Aula Fistulas e Ulceras

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Cuidado Nutricional em 
Úlceras de Decúbito 
e Fístulas
Professora Esp. Sáskia Ribeiro Vaz
Goiânia , 2017
UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP
DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA
ÚLCERAS DE 
DECÚBITO
o Definição
o Prevalência
o Fisiopatologia
o Estágios
o Fatores de Risco
o Conduta Nutricional
ÚLCERA DE DECÚBITO
Úlceras de Pressão e Escaras
Qualquer lesão causada por pressão 
não aliviada que resulta em dano dos 
tecidos subjacentes
Proeminências ósseas
ÚLCERA DE DECÚBITO
ÚLCERA DE DECÚBITO
Pressão local ou força por cisalhamento 
Oclusão de pequenos vasos sanguíneos
Redução da perfusão tecidual
Necrose isquêmica 
ÚLCERA DE DECÚBITO
ÚLCERA DE DECÚBITO
ESTÁGIO 1
Pele intacta com hiperemia de 
uma área localizada que não 
embranquece, geralmente sobre 
proeminência óssea
Calor, vermelhidão e dor podem 
estar presentes
ÚLCERA DE DECÚBITO
ESTÁGIO 2
Afinamento da espessura da pele
Úlcera superficial com leito de 
coloração vermelho pálido ou 
como bolha intacta ou rompida
Lesão brilhosa ou seca
ÚLCERA DE DECÚBITO
ESTÁGIO 3
Perda de tecido em sua espessura 
total
A gordura subcutânea pode estar 
visível, sem exposição de osso, 
tendão ou músculo
Profundidade da úlcera varia de 
acordo com a região anatômica 
ÚLCERA DE DECÚBITO
ESTÁGIO 4
Perda total de tecido com 
exposição óssea, de músculo ou 
tendão
Pode haver presença de esfacelo 
ou escara em algumas partes do 
leito da ferida
ESTÁGIO 1 ESTÁGIO 2
ESTÁGIO 3 ESTÁGIO 4
ÚLCERA DE DECÚBITO
FATORES DE RISCO
o Estado Nutricional 
o Desidratação 
o Idade avançada
o Restrição ao leito
o Posicionamento inadequado
o Má higiene
o Incontinência de esfíncteres
Calorias e
Proteína
Arginina
Vitaminas 
e 
minerais
ÚLCERA DE DECÚBITO
3º PASSO:
Cálculo das 
necessidades 
nutricionais
1º PASSO:
Avaliar estado 
nutricional
2º PASSO:
Diagnóstico 
Nutricional
4º PASSO:
Prescrição 
Nutricional
5º PASSO:
Orientações
ÚLCERA DE DECÚBITO
3º PASSO:
Cálculo das 
necessidades 
nutricionais
1º PASSO:
Avaliar estado 
nutricional
2º PASSO:
Diagnóstico 
Nutricional
4º PASSO:
Prescrição 
Nutricional
5º PASSO:
Orientações
o Exame físico:
o Déficit proteico?
o Deficiência de vitaminas e minerais?
o Aspecto da ferida
o Antropometria:
o IMC
o Circunferências
o Exames bioquímicos
o Aceitação e adequação da dieta
ÚLCERA DE DECÚBITO
2º PASSO:
Diagnóstico 
Nutricional
o Desnutrição?
o Eutrofia?
o Sobrepeso/Obesidade?
o Deficiência de vitaminas e/ou minerais?
CÁLCULO DAS 
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
o Recomendação Geral:
o 30 a 35kcal/kg/dia
o 1,25 a 1,5g PTN/kg/dia
o Diagnóstico Médico e Nutricional:
o Catabólicas:
35 a 45 kcal/kg/dia
1,5 a 2g PTN/kg/dia
o Obesos: Peso ajustado
o Arginina: 17 a 25g/dia
o Vitaminas A, C, E e B
o Zinco e Selênio
o Ingestão Hídrica: 30ml/kg/dia
ÚLCERA DE DECÚBITO
3º PASSO:
Cálculo das 
necessidades 
nutricionais
ÚLCERA DE DECÚBITO
o Via de alimentação:
o Oral, Enteral, Parenteral?4º PASSO:
Prescrição 
Nutricional
VIA ORAL
Consistência
No de refeições
Suplementação
Água
ENTERAL
Características da 
fórmula 
Volume total
No de etapas
Gotejamento
ÚLCERA DE DECÚBITO
o Anotar ingestão dos alimentos e suplementos
o Consumir suplemento de preferência gelado
o Verificar hábito intestinal 
o Alteração de decúbito 2/2 horas
o Banho sem fricção e creme hidratante após
o Manter a pele sempre seca
5º PASSO:
Orientações
FÍSTULAS
o Definição
o Tipos de fístulas
o Prevalência
o Especificidades
o Protocolo de tratamento
FÍSTULAS
Conexão entre um órgão ou de um vaso 
sanguíneo com outra estrutura que 
normalmente não estão conectados
FÍSTULAS
o Fístula tráqueo-esofágica: traqueia e o esófago
o Fístula uro-digestiva: cólon e a bexiga ou a vagina
o Fístula artério-venosa: comunicação direta entre artéria e veia
o Fístulas digestivas: tubo digestivo-pele ou orgão-orgão
FÍSTULAS
o Etiologia:
o Pós-cirúrgica
o Deiscência de anastomose digestiva é a mais frequente (80%)
o 15 a 25% se formam espontâneamente
o Alta mortalidade: 10 a 60%
o 30 a 78% dos pacientes com fístulas são desnutridos
Doença de Crohn, Enterite por Radiação, Doença 
Diverticular, Câncer, Sepse Intra-abdominal e Trauma
FÍSTULAS
o Sintomas:
o Astenia
o Febre
o Dor abdominal (localizada ou difusa) e diarréia 
OBS: Fístulas externas  Secreção purulenta ou extravasamento do conteúdo
o Monitoramento diário:
o Volume, aspecto da secreção e balanço hidroeletrolítico
o Avaliação bioquímica 
o Estado metabólico e nutricional do paciente
o Alto débito: >500ml/dia ou Pancreática: >200ml/dia
FÍSTULAS
o Protocolo de tratamento:
o Reposição volêmica
o Combate à sepse
o Terapia Nutricional
o Terapia Nutricional nas fístulas digestivas
PARENTERAL ENTERALX
Repouso Intestinal Trofismo intestinal
FÍSTULAS
PARENTERAL
o “Repouso Intestinal”
o Redução do débito (30 a 50%)
o Melhora do balanço hidro eletrol
o Não há melhora no fechamento 
espontâneo da fístula
o Atrofia da mucosa intestinal
o Infecção de cateter central, Sepse 
e Pneumotórax
ENTERAL
o Menor incidência infecciosa
o Efeitos tróficos da mucosa 
intestinal
o Prevenção de translocação 
bacteriana
o Não há aumento de deiscência
o Fístulas de baixo débito
FÍSTULAS JEJUNAIS 
DE ALTO DÉBITO
CATETER CENTRAL
FÍSTULAS ESOFÁGICAS, 
GÁSTRICAS, DUODENAIS, 
JEJUNAIS ALTAS E 
PANCREÁTICAS 
DE BAIXO DÉBITO
SNE ou JEJUNOSTOMIA 
ABAIXO DA FÍSTULA
FÍSTULAS 
FÍSTULAS
o Recomendação nutricional:
o25 a 35kcal/kg/dia
o1,2 a 1,5g de PTN/kg/dia
o Em situação de Sepse (ASPEN, 2016):
o 25 a 30kcal/kg/dia
o 1,5 a 1,8g de PTN/kg/dia
o Não utilizar imunomodulação na SEPSE!!
o Sem sepse: Dietas Imonumoduladoras (Arginina, Zn, Se, Vit 
A, C, E e K)
REFERÊNCIAS BÁSICAS
Dan L. Waitberg. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clinica - 2
Volumes - 4ª Ed. 2628p, 2009.
Projeto diretrizes – AMB. Terapia nutricional nas fístulas digestivas. 11p,
2011.
Lloyd DA, Gabe SM, Windsor AC. Nutrition and management of
enterocutaneous fistula. Br J Surg 2006;93:1045-55.
Torres-García AJ, Argüello JM, Balibrea JL. Gastrointestinal fistulas:
pathology and prognosis. Scand J Gastroenterol Suppl1994;207:39-41.
Hernández-Aranda JC, Gallo-Chico B, Flores-Ramírez LA, Avalos-Huante
R, Magos-Vázquez FJ, Ramírez-Barba EJ. Treatment of enterocutaneous
fistula with or without octreotide and parenteral nutrition. Nutr Hosp
1996;11:226-9.