Lesões de Furca

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LESÕES DE FURCA
Comprometimento de furca
A anatomia das furcas é ditada pelas anatomias das raízes que compõe. Dente com duas raízes, teremos uma bifurcação. Com três raízes teremos uma trifurcação. 
Existe o germe dentário formando e tem uma estrutura em torno que é o órgão do esmalte, a medida que a coroa vai formando ele vai reduzindo e ficando um conjunto de células mais retangulares e dando origem a formação da raiz. 
Depois que o órgão de esmalte o reduziu então começa a proliferar na forma de uma bainha com as células com essas características e formara a raiz. A bainha de Hertwig vai dar origem ao cemento, ligamento periodontal e a cortical óssea que faz ancoragem ao ligamento periodontal. De origem ectomesenquimal. 
Considerações Histológicas
Formação da Raiz X Bainha Epitelial de Hertwig
 
Fechamento da furca
No ponto de união das três invaginações, podem-se formar pequenos canais pulpoperiodontais quando o fechamento é incompleto.
Também podem ser encontradas perolas de esmalte nessa área.Com o tempo a furca é recoberta com uma espessa camada de cemento rugoso, frequentemente áspera e fissurada.
Início da formação da raiz e da furca de um molar.
Após a formação de um trinco relativamente longo, iniciam-se as invaginacoes bainha de Hertwing, e com isso, a formação de dentina em direção ao teto da furca: no dente da figura é possível reconhecer a formação de três raízes.
Furca grau II usamos uma modalidade de regeneração tecidual guiada usamos na clinica, RTG. É um principio que parte do pressuposto que quando temos células do ligamento periodontal, que são de origem ectomesenquimal e colocamos uma barreira para evitar que o epitélio migre e ocupe o lugar dessas células temos a regeneração periodontal.
A única modalidade terapêutica que trabalha com ganho clinico de inserção é a RTG.
À medida que temos a complexidade na área da furca, algumas vezes podemos ter que amputar uma raiz. 
	
Devido à complexidade, os tratamentos de exodontia são bastante indicados devido a dificuldade de acessar a área. Os pré-molares também tem furcas os superiores, os molares inferiores são melhores de tratar. 
Odontoplastia - reduzimos um pedaço da raiz e tornarmos ela mais arredondada, e podemos colocar um pino e uma prótese que chamamos de contorno modificado, separam a distal e mesial tiram a forma de 8 e deixamos ela mais reta e fazem uma prótese com colarinho de metal que vai de um lado para o outro. Ganhamos uma redução menor de tecido ósseo no septo intra-radicular.
Tronco – é a distancia que vai do teto da furca até a junção cemento esmalte, quanto mais curto fica mais fácil separar as raízes. Separa um cone radicular para cada lado.
(PROVA) Que fatores interferem na seleção da modalidade terapêutica dos dentes com envolvimento de furca? Anatomia da raiz, divergência, cone radicular, volumes, dentes antagonistas (destruição).
Projeções/ pérolas de esmalte na área de furca
- Perolas de esmalte
Na entrada da furca, ponta de esmalte (o epitélio que entra em contato, não tem inserção ali) quando existe DP e entra em contato com a perola de esmalte abre pois não tem ligamento periodontal. 
Elas são situações que a gente acaba eliminando em terapia de furca, pois atrapalha a cicatrização e o controle do biofilme, lixar com brocas.
- Cistos
Na radiografia: bolsa infra óssea em forma de cálice, envolvimento inicial de furca e tratamento com a técnica RTG.
LESOES DE FURCA EM PRÉ-MOLARES
LESOES DE FURCA EM MOLARES
Fatores anatômicos que interfere na modalidade terapêutica:
- Linha obliqua externa (quanto mais para distal para o ramo da mandíbula) projeção óssea da linha obliqua externa que interfere, é uma estrutura nobre.
- Tronco radicular
- Divergência das raízes
Diagnostico das lesões de furca
Clinico
Sondagem horizontal na região da furca com a sonda de nabers (por vestibular e lingual)
Sondagem vertical com sonda periodontal ao longo do perímetro das raízes (ao longo do perímetro de todo o dente e inclusive na área da furca) difícil quando temos cone radiculares longos.
Avaliação radiográfica complementar
 
 Classificações do comprometimento de furca 
Sondagem horizontal: Sondagem vertical (perímetro e no . aspecto interno)
Furca 1: 3mm sondagem A: 1-3mm
Furca 2: mais de 3 e 6mm B: 4-6 mm
Furca 3:quando a sonda de nabers atravessa C: mais de 6mm
Furca dois já temos uma imagem radiográfica importante. Sondagem por palatina da vestibular às vezes é mais fácil. 
Molares inferiores – sondagem horizontal das furcas
Molares superiores – sondagem horizontal e vertical das furcas
 Comprometimento de furca
Planejamento e resultados
Fatores gerais:
Estado de saúde x fatores de risco
Comportamento do paciente
Expectativas do paciente
Possibilidades financeiras
Fatores locais:
Condições de saúde bucal;
Valor estratégico do dente;
Estado da coroa; (inteira ou não)
Local da lesão de furca (molar superior (são trifurcações) ou inferior (bifurcações));
Grau de acometimento horizontal (FI), (FII, FIII); 
Grau de acometimento vertical (A,B,C);
Comprometimento do tronco x comprometimento e divergência das raízes; importante (tronco comprido é difícil chegar)
Comprometimento de cada raiz x qualidade de inserção
Ângulo formado pelas raízes (divergentes, paralelas ainda conseguimos separar, fusionadas);
Mobilidade dental residual x reabilitação protética estável;
Relação entre comprometimento coronal e o radicular (meio a meio do dente no alvéolo)
Reentrâncias radiculares, projeções de esmalte, micro canais (cavo-interrradicular) no teto da furca;
Fatores correlatos:
Possibilidade de tratamento endodôntico;
Possibilidade de reabilitação estáveis no caso de terapia ressectivas; (amputação)
Qualidade do osso ou localização (arcada superior ou inferior) considerando-se a possibilidade de implante como alternativa;
Prognóstico a longo prazo de cada opção de tratamento
Terapia periodontal de suporte;
Anatomia do teto da furca proporção coroa/raízes
TRATAMENTO DAS LESOES DE FURCA
Comprometimento de furca GRAU I (1-3mm)
Tronco radicular é longo ou curto? 
É possível realizar apenas a raspagem e alisamento radicular quando as bolsas periodontais são rasas ou já existe recessão gengival que possibilita o acesso direto a área da furca; pois não temos profundidade acentuada
Projeções radiculares que obstruem a entrada de furca I, bem como perolas de esmalte quando presentes devem ser removidos. O procedimento indicado para tal é a odontoplastia (raspagem). Assim, a entrada da furca será ampliada para posterior higienização do paciente com uma escova UNITUFO. 
Comprometimento de furca GRAU II
Objetivo do tratamento
Acesso às superfícies radiculares acometidas pela doença, bem como descrição de condições anatômicas favoráveis ao posterior controle do biofilme. Portanto, o acesso cirúrgico à região de furca é mandatório no tratamento de furca grau II para produzir uma anatomia de grau I com aquela projeção de papila naquele lugar. 
Opções de tratamento Furca II sempre prevê um planejamento cirúrgico.
Regeneração tecidual guiada (RTG) células do LP.
Retalho + RASUB + uso de material de preenchimento na área de furca (enxertos) + membrana (para excluir a migração do epitélio juncional para elas migrem coronalmente).
Odontoplastia (regularização projeções osseas) + osteoplastia (regularização óssea também para não deixar um gap)
Retalho + RASUB + redefinição da anatomia de furca tornando-a mais ampla e rasa para a higienização. 
Separação radicular (Hemisseçao)Quando eu tiver raízes paralelas, separar dois cones radiculares.
Retalho + RASUB + separação das raízes + prótese com contornos modificados.
Amputação radicular após Hemisseçao
Exemplo: 3 raízes, tratar o canal, amputa a raiz e depois disso pode eventualmente separar, fazer prótese contorno modificado.
 Retalho + RASUB + separação das raízes + exodontia de 01 ou mais raízes + reconstrução protética.
Comprometimento de furca Grau III
Objetivo de tratamento
Tratamento ressectivos para a eliminação da área de furca, bem como para a criação de anatomia favorável ao controle do biofilme bacteriano. Faço um túnel ou tiro uma raiz e elimino a furca e faço uma prótese com contorno modificado.
Opções de tratamento – furca III
Retalho + RASUB + separação das raízes + prótese com contornos modificados.
Retalho + RASUB + separação das raízes + exodontia de 01 ou mais raízes (depende do dente molar inferior, acabo o dente)+ reconstrução protética.
Tunelizacao 
Retalho + RASUB + definição de túnel entre raízes divergentes realizando osteoplastia mínima + odontoplastia (molares inferiores somente)
Retalho + RASUB + amputação de uma raiz + definição de túnel entre 02 raízes remanescentes (somente para molares superiores) Difícil funcionar.
Tratamento das lesões de Furcas – modalidades terapêuticas
Hemissecçao + amputação radicular
Broca amputo a raiz e faço uma prótese.
Hemissecção + amputação molar superior
Hemi – cortar pela metade, um pedaço da raiz, fazer o preparo protético. No meio cria um papila de tecido.
Comprometimento de furca grau II
Acesso cirúrgico + odontoplastia + osteoplastia
Para aumentar espaço da furca e o paciente consegue acessar para fazer a higienização. 
Furcas vestibulares estreitas – mesmo com uma cureta de apenas 0,9mm de largura, não se consegue alcançar o teto da furca.
Odontoplastia de furca
Pode ser feita sem exposição cirurgia, mas um leve rebatimento de retalho é útil. A furca pode ser ampliada com diversos instrumentos ate tornar-se acessível a curetas delicadas.
Furcas desgastadas são especialmente suscetíveis a caries. 
Reestabelecimento das condições para o tratamento: raspagem e alisamento são agora, possíveis em qualquer fase do tratamento, bem como nas sessões de manutenção subsequentes.
A hipersensibilidade dentinária pode ser intensa e prolongada após as odontoplastias de furca. A área desgastada deve ser polida e fluoretada. Dessa forma, intensifica-se a remineralização das superfícies, o acumulo de placa é retardado e a sensibilidade reduzida.
Comprometimento de furca grau II molar inferior (RTG)
Comprometimento de furca grau III em molar Superior
Rizectomia (amputara raíz) e Reconstrução.
Podem ser extraída uma ou duas raízes, dependendo do comprometimento de furca.
Antes: 
- Exame clinico inicial 
Antes do tratamento inicial as profundidades de sondagem proximais dos molares 26 e 27 são de 7mm. Em ambos os dentes, todas as faces podem ser atravessadas com a sonda, grande mobilidade.
- Exame radiográfico inicial
Perdas ósseas são mais acentuadas nas raízes vestibulares.
- Exposição cirúrgica
Através da cirurgia foram realizadas o tratamento inicial e o tratamento endodôntico dos molares. Com o rebatimento do retalho, vê-se que nenhuma das três raízes do segundo molar pode ser mantida. Destruição óssea ampla.
Depois:
Tunelização das raízes
Escova interdental na área do túnel .
Opções de tratamento
REGENERACAO TECIDUAL GUIADA (RTG)
- Células epiteliais
- Células do tecido conjuntivo gengival
- Células do tecido ósseo
- Células do ligamento periodontal
REGENERACAO TECIDUAL GUIDA COM AMELOPASTIA EM FURCA GRAU II
PLASTIA FURCA II PROFUNDA + EXNERTO OSSEO
AMPUTACAO + ENXERTO COM BONE CERAMIC (straumann)
ENXERTO ÓSSEO (straumann)
SEPARACAO DE RAIZES E ENXERTO GENGIVAL EM FURCAS GRAU III
AMPUTACAO + ORTODONTIA 
TUNERALIZACAO DE FURCAS GRAU III
Tunelização:
Vantagem reside em não exigir tratamento endodôntico prévio, bem como não necessitar reconstrução protética posterior.
Desvantagem: dificuldade de controle do biofilme bacteriano, maior risco de carie, contaminações pulpares via canais perio-pulpares, por todas estas razoes, a taxa de insucesso de tunelizacao ao longo prazo é relativamente alta.
Após a tunelizacao, o paciente deve ser instruído ao uso de uma escova interdental na área de furca (túnel).