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Pneumotórax

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PNEUMOTÓRAX
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PNEUMOTÓRAX
CONCEITO
Coleção gasosa no espaço pleural que pode ser devido a trauma, ser iatrogênico, ou ocorrer espontaneamente. 
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Considerações gerais
É classificado como espontâneo (primário ou secundário) ou traumático. 
O pneumotórax primário ocorre na ausência de causa subjacente, ao passo que o secundário ocorre como complicação de uma doença pulmonar pré existente. 
O pneumotórax traumático resulta de trauma penetrante ou não penetrante e é freqüentemente iatrogênico.
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Trauma diafragmático
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Pneumotórax secundário
O pneumotórax secundário ocorre como complicação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, fibrose cística, tuberculose e certas pneumopatias intersticiais. 
O Pneumotórax em associação com a menstruação (pneumotórax catamenial) é outra causa bem estabelecida de pneumotórax secundário. 
Uma vez que invariavelmente existe uma doença subjacente, o pneumotórax secundário é geralmente mais grave que o pneumotórax espontâneo primário. 
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Pneumotórax primário
A incidência de pneumotórax primário é de cerca de 10 por 100.000 por ano. 
A doença atinge principalmente homens altos e magros entre 20 e 40 anos de idade. 
O pneumotórax primário é atribuído a ruptura de "blebs" ou vesículas apicais subpleurais como consequência a picos de pressão negativa intrapleural. 
Fatores familiares e o hábito de fumar cigarros também são fatores importantes.
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Fisiopatologia
O pneumotórax pode ser espontâneo ou traumático, causado por trauma aberto, fechado e mais freqüentemente iatrogênico.
O pneumotórax espontâneo pode ser
primário e ocorrer sem etiologia conhecida ou evidência clínica conhecida de outra doença subjacente
secundário a uma série de doenças que predispõe a formação de um pneumotórax. 
* Diversas doenças provocam pneumotórax, independentemente da causa, as conseqüências fisiopatológicas são semelhantes. 
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Fisiopatologia
Durante a respiração normal a pressão intrapleural varia entre -8 a -9 mmHg (menos oito e menos nove milímetros de mercúrio) 
durante a inspiração e de -3 a -6 mmHg (menos três a menos seis milímetros de mercúrio) durante a expiração. 
Devido a elasticidade intrínseca do pulmão a pressão intrabronquica dos pulmões é maior do que a pressão intrapleural durante todo o ciclo respiratório e varia entre -1 e -3 mmHg (menos um e menos três milímetros de mercúrio) durante a inspiração e +1 a +5 mmHg (mais um a mais cinco milímetros de mercúrio) durante a expiração. 
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Fisiopatologia
O pneumotórax ocorre quando o ar entra o espaço pleural como resultado de uma ruptura em uma das superfícies pleurais.
Esta ruptura pode envolver a pleura visceral, por ruptura de um "bleb" pulmonar, por ruptura da pleura parietal causada por um trauma ou ainda por descontinuidade da pleura mediastinal por ruptura de via aéreas ou do esôfago. 
A perda da pressão intrapleural negativa e colapso do pulmão progride até que o local da ruptura original fecha-se ou então até que as pressões entre os espaços que se comunicam tornam-se iguais. 
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Fisiopatologia
Pode ocorrer a formação de um mecanismo de válvula no local da ruptura pleural, que permite a passagem de ar para a pleura porém não permite que o ar retorne à via aérea. 
Processo progressivo, com respiração mais profunda e mais laboriosa produzindo uma maior pressão negativa intrapleural e maior acumulo de ar dentro da cavidade pleural, que não pode sair. Constitui-se assim pressão positiva na cavidade pleural, característica do pneumotórax hipertensivo.
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Fisiopatologia
O pneumotórax reduz os volumes pulmonares, a complacência pulmonar e a capacidade de difusão. 
As conseqüências fisiológicas dependem do tamanho do pneumotórax, da presença ou não de tensão ou pneumotórax hipertensivo e da condição do pulmão subjacente. 
A hipoxemia arterial geralmente ocorre com o colapso de 50% ou mais e é secundária à contínua perfusão de áreas não ventiladas ou seja, o chamado efeito "shunt". 
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Fisiopatologia
Se o pulmão contra-lateral é normal, a hipoxemia é geralmente transitória e desaparece à medida que a perfusão no pulmão colapsado diminui. 
Em pacientes cuja capacidade vital está diminuída pela doença pulmonar subjacente têm menores condições de compensar a perda de pulmão funcionante e podem até falecer de pneumotórax não tratado. 
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Fisiopatologia
Pacientes com doença pulmonar como o enfisema, com acentuada perda da elasticidade do pulmão tem um menor gradiente de pressão entre o espaço alveolar e o espaço pleural. 
Nessas condições o colapso pode ser menos intenso e ocorrer mais lentamente; apesar disso, mesmo estas pequenas reduções da capacidade vital, pode aumentar o trabalho respiratório e desencadear a insuficiência respiratória. 
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Sintomas
O quadro clínico do pneumotórax varia conforme a sua magnitude. 
De forma geral os sintomas são
dispnéia, 
tosse, 
dor pleurítica e 
agitação psicomotora. 
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Exame Físico
Ao exame físico há hiper-sonoridade pulmonar à percussão do tórax e diminuição ou ausência do murmúrio vesicular à ausculta, assim como cianose, taquicardia, hipotensão e desvio de traquéia nos casos mais graves.
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Quadro Clínico e Diagnóstico Radiológico
A historia clínica e exame físico em pacientes com pneumotórax depende 
da causa subjacente, 
da quantidade de pulmão colapsado e 
da presença ou ausência de uma doença pulmonar pré existente. 
Em alguns pacientes o pneumotórax pode ser assintomático. 
Cerca de 15% de pacientes com pneumotórax espontâneo podem não procurar socorro médico por mais de uma semana após o episódio. 
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Pneumotórax que ocorrem após uma punção venosa central ou uma biopsia pulmonar percutânea são freqüentemente assintomáticos e o pneumotórax é diagnosticado num exame radiológico de controle.
Em 80% dos pacientes com pneumotórax espontâneo existem sintomas que aparecem em repouso ou em atividades habituais. 
A dor é o sintoma mais freqüente e pode ser o único sintoma no pneumotórax pequeno. 
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A dor é inicialmente intensa e de tipo pleural mas com o tempo torna-se mais persistente. 
A dispnéia é outro sintoma muito frequente e pode ser importante dependendo do grau de colapso pulmonar e da presença de uma doença pulmonar subjacente. 
Um quadro clínico grave e exuberante no pneumotórax hipertensivo com dispnéia severa, freqüentemente seguida por choque. 
Menos freqüentemente sintomas de pneumotórax são ortopnéia, tosse seca ou mesmo hemoptise.
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Paciente com pneumotórax pequeno pode não ter alterações ao exame físico
Pacientes com pneumotórax maior podem ter 
hipomobilidade do hemitórax com a respiração, 
hiper ressonância ou timpanismo à percussão e 
ausência de frêmito toracovocal, sempre do lado afetado. 
O murmúrio vesicular pode estar diminuído ou ausente no lado afetado. 
A cianose pode estar presente principalmente quando existe doença pulmonar subjacente. 
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CLASSIFICAÇÃO
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PNTX hipertensivo
Pacientes com pneumotórax hipertensivo apresentam-se cianóticos e com importante insuficiência respiratória. 
As veias jugulares estão distendidas e a palpação da traquéia na fúrcula confirma o seu desvio. Tanto a traquéia como a ponta do coração (ictus) estão desviados para o lado são. 
Se a pressão do lado comprometido não é imediatamente aliviada por aspiração da cavidade pleural ou pela inserção de um dreno pleural o paciente em choque rapidamente evolui para o óbito. 
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PNTX hipertensivo
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PNTX hipertensivo
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Radiologia
O pneumotórax pode geralmente ser visibilizado numa radiografia simples de tórax realizado em inspiração profunda.
A característica radiológica do pneumotórax é o distanciamento da pleura visceral da pleura parietal pela presença de ar no espaço pleural. 
O ar na cavidade pleural aparece como área hiperlúcida com ausência da trama vaso-brônquica na periferia do hemitórax. 
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A pleura visceral é geralmente
visualizada como uma linha fina que se destaca pelo ar no espaço pleural de um lado e ar dentro do parênquima pulmonar do outro. 
Quando as manifestações clínicas sugerem fortemente um pneumotórax e não existem anormalidades ao exame radiológico feito da forma convencional, deve-se repetir o exame em expiração. 
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Pneumotórax
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Rx em Expiração
Na expiração o tamanho do pneumotórax parece aumentar na radiografia porque o volume pulmonar fica diminuído durante a expiração máxima forçada. 
A expiração diminui a densidade radiológica do pulmão, aumentando o contraste entre o pulmão e o ar no espaço pleural.
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O ar na superfície pleural está em volta do pulmão nas três dimensões, portanto um pneumotórax que pode ser visto apenas na periferia do pulmão pode ocupar ate 30 % do volume da cavidade pleural.
 Existem métodos de calcular o tamanho do pneumotórax utilizando medidas feitas no exame radiológico e plotando tais medidas num normograma - o tamanho do pneumotórax pode ser estimado como porcentagem do volume do hemitórax do lado afetado (Rhea, DeLuca & Greene, 1982). 
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O tamanho do pneumotórax pode ser classificado como 
pequeno (com menos de 20%), 
moderado (de 20% a 40%)
importante (com mais de 40%).
Pneumotórax (%) = 100 – (d pulmão)³ x 100
 (d tórax)³ 
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Exames radiológicos feitos em aparelhos portáteis, em pacientes deitados ou em estado muito grave podem não evidenciar o pneumotórax, 
Ao invés de ser visualizado no ápice ou em áreas laterais do pulmão, vai se acumular na porção antero medial do tórax em função da posição do paciente e pode passar despercebido. 
O pneumotórax também é difícil de se visibilizar em pacientes com enfisema bolhoso. 
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A diferenciação de um pneumotórax e de uma bolha grande insuflada é um problema comum na prática clínica. 
O erro de considerar uma bolha insuflada como pneumotórax, pode levar a uma conduta inadequada, tal como a colocação de um dreno no interior da bolha. 
Para o diagnóstico diferencial a tomografia computadorizada demonstra os septos presentes nas bolhas preenchendo a área hiperlúcida e exclui o diagnostico de pneumotórax. 
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A tomografia computadorizada pode ser necessária para identificar um pneumotórax loculado em pacientes com múltiplas aderências pleurais secundárias à doença pleural, trauma ou operações anteriores. 
O nível hidro aéreo observado na radiografia de paciente com pneumotórax representa líquido pleural associado. 
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O acúmulo de grandes quantidades de líquido pleural após horas de início do pneumotórax sugere a associação de hemotórax, geralmente secundário a sangramento de uma aderência pleural ou mais raramente da superfície pulmonar. 
Quando existe nível hidroaéreo importante e pneumomediastino junto do pneumotórax deve ser considerada a hipótese de ruptura espontânea do esôfago. 
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Ruptura espontânea do esôfago
O diagnóstico pode ser confirmado com uma radiografia com a ingestão de gastrografina, com o paciente posicionado em decúbito lateral. 
Quando o paciente está em posição ereta as lesões esofágicas podem passar despercebidas. 
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Os achados radiológicos que podem acompanhar o pneumotórax incluir 
a visibilização dos "blebs", 
a doença intersticial pulmonar, 
aderências pleurais e 
nódulos parenquimatosos. 
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Após a re-expansão do pulmão a tomografia computadorizada pode ainda definir doença pulmonar subjacente. 
Quando o pulmão não se re-expande após a inserção correta de dreno pleural, pode se indicar broncoscopia.
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O quadro clínico produzido pelo pneumotórax espontâneo é geralmente tão característico que todas as outras condições podem ser excluídas pela história, exame físico e achados radiológicos.
 Excepcionalmente há necessidade de diferenciar o pneumotórax de 
insuficiência coronária, 
dissecção aórtica, 
ruptura espontânea de esôfago 
ulcera péptica perfurada. 
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CONDUTA NO PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
O objetivo do tratamento do pneumotórax espontâneo é diminuir os sintomas, impedir as complicações e evitar a recidiva. 
A escolha do tratamento é baseado na intensidade e duração dos sintomas, presença de doença pulmonar subjacente, história de episódios anteriores e atividade profissional do paciente. 
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PNTX: Os tratamentos possíveis incluem 
a conduta expectante, 
a toracocentese, 
a drenagem pleural, 
a toracotomia com ressecção da bleb mais abrasão pleural ou pleurectomia e
a videotoracoscopia com ressecção da bolha e pleurodese. 
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Conduta expectante
Um pneumotórax pequeno estável, menor que 20%, num paciente assintomático pode ser mantido em observação. 
Alguns autores mantém o paciente em regime ambulatorial, com controle clínico constante e radiográfico a cada 24 horas, indicada para comprovar que o pneumotórax não aumenta. 
Os paciente são orientados para diminuir suas atividades e permanecer nas proximidades da instituição médica. 
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A absorção do ar (nitrogênio) é lenta, e apenas cerca de 1,5 % do ar intrapleural é absorvido diariamente na cavidade pleural. Pode levar semanas até o pulmão re-expandir completamente. 
Durante essa observação, o retardo na expansão pulmonar, o aumento do pneumotórax e aparecimento de sintomas, são indicações drenagem pleural. 
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Toracocentese
A aspiração do pneumotórax pequeno ou moderado foi ocasionalmente utilizado por alguns autores, com relatos de sucesso de 30 a 60%. 
Desvantagens desse método 
Dificuldade de evacuar totalmente o pneumotórax e obter completa reexpansão do pulmão. 
Este método é ineficaz em pacientes com fístula aérea. Tal conduta pode também provocar um atraso no tratamento definitivo com o dreno pleural. 
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Drenagem Pleural
É o tratamento padrão do pneumotórax, muito bem sucedido na maioria dos casos de pneumotórax. 
O dreno pleural pode ser colocado no 4º ou 5º espaço intercostal na linha axilar anterior ou no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular.
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A re-expansão completa do pulmão pode ser obtida mesmo na presença de uma fistula aérea. 
Ocorre então a aderência entre a pleura parietal e a pleura visceral. 
A própria presença do dreno promove inflamação secundária, o que deve facilitar a sínfise pleural. 
Pode ser aplicada aspiração pleural contínua no sistema de drenagem se a re-expansão é incompleta ou então se o débito da fístula é maior que a capacidade do dreno pleural de remover o ar apenas por um sistema em selo d’água. 
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O dreno pleural é mantido pelo menos 24 horas após o fechamento da fístula, comprovado pela cessação do borbulhamento no frasco de drenagem.
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PNTX
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PNTX drenado
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Alguns pacientes com pneumotórax espontâneo primário que apresentam re-expansão completa do pulmão após a drenagem pleural podem ser tratados ambulatorialmente com a conecção de uma válvula unidirecional ao dreno pleural (válvula de Heimlich).
Complicações decorrentes da inserção do tubo de toracostomia ou do dreno pleural são infreqüentes, desde que se observe os cuidados técnicos elementares. 
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Tubo conector e Válvula de Hemlich
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Pode ocorrer lesão pulmonar se parte do pulmão está aderido à parede pleural ou se o dreno perfura ou é posicionado dentro de uma bolha grande que foi erroneamente diagnosticada como pneumotórax. 
Lesões do diafragma e vísceras abdominais podem ocorrer se o dreno é colocado em local muito baixo na parede torácica. 
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Uma vez que um dos grandes problemas do tratamento do pneumotórax é a sua recidiva, vários autores recomendam a instilação de algumas substâncias irritantes na cavidade pleural, para promover a pleurodese. 
Diversas substâncias tem sido utilizadas, destacando-se, no nosso meio, a tetraciclina e outras.
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Tratamento Cirúrgico
Nove a 20% pacientes com pneumotórax espontâneo requerem o tratamento cirúrgico. 
As principais indicações para tratamento cirúrgico são: 
fístula
aérea maciça que impede a re-expansão do pulmão, 
a fistula aérea que permanece por mais de cinco dias, 
o pneumotórax recidivado a partir do segundo episódio. 
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Existem algumas indicações específicas, geralmente secundárias a atividades profissionais como pilotos de aviação, mergulhadores e indivíduos que vivem em áreas remotas. 
Existe uma tendência em indicar operação em pacientes que já apresentaram pneumotórax contra-lateral ou na presença de pneumotórax bilateral simultâneo. 
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O tratamento cirúrgico pode ser associado a abrasão ou pleurectomia para produzir uma sínfise pleural mais efetiva. 
As bolhas podem ser suturadas, ligadas ou preferencialmente grampeadas com sutura mecânica.
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Toracoscopia e 
Video Toracoscopia
No tratamento toracoscopico do pneumotórax espontâneo, a toracoscopia direta convencional tem sido utilizada para o tratamento do pneumotórax, desde Sattler (1937), Keller (1974), Weissberg (1980) e no nosso meio Lyra (1994), que utilizou ligaduras elásticas para fechamento das bolhas subpleurais.
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A video-toracoscopia ou cirurgia torácica vídeo assistida (VATS) é excelente opção de acesso no tratamento cirúrgico do pneumotórax. 
A excelente visibilização da cavidade pleural possibilita excelente inventário e identificação das bolhas subpleurais. Com auxílio de opticas de 0º ou de 30º , o sistema permite que se localize as bolhas estas sejam obliteradas ou ressecadas e ainda permitem diversas associações para produzir a pleurodese, como a abrasão pleural ou da pleurectomia. 
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Como vantagens da cirurgia vídeo toracoscopica, além da excelente qualidade da visibilização e da boa qualidade da operação, não há secção muscular, a parede torácica e preservada. Com isso, temos menor tempo de hospitalização, menor dor pós operatória e uma possibilidade de retorno precoce ao trabalho. 
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Considerações finais
A maioria dos casos de pneumotórax espontâneo podem ser tratados por drenagem pleural com bons resultados. 
O acesso tradicional tem sido a toracotomia axilar, com ressecção dos "blebs" e pleurodese mecânica no ápice. 
Procedimento similar, contudo, pode ser realizado pela via video-toracoscópica e têm, progressivamente, tomando o lugar como procedimento de escolha. 
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PNEUMOLOGIA
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