Emergencias em alergia 2014

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Emergências em Alergia
Belém – PA
2014
Universidade Federal do Pará
Instituto de Ciências da Saúde
Faculdade de Medicina
Disciplina Medicina Geral do Adulto I
Módulo Alergia e Imunologia 
Prof. Ernesto Yamano
Anafilaxia
Definição
A anafilaxia pode ser caracterizada como uma reação sistêmica aguda, grave, que acomete vários órgãos e sistemas simultaneamente, sendo provocada pela atividade farmacológica de mediadores liberados após ativação de mastócitos e basófilos.
Classificação da Anafilaxia
Mecanismo da anafilaxia
Mecanismo da anafilaxia
Mecanismo da anafilaxia
Mecanismo da anafilaxia
Mecanismo da anafilaxia
Critério 1
 Doença de início agudo (minutos a várias horas) com envolvimento da pele, tecido mucoso ou ambos (ex: urticária generalizada, prurido ou rubor facial, edema de lábios, língua e úvula) e pelo menos um dos seguintes:
Comprometimento respiratório (ex.: dispnéia, sibilância, broncoespasmo, estridor, redução do pico de fluxo expiratório [PFE], hipoxemia).
Redução da pressão arterial ou sintomas associados de disfunção terminal de órgão (ex.: hipotonia [colapso], síncope,incontinência).
Critério 2
Dois ou mais dos seguintes que ocorrem rapidamente após a exposição à provável alérgeno para um determinado paciente(minutos ou várias horas):
Envolvimento de pele-mucosa (urticária generalizada, prurido e rubor, edema de lábio-língua-úvula).
Comprometimento respiratório (dispnéia, sibilância-broncoespasmo, estridor, redução do pico de fluxo expiratório (PFE),hipoxemia).
Redução da pressão sanguínea ou sintomas associados (ex.: hipotonia [colapso], síncope, incontinência).
Sintomas gastrintestinais persistentes (ex.: cólicas abdominais, vômitos).
Critério 3
Redução da pressão sanguínea após exposição a alérgeno conhecido para determinado paciente (minutos ou várias horas):
Lactentes e crianças: pressão sistólica baixa (idade específica) ou maior do que 30% de queda na pressão sistólica.
Adultos: pressão sistólica abaixo de 90 mmHg ou queda maior do que 30% do seu basal.
Na criança pressão sistólica baixa é definida como inferior a 70 mmHg para a idade de 1 mês a 1 ano, menor do que (70 mmHg + [2 x idade]) para os de 1 a 10 anos, e abaixo de 90 mmHg para os entre 11 e 17 anos.
Causas de anafilaxia
Causas de anafilaxia
Manifestações Clínicas
Manifestações clínicas
Achados clínicos
Unifásico
Aparecem e não mais retornam.
Bifásico:
Somem ou diminuem e reaparecem cerca de 1 a 8 horas.
Representa 5 a 20%.
Corresponde a reação imediata e tardia da reação alérgica.
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Exames Complementares
Marcadores de anafilaxia
triptase
histamina
IgE total e específica
Teste cutâneo
Teste de provocação
Outros exames conforme cada caso específico.
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Tratamento
Parada cardiorespiratória
Recomendações do ACLS.
Suporte Inicial
Oxigênio.
Fluidos endovenosos.
Monitorização contínua (cardioscópio e oximetria).
Elevar membros inferiores (melhora retorno venoso).
Adrenalina
Principal tratamento – o mais precoce possível.
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Adrenalina na anafilaxia
Principal medicação.
Principal via de administração é intramuscular.
Via subcutânea não é indicada.
Deve ser fornecida o mais precocemente possível.
Doses recomendadas p/ anafilaxia são diferentes da PCR.
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Adrenalina na anafilaxia
Dose:
0,3 a 0,5 mL.
Concentração: ampola 1:1000 – 1mL – 1mg.
Intervalo
5, 10 ou 15min.
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Tratamento
A – Vias aéreas pérvias
Avaliar possibilidade de edema de vias aéreas superiores.
Estridor laríngeo.
Via aérea definitiva, se necessário
Intubação orotraqueal 
Pelo médico mais experiente, tubo fino.
Cricotireoidostomia.
Tratamento
B – Breathing – Respiração
Problemas: broncoespasmo.
Tratamento:
Fenoterol, salbutamol em aerossol dosimetrado ou nebulização.
Tratamento
C – Circulation (Circulação)
Hipotensão, taquicardia.
Tratamento:
Adrenalina.
Cristalóides – SF 0,9% 20ml/Kg em fase rápida (adulto normalmente 2000 mL EV aberto).
Droga vasoativa (dopamina, noradrenalina).
Tratamento
D – Drogas/diagnóstico diferencial
Difenidramina 50mg EV (ou prometazina 50mg IM).
Ranitidina 50mg EV.
Solumedrol 1-2 mg/Kg EV (ou hidrocortisona 200mg EV).
Tratamento
Drogas vasoativas – choque refratário.
Dopamina e noradrenalina.
Glucagon:
Casos pouco responsivos a adrenalina.
Uso de beta-bloqueadores.
IM (1 a 2mg 5/5min).
EV (1 a 5mgem 5 min seguidos de infusão contínua de 5 – 15mcg/min).
Crise de asma
Tratamento da crise
Identificar a intensidade da crise:
Crise prévia com necessidade de VPM ou UTI
3 ou mais visitas à emergência ou 2 ou mais hospitalizações por asma nos últimos 12 meses
Uso frequente de corticóide sistêmico
Uso de 2 ou mais frascos de aerossol de broncodilatador/mês
Problemas psicossociais
Co-morbidades
Asma lábil
Má percepção do grau de obstrução
ASMA – Diretrizes 2006
Crise de asma
Indicações de exames complementares na crise
ASMA – Diretrizes 2006
Urticária e angioedema
Definições
Urticária:
Lesões eritematopapulosas, geralmente pruriginosas, que se apresentam de forma arredondada, oval ou linear e que desaparecem à vitropressão, indicando edema subjacente.
Fugaz, mas podem durar mais de 48h.
Tamanho variável.
Acometem qualquer parte do corpo.
Derme superficial.
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Definições
Angioedema:
Edema do tecido conjuntivo em graus variáveis, com localização preferencial nas regiões labial, periorbitária, genital e podem atingir também as orelhas.
Atingem camada mais internas do tegumento cutâneo e do tecido conjuntivo.
Podem deformar a região acometida.
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Atendimento de Urgência
Verificar sinais indicativos de:
Hipotensão arterial sistêmica
Permeabilidade de vias aéreas
Sinais de sibilância e broncoconstrição
Perfusão periférica através de cianose, palidez e pulso filiforme.
Sinais de edema de glote
Atendimento de Urgência
Presença de qualquer evidências dos sinais de alerta:
Adrenalina 0,3 mL Subcutâneo.
Manter equilíbrio cardiocirculatório com reposição de fluidos.
Administrar oxigênio e broncodilatadores inalatórios.
Internar o paciente em unidade de urgência por pelo menos 6h.
Angioedema: Metilprednisolona endovenoso:1 a 2mg/Kg.
Apenas urticária: anti-histamínicos  Prometazina IM.
Melhora com regressão das lesões: Alta com anti-histamínicos (urticária) ou corticóides orais (angioedema)
Sem melhora: manter internação.