Úlcera venosa em membro inferior direito

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UNIVERSIDADE PAULISTA
ESTUDO DE CASO
Úlcera venosa em membro inferior direito
2017
ESTUDO DE CASO
Úlcera venosa em membro inferior direito
2017
SUMÁRIO	
1. TEORIA DE ENFERMAGEM							03	
2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO							03
2.1 Definição										03
2.2 Etiologia										03
2.3 Fisiopatologia									04
2.4 Avaliação diagnóstica								04
2.5 Tratamento									05
2.6 Fármacos utilizados								06
2.7 Complicações									07
3. OBJETIVO 									08
3.1 Objetivos gerais									08
3.2 Objetivos específicos								08
4. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM		08
4.1 Entrevista									08
4.2 Exame físico									08
4.3 Coleta de dados no prontuário						09
4.4 Exame diagnósticos realizados						09
5. SISTEMATIZAÇÃO DE ENFERMAGEM					09
5.1 Diagnóstico de enfermagem (NANDA)					09
5.2 Classificação das Intervenções (NIC)					10
5.3 Proposta de Resultados (NOC)						11
5.4 Evolução de Enfermagem							14
6. REFERÊNCIA BIBLIOGRAFICA						16
											
1. TEORIA DE ENFERMAGEM
O estudo foi realizado baseado na Teoria das Necessidades Humanas Básicas de Wanda Horta. A teoria é definida como o ser humano deve ter suas necessidades básicas satisfeitas ao ser cuidado pelo enfermeiro, tornando o ser humano independente, pelo ensino do autocuidado, para assim recuperar, manter e promover a saúde em colaboração com outros profissionais da saúde1.
Assim, iremos apresentar alguns possíveis diagnósticos, intervenções e resultados esperados baseados na teoria das necessidades básicas humanas. Onde será realizado um acompanhamento, investigações e pôr fim a orientação da paciente. Visando uma melhor qualidade vida, na promoção e proteção da saúde e a prevenção de agravos.
2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Úlcera venosa em membro inferior direito, diabetes melitus, hipertensão arterial sistêmica.
2.1 Definição 
Ulcera venosa: ulcera venoso é uma lesão cutânea que acomete o terço inferior das pernas. Está associada à insuficiência venosa crônica, sendo esta a principal causa de ulcera de membros inferiores2.
2.2 Etiologia
A etiologia da úlcera venosa advém da insuficiência venosa crônica em percentual que varia de 80 a 85%, sendo o restante de origem arterial e por outras patologias. Elas podem ser classificadas em venosas, hipertensivas, isquêmicas, anêmicas, de pé diabético. As úlceras venosas absorvem grande parte da verba destinada a saúde por conta de seu manejo e do tempo de tratamento. A faixa etária mais acometida está entre 60 e 75 anos 2. 
A patogênese da úlcera venosa ainda é obscura, porém existe um consenso de que a hipertensão venosa é a condição mais comum para o aparecimento dessa lesão. A formação 28 da úlcera venosa pode estar associada ao acúmulo de líquido e o depósito de fibrina, que leva à formação de manguitos no interstício, interferindo negativamente na nutrição dos tecidos superficiais. A deficiência no suprimento de oxigênio e nutrientes pode acarretar, nas regiões acometidas dos membros inferiores, ulcerações e necroses. Outro mecanismo que elucida a úlcera venosa refere-se à reação entre os leucócitos e moléculas de adesão do endotélio, havendo, consequentemente, liberação de ocitocina e radicais livres. Esse processo desencadeia inflamação que pode causar danos às válvulas venosas e ao tecido adjacente, aumentando a susceptibilidade a ulcerações4. 
2.3 Fisiopatologia
O sistema venoso dos membros inferiores é composto pelas veias superficiais e pelas veias profundas. O sistema venoso localiza-se entre a musculatura do membro inferior enquanto o sistema venoso superficial está acima dessa musculatura. O sistema venoso dos membros inferiores é composto por válvulas unidirecionais promovendo o fluxo sanguíneo apenas na direção cefálica prevenindo o refluxo sanguíneo. O sangue é direcionado da perna para o coração por bombeamento através do músculo da panturrilha que contrai e comprime o sistema venoso impulsionando o sangue para o coração. Nos pacientes com insuficiência venosa, durante a deambulação há uma queda da pressão do sistema venoso prejudicando o bombeamento do sangue ocasionando uma pressão sanguínea local, essa quantidade de sangue não circulante gera morte celular e ulceração3. 
2.4 Avaliação diagnóstica
O diagnóstico da insuficiência venosa crônica é eminentemente clínico, feito através da anamnese e do exame físico. Os itens a serem considerados na anamnese são: a queixa e a duração dos sintomas, como, por exemplo, história da moléstia atual; caracterização de doenças anteriores (especialmente a trombose venosa); traumatismos prévios dos membros; e existência de doença varicosa. Os sintomas incluem sensação de peso e dor em membros inferiores, principalmente no final do dia, e alguns pacientes referem prurido associado. No exame físico, devem ser observados os seguintes sintomas: hiperpigmentação (a hemoglobina que permanece no interior tissular transforma-se em hemossiderina, que dá coloração castanha à pele), lipodermatosclerose (alteração devido à substituição progressiva da pele e do tecido subcutâneo pela fibrose), edema depressível (maior na perna sintomática), presença de veias varicosas, presença de nervos, aumento do comprimento do membro e varizes de localização atípica. O exame sempre deve ser realizado com boa iluminação, com o paciente em pé, após alguns minutos de ortostatismo4. 
 A úlcera de estase venosa crônica inicia-se de forma espontânea ou traumática, tem tamanhas e profundidades variáveis, e curas e recidivas são frequentes. Nas varizes primárias, a úlcera dói somente quando infectada. Na sequela de trombose venosa, a lesão geralmente é mais dolorosa. As úlceras de estase geralmente aparecem na face medial da perna, próximas ao maléolo medial. Possuem as seguintes características: bordos irregulares, rasas, com base vermelha e exsudato sero-hemático ou seropurulento e pigmentação ao redor. Estas geralmente não são dolorosas, a não ser que haja infecção. A avaliação da IVC apresenta um grau de complexidade maior do que a avaliação da doença arterial. Os diferentes métodos diagnósticos da doença venosa dependem do examinador e requerem habilidade clínica específica4.
2.5 Tratamento 
Avaliação do paciente e de sua ferida: História clínica e exame físico, fatores de risco, excluir doenças não venosas, descrever a dor e o edema, exames laboratoriais, localização da ferida, sinais de doença venosa, presença de edema e de pulsos palpáveis. Doppler manual (ITB), características da úlcera venosa (leito e bordas), avaliação da extensão da lesão4.
Documentação dos achados clínicos: História da úlcera; registrar sinais vitais, peso e ITB, presença de edema, eczema, escoriação maceração, celulite, quantidade de tecido de granulação, sinais de epitelização, bordas incomum de ferida purulenta, tecido necrótico, granulação e odor4. 
Cuidados com a ferida e a pele ao redor: Limpeza da úlcera, produtos citotóxicos, desbridamento, tratar os casos de dermatite, usar unguento, surgimento de reações alérgicas decorrentes de tratamentos tópicos, não usar produtos alergênicos4. 
Indicação da cobertura: Cobertura simples, cobertura de hidrofibra ou alginato de cálcio, cobertura de espuma de poliuretano ou cobertura de hidrocolóide (exsudato de pouco a moderado), curativos de hidrocolóide em úlceras venosas, bota de Unna4.
Uso de antibiótico: Não utilizar antibiótico de rotina, usar antibiótico sistêmico, não usar o mupirocin4.
Melhoria do retorno venoso e prevenção de recidiva: Tratamento multidisciplinar, terapia de compressão, compressão graduada, não usar compressão em caso de insuficiência arterial e trombose venosa profunda (TVP), sistema de alta compressão por pelo menos uma semana, compressão graduada-elástica, compressão adequada, bandagem de alta compressão, orientar o uso de meias4. 
Capacitação profissional: Capacitar e treinar profissionais (exame clínico,avaliação da úlcera, medida do ITB, sistema de compressão)4.
2.6 Fármacos utilizados para tratamento preconizado na literatura
 
Metformina 850mg, Losartan potássico 50mg.
Mepitel: Curativo em tela de poliamida com silicone suave desenvolvido com tecnologia Safetac®. Estrutura porosa, que permita a remoção do excesso de exsudato para o curativo secundário, não aderente ao leito da ferida, atraumático e que não provoque dor na retirada do mesmo. Tamanhos 5X7, 5cm, 7,5X10cm, 10X18cm, 20X30cm. Embalagem individual. Esterilizado6.Tratamento de feridas exsudativas, planas, prevenção de úlceras por pressão (principalmente da região sacra), prevenção e tratamento da fragilidade dérmica em idosos, áreas doadoras de enxerto cutâneo, áreas receptoras de enxerto cutâneo, ulceras diabéticas planas, ulceras por pressão planas, úlceras vasculares planas, epidermólise bolhosa6.
Vantagens de Uso: Reaplicável (menor custo comparando a outras coberturas não aderentes), não adere ao leito da ferida, reduzindo o trauma da lesão, adere suavemente a pele circundante, redução da dor no momento da retirada, diminuindo o uso de analgésicos durante a realização das trocas de curativos. mantém o leito da ferida úmido, sem macerar os bordos, excelente relação custo-benefício, necessita curativo secundário6.
2.7 Complicações
Além de se estabelecer o diagnóstico de úlcera venosa, é importante reconhecer e tratar as complicações das úlceras crônicas, que são sobretudo as infecções de partes moles, dermatite de contato, osteomielites e, mais raramente, transformação neoplásica. Infecções de partes moles ocorrem quando há penetração e proliferação de bactérias profundamente nos tecidos ao redor da úlcera levando a erisipelas, celulites ou linfangites bacterianas. Clinicamente manifesta-se com eritema, edema, dor e calor local dos tecidos ao redor da úlcera e algumas vezes febre. Há em geral dificuldades para se determinar se a úlcera está de fato infectada ou apenas colonizada. O número aumentado de bactérias na superfície da úlcera significa que há colonização e não necessariamente infecção. Alguns estudos mostraram que grande quantidade de bactérias nas úlceras crônicas também pode impedir a cicatrização. Dermatite de contato geralmente se manifesta como lesão eczematosa ao redor da úlcera. Pode ocorrer como eczema agudo, com eritema, vesicobolhas e exsudação, ou como eczema subagudo e crônico, quando houver lesão eritematodescamativa e liquenificada, respectivamente5. Em ambas as situações as lesões costumam ser pruriginosas e secundárias à sensibilização que os pacientes desenvolvem ao longo do tempo, principalmente a antibióticos tópicos (neomicina, sulfas, gentamicina, entre outros), lanolina e antissépticos (iodo-povidona). Osteomielite pode ocorrer em úlceras venosas de longa duração, mas a incidência dessa complicação é desconhecida. Deve-se suspeitar de osteomielite principalmente quando o tecido ósseo está exposto e pode ser palpado na base da úlcera. Nesses casos está indicada a realização de radiografia, que pode mostrar sinais de destruição óssea, aumento do volume de partes moles e reação periostal. Em alguns casos há necessidade de biópsia do tecido ósseo. Pode ocorrer transformação neoplásica no leito de úlceras crônicas, como carcinomas espinocelulares e carcinomas basocelulares. Úlceras crônicas de apresentação atípica e úlceras que não respondem ao tratamento clínico adequado alertam para diminuir a hipertensão e sua repercussão na macrocirculação e microcirculação. A terapia compressiva é fundamental para se alcançar esse objetivo, pois age na macrocirculação, aumentando o retorno venoso profundo, diminuindo o refluxo patológico durante a deambulação e aumentando o volume de ejeção durante a ativação dos músculos da panturrilha5.
3. OBJETIVOS
 3.1 Objetivo geral
Elaborar a sistematização de enfermagem baseada em dados clínicos.
3.2 Objetivos específicos
Realizar a coleta de dados de um caso clínico;
Desenvolver a capacidade de correlacionar dados clínicos, fisiopatológicos, farmacológicos, patológicos, entre outros;
Elaborar a sistematização da assistência de enfermagem baseada nas correlações clínica.
4. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM
4.1 Entrevista
Paciente Z. A. P., sexo feminino, 67 anos, casada, relata menopausa aos 45 anos, mãe de 5 filhos, todos partos normal, aposentada, possui apenas o Ensino Primário. Reside na cidade de Americana, possui casa própria com 5 cômodos com banheiro no seu interior, água tratada, rede de esgoto e coleta de lixo regularmente.
A mesma relata ter uma boa relação com a família, mora com esposo e filho, esposo aposentado, não gosta de assistir televisão nem ouvir música, frequenta a Igreja Deus é amor, nega etilismo ou tabagismo, nega uso de drogas, eliminações fisiológicas normais, relata ser hipertensa e diabética, apresenta uma lesão em membro inferior direito (MID) na região tibial anterior. As medicações em uso são losartan, metformina, complexo B e ranitidina.
4.2 Exame físico
Ao exame físico apresenta orientada no tempo e espaço, respiração espontânea, eupneica, deambula sem dificuldade, higienizada, pressão arterial aferida durante a entrevista foi 130x70 mmHg, frequência cardíaca 64 bpm, temperatura axilar 36ºC, frequência respiratória 20 mpm, glicemia de jejum 130 mg/dl. Cliente deambula devagar é comunicativa, apresenta face corada, pupilas isocóricas e fotorreagentes, pescoço sem presença de anormalidades, tórax sem cicatriz, retração ou abaulamento, expansibilidade pulmonar normal, som claro pulmonar, padrão respiratório normal, área cardíaca sem anormalidades, ictus cordis não visível, porém palpável, ausculta cardíaca duas bulhas rítmicas sem sopros, pulsos periféricos rítmicos palpáveis, simétricos e com boa amplitude, abdômen plano, flácido, sem abaulamento ou retrações, ausculta peristal presente em todos os quadrantes, palpação indolor e ausência de massas palpáveis, relata eliminações fisiológicas presentes, pele hidratada, turgor e elasticidade preservada, apresenta ferida em membro inferior direito há pelo menos 20 anos, ferida com borda irregular, avermelhada e rasa, com presença de fibrina e exsudato, pele ao redor escurecida e ressecada, pulso pedioso diminuído, pé direito edemaciado.
4.3 Coleta de dados no prontuário
Dia 31/08/2017: Enfermeira da unidade de saúde Claudia avalia o curativo, devido grande quantidade de secreção esverdeada e fétida, comunica DrªThais durante consulta com a paciente, a mesma prescreve medicação benzetacil 1.200,000 UI intramuscular e cefalexina 500 mg via oral de 6/6 horas por 10 dias.
4.4 Exames diagnósticos realizados
Dia 31/08/2017: 
Glicose 157 mg/dl 
TSH 3,95 mU/L
5. SISTEMATIZAÇÃO DE ENFERMAGEM
5.1 Diagnósticos de enfermagem (NANDA)
Integridade da pele prejudicada: relacionado a alteração da sensibilidade em consequência da diabetes, alteração do metabolismo, extremo de idade, definido por alteração na integridade da superfície da pele.
Perfusão tissular periférica ineficaz: relacionado ao conhecimento deficiente do processo da doença, diabetes, estilo de vida sedentário, caracterizado por cicatrização de ferida periférica retardada, características da pele alteradas como cor e elasticidade, edema, dor, pulsos periféricos diminuídos.
Risco de glicemia instável: relacionado a ingestão alimentar, monitorização inadequada da glicemia, conhecimento deficiente sobre o controle do diabete.
Risco de quedas: relacionado ao equilíbrio prejudicado, mobilidade física prejudicada, idade acima de 65 anos.
Risco de função cardiovascular prejudicada: relacionado a diabetes, hipertensão arterial e idade acima de 65 anos.
Classificação das intervenções (NIC)
 
Cuidados com lesões:
Monitorar as características da lesão, inclusive drenagem, cor, tamanho e odor;
Limpar com soro fisiológico ou substancia não toxica, conforme apropriado;
Aplicar um curativo adequado ao tipo da lesão;
Manter técnica asséptica durante a realização do curativo aocuidar da lesão, conforme apropriado.
Controle da sensibilidade periférica:
Monitorar a ocorrência de parestesias: dormência, formigamento e hipoestesia;
Orientar o paciente ou a família a examinar, diariamente, a pele em busca de alterações da integridade;
Verificar sapatos, bolsos e roupas quanto a dobras/rugas ou objetos estranhos;
Orientar o paciente para mudar de posição a intervalos programados em vez de esperar pelo desconforto.
Controle da hiperglicemia:
Monitorar os níveis de glicose sanguínea;
Encorajar a ingestão oral de líquidos;
Consultar médico diante de sinais e sintomas de hiperglicemia persistente ou mostrando piora;
Identificar a possível causa de hiperglicemia;
Oferecer ajuda para ajuste do regime de modo a prevenir e tratar a hiperglicemia.
Prevenção de quedas:
Identificar comportamentos e fatores que afetam o risco de quedas;
Identificar características ambientais capazes de aumentar o potencial de quedas;
Providenciar iluminação adequada para aumentar a visibilidade;
Educar os familiares sobre fatores de risco que contribuam para quedas e a forma de reduzir riscos.
Precauções cardíacas:
Evitar situações causadoras de emoções intensas;
Usar substutivo do sal e limitar ingestão de sódio conforme apropriado;
Identificar a disponibilidade do paciente para aprender como modificar seu estilo de vida;
Realizar terapia de relaxamento conforme apropriado.
5.3 Proposta de resultados (NOC)
Cicatrização de feridas: segunda intenção
Definição: Alcance da regeneração de células e tecidos9.
Granulação. De 2 para 4 (limitado para substancial).
Drenagem serosa. De 1 para 4 (extenso para limitado). 
Eritema no tecido ao redor da ferida. De 1 para 4 (extenso para limitado). 
Edema ao redor da ferida. De 2 para 4 (substancial para limitado).
Integridade Tissular pele e mucosas
Definição: Integridade estrutural e função fisiológica normal da pele e mucosas9.
Sensibilidade. De 2 para 4 (muito comprometido para levemente comprometido).
Hidratação. De 2 para 4 (muito comprometido para levemente comprometido).
Perfusão tissular. De 2 para 4 (muito comprometido para levemente comprometido).
Pigmentação anormal. De 2 para 4 (substancial para leve).
Lesão da pele. De 1 para 4 (grave para limitado).
Autocontrole da diabetes
Definição: Ações pessoais de controle do diabetes, seu tratamento e prevenção de evolução da doença9.
Monitorização de glicose no sangue. De 3 para 5 (algumas vezes demonstrado para consistentemente demonstrado).
Uso de medidas preventivas para reduzir o risco de complicações. De 3 para 5 (algumas vezes demonstrado para consistentemente demonstrado).
Atendimento a dieta recomendada. De 3 para 5 (algumas vezes demonstrado para consistentemente demonstrado).
Realização de uma rotina de vida saudável. De 3 para 5 (algumas vezes demonstrado para consistentemente demonstrado).
Uso da medicação conforme a prescrição. De 4 para 5 (frequentemente demonstrado para consistentemente demonstrado). 
Comportamento de adesão dieta saudável
Definição: Ações pessoais para monitorizar e otimizar um regime alimentar saudável e nutritivo9. 
Ingestão das porções de frutas diárias recomendadas. De 3 para 5 (algumas vezes demonstrado para consistentemente demonstrado).
Ingestão das porções de verduras recomendadas por dia. De 3 para 5 (algumas vezes demonstrado para consistentemente demonstrado).
Ingestão de mais produtos com grãos integrais que produtos com grãos refinados. De 3 para 5 (algumas vezes demonstrado para consistentemente demonstrado).
Minimização de alimentos com alto valor calórico e pouco valor nutricional. De 3 para 5 (algumas vezes demonstrado para consistentemente demonstrado).
Comportamento de prevenção de quedas
Definição: Ações pessoais ou do cuidador da família para minimizar fatores de risco capazes de precipitar quedas no ambiente pessoal9.
Uso de tapetes emborrachados no banheiro. De 3 para 5 (algumas vezes demonstrado para consistentemente demonstrado).
Retirada de tapetes soltos. De 3 para 5 (algumas vezes demonstrado para consistentemente demonstrado).
Controle da inquietação. De 3 para 5 (algumas vezes demonstrado para consistentemente demonstrado).
Oferecimento de iluminação adequada. De 3 para 5 (algumas vezes demonstrado para consistentemente demonstrado).
Envelhecimento físico
Definição: Mudanças físicas normais que ocorrem com o processo de envelhecimento9.
Elasticidade da pele. De 2 para 4 (desvio substancial da variação normal para desvio leve da variação normal).
Força muscular. De 2 para 4 (desvio substancial da variação normal para desvio leve da variação normal).
Taxa metabólica de base. De 2 para 4 (desvio substancial da variação normal para desvio leve da variação normal).
Acuidade sensorial. De 2 para 4 (desvio substancial da variação normal para desvio leve da variação normal).
Conhecimento: controle da doença cardíaca
Definição: Alcance da compreensão transmitida sobre doença cardíaca, seu tratamento e a prevenção de complicações9.
Curso usual do processo da doença. De 2 para 4 (conhecimento limitado para conhecimento substancial).
Sinais e sintomas de piora da doença. De 2 para 4 (conhecimento limitado para conhecimento substancial).
Benefícios do controle da doença. De 2 para 4 (conhecimento limitado para conhecimento substancial).
Estratégias para reduzir fatores de risco. De 2 para 4 (conhecimento limitado para conhecimento substancial).
5.4 Evolução de enfermagem
1ª EVOLUÇÃO 28/08/2017 – Paciente idosa, hipertensa, diabética, lúcida, orientada. Apresenta úlcera venosa em terço inferior da perna direita, pele ao redor da ferida escurecida e ressecada. Queixa-se de dor moderada a intensa e prurido ao redor da ferida. Ao exame físico apresenta pressão arterial 130x70 mmhg, glicemia de jejum 130 mg/dl, edema em membros inferiores graduados em +/4+. Úlcera venosa com borda irregular, com exsudato seroso, odor fétido, leito da ferida com tecido de granulação e pequenas áreas de esfacelo, realizado limpeza da ferida com soro fisiológico 0,9%, aplicado solosite gel e iniciado o uso da placa Mepitel, o curativo secundário foi realizado com compressa de gaze estéril, hidratação da pele ao redor da ferida com dersani e fechado com atadura de crepe. Orientada quanto aos cuidados domiciliares em relação ao curativo proteger durante o banho para não molhar, trocar curativo secundário se necessário e procurar o posto de saúde para realizar a troca diária e acompanhar a evolução da ferida, fazer repouso e elevar as pernas de 3 a 4 vezes ao dia. Orientada a importância de controlar níveis da glicose e da pressão arterial, uso correto dos medicamentos e dieta balanceada.
2ª EVOLUÇÃO 04/09/2017 – Na segunda semana, ferida apresenta com grande quantidade de secreção, com odor forte e secreção esverdeada, retirado placa, leito da ferida com pontos avermelhados, tecido de granulação e pequenas áreas de esfacelo, realizado limpeza da ferida com soro fisiológico 0,9%, aplicado solosite gel e iniciado o uso da placa Mepitel, o curativo secundário foi realizado com compressa de gaze estéril, hidratação da pele ao redor da ferida com dersani e fechado com atadura de crepe.
3ª EVOLUÇÃO 11/09/2017 – Na terceira semana, ferida apresenta com grande quantidade de exsudato seroso, melhora do odor, não foi necessário realizar troca da placa de mepitel, feito troca do curativo secundário, limpeza com soro fisiológico 0,9% em jato, compressa de gaze, hidratação da pele ao redor da ferida com dersani, ocluído com compressa de gaze e atadura de crepe.
ÚLTIMA EVOLUÇÃO 18/09/2017 – Na quarta semana de tratamento da úlcera venosa em uso da placa mepitel, com troca diária do curativo secundário, e quando necessário troca da placa ou a cada 14 dias, observa que o leito da ferida apresenta maior número de pontos de cicatrização, redução do exsudato e do odor, paciente relata melhora da dor. Orientada a continuar procurando o posto de saúde, onde será realizado a troca do curativo diário e o acompanhamento pela enfermeirada unidade, manter cuidados de não molhar no banho, fazer repouso e elevar as pernas sempre que possível, controlar níveis da glicemia e da pressão arterial, uso correto dos medicamentos e dieta balanceada.
REFERÊNCIA BIBLIOGRAFICA
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3. Rosseto RF. Ducto Venoso, da anatomia para o bem estar.. Ver Usp [on line] 2001. Disponível em: www.revistas.usp.br.
 	
4. Bouflouer Carla. Visão do Enfermeiro em úlcera varicosa. São Paulo, 2010 Disponível em:https://www.researchgate.net 
5. Abbade F.Luciana. Abordagem ao paciente com úlcera venosa. Botucatu; 2006. Disponível em: http: http://www.scielo.br
6. Tipos de Coberturas:www.cirurgicagralhaazul.com.br
7. Herdman TH, Kamitsuru S. Diagnostico de enfermagem da NANDA: definições e classificações 2015-2017. 10ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2015. p.
8. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM. Classificação das intervenções de enfermagem (NIC). 5ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2010. p.901.
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