gastar demais as vertentes internas e cúspides, para não perder resistência.
● A abertura Vestíbulo-Lingual (ou istmo da cavidade) deve corresponder ao diâmetro da fresa, caracterizando ¼ da distância intercuspídea.
● Envolvimento dos sulcos secundários, vestibular e lingual.
Parede pulpar – está perpendicular á polpa.
Parede axial – é a parede que está paralela a polpa.
→ Broca de alta rotação tem extremidade diferente. 
→ Broca de baixa rotação é lisa na extremidade que entra em contato com a caneta.
Forma de contorno
Deve englobar todo o tecido cariado e áreas suscetíveis á cárie a serem restauradas.
● Característica da cavidade
→ A extensão mesio-distal da cavidade deverá apenas envolver as respectivas fossas, mesial e distal. 
 *Preservação das cristas marginais do dente.
→ Sulcos secundários, vestibular e lingual são envolvidos.
A lesão de cárie e as cicatrículas e fissuras profundas e próximas a lesão de cárie, são envolvidas, preservando ao máximo as estruturas de reforço do dente.
Forma de retenção 
● Consiste na característica dada ao preparo cavitário, para que a restauração não se desloque em função da ação das forças mastigatórias, da tração por alimentos pegajosos ou mesmo pela diferença entre o coeficiente de expansão térmico linear existe entre o dente e o material.
→ ‘’ Quando a profundidade de uma cavidade for igual ou maior que sua largura, vestíbulo lingual, a cavidade por si só será retentiva. ’’ - Mondelli
● A convergência das paredes circundantes para oclusal é conseguida com a manutenção da broca paralela ao longo eixo do dente.
Forma de resistência 
● Consiste na característica dada ao preparo cavitário para que o dente a restauração resistam aos esforços existentes na cavidade bucal, sem fraturarem-se ao longo do tempo.
→ Quanto maior o envolvimento das faces dentárias pela cárie, menor a resistência do dente ás forças de compressão.
 × Fresa paralela ao longo eixo do dente e profundidade uniforme garante:
 ● Parede pulpar plana e perpendicular ao longo eixo do dente.
 ● Esmalte suportado por dentina sadia.
→ Parede plana e perpendicular ao longo eixo do dente e ângulos arredondados garantem melhor distribuição de forças mastigatórias, evitando fratura do dente ou da restauração.