Aula 7 Hepaticas 06-09-13

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Aula Aula -- 77
I I I I I I I I –––––––– ANATOMIA DO FÍGADOANATOMIA DO FÍGADOANATOMIA DO FÍGADOANATOMIA DO FÍGADOANATOMIA DO FÍGADOANATOMIA DO FÍGADOANATOMIA DO FÍGADOANATOMIA DO FÍGADOI I I I I I I I –––––––– ANATOMIA DO FÍGADOANATOMIA DO FÍGADOANATOMIA DO FÍGADOANATOMIA DO FÍGADOANATOMIA DO FÍGADOANATOMIA DO FÍGADOANATOMIA DO FÍGADOANATOMIA DO FÍGADO
1,2 a 1,5 Kg
Suprimento Sangüíneo: veia porta (2/3) e artéria hepática (1/3)
Drenagem venosa: veias hepáticas direita e esquerda 
BILE: hepatócitos canalículos e ductos biliares 
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I I –– ANATOMIA DO FANATOMIA DO FÍÍGADOGADO
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II II –– FUNÇÃO HEPÁTICAFUNÇÃO HEPÁTICA
Circulatória- transporta sangue
Armazenamento (Fe, glicogênio, vitaminas)
Proteção - fagocitose - células de KupfferProteção - fagocitose - células de Kupffer
Depuração - células de Kupffer
Excretora
Formação e excreção da bile.
Excreção de sais biliares.
Eliminação de produtos catabólitos endógenos e 
substâncias estranhas (medicamentos, 
corantes e metais pesados)
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II II –– FUNÇÃO HEPÁTICAFUNÇÃO HEPÁTICA
Hematológica (Hematopoiética): embrião
Síntese de fatores de coagulação.
Destruição dos eritrócitos velhos.
Imunológica
Metabólica: carboidratos, proteínas, lipídios.
Síntese: Pré-albumina, albumina, globulinas,
apolipoproteínas, proteínas de fase aguda, proteínas de
transporte, proteínas do processo de coagulação
(protrombina, fibrinogênio, fator V, VII, X, IX), enzimas
(transaminases, LD, CHE, GGT).
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III III –– PROVAS HEPÁTICAS E DO TRATO BILIARPROVAS HEPÁTICAS E DO TRATO BILIAR
Qual a utilidade dos testes bioquímicos?Qual a utilidade dos testes bioquímicos?
Detectar presença de doença hepática;
Diagnóstico diferencial entre estes doenças;
Contribui na diferenciação de doença colestática colestática ou ou 
hepatocelularhepatocelular
Avaliar a extensão do dano hepático;
Avaliar resposta ao tratamento.
** Raramente sugerem diagnóstico específico.
** Apresentam baixa especificidade, mas alteração de mais de um teste 
aumenta a probabilidade doença hepática. 
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1) Testes baseados em substâncias sintetizadas pelo fígado:1) Testes baseados em substâncias sintetizadas pelo fígado:
� -AlbuminaAlbumina (também é afetada por outros fatores)
� Uréia: formada a partir da amônia.
�� FatoresFatores dada coagulaçãocoagulação � TPTP (Tempo de Protrombina)�
indicador de função de síntese hepática
�� TPTP: dosagem destes fatores– Sangue: Meia-vida curta (horas)
↑↑↑↑TP pode ser um indicador precoce de lesão hepática.
Drogas
Xenobióticos
Bilirrubina 
Colesterol
Triglicerídeos
2) Testes baseados em substâncias metabolizadas pelo fígado:2) Testes baseados em substâncias metabolizadas pelo fígado:
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33)) TestesTestes baseadosbaseados emem substânciassubstâncias liberadasliberadas dede tecidotecido lesadolesado::
• Enzimas Intracelulares: ASTAST ee ALT,ALT, LDLD (LD(LD44 ee LDLD55))
• Enzimas da membrana canalicular, epitélio do canal biliar e endotélio das
veias central e periportal: ALP,ALP, γγγγγγγγ--GTGT
44)) TestesTestes baseadosbaseados emem substânciassubstâncias depuradasdepuradas dodo plasmaplasma pelopelo
fígadofígado::
• Metabólitos endógenos: ác. biliares, bilirrubina, amônia
• Compostos exógenos: aminopirina, lidocaína, verde de indocianina,
cafeína, galactosecafeína, galactose
5) Testes urinários5) Testes urinários
Bilirrubina: Bilirrubina: 
BD: 1,5 mg/dL- sinal precoce lesão hepática
UrobilinogênioUrobilinogênio: : 
: icterícia por BI e hepatopatia ( reexcreção urobilinogênio bile)
6) Testes hematológicos6) Testes hematológicos
7) Outros: Biópsia, Diagnósticos de imagem 7) Outros: Biópsia, Diagnósticos de imagem 7
8) TESTES DE FUN8) TESTES DE FUNÇÇÃO HEPÃO HEPÁÁTICATICA -- ROTINAROTINA
Integridade das 
células do fígado
AST e ALTAST e ALT
Capacidade sintética
AlbuminaAlbumina TPTP
AST e ALTAST e ALT
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9) TRANSAMINASES9) TRANSAMINASES
· Classe: Transferases
AST - EC 2.6.1.1 - L-Aspartato, 2-Oxoglutarato Aminotransferase (antiga GOT ou
TGO - Glutamato Oxaloacetato Transaminase)
ALT - EC 2.6.1.2 - L-Alanina, 2-Oxologlutarato Aminotransferase (antiga GPT 
ou TGP - Glutamato Piruvato Transaminase) 
�� OcorrênciaOcorrência::�� OcorrênciaOcorrência::
�� ASTAST (GOT)(GOT):: citoplasma e nas mitocôndrias. � Avaliação do grau de
lesão tecidual branda ou grave
Maior quantidade: músculo cardíaco, fígado, músculo esquelético
Menor uantidade: rins, pâncreas, baço e eritrócitos.
�� ALTALT (GPT)(GPT):: citoplasma
Maior ocorrência: Fígado
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IVIV. METABOLISMO DE BILIRRUBINA E UROBILINOGENIO. METABOLISMO DE BILIRRUBINA E UROBILINOGENIO
Provêm da degradação do Provêm da degradação do 
HEMEHEME..
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METABOLISMO DA BILIRRUBINAMETABOLISMO DA BILIRRUBINA
E UROBILINOGÊNIOE UROBILINOGÊNIO
“BI”
“BD”
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• Eritrócitos 120 dias fagocitose (sistema retículo 
Bilirrubina Conjugada Bilirrubina Conjugada – diglicuronídio de bilirrubina
BDBD –– Bilirrubina DiretaBilirrubina Direta
Bilirrubina de reação rápida
Bilirrubina hidrossolúvel
Bilirrubina Não ConjugadaBilirrubina Não Conjugada
BI – Bilirrubina Indireta
Bilirrubina de reação lenta
Bilirrubina Lipossolúvel
NOMENCLATURANOMENCLATURA
• Eritrócitos 120 dias fagocitose (sistema retículo 
endotelial–SER) liberação de hemoglobina
• Heme Protoporfirina IX é clivada para formar biliverdina 
que, por sua vez, é reduzida á bilirrubina (bilirrubina não conjugada ou 
bilirrubina indireta).
• Bilirrubina (apolar) é transportada pela albumina das células reticulo-
endoteliais para os hepatócitos 12
� No fígadoNo fígado enzima enzima uridinauridina difosfato difosfato glicuronilglicuronil transferasetransferase (UDPGT)(UDPGT)
catalisa a rápida conjugação da bilirrubina com o ácido UDP-glicurônico para produzir o 
glicuronato de bilirrubina ((bilirrubina conjugada ou bilirrubina diretabilirrubina conjugada ou bilirrubina direta).).
� BILIRRUBINA CONJUGADABILIRRUBINA CONJUGADA
� Após formação do glicuronato de bilirrubina, este é excretado pelo hepatócito através dos 
canalículos biliares na forma de bile e constitui um dos pigmentos biliares. 
� - Qualquer doença que provoque uma diminuição da excreção da bilirrubina conjugada 
leva a um aumento da mesma no soro.
FORMAÇÃO DO UROBILINOGÊNIOFORMAÇÃO DO UROBILINOGÊNIO
- A bilirrubina conjugada é secretada no lumen intestinal e hidrolisada 
pela beta glicuronidase formado bilirrubina livre e ácido glicurônico.
- No cólon a bilirrubina livre é convertida por bactérias anaeróbicas 
formando o urobilinogênio e posteriormente reduzida a LL--
urobilinogêniourobilinogênio e e LL--estercobilinogênioestercobilinogênio..
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Resumindo:Resumindo:
Os Os urobilinogêniosurobilinogênios são reabsorvidos desde o intestino, reincorporados a 
circulação extrahepática, e por último excretados na urinana urina. 
O O estercobilinogênioestercobilinogênio não é reabsorvido desde o intestino e é componente 
normal das fezes. das fezes. 
Estes bilinogênios sofrem oxidação espontânea no ar para formar os 
correspondentes biliares (urobilinas e estercobilinas) e contribui desse modo a 
cor da urina e fezes.cor da urina e fezes.
�� BIBI (lipossolúvel): não é excretada na urina
� BDBD (hidrossolúvel): mas normalmente não aparece na urina porque passa direto do 
fígado para o ducto biliar e intestino. 
� Vai aparecer na urina quando seu ciclo normal de degradação é interrompido pela 
obstrução do ducto biliar ou comprometimento da integridade do fígado, permitindo seu 
extravasamento para a circulação.
�� UrobilinogênioUrobilinogênio: encontrado em concentrações normais na urina (< 1mg/dL).
Resumindo:Resumindo:
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VV-- ICTERÍCIAICTERÍCIA
É a condição geral que resulta de umaanormalidade metabólica ou da 
retenção de bilirrubina, a qual provoca uma coloração amarelada da pele, 
membrana mucosa e da esclerótica. 
Um enfoque organo - sistêmico da classificação da icterícia classificação da icterícia na base de sua 
localização conduz ao reconhecimento de três tipos principais de icteríciatrês tipos principais de icterícia: 
DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DA BILIRRUBINADISTÚRBIOS DO METABOLISMO DA BILIRRUBINA
PRODUÇÃO 
CAPTAÇÃO
ARMAZENAMENTO 
CONJUGAÇÃO 
EXCREÇÃO DA BILIRRUBINA
prépré--hepática, hepática e póshepática, hepática e pós--hepáticahepática.
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VIVI-- DOENÇAS HEPÁTICAS DOENÇAS HEPÁTICAS 
DOENÇA PRÉDOENÇA PRÉ--HEPÁTICA OU HEMOLÍTICAHEPÁTICA OU HEMOLÍTICA
DOENÇA HEPÁTICADOENÇA HEPÁTICADOENÇA HEPÁTICADOENÇA HEPÁTICA
DOENÇA PÓSDOENÇA PÓS--HEPÁTICAHEPÁTICA
ColestaseColestase ou obstrução pósou obstrução pós--hepáticahepática
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1) DOEN1) DOENÇÇA PRA PRÉÉ--HEPHEPÁÁTICA OU TICA OU HEMOLHEMOLÍÍTICATICA
• Sangue:
– BI: ↑ ↑ ↑ ↑
– BD: N ou ~ ↑ ↑ ↑ ↑
Causas:Causas:
- Icterícia fisiológica
- Anemia hemolítica
- Reações transfusionais
��Icterícia préIcterícia pré--hepáticahepática
��Anemias hemolíticas agudas ou crônicasAnemias hemolíticas agudas ou crônicas
↑↑↑↑ LD (LD1 > LD2) 
• ↑↑↑↑ Urobilinogênio 
urinário
- Reações transfusionais
- Eritroblastose fetal
- Doença autoimune
- ICC
- Malária
- Induzida por 
medicamentos 
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2) Lesão Hepatocelular2) Lesão Hepatocelular
• Sangue:
– ↑ BI – deficiência na captação
– Posterior ↑ BD – deficiência na excreção 
–– ↑↑↑↑↑↑↑↑ AST, ALTAST, ALT; LD; GGT; FAL
– ↓ Albumina
– ↑ Amônia (lesão hepática grave)
– ↑ TP– TP
UrinaUrina:: Bilirrubina; ↑ Urobilinogênio urinário; 
cristais de leucina e tirosina
Fezes escurasFezes escuras
Causas:Causas:
Hepatite (virótica, tóxica); Cirrose, Câncer; outras 
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DOENÇA HEPÁTICADOENÇA HEPÁTICA
Icterícia hepáticaIcterícia hepática
� Desequilíbrios do metabolismo (Grigler Najjar)(Grigler Najjar) ou 
deficiência no transporte da bilirrubina (doença de (doença de 
Gilbert) Gilbert) 
� Doenças genéticas de deficiência das enzimas responsáveis � Doenças genéticas de deficiência das enzimas responsáveis 
pela conjugação da bilirrubina com o glicurogênio 
(deficiência enzimática é congênita como a doença de 
Crigler Najjar) 
�� Enzima uridina difosfato glicuronil transferase (Enzima uridina difosfato glicuronil transferase (UDPGTUDPGT) ) 
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A A icterícia neonatalicterícia neonatal ou fisiológicaou fisiológica
Condição transitória até que a enzima glicuronil enzima glicuronil 
transferase UDPGTtransferase UDPGT seja produzida pelo fígado do recém 
nascido.
� dano hepatocelular ou necrose
� hepatite� hepatite
� cirrose
B. Síndrome de GilbertB. Síndrome de Gilbert afecção benigna heretáriaafecção benigna heretária
Captação deficienteCaptação deficiente
BI BI ↑↑↑↑↑↑↑↑ (BT < 4 mg/dL)(BT < 4 mg/dL)
Outras provas – normais
C. Síndrome de CriglerC. Síndrome de Crigler--NajjarNajjar
Conjugação deficiente
Glicuronil-transferase
BI BI ↑↑↑↑↑↑↑↑(Tipo I (Tipo I –– 20 a 50 mg/dL)20 a 50 mg/dL)
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Sangue: BD: ↑↑↑↑
BI: N (ou ↑↑↑↑)
↑↑↑↑ Colesterol (300 a 400 mg/dL)
↑↑↑↑ ALPALP ee GGTGGT
AST e ALT : níveis moderados
3) DOENÇA PÓS3) DOENÇA PÓS--HEPÁTICAHEPÁTICA
Colestase ou obstrução pósColestase ou obstrução pós--hepáticahepática
AST e ALT : níveis moderados
↓ Urobilinogênio urinário; bilirrubinúria (limiar
renal)
Fezes brancas
CausasCausas::
Cálculos biliares, parasitas, carcinoma de cabeça
de pâncreas, outros tumores, pancreatite
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Os transtornos a este nível, denominado síndrome de Dubinsíndrome de Dubin--
JohnsonJohnson, são caracterizados pelo aumento da bilirrubina 
conjugada sérica e a presença de bilirrubina na urina.
Síndrome de Dubin Johnson e Síndrome de Rotor Síndrome de Dubin Johnson e Síndrome de Rotor Síndrome de Dubin Johnson e Síndrome de Rotor Síndrome de Dubin Johnson e Síndrome de Rotor 
Excreção deficiente
BD BD ↑↑↑↑↑↑↑↑ (BT (BT –– 2 a 5 mg/dL)2 a 5 mg/dL)
Outras provas – normais 
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4)4) TESTES BIOQUÍMICOS DE ROTINATESTES BIOQUÍMICOS DE ROTINA
Alanina aminotransferase (ALT/TGP)
Albumina
Aspartato aminotransferase (AST/TGO)
Bilirrubina (comjugada e não-conjugada)
Fosfatase alcalina
γγγγ-Glutamil transferase (γγγγ-GT)
Proteína total
5)5) Marcadores imunológicos: Marcadores imunológicos: Hepatites Hepatites 
6)6) Testes bioquímicos especiaisTestes bioquímicos especiais::
5’-Nucleotidase (colestase)
alfa-1-antitripsina (etiologia da cirrose)
Ceruloplasmina (etiologia da cirrose)
Ferro e ferritina sérica (etiologia da cirrose)
Antígenos virais e anticorpos (Hepatite)
Imunoglobulinas (Doenças Crônicas)
Autoanticorpos (Doenças crônicas)
Acetominofeno (intoxicação) 24
Resumindo:
BD
URINA
Urobilinogênio
URINA
Fezes
Doença hemolítica negativo +++ escuras
Lesão hepática + ++ escuras
Obstrução ducto 
biliar
“Colestase”
+++ Negativo brancas
“Colestase”
7)7) TESTES TESTES URINÁRIOSURINÁRIOS
� Bilirrubina urinária
� Urobilinogênio urinário
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Caso Clinico:Caso Clinico:
Um homem de 65 anos de idade foi admitido no hospital com icterícia e 
se queixando de fortes dores abdominais e relatando que sua urina 
estava escura e as fezes pálidas. O perfil hepático revelou:
Bilirrubina conjugada (direta): 0,9 mg/dl (normal: 0,1 a 0,3 mg/dl)
Bilirrubina não conjugada (indireta): 0,8 mg/dl (normal: 0,1 a 0,7 
mg/dl)
AST (TGO) 32 UI/L (5 – 45 UI/L)
ALT (TGP): 41 UI/L (5 – 40 UI/L)
Fosfatase alcalina (ALP) 550 UI/L (50 – 136 UI/L)Fosfatase alcalina (ALP) 550 UI/L (50 – 136 UI/L)
Gama-glutamiltransferase (g-GT): 420 UI/L (15 – 85 UI/L)
Em relação ao caso respondaEm relação ao caso responda::
1. Qual é o possível diagnostico do paciente?
2. Porque o paciente apresenta valores alterados de bilirrubina 
conjugada e não conjugada?
3. Como deveria estar a presença de urobilinogenio e bilirrubina 
na urina?
4. Porque as fezes do paciente estão “pálidas”? 
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