CARCINOGÊNESE E GENÉTICA0001

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1
I. VISÃO GERAL DO CÂNCER
CARCINOGÊNESE E GENÉTICA
Jeffrey G. Shaw
1. Quais são as chances de se desenvolver câncer?
Nos Estados Unidos, aproximadamente uma em cada três mulheres e um em cada dois homens desen-
volverá uma malignidade em algum momento de sua vida. O câncer é a segunda causa mais comum de
morte, ficando atrás apenas das doenças do coração. Em 2007, foram estimados 1.444.920 novos casos
de câncer invasivo e 559.650 mortes devidas ao câncer (1.533 pessoas/dia).
2. Explique a carcinogênese. Em outras palavras, como os cânceres começam?
O câncer é causado por mutações em vários genes responsáveis pelo controle do crescimento celular, de
forma direta (porteiros) ou indireta (zeladores).
3. Todo câncer é genético?
Sim, todo câncer – a divisão incontrolada de uma célula –, é genético, porque o câncer é causado por
danos aos genes que controlam a célula ou o crescimento celular. Geralmente, esse dano é devido a
influências externas, ou “carcinógenos”, que danificam os nossos genes ao longo da vida.
4. Qual é a diferença entre genético e herdado?
Pessoas com uma história significativa de câncer na família costumam dizer que o câncer é “genético”,
quando elas provavelmente querem dizer que a família tem uma predisposição herdada ao câncer. A
palavra genética não é sinônimo de herdado. Apenas uma pequena porcentagem dos cânceres é herda-
da, o que ocorre quando um gene danificado que confere alta suscetibilidade ao câncer é passado para
diversas gerações. Ouvimos quase que rotineiramente sobre genes que foram identificados como estando
envolvidos em alguma condição médica. É raro passar um dia sem que haja o anúncio de outro gene que
foi identificado nos 3,2 bilhões de letras do código genético.
5. O que é um carcinógeno?
Um carcinógeno é qualquer substância, situação ou exposição que pode danificar o material genético
(DNA). As centenas de carcinógenos conhecidos incluem: fatores internos criados no organismo pelos
processos metabólicos (p. ex., radicais livres, hormônios), vírus (p. ex., hepatite B, papilomavírus huma-
no), substâncias químicas, (p. ex., tabaco, álcool, asbesto industrial) e radiação (p. ex., radiação diagnós-
tica, luz ultravioleta).
6. Relacione os quatro estágios do crescimento da célula do câncer.
Os quatro estágios são: Iniciação, promoção, progressão e metástase.
7. Descreva os estágios do crescimento da célula do câncer.
O estágio de iniciação é a mutação irreversível de um gene que leva a uma transformação maligna.
Embora a célula pareça de certa forma anormal, ela ainda é capaz de desempenhar suas funções origi-
nais. A mutação não deve prejudicar a capacidade de replicação da célula, ou ela morrerá. Para tornar-se
maligna, a célula deve entrar no estágio de promoção. Geralmente existe um período de latência entre a
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iniciação e a promoção, e a sua duração depende de vários fatores. O agente promotor não age sobre o
DNA, mas, em vez disso, estimula o crescimento e a divisão da célula. Os elementos promotores têm um
limiar, uma dose mínima que é exigida antes que estimulem o crescimento da célula do câncer. Os agen-
tes promotores podem ser carcinógenos químicos, hormônios endógenos, luz ultravioleta ou outros fato-
res. A progressão refere-se a uma série de mudanças que levam às características de uma célula-tronco.
A célula normal é transformada em uma célula com potencial maligno. As mutações contínuas na célula
levam à alteração na aparência, na função e na velocidade de crescimento. A metástase é explicada na
questão 15.
8. Qual é a diferença entre as células do câncer e as células normais?
Diferente do que ocorre com as células normais, a primeira regra das células cancerígenas é que elas não
obedecem a regras; o câncer invasivo é uma anarquia completa. As células normais reproduzem-se de
uma maneira organizada, controlada e ordenada; não se dividem quando o espaço e os nutrientes são
inadequados; não se espalham em partes do corpo às quais não pertencem; tornam-se totalmente dife-
renciadas para desempenhar uma tarefa específica; têm potencial limitado, perdem a sua capacidade de
replicação e depois morrem.
As células do câncer exibem displasia (crescimento desorganizado), hiperplasia (celularidade
aumentada), metaplasia (apresentação anormal, porém ainda não-identificada como maligna) e pleo-
morfismo (variações de tamanho e forma que não são observadas na linhagem de células normais).
9. Resuma as características básicas das células malignas do câncer.
• Capacidade de crescimento incontrolável. As células do câncer crescem e multiplicam-se incontrola-
velmente, mesmo quando há falta de espaço e de nutrientes.
• Capacidade de invadir outros tecidos. As células do câncer carecem de inibição de contato; elas não
sofrem inibição no crescimento ou no movimento pelo contato com outras. Muitas células do câncer
metastáticas têm enzimas de superfície alteradas e podem secretar enzimas que abrem caminho entre
as outras células.
• Capacidade de se manterem de estado de indiferenciação. Células do câncer bem diferenciadas
são mais parecidas com as céluals normais dos seus tecidos de origem. Muitas células assemelham-se
a células normais indiferenciadas, mantendo sua capacidade de divisão. As células do câncer indife-
renciadas (anaplásicas) são desorganizadas e apresentam algumas características do tecido nor-
mal, às vezes até ao ponto de impedir a determinação de seu sítio de origem. Elas também podem
expressar antígenos (por exemplo, α-fetoproteína, CA-125) que a célula progenitora normalmente
não expressa.
• Capacidade de iniciar um novo crescimento em locais distantes. A ausência de inibição de contato
e de adesão permite o crescimento e a disseminação das células do câncer sem a restrição apresenta-
da pelas normais.
• Capacidade de escapar da detecção e da destruição pelo sistema imunológico. A carcinogênese e
o potencial metastático das células tumorais podem constituir o equilíbrio entre a efetividade da vigilân-
cia imunológica de um indivíduo e a capacidade das células tumorais de escaparem da destruição.
10. O que é apoptose?
Apoptose é o suicídio celular. É um processo complexo e extremamente ordenado, no qual as células
matam a si próprias. É tão ordenado que também é conhecido por “morte celular programada”. A apoptose
é parte do nosso desenvolvimento normal como quando a membrana que existe entre os nossos dedos é
removida durante o estágio fetal. No caso do câncer, quando uma célula tem o seu DNA destruído, ela tem
o potencial de perder o controle e torna-se cancerígena. Essa ameaça ao organismo dispara o processo
do suicídio celular, que mata a célula, antes que o câncer possa ocorrer. O gene P53 é um importante
indutor da apopse. Se esse gene estiver danificado em uma célula e impossibilitado de fazer o seu traba-
lho, a célula está sob risco de tornar-se cancerígena.
33SEGREDOS EM ENFERMAGEM ONCOLÓGICA
11. Como os conceitos subjacentes às células do câncer podem ser explicados
aos pacientes?
Pode ser dito aos pacientes que as células do câncer perderam a capacidade de controlar seu próprio
crescimento e comportamento. Elas não reconhecem o “espaço pessoal” das células vizinhas em seu
tecido de origem e não vêem problema em disseminar-se para os outros tecidos do organismo. São egoís-
tas e continuam a dividir-se e multiplicar-se, mesmo quando existe falta de alimento adequado ou de
espaço para sustentá-las.
12. Por que é tão difícil detectar o câncer?
Uma vez que o câncer se tenha duplicado aproximadamente 30 vezes, ele terá atingido quase o tamanho
de uma bolinha de gude (em torno de 1 cm de diâmetro). Um tumor desse tamanho contém aproximada-
mente um bilhão de células cancerígenas. Esse é o ponto mais precoce em que os exames radiográficos
de rastreamento podem detectar o câncer em desenvolvimento. Nesse estágio, o câncer necessita sofrerapenas mais 10 duplicações, aproximadamente, para chegar a um trilhão de células, que é geralmente o
número que leva à morte. Portanto, grande parte do ciclo de vida do câncer é “silencioso” e ocorre antes
de o câncer ser grande o suficiente para ser detectado.
13. Explique o conceito de tempo de duplicação do tumor.
O tempo de duplicação do tumor é o tempo exigido para que ele dobre de tamanho. Varia de algumas
horas até meses, de acordo com o tipo de câncer (primário ou metastático). Pode levar anos para que um
tumor duplique 20 vezes.
Curva de Crescimento dos Tremores (tanto primário quanto massa tumoral metastática)
e o Efeito da Cirurgia, Radioterapia ou Quimioterapia
Observe que somente a “ponta da iceberg” do crescimento tumoral pode ser detectada
com tomografia, raio X ou exame físico. A maioria do crescimento, bem como a maioria
da regressão, ocorre sem ser observada.
Curva de crescimento dos Tumores Adaptado Devita VT, et al: Principles of chemotherapy. (De DeVita VT et al, editors: Cancer: principles
and practice of oncology, Phipadelphia, 1982, Lippincott Williams & Wilkins.)
Número de células que o sis-
tema imune pode lidar
Regressão espontânea de um câncer inicial,
graças ao sistema imune “mata o broto ao
surgir” antes de crescer até a um ponto sufi-
ciente para ser visto
1 bilhão de
células tamanho
de uma “bolinha
de gude” 1/30 de
uma onça ou 1 grama
Cirurgia
10 aplicações a mais
de “visível para “letal”
RDT + Quimio
Tempo
Cura
Número não-detectável de cé-
lulas tumorais “muito peque-
nos para serem vistas”
Crescimento visível de tumores
– vistos por exames ou raios-X
Nú
me
ro 
de
 cé
lul
as
 do
 câ
nc
er
Nível letal
1 trilhão de células
2,2 libras (1 kg)
30 células
duplicando-se de
uma célula até
um bilhão
de células
Limite de detecção
RDT + Quimio
Morte por câncer
Cura
Quando a terapia
sistêmica falha
Quando
quimioterapia ou
radioterapia (RDT)
é efetiva
104
1031-10 mil
109
1012
34 ROSE A. GATES & REGINA M. FINK
14. Explique a heterogeneidade do tumor. Por que ela é importante?
A heterogeneidade do tumor refere-se às subpopulações de células do câncer biologicamente diversas
nos tumores. Um ponto-chave é que nem todas as células que formam um tumor maligno são as mesmas.
A massa tumoral pode conter clones múltiplos com números cromossômicos diferentes e características
distintas. Além disso, a formação genética dessas células pode ser bastante diferente. Por essa razão,
algumas células do tumor maligno podem ser sensíveis a uma droga quimioterápica, ao passo que outras
células são resistentes a ela (daí a justificativa para a quimioterapia combinada). Algumas células estão
crescendo, enquanto outras estão dormentes e emergem anos depois. Tal ausência de uniformidade tor-
na difícil erradicar até a última célula do câncer durante o tratamento.
15. Como ocorre a metástase?
Geralmente uma subpopulação de células, no interior de um tumor heterogêneo, tem as propriedades neces-
sárias para propagar-se para os outros órgãos no corpo. Algumas células tumorais sofrem alterações genéti-
cas que permitem que elas se “colem” em órgãos distantes e ali estabeleçam aporte sangüíneo.
16. Quais são os passos envolvidos na metastatização das células para outros sítios?
A característica mais exclusiva das células malignas, que resulta na morbidade e na mortalidade do cân-
cer, é a capacidade de invadir os tecidos e metastatizar-se para outros locais. A capacidade de metástase
da célula do câncer exige múltiplas etapas: (1) invasão dos tecidos adjacentes pelas membranas basais,
(2) entrada nos vasos próximos (linfáticos ou sangüíneos), (3) invasão do sistema imunológico, (4) reen-
trada nos tecidos distantes e (5) implantação de células malignas no tecido novo.
As células tumorais invasivas secretam enzimas que degradam as membranas basais que, por sua
vez, normalmente barram o acesso aos tecidos adjacentes. Após o acesso, as células malignas erodem
as paredes dos vasos e circulam como células individuais ou como pequenos agrupamentos de células
tumorais (êmbolos tumorais). Essas podem ser revestidas por fibrina ou circular em agrupamentos de plaque-
tas, escapando, assim, das células imunológicas no sangue. Tal processo é relativamente ineficiente, pois
apenas 0,1% das células tumorais que atingem a corrente sangüínea sobrevivem mais de 24 horas.
17. Defina a angiogênese
Para que as células tumorais evoluam, finalmente, em metástases nos órgãos, devem desenvolver seu
próprio suprimento vascular através de um processo chamado de angiogênese. As células tumorais e as
normais vizinhas sintetizam e secretam moléculas angiogênicas que produzem redes capilares para os
tumores com o tamanho mínimo de 1 a 2 mm de diâmetro.
18. O que é “homing”?
Não se sabe com certeza por que as células tumorais de malignidades diferentes preferem metastatizar-
se para órgãos específicos – em um processo denominado “homing”. Em alguns casos, esse processo é
simplesmente o resultado da circulação anatômica do sangue – como na disseminação do câncer de
cólon para o fígado via circulação venosa portal. Em outros casos, as células tumorais direcionam-se para
órgãos-alvo como resultado de sinais quimiotáxicos específicos liberados por determinadas células. Re-
ceptores específicos têm sido identificados na superfície de determinadas células tumorais circulantes,
que reconhecem os locais nas células endoteliais de órgãos específicos.
19. Como explicar a um paciente que o câncer se disseminou para outro local?
Pacientes e famílias freqüentemente não compreendem o conceito de disseminação do câncer para outro
local. Por exemplo, se o câncer de mama se espalha para os ossos, o paciente pode pensar que tem um
novo câncer ósseo. É importante destacar que a metástase óssea ainda é o câncer de mama, não um
câncer ósseo. As metástases ósseas do câncer de mama são as suas células que se espalharam para
outro lugar pela corrente sangüínea. Isso pode acontecer bem antes de a massa tumoral original na
mama ser grande o suficiente para ser detectada no exame físico ou nas mamografias de rastreamento.
35SEGREDOS EM ENFERMAGEM ONCOLÓGICA
GENÉTICA
20. O que é DNA?
DNA (ácido desoxirribonucleico) é a molécula da vida. Todas as informações necessárias para criar um
ser humano estão codificadas nele. A informação humana contida no nosso DNA é responsável pela
produção de dezenas de milhares de diferentes proteínas, formando todos os tecidos e moléculas do
corpo. A realização do Projeto do Genoma Humano (PGH) deve-se ao trabalho de dois homens, James
Watson e Francis Crick, que em 1953 descobriram a estrutura de “dupla hélice” do DNA. Essa dupla hélice
em alguma coisa lembra uma escada torcida. Os lados longos da escada são repetições do polímero
açúcar-fosfato-açúcar-fosfato. Os degraus da escada são formados por “pares de bases”. As quatro bases
são adenina (A), guanina (G), citosina (C) e tiamina (T). Cada lado da hélice é complementar ao outro – ou
seja, A sempre está ligada à T e C sempre está ligada à G. A estrutura do DNA permite: o estoque de
vastas quantidades de informação, um método fácil de replicação (cada lado da dupla hélice se separa,
desespiraliza e se autocopia) e a proteção contra a perda de informação devido a danos ao DNA.
21. Quais são os dados interessantes sobre o DNA?
• Menos de 2% das 3,2 bilhões de seqüências de códigos produzem proteínas.
• Você poderia colocar 5 milhões de cordões de DNA no buraco de uma agulha.
• Se você tivesse de colocar todos os cromossomos em cordões de DNA, haveria de 1,8 a 2,1 metros de
DNA em cada célula.
• Se todo o DNA de um adulto de tamanho normal fosse enfileirado, seria possível dar a volta ao mundo
114 milhões de vezes.
• Noventa e nove por cento de todas as seqüências de código genético são exatamente as mesmas em
todos os seres humanos.
22. O que é umgene?
Um gene é uma seqüência específica de DNA que, geralmente, codifica uma determinada proteína. O
propósito dos genes é fornecer a informação para fazer todas as proteínas que constituem nosso corpo.
É importante destacar que cada ser humano tem os mesmos 20.000 a 25.000 genes (a não ser que
ele ou ela tenha uma condição hereditária ou um problema com cromossomos). É a variação desses
genes que dá a característica física individual a cada um de nós e nos predispõe a certas doenças. Por
exemplo, um paciente poderá dizer: “Minha irmã tem o gene para câncer de mama, e eu quero fazer um
exame para ver se eu o tenho”. Exposto dessa forma, a paciente dá a entender que sua irmã tem um único
gene causando o câncer de mama. Na verdade, a irmã tem os mesmos genes que todas as outras pes-
soas. O que a paciente está tentando dizer é que a sua irmã tem uma mutação em um desses genes, que
essa mutação danifica o gene, o que o leva a não produzir a proteína corretamente e, por isso, ela tem um
risco aumentado para o câncer de mama.
23. O que são cromossomos?
Cromossomos são as estruturas que “guardam” os nossos genes. Os estimados 20.000 a 30.000 genes
que formam um ser humano estão contidos em 46 cromossomos. Cada cromossomo é, simplesmente, um
longo, espiralado e bem-ajustado cordão de DNA. Esses 46 cromossomos ocorrem como 23 pares. Nós
recebemos 1 de cada par da nossa mãe (óvulo) e 1 do nosso pai (no espermatozóide). Os primeiros 22
pares de cromossomos são nomeados de 1 a 22, do mais longo para o mais curto. Quando foi visto pela
primeira vez através do microscópio, o 21º cromossomo pareceu mais comprido do que o 22º. A melhora
da tecnologia revelou que, na verdade, o 21º cromossomo era menor que o 22º. O 21º cromossomo tem
46 milhões de seqüências de DNA, ao passo que o 22º tem 49 milhões de seqüências. O cromossomo
mais longo, o 1º, tem cerca de 246 milhões de sequências de DNA. O último par são os cromossomos
sexuais, chamados de X e Y. O sexo feminino tem dois cromossomos X, e o masculino tem um cromosso-
mo X e um cromossomo Y (XY).
36 ROSE A. GATES & REGINA M. FINK
24. Qual é a diferença entre genótipo e fenótipo?
O genótipo de um indivíduo, homem ou mulher, é todo o seu material genético, ou todos os genes. Se uma
pessoa possui uma mutação em um gene, causando o aumento do risco de câncer, a mutação é parte do
genótipo da pessoa. O genótipo é passado de uma geração para outra. Ele está sempre mudando, pois
recebemos metade dos genes do nosso pai e metade da nossa mãe. O fenótipo é a aparência externa, ou
o que é observado. É como um organismo se caracteriza como conseqüência da interação entre o genó-
tipo de um indivíduo e o ambiente. O fenótipo diz respeito à aparência física do indivíduo, ou a um traço de
característca específico, como possuir olhos castanhos.
25. O projeto do genoma humano encontrou todos os nosso genes?
O objetivo do Projeto do Genoma Humano, que iniciou formalmente em 1990 e finalizou em 2003, era
mapear todos os 3,2 bilhões de seqüências que formam o nosso DNA. Ele abriu as portas para que outros
pesquisadores mapeassem a localização dos 20.000 a 25.000 genes nesses 3,2 bilhões de seqüências.
Portanto, ainda há muitos genes a serem descobertos.
26. Quais são os genes envolvidos no câncer?
Centenas de genes identificados participam tanto direta quanto indiretamente na capacidade da célula de
controlar o crescimento. A lista de genes envolvidos no controle do crescimento da célula aumenta a cada
dia. Atualmente, esses genes estão divididos nas quatro principais categorias seguintes: os oncogenes,
os genes supressores de tumor, os genes de reparo do DNA e os genes de reparo celular. Todos esses
genes estão sofrendo uma reclassificação substancial à medida que conhecemos mais suas funções
exatas.
27. Defina oncogene.
Os oncogenes originam-se de uma mutação nos genes normais denominados proto-oncogenes. Os
protooncogenes pertencem a quatro classes principais com diferentes funções, mas todos estão envolvi-
dos na sinalização de que é chegado o momento de divisão na célula. Esse processo de replicação da
célula normal é usado para substituir as células danificadas ou as que estão morrendo. A ativação é o
termo usado para descrever a mutação no proto-oncogene que o transforma em um oncogene. Essas
mutações causam um ganho de função, fazendo com que a célula se divida descontroladamente. Por
essa razão, a mutação em um proto-oncogene de um determinado par (a maioria dos genes ocorre em
pares idênticos, um da mãe e um do pai) pode levar ao início do câncer. Os exemplos de oncogenes
incluem abl, myc, ras e ret.
28. O que são genes supressores do tumor?
Atualmente, os genes supressores do tumor estão agrupados em uma categoria. Eles provavelmente têm
inúmeras funções diferentes e podem ser considerados o oposto dos oncogenes. Os genes supressores
do tumor são supressores do crescimento e têm um papel importante na regulagem do crescimento celu-
lar, tanto direta quanto indiretamente. Uma cópia funcional de um determinado gene supressor do tumor
(tanto paterno quanto materno) parece ser suficiente para controlar o crescimento celular. Os exemplos de
genes supressores do tumor incluem BRCA1, BRCA2, APC e WT1.
29. Explique a função dos genes de reparo do DNA.
Cada vez que uma célula se replica em duas células-filhas, todos os três bilhões de letras do código
genético necessitam ser duplicados exatamente – uma tarefa assustadora. É desnecessário dizer que
ocorrem erros. Os genes de reparo do DNA funcionam como “corretores ortográficos” após a replicação
do DNA ser concluida. Se os dois pares de um gene de reparo do DNA sofreram mutação, resultando na
perda da função, a célula pode sofrer mutações, afetando, por fim, os proto-oncogenes, os genes supres-
sores do tumor e os outros envolvidos na regulação do crescimento celular. Os exemplos de genes de
37SEGREDOS EM ENFERMAGEM ONCOLÓGICA
reparo do DNA incluem MLH1 e MSH2, que estão envolvidos, principalmente, no controle do crescimento
nos tecidos do cólon, do útero, do ovário e do estomâgo.
30. O que são genes de reparo celular?
Essa categoria é difícil de definir porque existem provavelmente centenas de diferentes genes de reparo
celular, e os pesquisadores estão apenas começando a identificar sua existência e função. Em geral, os
genes cuidadores funcionam para manter a célula limpa e funcional. Por exemplo, eles (1) decompõem os
carcinógenos nos produtos do tabaco, (2) regulam o estrogênio na célula e (3) protegem contra a ativação
viral do câncer de cérvice. Estão incluídos genes codificadores de enzimas de ativação metabólica, enzi-
mas de desintoxicação e enzimas reparadoras de DNA.
31. Que termos são usados para descrever os três padrões de ocorrência do
câncer?
• Cânceres esporádicos são aqueles causados por fatores não-hereditários, aumentando os riscos para
a população geral.
• Predisposição familial ou “multifatorial” ao câncer representa um aumento moderado no risco.
• Predisposições herdadas têm um alto grau de penetração.
O quadro a seguir ilustra as diferentes contribuições da relação entre a suscetibilidade herdada e o risco
predominantemente ambiental. O exemplo de uma condição que apresenta uma alta suscetibilidade ge-
nética (alta penetrância) com um componente ambiental muito pequeno é a polipose adenomatosa fami-
lial (PAF). Essa predisposição herdada, em decorrência de uma mutação no gene supressor de tumor
APC, causa um risco de câncer de cólon superior a 95%. No meio do diagrama está o câncer hereditário
de mama e/ou ovário (HBOC). Cerca de 90% dos indivíduos com esta condição terão mutações detectá-
veis em ambos os genes supressores de tumor BRCA1 ou BRCA2. Aqueles com HBOC têm uma ampla
variabilidade na penetrância do câncer de mama, que pode estar entre 44 e 87%. O risco de câncer
ovariano pode estar bem abaixo de 27% ou tão alto quanto 44%. No lado direito do diagrama, está um
exemplodo que seria considerada uma ocorrência esporádica de câncer, devido à exposição a uma subs-
tância fictícia X. A substância X poderia ser luz ultravioleta, carcinógenos do tabagismo, asbestos ou
outros potenciais carcinógenos. Na realidade, todos nós temos diferentes níveis de suscetibilidade a dife-
rentes cânceres, com base na nossa variabilidade genética individual. Portanto, mesmo o câncer esporá-
dico possui algum aspecto “herdado” (apesar de uma penetrância muito baixa).
Co
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De
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%
HBOC
(Mutação herdada no
gene BRCA1)
Susceptibilidade Herdada versus Contribuição Ambiental para o Desenvolvimento do Câncer. (Cortesia de Penrose-St.
Francis Health Services Cytogenetics Lab.)
100
0
Susceptibilidade
Genética Herdada
Fator Ambiental
FAP
Mutação herdada no
gene APC)
Carcinógeno
“X”
38 ROSE A. GATES & REGINA M. FINK
32. Descreva o padrão esporádico de ocorrência.
A maioria dos cânceres ocorre em um padrão esporádico. O paciente não tem nenhuma história familiar
incomum de câncer, e o câncer parece ter surgido do nada. O gene supressor do tumor, o de reparo do
DNA e outros importantes genes herdados dos pais são totalmente funcionais. O câncer é causado princi-
palmente pela exposição aos carcinógenos. Os cânceres esporádicos tendem a ocorrer mais tarde na
vida (após os 50 anos), quando muitas mutações provavelmente foram acumuladas e o sistema imunoló-
gico não é tão proficiente na proteção contra as células cancerígenas. Entretanto, muitos cânceres espo-
rádicos ocorrem na infância ou em uma idade muito menor (por exemplo, o câncer de testículo). Realisti-
camente, todos nós temos algum aumento no risco para alguns tipos de câncer. Aproximadamente 1 em
cada 10 tabagistas irá desenvolver câncer de pulmão. Nem todas as pessoas expostas ao asbestos irão
desenvolver mesotelioma (um tipo específico de câncer de pulmão).
33. O que significa a predisposição familial ou “multifatorial”?
O paciente tem diversos genes de reparo celular herdados que são funcionais, mas não fazem um bom trabalho
na proteção contra os carcinógenos. As famílias afetadas geralmente têm um número excessivo de casos de
câncer, mas não necessariamente nas pessoas jovens. O câncer na família não necessita ser geneticamente
relacionado (por exemplo, os genes supressores do tumor que controlam o crescimento das células cervicais
são diferentes dos que controlam as células mamárias). A predisposição familial pode ser decorrência de heran-
ça multifatorial. Em outras palavras, o paciente deve herdar vários genes de reparo celular abaixo do ideal e
estar exposto aos carcinógenos específicos. Em conseqüência, a predisposição familial tende a diluir-se em
cada geração, porque é difícil a transmissão de vários genes específicos e as famílias tendem a não comparti-
lhar as mesmas exposições ambientais de uma geração para a outra. Por essa razão, a predisposição familial
tende a conferir um aumento de pequeno a moderado no risco de câncer.
34. Defina uma predisposição herdada para o câncer.
O paciente herda um gene supressor de tumor defeituoso, um oncogene ou um gene de reparo do DNA do
pai ou da mãe. Como o gene mutado (não-funcional) estava presente no óvulo ou no espermatozóide, ele
está presente em todas as células do corpo. Ainda assim, é necessário que haja uma agressão ambiental
para que ocorra uma mutação no outro gene do par e o desenvolvimento do câncer seja iniciado. Devido
à mutação herdada, existe um aumento significativo no risco de malignidade, geralmente em órgãos es-
pecíficos. O câncer apresenta freqüentemente um surgimento precoce, e com isso o risco para segundos
tumores primários aumenta significativamente. As predisposições herdadas para o câncer não se diluem.
O filho pode herdar o gene de um dos pais e ter um aumento significativo no risco de câncer, ou não
herdar o gene e não ficar sujeito a um risco aumentado de ter câncer (com base na história familiar de
câncer).
As condições herdadas tendem a possuir uma alta penetrência do risco de câncer. Em outras pala-
vras, aqueles que herdam um gene danificado têm altos riscos para um câncer específico. Por exemplo,
os indivíduos com uma predisposição herdada a um tipo de câncer de cólon, chamado de câncer colorre-
tal não-poliposo hereditário (HNPCC) apresentam até 80% de chance de desenvolverem câncer de cólon
durante a vida, e mulheres com HNPCC têm até 60% de chance de desenvolverem câncer uterino. Por-
tanto, a penetrância para o câncer nesses órgãos é alta. Entretanto, estas pessoas podem apresentar
baixo risco para outros tipos de câncer. Por exemplo, seu risco para câncer de bexiga e uretra é de 4%.
Apesar de ser quatro vezes superior à média de risco das pessoas em geral, ainda é um nível de pene-
trância baixo.
35. Quão comuns são as predisposições herdadas para o câncer?
Existem centenas de síndromes herdadas de câncer conhecidas, mas felizmente a maioria é bastante rara. Por
exemplo, aproximadamente 5 a 10% de todo o câncer de mama é devido a uma predisposição herdada, 10 a
15% é devido à predisposição familial e os 75 a 80% remanescentes são esporádicos. Caso o paciente, a
família ou o profissional médico esteja preocupado com a história familiar de câncer em uma determinada
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família, deve ser feito um encaminhamento para um profissional de atendimento de saúde especificamente
treinado para avaliar as histórias familiares de câncer (p. ex., os conselheiros genéticos)*.
36. Quais são as características comuns observadas nas famílias com câncer
hereditário?
• Câncer apresenta-se em idade precoce comparado ao normalmente observado para outros tipos de câncer.
• Cânceres bilaterais ou raros (p. ex., câncer de mama masculino).
• Segundo tumor primário em um mesmo indivíduo.
• Evidência de herança autossomática dominante.
• Tumores característicos de famílias com síndromes de câncer específicas (p. ex., mama e ovário no
BRCA; cólon e útero no HNPCC).
• Origem étnica específica (p. ex., judeus Ashkenazi e história familiar de câncer de mama e/ou ovário).
37. Quais são as preocupações psicológicas em relação ao teste de DNA?
Os testes genéticos pré-sintomáticos podem conferir aos indivíduos um fardo psicológico significativo de
saberem que possuem um alto risco para desenvolverem uma doença específica no futuro. O exame
genético nessa situação, sem apoio adequado, ação educativa e aconselhamento pré e pós-teste, pode
potencialmente acarretar um sofrimento psicológico significativo ou causar ansiedade e pode também
afetar as práticas de cuidado à saúde. Além disso, o testes genéticos ou de DNA geram preocupações
médicas únicas e raramente afetam apenas o indivíduo. Por exemplo, alguns testes genéticos podem
revelar a não-paternidade. Como os teste genéticos geralmente lidam com doença herdada, os resultados
podem afetar filhos, irmãos, pais e até parentes distantes de um indivíduo.
38. Quais são as preocupações sociais em relação ao teste de DNA?
A maior preocupação social em relação aos testes médicos de DNA tem sempre sido que o exame
genético pré-sintomático pode ser utilizado por companhias de seguros de saúde ou inflacionar os custos
para aqueles com risco aumentado da doença. Mesmo com mais de 12 anos desse tipo de exame e
centenas de milhares realizados, ainda não se tem conhecimento de casos de discriminação desse tipo
nos Estados Unidos. Certamente, há grande parte de um mito urbano sem dados para sustentá-lo. A
maioria dos Estados agora tem uma legislação que protege contra esse tipo de discriminação, além de
uma lei federal. Até o momento, no entanto, nenhuma dessas leis foi testada em um tribunal.
39. Como a privacidade do indivíduo é protegida?
Os registros genéticos são tão protegidos quanto qualquer outro registro médico. Alguns Estados criaram
leis que avançam na proteção à privacidadedas informações de testes genéticos. O maior problema com
as questões de privacidade é que ao se descobrir que alguém possui um risco aumentado para doença,
isso irá afetar a condução clínica. Geralmente, a condução clínica deve ser paga pelo seguro de saúde.
Essa situação deixa o paciente em uma posição delicada, pois ao mesmo tempo que deseja manter sigilo
sobre os dados, deseja também fazer alguma coisa em relação a eles.
40. O que é farmacogenética ou farmacogenoma?
Os termos farmacogenética e farmacogenoma tendem a ser utilizados de forma intercambiada e suas
definições precisas ainda estão em desenvolvimento. Farmacogenoma refere-se, prioritariamente, a todo
o genoma humano, com a possibilidade do desenvolvimento de novos medicamentos com base nas infor-
mações genéticas de um indivíduo. Farmacogenética geralmente se refere a um ou dois genes de inte-
resse que causam diferentes reações a medicamentos específicos. Um exemplo é a variação de genes
que sintetizam enzimas que fazem a quebra de fármacos para a sua forma ativa. Alguns indivíduos pode-
* N. de R. T. Profissão não-reconhecida no Brasil; nos Estados Unidos, é uma formação de 2 a 3 anos após cursos de graduação de
enfermeiros, biólogos, psicólogos, entre outros profissionais da saúde.
40 ROSE A. GATES & REGINA M. FINK
riam apresentar alterações que os levariam a metabolizar uma droga rapidamente, ao passo que outros
poderiam não metabolizar a droga, não recebendo, portanto, o benefício do uso.
41 O que o futuro trará em termos de compreensão da biologia e da genética do
câncer?
Durante a próxima década, a explosão de informações sobre os processos básicos do câncer derivada da
pesquisa genética continuará a aumentar, com grandes promessas para a detecção do câncer, a classifi-
cação de tumores e o tratamento.
Um novo e estimulante estudo internacional é o Projeto HapMap. O objetivo do projeto é identificar e
catalogar similiaridades genéticas e diferenças entre os seres humanos. Tais informações irão auxiliar na
identificação de genes que afetam a saúde, a doença e as respostas individuais a medicações e fatores
ambientais. Assim, deverá ter um impacto significante na prevenção e no tratamento do câncer.
AGRADECIMENTOS
O autor deseja agradecer à contribuição de Richard Callahan, MD, e de David Faragher, MD, ao capítulo
“Biologia do câncer” na primeira edição do Segredos em Enfermagem Oncológica, e Constance Engelking,
RN, MS, OCN, e Rita Wickham, RN, PhD, AOCN, pelas suas contribuições ao capítulo “Avanços genéticos”,
publicado na 2a edição desta obra.
PONTOS-CHAVE �����
• Todo câncer é genético, porque ele é causado por danos nos genes que controlam a divisão ou o crescimento
celular.
• A maioria dos casos de câncer NÃO é devido a uma predisposição herdada à doença. Portanto, a maioria das
pessoas que adquire um tipo específico de câncer não apresenta história familiar deste.
• A característica mais exclusiva das células malignas que resultam em morbidade e mortalidade é a habilidade
que têm para invadir tecidos e para se metastizarem para outros sítios.
• Geralmente, os genes que controlam o crescimento das células são os oncogenes, os genes supressores de
tumor, os genes de reparo do DNA e os genes de reparo celular.
RECURSOS DA INTERNET
International HapMap Project:
http://www.hapmap.org
The Human Genome Project:
http://www.ornl.gov/sci/techresources/Human_Genome/home.shtml
Gene Tests:
http://www.genetests.org
National Society of Genetic Counselors:
http://www.nsgc.org
The National Cancer Institute:
http://www.cancer.gov
The American Cancer Society:
http://www.cancer.org
41SEGREDOS EM ENFERMAGEM ONCOLÓGICA
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Lippincott Williams & Wilkins.
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Philadelphia, 1982, Lippincott Williams & Williams.
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project/journals/insights.html. Accessed on 12/29/06.
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Schneider KA: Counseling about cancer: Strategies for genetic counselors, New York, 2002, Wiley-Liss.