Atendimento de Choque 2016 2

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Síndrome choque
Prof. Msc. MV. Sérgio dos Santos Souza
sergioanest@hotmail.com
Definições - choque
“ diminuição do fluxo sanguíneo efetivo e da distribuição de oxigênio aos tecidos, resultando em baixa demanda tecidual ”
“ estado no qual a redução ampla e profunda da perfusão tecidual efetiva ocasiona inicialmente lesão tecidual reversível que, mais tarde, torna-se irreversível ”
Tipos de choque
Hipovolêmico
Cardiogênico
Distributivo
Obstrutivo
Muda muito o tratamento, o prognóstico e quase nada as manifestações clínicas
Hemorrágico
Séptico
Neurogênico
Anafilático
etc
Nosso corpo não estudou fisiologia!!!
CHOQUE = HIPOVOLEMIA
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Capilares
25 mmHg
15 mmHg
15 mmHg
10 mmHg
LINFA
Privação de oxigênio
Vasoconstrição seletiva
Pele
Intestino
Músculo
Rins
Fígado
Pulmão
Coração/cérebro
Estágio Compensado
Hipermetabolismo
Cronotropismo positivo discreto (normal)
Inotropismo positivo
Taquipnéia discreta (normal)
Aumento da resistência vascular sistêmica
Aumento do consumo de oxigênio
TPC < 1seg
Mucosas hipercoradas
Atividade mental normal
Capacidade 
Limitada
Estágio Descompensado Inicial
Vasocontrição seletiva
Hipóxia tecidual
Cronotropismo positivo progressivo (cão)
Inotropismo negativo (fatores pancreáticos)
Quebra da barreira intestinal
Taquipnéia (shunt pulmonar)
Hipotensão arterial
Redução do consumo de oxigênio
TPC > 2 seg
Mucosas hipocoradas
Oligúria ou anúria
hipotermia
Menor atividade mental 
Tratamento Agressivo
Estágio Descompensado
Perda da Autorregulação
Vasodilatação generalizada
Bradicardia
Inotropismo negativo 
Hipotensão arterial
Mucosas pálidas ou cianóticas
TPC inviável
Anúria
Hipotermia
Coma 
Prognóstico Ruim
Tem oxigênio suficiente nas artérias ?
CaO2 = (SaO2 x hemoglobina x 1,34) + (0,0031 x PaO2)
Pacientes hemodinamicamente estáveis a SaO2 pode ser substituída por SpO2
SaO2
Mensura grau de utilização da hemoglobina
> 90% (> 95%)
oxigenioterapia
Hemoglobina
Hemoglobina
(g/ dL)
Considerações
< 4
danos celulares
4 - 7
DO2muito baixa
7 - 10
Menor DO2
> 10
Nunca transfundir
Sistema cardiovascular
Débito cardíaco = FC X VS
 pré carga
 VS contratilidade
 pós-carga
Monitorização de rotina
Monitorização de rotina 
PAD 
PAD 
PAD 
Pós –carga 
Pré-carga 
Monitorização de rotina
PAS
Contratilidade
+
=
 PAD
Vamos Praticar !!!
Animal 1
Pressões arteriais = 120 x 80 (normal)
Animal 2
Pressões arteriais = 100 x 80
Animal 3
Pressões arteriais = 90 x 50
Animal 4
Pressões arteriais = 60 x 40
Animal 5
Pressões arteriais = 200 x 160
Pressões arteriais = 220 x 200
Pra que serve dosagem de lactato?
Marcador tardio de anaerobiose
Índice prognóstico
Resposta rápida
50% - 6 horas
Normalizar em 24 horas
Aumentos durante o tratamento indica péssimo prognóstico
TRATAMENTO
“O TRATAMENTO DO CHOQUE SEMPRE SE INICIA COM FLUIDOTERAPIA , EXCETO NO CHOQUE CARDIOGÊNICO”
Fluidoterapia
Cristalóides isotônicos
Colóides sintéticos
Cristalóides hipertônicos
Hemocomponentes
Hemoglobina sintética
Cristalóides Isotônicos
Características
Único capaz de repor fluido extravascular
Necessita de grandes volumes (4 vezes o volume perdido)
75% no espaço extravascular em 1 hora
60 mL/Kg/h
Edema 
Diluente de fatores plasmáticos
Acidose hiperclorêmica
Qual usar?
Ringer com lactato
Solução fisiológica
Nunca utilizar soluções glicosadas, exceto na hipoglicemia
Colóides sintéticos
Só pode ser utilizado em pacientes sem processo inflamatório instalado
Características
Expansor exclusivamente intravascular
10mL/Kg
Qual usar?
Amido hidroxietílico
Reduz de 40 a 60 % a dose de cristalóide
Cristalóides Hipertônicos
Características
Expansor exclusivamente intravascular
2 a 4 mL/Kg em 5 minutos
Causa desidratação celular
Período hábil inferior a 1 hora
Contraindicações:
Desidratação severa
Hipernatremia
Baixo volume
Qual usar?
Cloreto de Sódio 7,5%
Hemocomponentes
Características
Hemorragias - perdas superiores a 30% 
Possibilidade de reposição específica
Reações transfusionais
Dificuldade de doadores
Qual usar?
Albumina
20 mL/Kg
16 horas
Plasma
10 mL/kg
18 horas
Concentrado de hemáceas
Reposição de hemoglobina
Discreto efeito expansor
Sangue Total
Hemorragia aguda
V (mL) = 70/90 x Peso x %Sangramento/100
Como eu sei quanto sangrou ?
fatores
I
II
III
IV
Perda sanguínea (%)
< 15
15 a 30
30a 40
> 40
FC
normal
+
++
+++
PA
normal
normal
diminuido
diminuida
pulso
forte
fraco
Muito fraco
filiforme
TPC
normal
aumentado
aumentado
aumentado
FR
normal
+
++
+++
DU (mL/Kg/h)
> 1
0,5 a 1
< 0,5
insignificante
Quando não responde a volume?
Não esperar mais do que 15 minutos
Fármacos vasoativos
Noradrenalina
Respeitar sempre a ordem 
Volume
Inotropismo positivo
Vasoconstrição
Cuidados:
Choque hemorrágico: a PAS não deve subir muito (PAS 90 mmHg)
Outros choques, exceto cardiogênico: (PAS 120 mmHg)
Choque obstrutivo: tem que desobstruir
Choque cardiogênico é outra historia....
Prof. Ms. MV. Sérgio dos Santos Souza
Tratamento Emergencial da ICCE
Edema Pulmonar Cardiogênico
35 mmHg
20 mmHg
10 mmHg
15 mmHg
Hipertensão pulmonar
Edema Pulmonar
Refluxo pulmonar
Hipertensão venosa
Avaliar a necessidade de oxigenioterapia
Distrição respiratória
Esforço
Boca aberta (gato)
Cianose
Taquipnéia
SpO2 < 90% 
PaO2 < 60 mmHg
Como suplementar oxigênio?
MÁSCARA
Muito limitado 
Fluxo : 100 A 200 mL/kg/min
CATETER NASAL
Muito eficiente
Fluxo : 0,5 a 3 L/min
Cuidado com estresse durante colocação
COLAR PROTETOR FILMADO
Bastante eficiente
Cuidado com animais que estressam
Não usar em pacientes hipertérmicos
GAIOLAS 
Não usar em pacientes hipertérmicos
Caro
Ao abrir a porta efetividade se torna nula
Benéfico em pacientes que não permitem manipulação
Tratar o edema pulmonar
Furosemida
Cão:
4 mg/kg IV 
Reaplicações de 2 mg/kg a cada 1-2 horas
Infusão de 0,5 mg/kg/h
Gato:
2 mg/kg IV 
Reaplicações de 1 mg/kg a cada 1-2 horas
Infusão de 0,2 a 0,4 mg/kg/h
Tratar o edema pulmonar
Maleato de enalapril
0,25 a 0,5 mg/kg 
Lisinopril
0,5 mg/kg
Isossorbida 
1,25 a 2,5 mg sublingual
Tratar o edema pulmonar
Nitroglicerina
Opinião pessoal: 
adesivo não funciona
Pasta: nunca vi nem comi eu só ouço fala....
Nitropussiato de Sódio (PAS > 90 mmHg)
Cães: 1 a 5 mcg/kg/h
Gatos: 1 a 2 mcg/kg/h
Tranquilização e Analgesia
IMPORTANTÍSSIMO
Morfina
0,1-0,2 mg/kg/h infusão(cão)
0,1 -0,2 mg/kg/ 4-6 horas, SC (gato)
Metadona
0,1 mg/kg
Manutenção da Pressão Arterial
PAS > 90 mmHg
PAM > 70 mmHg
Fluidoterapia
2 mL/kg/h – glicose 5%
Pacientes desidratados
Teste de carga – 5 a 10 ml/kg
Dobutamina
Doses
Cão: 2 a 10 mcg/kg/min
Gato: 2 a 5 mcg/kg/min
Efeito beta adrenérgico
Inotropismo positivo
Cronotropismo positivo
Vasodilatação discreta
Efeito produzido por metabólito
Posso usar dopamina/ noradrenalina??
Obrigado!!!