Resumo Fisiologia Renal

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FISIOLOGIA RENAL
Os rins controlam o volume, a concentração e a composição do plasma sanguíneo e dos líquidos corporais, também é responsável pela produção de eritropoetina (hormônio que atua na eritropoiese). Além disso, promove o controle da pressão arterial. A correção pressórica por meio da diurese é considerada total, isto é, possui ganho infinito (os rins são altamente eficientes nesse processo, porém é demorado, levando de 1 a 2 dias). Portanto os rins regulam o volume plasmático a fim de normalizar aumentos pressóricos:
Se o ganho do controle renal é infinito, por que as pessoas normotensas podem se tornar hipertensas?
Uma grande quantidade de pessoas (em algumas capitais brasileiras chega a 1/3 da população) é hipertensa, no entanto não apresentam diurese aumentada, mas igual a de indivíduos normotensos. Isso ocorre porque a curva de diurese do hipertenso é deslocada para a direita, ou seja, é preciso um valor maior de pressão para uma diurese normal. 
O deslocamento para direita para indivíduos com hipertensão arterial sistêmica (HAS) pode ser explicada pelo fato de que nessas pessoas há geralmente aumento geral da resistência periférica total (RPT), isto é, as arteríolas (incluindo as renais) estão vasoconstritadas, excetuando-se as cerebrais e as coronárias:
As causas para a vasoconstrição no hipertenso são principalmente por hiperativação simpática generalizada (maior reatividade ao estresse – fator genético) e hiperatividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que provem retenção de líquido. Por isso o diurético é usado na HAS como anti-hipertensivo, normalizando a curva trazendo-a para a esquerda. 
Além disso, o aumento progressivo da pressão nos vasos glomerulares pode levar à nefroesclerose (fibrosação do glomérulo), que por reduzir o número de néfrons, reduz também a quantidade de urina formada. O rim do hipertenso recente geralmente está normal, o defeito, portanto não é estrutural, mas no metabolismo que é funcionalmente deficitário (por exemplo, a hiperativação simpática envolve poligenes relacionados com as moléculas de sinalização da angiotensina II ou da aldosterona, ou seja, aspecto puramente molecular).
No hipertenso essencial (HAS primária), a angiotensina II está aumentada, por isso inibir esse sistema é altamente eficiente no controle pressórico. Os “prils” são inibidores competitivos específicos da enzima conversora de angiotensina I (ECA), os “sartans” são bloqueadores dos receptores de angiotensina II. Exemplo: Captopril (mais efeitos colaterais, apenas ele é oferecido pelo SUS) e Losartana (menos efeitos colaterais, mais caro).
A associação de um conjunto de doenças, que são HAS, diabete mellitus (DM) e dislipidemia (DLP), caracterizam um quadro de fatores de risco para doença arterial coronariana designado Síndrome metabólica. Nessa situação, recomenda-se a restrição dietética de sódio (com consequente redução de ingestão de água), para que a volemia seja também reduzida.
ANATOMIA RENAL
Os rins são as vias superiores de formação de urina. Ureteres, bexiga e uretra são vias urinárias inferiores responsáveis pela saída e pelo armazenamento de urina. 
Possuem múltiplos tipos celulares (pelo menos 30 tipos distintos), cuja função é formar urina, além de estarem envolvidos no metabolismo ósseo (reabsorção de cálcio no túbulo contorcido distal), contribuírem para a composição do líquido extracelular e atuarem na maturação do sangue.
Possui uma película de tecido conjuntivo (cápsula renal), parênquima renal, hilo renal (por onde entram artéria renal, inervação motora autônoma, inervação sensorial, conjunto de vasos linfáticos; e por onde saem veia renal e ureter). A musculatura lisa das arteríolas (árvore vascular renal) e túbulos possuem inervação do simpático (S) por vasoconstrição e do parassimpático (PS) de menor densidade (atuação do nervo vago pouco estudada: nos túbulos diminui reabsorção de sódio e de água; nos vasos causa vasodilatação).
As veias renais levam sangue dos rins para a veia cava inferior. Pelve renal e ureter leva a urina para a bexiga. Fibras nervosas sensoriais (aferentes) e a via do nervo vago mais a via do simpático ascendem em direção ao cérebro, informando sobre dor proveniente do parênquima renal ou do sistema calicial por distensão, por exemplo, na nefrolitíase que é a obstrução por cálculo renal. Como reação à dor, ocorre contração da musculatura lisa para tentar desobstruir, de forma que a cada pico de contração aparece dor (dor ondulatória ou cólica). Os vasos linfáticos saem pelo hilo renal e drenam na cisterna do quilo. Os vasos linfáticos vindos do intestino repletos de quilomícrons também drenam para a cisterna do quilo. Por isso no linfoma com obstrução do ducto torácico pode culminar no extravasamento de quilomícrons na urina (quilúria).
Quando se analisa uma superfície de corte renal, é possível observar duas grandes regiões, uma próxima à cápsula renal (córtex renal) e a outra próxima ao hilo renal (medula renal).
Córtex: massa tecidual compacta com um conjunto de pequenos pontos, que são os glomérulos renais, corpúsculos renais ou de Malpighi, existentes em um número aproximado de 1 milhão (300 mil por rim). Os glomérulos são observados apenas no córtex.
Medula: possui estruturas (as pirâmides renais) afuniladas que desembocam nas papilas renais. Há aproximadamente 12 a 16 em cada rim. Entre as pirâmides, há um tecido específico que forma as colunas renais. O epitélio que reveste as papilas renais dobra-se sobre si mesmo e forma os cálices menores, os quais se fundem (3 ou 4) formando os cálices maiores (que existem, portanto, em número de 3 a 4) que também se unem e formam a pelve renal (1 por rim), que sai pelo hilo.
ANATOMIA MICROSCÓPICA RENAL
Os rins são resultados do “empacotamento” de milhões de néfrons, que são a unidade funcional renal, isto é, a menor estrutura do rim isolada forma a urina.
O néfron possui epitélio de revestimento e luz, formando aspecto de tubo. A porção mais inicial é alargada, semelhante a um funil, cujo gargalo seria o glomérulo (localizado no córtex) e o corpo do funil seria o túbulo renal (inicia-se na papila, continua contorcido, pois pode chegar a 5 cm).
O túbulo mais próximo do glomérulo é o proximal, que se continua como alça de Henle, a qual entra na medula e depois retorna ao córtex, continuando-se como túbulo distal, que novamente penetra a medula, desce como ducto coletor. Quando o ducto coletor se aproxima da papila renal, é chamado de ducto de Bellini. 
Os néfrons, assim, iniciam-se nos glomérulos (que só existem no córtex) e são classificados de acordo com a posição: os mais próximos do córtex são os corticais ou superficiais (90%), e os mais próximos da medula, cujas arteríolas eferentes formam os vasos retos, são os justamedulares (10%). As alças de Henle dos corticais são pouco profundas, e formam uma região chamada medula externa. Já as alças de Henle dos justamedulares são bem profundas, podendo até atingir a papila.
Essas alças de Henle mais profundas dos néfrons justamedulares geram líquido medular muito concentrado em sal, de forma que a medula renal seja a região mais “salgada” do corpo, sendo assim uma importante região retentora de água quando acionada, impedindo a saída de água pela urina.
IRRIGAÇÃO RENAL
A artéria renal, ramo da artéria aorta, ao chegar ao hilo, divide-se em artérias segmentares e artérias subsegmentares, as quais originam as artérias interlobares. Denominam-se lobos a unidade córtex mais pirâmide imediatamente abaixo (portanto há de 12 a 16 lobos). As artérias interlobares “abraçam” as pirâmides formando as artérias arqueadas (ou arciformes). As artérias arqueadas passa, então, na base das pirâmides, emitindo ramos que se denominam artérias interlobulares. Os lóbulos renais definem-se como o conjunto de néfrons drenando em um único ducto coletor (portanto o ducto coletor não é exclusivo de um único néfron, pois há de 8 a 9 néfrons para um único). As artérias interlobulares, por sua vez, emitemramos que são as arteríolas aferentes, as quais formam os glomérulos, continuando como arteríolas eferentes e capilares peritubulares, os quais retornam pelas veias interlobulares, arqueadas, intersegmentares e, por fim, veia renal.
A despeito da irrigação intensa do córtex renal, a medula é fisiologicamente isquêmica (um dos ambientes mais hipóxicos). Alguns ramos das arteríolas eferentes mais profundas tornam-se capilares retos na direção da medula e são denominados vasos retos (vasorum retum). Dessa forma, para que o sangue chegue nos vasos retos, há um caminho específico, de forma que 5-10% da medula é perfundida, enquanto que 95% do fluxo sanguíneo renal vai para o córtex renal. As células da alça de Henle e do ducto coletor, na medula, estão adaptados ao baixo suprimento de oxigênio (células epiteliais com adaptações metabólicas como poucas mitocôndrias, mais fermentação láctica).
FLUXO RENAL
Quanto de sangue os rins recebem por minuto? (da circulação sistêmica, pois na circulação pulmonar os pulmões recebem a maioria do fluxo sanguíneo). A resposta é ¼ do débito cardíaco (DC), isto é, considerando um DC de 5 L/min, 1,25 L/min é o fluxo sanguíneo renal (FSR).
Os rins são, dessa forma, as vísceras mais irrigadas do corpo, recebendo 25% do DC que é transformado e processado, e ocorre uma espécie de “limpeza” das substâncias tóxicas. Porém, dos 25% de sangue, apenas a porção plasmática é que flui para os rins. O hematócrito ocupa um volume de 45%:
EMBRIOGÊNESE RENAL
O início da formação dos néfrons ocorre na oitava semana de gestação. Inicialmente, um broto (divertículo) surge do intestino primitivo na sua região terminal (cloaca). Surgem desse broto 2 ductos, o mesonéfrico e o paramesonéfrico. O intestino provém da endoderme, e os ductos crescem em direção à mesoderma (tecido conjuntivo). 
O ducto mesonéfrico secreta fatores de crescimento que modifica o mesoderma envolto, fazendo-o diferenciar-se em blastema metanefrogênico. Esse blastema começa a formar túbulos com dilatações nas extremidades que passam a se fundir com o ducto mesonéfrico. Portanto a origem do néfron é proveniente do blastema metanefrogênico (glomérulo, túbulo proximal, alça de Henle e túbulo distal) e do ducto mesonéfrico (ducto coletor).
O ducto paramesonéfrico tem relação com o desenvolvimento genital (regressão no homem e formação da tuba uterina na mulher). 
Quando a fusão do ducto mesonéfrico com o blastema metanefrogênico não ocorre adequadamente, deixa-se de formar via de saída da urina, havendo um acúmulo dessa urina nos blastemas, correspondendo à Doença policística renal. Se a deficiência for parcial, a criança sobrevive, podendo desenvolver HAS e insuficiência renal crônica (IRC) na adolescência (acúmulo de uréia e de creatinina, grande massa no abdome). O tratamento inclui vasodilatação renal (para aumentar a eficiência dos néfrons funcionais) e transplante.
FORMAÇÃO DA URINA
A formação da urina envolve 3 processos fundamentais realizados pelo néfron: filtração, que ocorre no glomérulo, reabsorção (exemplo: glicose) e secreção (exemplo: urobilinogênio*), ambos nos túbulos renais. A filtração ocorre para todos os componentes do plasma, excetuando-se proteínas plasmáticas e células sanguíneas.
* A bilirrubina secretada no intestino pela bile sofre decomposição por bactérias intestinais, produzindo urobilinogênio, que é transportado pelo sangue junto a proteínas plasmáticas, e por isso ele não é filtrado, mas secretado nos rins, atribuindo à urina a cor amarelada.
A arteríola aferente forma os capilares glomerulares, os quais são envoltos por epitélio tubular (que forma a cápsula de Bawman), formam alças capilares, e terminam como arteríola eferente. O conjunto capilar glomerular mais cápsula de Bawman forma, assim, o glomérulo renal.
A cápsula de Bawman possui 2 lâminas de epitélio simples, uma lâmina interna em contato com os capilares formadas pelos podócitos, células exclusivas dessa região, e uma lâmina externa formada por células pavimentosas.
Os podócitos emitem projeções, as quais envolvem os capilares, denominadas pedicelos, que se interdigitam. O corpo celular dos podócitos não encosta propriamente nos capilares (ficam “flutuando”), os pedicelos que o fazem. Essa disposição dos podócitos é essencial para o processo de filtração, que ocorre através do endotélio capilar fenestrado, membrana basal capilar mais membrana basal do podócito (estão justapostas), fenda entre pedicelos e, por fim, espaço de Bawman. 
Podócito “flutua” sobre o capilar e emite pedicelos
O filtrado atravessa o capilar, passa pelas membranas basais e já cai no espaço de Bawman
As fenestrações dos capilares possuem diâmetros menores do que o tamanho das plaquetas, constituindo, assim, a primeira barreira que impede a passagem de células, de plaquetas e de outros componentes de tamanho maior do que esses orifícios. Já o plasma atravessa as fenestrações, encara a membrana basal do endotélio e a membrana basal do podócito (nas regiões entre os pedicelos) até atingir o espaço de Bawman.
Conclui-se, portanto, que a membrana de filtração glomerular é constituída por endotélio, membrana basal glomerular (fundidas) que permite a passagem do plasma do capilar para o espaço de Bawman. 
Entre os pedicelos há uma fina camada de material proteico denominada membrana Slit, que também acaba funcionando como a principal barreira para a albumina (possui diversas proteínas, formando pequenos poros que deixam passar apenas água, eletrólitos). A membrana Slit foi descoberta através de estudos da Glomerulonefrite de lesões mínimas, que tem esse nome já que só é detectada por análises microscópicas (fotomicroscopia eletrônica) e o glomérulo é aparentemente intacto. Nessa patologia, que é mais comum em crianças, há infecção bacteriana (amigdalite ou tonsilite palatina, ou erisipela), seguida de melhora aparente com inchaço generalizado (anasarca). Ao exame da função renal, nota-se perda de albumina pela urina (síndrome nefrótica) por reação auto-imune de destruição da membrana de Slit (além dos capilares e cápsula), causando o edema generalizado concomitante com a perda da volemia por redução da pressão osmótica causada pela albuminúria. Pode levar a morte.
O glomérulo possui, ainda, além dos capilares glomerulares e cápsula de Bawman, um terceiro componente chamado mesângio (ou célula mesangial), que está localizado em um espaço entre as membranas basais do endotélio e dos podócitos, geralmente na raiz do capilar. A célula mesangial possui característica de células-tronco, e suas principais funções são: produção de colágeno (assim como fazem os fibroblastos) e matriz extracelular, fagocitose (semelhante aos macrófagos), além de possuir actina e miosina, como a musculatura lisa, possuindo capacidade contrátil. Além disso, essa célula sintetiza a membrana basal e possui função regulatória, uma vez que pode reduzir a superfície de filtração ao contrair-se próxima a raiz do capilar, envolvendo circularmente a célula tubular nessa região, fechando parte do tubo (ainda que o estado contrátil arteriolar seja mais importante). Desconfia-se também que seja responsável pela produção de podócitos.
Ainda sobre a membrana glomerular, ressalta-se a contribuição do glicocálix endotelial para a formação da barreira de filtração. Além disso, os podócitos podem funcionar como reguladores dos poros da membrana Slit, pois apresentam, sobretudo em seus pedicelos, actina e miosina, possuindo assim atividade contrátil. Quando os pedicelos contraem, a membrana Slit estica, aumentando-se o diâmetro de seus poros, podendo passar albumina e outras proteínas plasmáticas. 
Por exemplo, há receptores de angiotensina II nos pedicelos, que quando ativados, promovem abertura de canais de cálcio o qual promove a contração, resultando em abertura dos poros e possível escape de albumina. Já o óxido nítrico (NO), em contraste, faz com que os pedicelos relaxem, reduzindo a abertura dos poros. 
No hipertenso, as elevadas concentrações de angiotensinaII aumentam a permeabilidade da membrana glomerular, podendo ocasionar microalbuminúria. Em doenças com disfunção endotelia, como a DM (na diabete, há muita oxidação de glicose, produzindo excesso de radicais livres os quais destroem NO), é comum a microalbuminúria. Assim, a microalbuminúria é um marcador de risco para HAS e DM.
ESTUDO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR
Em ratos de linhagem Wistar-Munique, cujos rins possuem glomérulos superficiais, foi possível estudar in vivo as concentrações no líquido filtrado e no plasma. Assim, determinou-se o conceito de filtrabilidade pela comparação desses valores: 
Na curva de filtrabilidade em função do tamanho da molécula da dextrina (carboidrato residual com ligações alfa 1-6 não quebradas pela amilase), é possível concluir que quanto maior o tamanho da molécula, menor sua filtração, que há poros de tamanhos variados (pois não é uma reta) e que a carga da molécula influencia na sua filtração (observar as 3 curvas, cátion, neutra e ânion, da dextrina).
A albumina possui um tamanho relativamente reduzido (18 angstrom), mas observando a curva acima, por que ela não atravessa, então, a membrana? Resposta: carga. 
As proteínas podem apresentar resíduos positivos ou negativos. O glicocálix, a membrana basal e a membrana Slite possuem carga negativa, e a maior parte das proteínas plasmáticas possuem resíduos também negativos. Assim, partículas negativamente carregadas possuem menor filtração, e no caso a albumina é muito negativa.
Conclui-se, dessa maneira, que a seletividade da membrana glomerular é baseada em dois principais critérios, o tamanho e a carga das partículas.
TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR
Considerações:
- Água e alguns solutos são livremente permeáveis na membrana glomerular. Porém ser livremente permeável é diferente de ser totalmente filtrado, ou seja, não passam todos os solutos permeáveis através da membrana glomerular, pois o sangue está em fluxo constante (não dá tempo para sair tudo).
- Como visto anteriormente, o fluxo plasmático renal (FPR) é aproximadamente 750 mL/min (que seria cerca de 55% - subtrai-se o volume do hematócrito - dos 25% do DC que chega aos rins). Assim, o valor máximo da taxa de filtração glomerular poderia ser 750 mL/min, e o valor mínimo, zero. Porém esse valor máximo só ocorreria de fato se todo o plasma fosse filtrado, de forma que na arteríola eferente sairia apenas uma “papa” de proteínas plasmáticas e compostos não permeáveis, o que não é real. 
- O valor real do fluxo plasmático que chega aos rins e é, de fato, filtrado é de 110 a 130 mL/min. Considerando, então, uma taxa de filtração glomerular (TFG) aproximada de 120 mL/min dividida pelo número de glomérulos renais totais daria 50 mL/min, que é o valor aproximado filtrado por um único néfron.
A TFG aproximada, dessa forma, corresponde a 120 mL/min, cerca de 20% do plasma que chega ao rim. O valor 20% é chamado fração de filtração (FF = TFG/FPR = 120/700 ≈ 20%). Portanto os outros 580 mL/min não são filtrados.
Valores abaixo de 80 mL/min caracterizam condição patológica, indicando a morte de néfrons. Em quadro de anúria, por exemplo, há insuficiência renal grave, pois a TFG muito baixa resulta em acúmulo de H+ e outros metabólitos tóxicos.
FATORES QUE AFETAM A TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR
Os principais fatores que interferem na TFG são: pressão hidrostática e pressão osmótica (ou coloidosmótica/oncótica – assim chamada quando se consideram proteínas plasmáticas como os solutos) tanto de dentro dos capilares glomerulares, quando de dentro do espaço de Bawman. Na figura abaixo, GC = capilar glomerular, BS = espaço de Bawman, UF = resultante e o sinal negativo refere-se ao sentido contrário à filtração.
Observa-se na figura tanto na arteríola aferente, quanto na eferente há saída de filtrado, mas na aferente a intensidade é bem maior em relação a da eferente (pois aqui já se perdeu um pouco de líquido, ou seja, menor pressão hidrostática, e a concentração de proteínas plasmática aumentou, ocasionando maior pressão osmótica dentro do vaso, uma força contrária à filtração). Assim, é possível afirmar que, ao longo do capilar glomerular, a TFG vai descrescendo, e a TFG depende inteiramente da pressão resultante no capilar ou pressão final (Pf), numa relação quase linear:
A equação acima descreve todos os fatores que podem afetar a TFG, mostrando, por exemplo, o que pode estar causando uma insuficiência renal.
TIPOS DE INSUFICIÊNCIA RENAL (TFG < 80 mL/min)
 A insuficiência renal (IR) pode ser pré-renal, renal propriamente dita ou pós-renal, dependendo de qual fator primário está causando a alteração do funcionamento normal.
A perda de um dos rins não acarreta necessariamente a redução da TFG, uma vez que o outro rim remanescente compensa essa perda, passando a filtrar mais (por exemplo, pelo aumento da pressão hidrostática no capilar glomerular).
Observações:
1. Na DM, como já foi dito, ocorre destruição de NO por excesso de radicais livres gerados na oxidação de glicose, resultando em microalbuminúria a qual pode causar modificação no epitélio tubular, isto é, fibrosação: insuficiência renal propriamente dita por destruição de néfrons:
2. A principal causa de IR crônica é HAS, pois há espessamento (glomeruloesclerose) da parede em resposta ao aumento pressórico.
3. Alterações no SRA podem gerar IR do tipo pré-renal.
Tipos de IR:
O parâmetro que mais sofre alterações é a pressão hidrostática do capilar glomerular (Pgc). As arteríolas aferentes e eferentes são capazes de vasocontrair ou vasodilatar, o que modifica essa pressão hidrostática (modificação da tonicidade).
Consequências das variações do tônus arteriolar sobre a função glomerular:
Obs.: a angiotensina II promove vasoconstrição da arteríola eferente.
Conclusão: se determinado fármaco que atua na vasomotricidade é administrado, através da medição da fração de filtração, é possível saber em qual arteríola (aferente ou eferente) ele age. Por exemplo, de FF é constante, constata-se que o fármaco agiu nas arteríolas aferentes.
REGULAÇÃO DA TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR
I) Mecanismos internos (ou intrínsecos) – demonstrados in vivo e in victro
- mecanismo miogênico
- mecanismo de retroalimentação (ou de feedback) túbulo-glomerular
II) Mecanismos externos (ou extrínsecos) – demonstrados apenas in vivo
- hormônios (adrenalina da suprarrenal, angiotensina II circulante)
- inervação (SN autônomo, sobretudo o simpático)
I) Mecanismos internos (ou intrínsecos)
Mecanismo miogênico: 
- realizado pela musculatura lisa das arteríolas, principalmente das aferentes;
- funcionamento: o aumento da pressão hidrostática na arteríola aferente faz com que canais de cálcio operados por estiramento se abram, promovendo a vasoconstrição;
- assim, apesar da pressão hidrostática no capilar glomerular aumentar, a taxa de filtração glomerular normaliza-se (ela aumenta inicialmente, mas depois se adapta);
- mecanismo importante para manter constante a TFG!!!
Obs.: ainda que ocorra essa correção não invalida a curva de diurese pressórica, pois em caso de elevação da pressão hidrostática, por exemplo, o mecanismo miogênico age na tentativa de manter uma TFG constante, mas há um pequeno aumento nessa taxa que culmina nu aumento relativamente alto do débito urinário.
Mecanismo de feedback túbulo-glomerular:
- mecanismo de controle da TFG realizado com auxílio de uma estrutura próxima ao glomérulo (no seu hilo), o aparelho justaglomerular, que é formado basicamente por 3 tipos de células: células justaglomerulares, células da mácula densa e células mesangiais extraglomerulares;
- o túbulo distal está em contato com o glomérulo e funciona como importante sinalizador (informa retrogradamente sobre a necessidade de ajustes na filtração);
- quando ocorre pouca filtração: chega menos Na+ na mácula densa, que sinaliza para as células justaglomerulares as quais passam a secretar renina;
- a renina promove maior produção de angiotensinaII (há angiotensinogênio no sangue e ECA no endotélio renal), que realiza vasoconstrição da arteríola eferente, aumentando, assim, a TFG;
- quando ocorre muita filtração, chega mais Na+ na mácula densa, que consome ATP para processar esse sódio (bomba de Na+/K+), produzindo ADP, um vasoconstritor da arteríola aferente, diminuindo, assim, a taxa de filtração glomerular;
II) Mecanismos externos (ou extrínsecos)
São responsáveis pelo “ajuste fino”, e objetivam a preservação não apenas da função renal, mas do corpo como um todo (atuam em benefício do corpo). Há situações em que são necessários aumento ou redução consideráveis da TFG. 
Durante o exercício físico, por exemplo, ocorre vasoconstrição pelo simpático, que ao atuar na arteríola aferente, promove redução da TFG. Nessa situação, é interessante uma menor da TFG, ou seja, uma menor produção de urina, permitindo que uma maior volemia atue no processo circulatório no exercício. Lembrando que o acúmulo de H+, de K+, redução de pH, ocasionados pela não eliminação da urina, geralmente só é prejudicial após 72-76h.
Ao passo que no afogamento, ocorre distensão do átrio, culminando na liberação de peptídeo natriurético atrial, um vasodilatador da arteríola aferente e vasoconstritor da arteríola eferente, resultando em aumento excessivo da TFG, na tentativa de eliminar a volemia alta.
Obs.: 3 estímulos fazem com que as células justaglomerulares produzam renina: redução da perfusão renal, redução de Na+ na mácula densa e atuação do simpático (pois são inervadas por ele).
Em situação de baixa volemia e baixa PAM, ocorre tanto vasoconstrição da arteríola eferente pela angiotensina II liberada, quanto vasoconstrição da arteríola aferente pela ativação simpática (acionada pelos barorreceptores, reflexo de Bezold). No entanto o primeiro processo ocorre preferencialmente, que é importante para não cair tanto a TFG e ocorrer uma possível isquemia renal (IR aguda). Dessa forma, a angiotensina II, além de ser importante para elevar a PAM, não deixa o rim entrar em isquemia por agir na arteríola eferente. No entanto, nesse caso, o saldo é a redução da perda de líquidos e sal (importante em situação de hemorragia).
Outros hormônios, além da angiotensina II, e outras substâncias de ação parácrina que podem afetar a TFG podem ser:
NO: na DM, deixa de atuar, favorecendo a vasoconstrição. Assim, o indivíduo tende a desenvolver HAS.
Prostaglandinas vasodilatadoras: quando a abertura dos vasos é muito dependente delas e há uso de analgésicos inibidores de prostaglandinas, pode ocorrer isquemia, causa comum de IRA.
COMO A TFG É MEDIDA NO PACIENTE?
Métodos indiretos (estimativas) podem medir o funcionamento total da função renal do conjunto de glomérulos renais. A comparação das concentrações de determinada substância no plasma e na urina pode indicar a taxa de remoção. O clearance (ou depuração plasmática) é um cálculo adotado que permite se analisar a capacidade de retirada de uma substância do plasma para os rins. Abaixo, mxp = massa de uma substância x no plasma; mxu = massa de uma substância x na urina; Cxp = concentração de x no plasma; Cxu = concentração de x na urina; Vp = volume plasmático; Vu = volume urinário; DU = débito urinário. 
O menor valor de clearance é quando a concentração de determinada substância na urina é zero, e isso pode ocorrer em 2 situações: ou quando essa substância não é filtrada (é o caso da maioria das proteínas plasmáticas); ou quando a substância é livremente filtrada, mas totalmente reabsorvida (é o caso da glicose, que é quase que 100% reabsorvida já no túbulo proximal, além de alguns aminoácidos livres circulante e vitaminas hidrossolúveis).
Já o valor máximo para o clearance corresponde ao próprio valor do fluxo plasmático renal (FPR) de uma determinada substância, isto é, que seja livremente filtrada, não seja reabsorvida e seja totalmente secretada. Como visto anteriormente, o FPR aproximado que chega aos rins é de 700 mL/min, mas apenas 120 mL/min é, de fato, filtrado, sendo que 580 mL/min escapa pela arteríola eferente (fração de filtração aproximada de 18-20%). 
No entanto, uma substância com valor de clearance ideal seria aquela que pudesse expressar a TFG, ou seja, que fosse livremente filtrada, não reabsorvida nem secretada, pois, dessa forma, o valor real de filtração normal de 120 mL/min que estaria sendo analisado. A inulina é um composto exógeno (não produzido pelo corpo) usado para quantificar a TFG, porém caiu em desuso pelas reações alérgicas após 2 ou 3 aplicações. Assim, passou a ser usada a creatinina, uma substância endógena, produzida na degradação da creatina* (substância armazenadora de energia quando fosforilada; existe principalmente no músculo esquelético, neurônios e coração; é uma fonte imediata de ATP, de curta duração – primeiros 6-8s de exercício físico).
A creatinina presente no plasma, oriunda da degradação da creatina, chega aos glomérulos e é livremente filtrada pela membrana glomerular. Por ser uma excreta, deve ser quase que totalmente eliminada, por isso além de ser filtrada, não é reabsorvida e o que não foi filtrado é secretado. Porém essa secreção é em baixa taxa, aproximadamente 10 mL dos 580 mL, ou seja, o clearance da creatinina é só 10% acima da TFG.
A quantificação da creatinina (alcalina) plasmática e urinária é feita por meio de um reagente, o ácido pícrico em ambiente básico, gerando picrato de creatinina, de coloração alaranjada. No entanto, no plasma há bilirrubina indireta (não tem na urina) que pode reagir com o ácido pícrico gerando picrato de bilirrubina, um composto também alaranjado. Essa inespecificidade da reação (contaminação) gera um erro aproximado de 10% na quantificação plasmática da creatinina. Assim, os 10% de erro no plasma são cancelados com os 10% de erro na urina (pela secreção), tornando a creatinina uma substância ideal para análise da depuração plasmática. 
Método de 24h: o paciente descarta a primeira urina ao se levantar no primeiro dia, sendo que o restante da urina eliminada durante o dia é armazenada em frasco e guardada na geladeira. A última colheita é feita da primeira urina do dia seguinte ao primeiro dia. Permite a obtenção do DU.
Método 4h: pode ser realizado no próprio laboratório de análises clínicas.
Obs. 1: Em situação de hemólise/icterícia, há aumento de bilirrubina indireta, o que pode dar a falsa ideia concentração plasmática de creatinina alta (um clearance baixo sem relação renal). 
Obs. 2: Em situação de trauma muscular e miólise generalizada, há aumento de creatinina plasmática.
A quantidade de creatinina plasmática geralmente é estável e corresponde à formada pelos músculos esqueléticos em funcionamento. Sua principal forma de eliminação é através da filtração renal, com apenas 10% de secreção renal. O rim em insuficiência reduz a perda da creatinina pela urina, aumentando sua concentração plasmática. Dessa forma, por conta da estabilidade da curva de creatinina e sua íntima relação com o funcionamento renal, preconiza-se que é apenas necessário medir a creatinina plasmática, um método mais fácil e cômodo.
Obs. 1: 
Obs. 2:
Substância livremente filtrada e totalmente absorvida: clearance = 0
Substância livremente filtrada, nem absorvida e nem secretada: clearance = TFG
Substância livremente filtrada, não absorvida e totalmente secretada: clearance = FPR
Obs. 3: O clearance, além de medir a TFG, diz o que os tubos estão fazendo com a substância, ou seja, sobre a função tubular (reabsorção e secreção).
Obs. 4: A curva de creatinina plasmática não é um diagnóstico definitivo, mas uma forma de triagem (screening), embora seus resultados sejam um bom indicativo (critério muito forte) para IR.
FISIOLOGIA DOS TÚBULOS RENAIS