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Pediatria Docentes: Dr. Júlio Mizuta, Dr. Marcos Antônio da Silva Cristóvam, Dra. Milene de Moraes Sedrez Rover, Dr. Fabiano Sandrini, Dr. Fernando Cáritas, Dra. Carmem Maria Costa Mendonça Fiori, Dra. Adriana Chassot Bresolin, Dra. Gleice Fernanda Costa Pinto Gabriel, Dr. João Paulo Leite Bernardo de Lima – 4ª. Série – UNIOESTE – 2017 _______________________________________________________________________________________________ Aula 01 – Dr. Júlio Mizuta CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO EM PEDIATRIA Crescimento Pôndero-Estatural • Crescimento é o aumento somático do indivíduo (aumento de peso, estatura, perímetros – aumento antropométrico). Crescimento não é sinônimo de desenvolvimento. • Desenvolvimento é a aquisição de capacidades adquiridas pela criança ao longo dos anos. Ex: andar sem apoio, linguagem. CRESCIMENTO • Tunner – estudioso do crescimento em Pediatria o Sob o ponto de vista social, a estatura de um indivíduo de uma comunidade reflete melhor a condição socioeconômica desta comunidade do que o PIB. • Toda a célula tem capacidade de crescimento o Quanto mais a célula se diferencia, mais ela perde a capacidade de crescimento o Uma fibra muscular depois que adquire a capacidade de contração, ela perde a capacidade de crescimento ou de multiplicação o Os eritrócitos depois de adquirirem a capacidade de saturação de hemoglobina, também perdem a capacidade de divisão celular o As células epiteliais depois de queratinizar, também perdem a capacidade de crescimento • Pode haver crescimento sem desenvolvimento, como por exemplo na Síndrome de Down • Pode haver desenvolvimento sem crescimento, como por exemplo na Acondroplasia • Estão relacionados da concepção ao nascimento, os fatores: o Nutricionais o Mecânicos o Endócrinos o Infecciosos o Imunitários o Anóxicos o Drogas teratogênicas • Os fatores após o nascimento são: o Meio ambiente o Adaptação fisiológica individual o Nutricionais o Atividades físicas o Clima o Fatores físicos ambientais (aceleração secular) o Estímulos biopsicossociais (afeto) o Atividades físicas competitivas não estimulam o crescimento, pelo contrário, o estresse provocado pela competição faz com que a criança não tenha desenvolvimento adequado • O fator genético é o item mais importante do crescimento • Marcondes fez um estudo importante nos anos 50, no qual estudou gerações com miscigenação (heterose genética) e sem miscigenação (linhagem pura) o Grupo A: 3ª geração de brasileiros Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 o Grupo B: 1 estrangeiro de até 3ª geração o Grupo B > Grupo A – vantagem da heterozigose/valor cultural o Conclusão: comparando os dois grupos, a heterozigose geneticamente falando, favorece o crescimento • Os fatores de crescimento e desenvolvimento dependem: o Fatores Genéticos: ▪ “Filho de peixe, peixinho é” ▪ Significa herança, descendência – maturação precoce – e adaptação genética – importância da heterose no crescimento (aceleração secular) • O homem é mais alto que antigamente • As meninas têm a menarca mais precoce atualmente o Fatores Morfológicos: (não falou) ▪ Normossômicos: quando a relação peso e altura é normal ▪ Hipossômicos: quando a relação peso e altura é abaixo do normal ▪ Hiperssômicos: quando a relação peso e altura é acima do normal ▪ Longilíneo: quando há desarmonia entre a relação peso e altura ▪ Brevilíneo: quando há desarmonia entre peso e altura e a estutura é média ou inferior o Auxologia: (não falou) ▪ É a ciência que estuda o crescimento • Desde a fecundação até a senilidade biológico • Desde o nascimento até a adolescência, incluindo lactentes, pré-escolares e escolares clínico ▪ O crescimento engloba DNA (genética) + integração indivíduo-ambiente o Fatores Neuroendócrinos: Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 ▪ Ação do eixo cérebro-hipotálamo-hipófise-gônada que liberam: • Fatores de liberação • Fatores de inibição • Neurônios hipotalâmicos liberam norepinefrina e dopamina o Vias de crescimento e desenvolvimento neuronal o É importante prever que os fatores ambientais, mesmo presentes, podem não interferir no crescimento e no desenvolvimento, pois muitas vezes a própria criança não responde ▪ Tipos de baixa estatura e sua origem: • Carência afetiva ou psicossocial hipotálamo • Deficiência seletiva de hormônio de crescimento hipófise • Deficiência de somatomedina (Síndrome de Laron) fígado • Ausência de resposta do órgão periférico (pigmeu) genético o Fatores ambientais: ▪ Pré-natais: 44 divisões celulares importante ▪ Pós-natais: 4 divisões celulares ▪ A herança + ambiente pré-natais formam a integração intrínseca e suas alterações levam a defeitos congênitos, malformações ou não-hereditária. ▪ Nutrientes: • Necessidades calóricas totais – cal/kg de peso corpóreo RN LACTENTE PRÉ-ESCOLAR ESOLAR ADULTO METABOL. BASAL 55 35 35 25 CRESCIMENTO 25 25 10 0 ATIVIDADE 25 10 25 10 A.D.E. 10 10 10 5 TOTAL 115 80 80 40 • Hidrato de Carbono/Carboidrato – fonte mais comum • Proteína – cada 30 gramas de aumento de peso necessita de 6,25g de albumina que corresponde a 1g de nitrogênio • Gordura – fonte de energia, vitaminas esteroides • Minerais – Cálcio, Fósforo, Magnésio, Potássio, Ferro, Iodo • Vitaminas – A, D e C ▪ Peso – RN • 5-10% - PN (urina e mecônio): no dia da alta, o peso do RN é 5-10% menor do que ao nascer. o 10º dia: peso RN = peso ao nascer o 5 meses: 2 vezes o peso ao nascer o 12 meses: 3 vezes o peso ao nascer o A partir do 2º até o 8º ano: aumenta 2 kg por ano ▪ Crescimento • 1º semestre 15 centímetros • 2º semestre 10 centímetros • Ao final de 12 meses: cresceu 50% da estatura ao nascimento • 4 anos: 1 metro • Pré-escolar: crescimento de 6,5 centímetros por ano ▪ Ferramentas para acompanhamento do crescimento infantil Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 • Curvas de crescimento o Alterações podem ser provocadas por condições socioeconômicas desfavoráveis o Variação de até 12% entre crianças com condições socioeconômicas diferentes o Variação racial: 3% da estatura e 6% do peso • Velocidade de crescimento o Dois picos de crescimento ao longo da vida o 2 primeiros anos de vida o Adolescência estirão do crescimento • Idade óssea o O crescimento do osso se dá de maneira previsível, porém há exceções que devem ser consideradas dependendo das condições sociais, genéticas e demais fatores que interferem no crescimento o É um bom indicativo para previsão de entrada no período da puberdade • Altura alvo ou altura final o Guris: Est PAI + (Est. MÃE + 13)/2 o Gurias: Est MÃE + (Est. PAI – 13)/2 Obs. A constante 13 que é somada ou diminuída das estaturas dos pais está presente pela ação dos hormônios atuantes na adolescência. O estrógeno estimula menos o crescimento em comparação à testosterona, o que justifica a soma ou a subtração da constante no cálculo da altura alvo ou altura final DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR • Estudo Gessel o Conduta baseada nas reações ▪ Reflexas ▪ Voluntárias ▪ Espontâneas ▪ Aprendidas Desenvolvimento: corpo cresce, a conduta evolui e o SNC se modifica o Quanto MENOR a idade ▪ MAIOR a dependência do substrato orgânico ▪ MENOR a dependência dos fatores ambientais o Quanto MAIOR a idade ▪ MAIOR a dependência dos fatores ambientais Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 o Condutas – Índice de Gesell ▪ Conduta motora • 4 semanas: balança a cabeça, reflexo tônico-nucal, mãos fechadas • 16 semanas: cabeça firme, postura simétrica, mãosabertas • 28 semanas: senta e se inclina para frente, apoia-se nas mãos, agarra o cubo e consegue pegar a bolinha • 40 semanas: permanece sentado sozinho, engatinha, põe-se de pé, liberação grosseira da preensão • 12 meses: caminha com ajuda, pega a bolinha com precisão • 18 meses: caminha sem cair, senta sozinho, monta uma torre com 3 cubos • 2 anos: corre, constrói uma torre com 6 cubos • 3 anos: para sobre um pé, faz uma torre com 10 cubos • 4 anos: salta sobre um pé • 5 anos: salta, alternadamente, sobre cada pé ▪ Conduta adaptativa • 4 semanas: olha ao seu redor, persecução ocular incompleta • 16 semanas: correta persecução ocular, olha o chocalho na mão • 28 semanas: passa um cubo de uma mão para outra • 40 semanas: combina dois cubos • 12 meses: solta um cubo dentro de uma taça • 18 meses: extrai a bolinho do vidro e imita uma linha com um lápis • 2 anos: constrói torres com 6 cubos e imita um quadrado (desenho) • 3 anos: edifica pontes com 3 cubos e imita um sinal positivo (desenho) • 4 anos: constrói pontes com até 5 cubos • 5 anos: conta até 10 moedas ▪ Conduta linguística • 4 semanas: pequenos ruídos guturais, atende ao som da campainha • 16 semanas: murmúrios, ri, vocalização social • 28 semanas: balbucia, vocaliza, escuta suas próprias vocalizações • 40 semanas: diz uma palavra, atende seu nome • 12 meses: diz duas ou mais palavras • 18 meses: fala jargões e nomeia desenhos • 2 anos: usa frases, compreende ordens simples • 3 anos: usa orações, responde a perguntas simples • 4 anos: usa conjunções, compreende preposições • 5 anos: fala sem articulação infantil, faz uso de “Por quê?” ▪ Conduta pessoal-social • 4 semanas: olha para o rosto das pessoas que o observam • 16 semanas: brinca com as mãos e a roupa, reconhece a mamadeira e abre a boca para comer • 28 semanas: brinca com os pés, com brinquedos, manifesta expectativa na hora de comer • 40 semanas: brincadeiras simples, come sozinho (uma bolacha) • 12 meses: ajuda a se vestir, pega brinquedos, come com os dedos • 18 meses: usa a colher, derrama um pouco de comida, adquire controle esfincteriano • 2 anos: pede para urinar, evacuar, brinca com bola • 3 anos: usa bem a colher, põe os sapatos • 4 anos: lava o rosto, dá recados, brinca em grupo com outras crianças/adultos • 5 anos: veste-se sem ajuda, pergunta o significado das palavras Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 • Freud o 1o. Ano = fase oral o 2o. Ano = fase anal o 3-7 anos = genital o Escolar = fase de latência (repressão) o Adolescente = puberdade, libido, sexual. • Delimitação dos grupos etários o Pré-natal ▪ Embrionário – 1o trimestre ▪ Fetal precoce – 2o trimestre ▪ Fetal neonatal – 3o trimestre o Pós-natal ▪ 0 a 28 dias - Neonatal ▪ 29 dias a 24 meses – Lactente ▪ 25 meses a 6 ano – Pré-escolar ▪ 6 a 10 anos – Escolar ▪ Adolescência • 10 a 12-14 anos – Pré-puberal • 12-14 a 14-16 anos – Puberal • 14-16 a 18-20 anos – Pós-puberal • Teste de Denver Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 _______________________________________________________________________________________ Aula 02 – Dr. Marcos Antônio da Silva Cristóvam ANAMNESE E EXAME FÍSICO EM PEDIATRIA • Exame físico e anamnese são feitos com objetivo de encontrar um diagnóstico ou ter uma hipótese diagnóstica. • Alguns diagnósticos são feitos apenas com anamnese. Ex: epilepsias (alguns tipos), TDAH. ANAMNESE o Identificação ▪ Nome • Observar como o paciente deseja ser tratado, chamado. • Transgêneros – nome social o “Por qual nome deseja ser chamado(a)?” ▪ Idade • Doenças ocorrem de acordo com faixa etária o RN Prematuros: Doença Hialina, Sepse o RN atermo: Broncoaspiração de mecônio, DHRN o Lactente: Infecções respiratórias, Bronquiolite, IVAS, diarreia o Pré-escolar: Hipertrofia de adenoide, rinite alérgica o Escolar: Parasitoses intestinais, anemias o Adolescente: Dependência química, anorexia, bulimia, depressão ▪ Sexo • Masculino: Hemofilia, Síndrome do X frágil, Daltonismo • Feminino: Depressão ▪ Procedência/Naturalidade • MS/MT: Febre amarela, Malária • MG: Doença de Chagas, Esquistossomose • Com a globalização, é importante saber identificar doenças que estão atingindo a população a nível mundial. Em caso de atender um paciente oriundo de uma região com altos índices de certa doença, sempre desconfiar dela nas hipóteses diagnósticas. ▪ Escolaridade • Oligofrenia • TDAH • Baixa acuidade visual • Dislexia, Discalculia • Adolescente que vai mal na escola: uso de drogas ▪ Religião/Grupos: • Testemunha de Jeová: não faz transfusão sanguínea • Muçulmanos: descartar doenças ligadas à carne suína • Vegetarianos/Vegano: anemias e doenças ligadas à falta de proteínas, vitaminas o Queixa Principal ▪ Usar as palavras da mãe e do pai. Em caso de adolescentes, ouvir o paciente em questão. o História da doença atual ▪ Localização ▪ Início/Tempo de duração ▪ Irradiação ▪ Intensidade ▪ Fatores de Melhora ▪ Fatores de Piora Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 ▪ Evolução ▪ Fatores que acompanham o Antecedentes familiares ▪ Constituição familiar • Idade dos pais • Posição da criança dentro da irmandade • Condições espirituais • Condições intelectuais • Condições socioeconômicas da família ▪ Antecedentes mórbidos familiares • Hipertensão arterial • Alergias • Diabetes • Câncer ▪ Antecedentes obstétricos • Planejamento da gravidez o Gravidez indesejada o Gravidez excessivamente planejada • Dificuldade de engravidar • Número de ordem da gestação • Doenças próprias da gravidez e doenças crônicas pré-gestacionais o DHEG o Pré-eclâmpsia o Eclâmpsia o Diabetes Gestacional o Doenças Crônicas: DM1, Epilepsia,... • Duração da gravidez o A termo o Pré-termo o Pós-termo ▪ Dados específicos da criança • Condições de nascimento o RN a termo (37 a 42 semanas), prematuro (até 37 semanas), pós-datismo (> 42 semanas) o Tipo de Parto ▪ Cesárea, Analgesia e anestesia periparto ▪ Parto Normal o Apgar – 1º e 5º minuto – 0, 1 e 2 ▪ Quanto maior o Apgar melhor as condições de nascimento e a vitalidade neonatal ▪ Apgar abaixo de 7 predispõe: ▪ > 7 e de 9-10 = índices normais • Máximo: 10 • Mínimo: 0 • Peso de Nascimento o PIG: risco maior de ter várias doenças no decorrer da vida ▪ < 2500 g o GIG: > 4000 g ▪ Atitude dos pais em relação ao sexo da criança o Antecedentes pós-natais ▪ Alimentação durante a gestação e o primeiro mês de vida da criança Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 ▪ Fototerapia, Broncoaspiração de mecônio por apgar baixo, Apgar baixo, Icterícia Neonatal, Prematuridade e outras adversidades pós-natal ▪ Funcionamento intestinal ▪ Presença de sol no quarto da criança – frequência de resfriados ▪ Presença de animal doméstico ▪ Frequência ao CMEI o Revisão dos diversos aparelhos e sistemas o Condições neuropsíquicas ▪ Disciplina ▪ Sono ▪ Controle esfincteriano ▪ Linguagem o Escolaridade ▪ Interesses sexuais ▪ Atividades domésticas, lúdicas e sociais ▪ Traços de comportamento, caráter e personalidade • Em adolescentes, deve-se fazer uma anamnese nova e somente considerar os dados anteriores para fins de doenças de infância, calendário vacinal e doenças congênitas. EXAME FÍSICO o Dados Numéricos ▪ Peso ▪ Estatura ▪ IMC ▪ Perímetro Cefálico ▪ Perímetro Torácico ▪ Perímetro Abdominal ▪ Frequência Cardíaca ▪ Frequência Respiratória ▪ Pressão Arterial o ExameNeurológico ▪ Fundo de Olho ▪ Sensibilidade ▪ Desenvolvimento Neuropsicomotor ▪ Realizar em decúbito dorsal o Ectoscopia ▪ Impressão geral ▪ Atitude ▪ Consciência ▪ Fácies ▪ Estado Nutritivo ▪ Condições de hidratação ▪ Pele, mucosas e tecido celular subcutâneo ▪ Esqueleto e musculatura o Cabeça ▪ Conformação geral ▪ Fontanela ▪ Otalgia ▪ Cranio tabes ▪ Secreção conjuntival ▪ Coriza o Pescoço Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 ▪ Gânglios cervicais, submaxilares, retroauriculares ▪ Pesquisa de rigidez de nuca e estase jugular o Tórax ▪ Pulmonar • Inspeção • Percussão • Palpação • Ausculta ▪ Cardíaco • Inspeção • Percussão • Palpação • Ausculta o Abdome ▪ Inspeção ▪ Percussão ▪ Palpação ▪ Ausculta o Genitais, Períneo e Ânus ▪ Inspeção ▪ Percussão ▪ Palpação ▪ Orientações gerais: • Quem deve tirar a roupa da criança são os pais ou responsáveis/acompanhantes da criança • Até dois anos, devem-se realizar todos os itens do exame físico em todos pacientes pediátricos • Após dois anos, somente realizar o exame físico direcionado e baseado na queixa da mãe e da criança • Guris: dedo indicador e médio juntos, em ambos os lados, atrás da bolsa escrotal e o dedo polegar apoiado no canal inguinal • Gurias: tracionar os lábios maiores e menores para os lados e para baixo. Utilizar uma mão apenas; a outra, utilizar a iluminação da lanterna para observar. Em caso de necessidade de utilizar as duas mãos, solicitar ajuda de um colega para ajudar com a iluminação com lanterna o Membros Inferiores o Outras doenças e itens a serem observados ▪ Hipovitaminoses (raquitismo, escorbuto,...) ▪ Reflexos patelares e cutâneo-plantares ▪ Sinais de irritação meníngea o Criança em posição sentada ▪ Observar as condições para avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor ▪ Percussão e palpação ▪ Ausculta da face posterior do tórax ▪ Exame da coluna o Coluna em pé ou decúbito ventral ▪ Exame das nádegas ▪ Exame da região lombossacral ▪ Exame da face posterior dos membros inferiores o Exame da boca ▪ Gengivas Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 ▪ Dentes ▪ Língua ▪ Amígdalas ou tonsilas faríngeas/palatinas o Otoscopia o Oftalmoscopia • Ordem do exame físico: cabeça pescoço tórax abdome membros superiores membros inferiores pelve e períneo _______________________________________________________________________________________ Aula 03 – Dr. Marcos Antônio da Silva Cristóvam HIGIENE MENTAL • Ele não terminou a aula – cai na segunda – prova _______________________________________________________________________________________ Aula 04 – Dr. Milene Rover ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO NA SALA DE PARTO REANIMAÇÃO NEONATAL • Aula baseada nas diretrizes de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria – Reanimação Neonatal • No ano de 2013 morreram 6,3 milhões de crianças, no mundo, abaixo de 5 anos o 2,9 milhões por causas neonatais o 3,2 milhões por causas infecciosas. • O número de mortes por problemas infecciosos vem caindo e com isso as causas neonatais têm ocupado um lugar de destaque, sem, contudo, apresentar uma queda tão importante quanto as infecciosas • Dentre as causas neonatais podem ser citadas • Eventos hipóxicos intraparto resultam em aproximadamente 814.000 mortes neonatais e 1 milhão de natimortos anualmente o Mais de 98% dessas mortes ocorrem em países de baixa e média renda • BRASIL o Aproximadamente 3 milhões de nascimentos/ano o Taxa de mortalidade infantil (2014): 14,0 por 1.000 nascidos vivos com grande variação nacional o Reduziram-se as mortes de crianças abaixo de 5 anos em 78% entre 1990 e 2013 o Mortalidade neonatal é responsável por 69% dos óbitos infantis o Entre 2005 e 2010, de 5-6 mortes precoces, por dia, aconteceram com RN ≥ 2.500 g e sem malformações congênitas, por causas associadas à asfixia perinatal ▪ A maior parte dessas mortes no primeiro dia de vida, sendo duas delas, em cada dia, decorrentes de síndrome de aspiração meconial • O progresso na sobrevida neonatal deve incluir: o A qualificação do atendimento ao RN o A força de trabalho responsável por esse atendimento • A Reanimação Neonatal deve ter foco maior dentre os esforços para diminuir a mortalidade neonatal precoce • Todos os bebês precisam de assistência e cuidados de rotina ao nascimento (80-90%) o 1 em cada 10 RN necessita de ajuda para iniciar respiração ▪ 3 a 6% dos bebês precisam de ventilação com ambu e máscara para iniciar a respirar o 1 em cada 100 necessita de intubação o 1-2 em cada 1000 necessitam de TOT e massagem cardíaca Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 ▪ 1% dos bebês precisam de métodos avançados de reanimação, como compressão torácica e medicação o 8 a 10% dos bebês que não respiram ao nascimento responderão a secar, aquecer, limpar as vias aéreas e estimulação para respirar • As práticas da reanimação em sala de parto se baseiam nas diretrizes publicadas pelo International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), que inclui especialistas dos cinco continentes, com representantes brasileiros • Tais especialistas, após processo de revisão baseado nas melhores evidências científicas disponíveis, elaboram, a cada cinco anos, consensos sobre a ciência e recomendações terapêuticas referentes a diversos aspectos da reanimação neonatal • Cada país, a partir do documento do ILCOR, adapta as condutas às suas necessidades e especificidades. o O último foi publicado em 2015, Força Tarefa Neonatal, responsável pela publicação mais recente, incluiu 38 membros de 13 países dos cinco continentes, com representantes brasileiros • A reanimação neonatal deve ser realizada em todos os ambientes onde os bebês nascem • Indivíduos de todos os níveis requerem treinamento, de modo que, quando necessário, reanimação pode ser realizada de forma eficiente e eficaz • A reanimação neonatal é simples e de baixo custo, mas muitas vezes não é iniciada, ou os métodos utilizados são inadequados ou errados • O preparo para atender o recém-nascido na sala de parto consiste inicialmente: o Realização de anamnese materna o Na disponibilidade do material para atendimento ▪ Material necessário: • Sala de parto e de reanimação com temperatura ambiente de 26 graus • Mesa de reanimação com acesso por 3 lados • Fonte de calor radiante • Fontes de oxigênio umidificado e de ar comprimido, com fluxômetros • Aspirador a vácuo com manômetro • Relógio de parede com ponteiro de segundos • Termômetro digital • Sonda de aspiração traqueal no 6, 8 e 10 • Adaptador para aspiração de mecônio • Máscara para RN pré-termo e a termo o Máscara anatômica, bordos insuflados o Evitar fugas, adaptar bem à face o Confirmar entrada de ar (ver, auscultar) o Pressão inspiratória ao redor de 20 cmH2O o 40-60/min o Objetivo: subir FC para > 100 • Balão de reanimação auto-inflável com capacidade de 240 a 750 ml, com válvula de segurança e reservatório de oxigênio aberto com traqueia de no mínimo 15 cm de comprimento o Baixo custo o Não necessita fonte de gás comprimido o Pressão inspiratória máxima variável, devendo ser monitorada por manômetro o Limitada por válvula de escape (entre 30 – 40 mmHg) o Fornece concentração de oxigênio de 21% a 90 – 100% • Ventilador mecânico manual neonatal em T o Dispositivo controlado a fluxo e limitado a pressão o Necessita fonte de gás comprimido o Concentração de oxigênio fornecida titulada pelo blender Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 o Pressão inspiratória e PEEP constantes o CPAP • Laringoscópio com lâmina reta 0 e 1 • Cânula endotraqueal sembalão 2,5 – 3 – 3,5 – 4 • Fio guia esterilizado • Seringas de 20, 10 e 1 ml • Agulhas • Estetoscópio neonatal • Compressas e gaze • Clampeador de cordão umbilical • Luvas estéreis ▪ Todo material necessário para a reanimação deve ser preparado, testado e estar disponível, em local de fácil acesso, antes do nascimento. Esse material é destinado à manutenção da temperatura, aspiração de vias aéreas, ventilação e administração de medicações, estando relacionado ao final do texto. A temperatura ambiente na sala de parto deve ser de 26ºC para manter a temperatura corpórea normal do recém-nascido o Presença de equipe treinada em reanimação neonatal • Quando um RN é privado de oxigênio, há uma tentativa de respiração rápida seguida de uma APNÉIA PRIMÁRIA e queda da FC, que melhora com estimulação tátil. Se a privação de oxigênio continuar, há então uma APNÉIA SECUNDÁRIA, acompanhada de queda da FC e pressão arterial. A Apneia secundária não é revertida por estimulação, devendo ser instituída a VENTILAÇÃO. o VPP efetiva durante Apneia Secundária usualmente resulta em rápido aumento da FC o A maioria das situações que necessitarão Reanimação Neonatal podem ser antecipadas, identificando no ante parto e no intraparto algumas situações de risco • Fatores Ambientais que colaboram para a necessidade de reanimação neonatal o Idade materna <16 anos ou >35 anos o Idade Gestacional <39 ou >41 semanas o Diabetes Mellitus o Gestação múltipla o Hipertensão na gestação o Rotura prematura das membranas o Doenças maternas o Polidrâmnio ou Oligoâmnio o Infecção materna o Diminuição da atividade fetal o Alo-imunização ou anemia fetal o Sangramento no 2o ou 3o trimestres o Uso de medicações (ex. magnésio e bloqueadores adrenérgicos) o Discrepância entre idade gestacional e peso ao nascer o Uso de drogas ilícitas o Hidropsia fetal o Óbito fetal ou neonatal anterior Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 o Malformação ou anomalia fetal o Ausência de cuidado pré-natal • Fatores relacionados ao parto que podem colaborar para a necessidade reanimação neonatal o Parto cesáreo o Padrão anormal de FC fetal o Uso de fórcipe ou extração a vácuo o Anestesia geral o Apresentação não cefálica o Hipertonia uterina o Trabalho de parto prematuro o Líquido amniótico meconial o Prolapso de cordão o Corioamnionite o Uso de opióides 4h anteriores ao parto o Rotura de membranas >18 horas Descolamento prematuro da placenta o Trabalho de parto >24 horas o Placenta prévia o Segundo estágio do parto >2 horas o Sangramento intraparto significante • Avaliação da Vitalidade ao Nascer o Gestação a termo? (1) o Tônus flexão? (2) o Respira ou chora? (3) o Se a resposta for SIM para os três itens: RN está com boa vitalidade e não necessita de manobras de reanimação o Assistência ao RN ≥ 34 sem com boa vitalidade ao nascer ▪ Cuidados de rotina junto à mãe: prover calor, manter vias aéreas pérvias, secar e avaliar FC e respiração de modo contínuo ▪ Manter temperatura corporal entre 36,5-37,5°C ▪ Temperatura sala parto entre 23-26°C ▪ Secar o corpo, segmento cefálico ▪ Contato pele-a-pele com a mãe ▪ Manter vias aéreas pérvias ▪ Avaliar FC com estetoscópio o Clampeamento cordão umbilical do RN ≥ 34 semanas ▪ Clampear o cordão umbilical 1-3 minutos depois da sua extração da cavidade uterina ▪ O RN pode ser posicionado no abdome ou tórax materno nesse período ▪ Aumenta os índices hematológicos na idade de 3–6 meses, embora aumente a icterícia na primeira semana de vida ▪ Responder aos itens • Tônus flexão? (1) • Respira ou chora? (2) • Se a resposta for SIM para os dois itens: clampeamento tardio do cordão além de cuidados de rotina junto à mãe: prover calor, manter vias aéreas pérvias, secar e avaliar FC e respiração de modo contínuo • Se a resposta for NÃO para os dois itens: clampeamento imediato o Se a resposta for NÃO aos três itens: conduzir à mesa de reanimação ▪ Passos iniciais da estabilização /reanimação no RN≥34 semanas • Posicionar sob calor radiante, evitar hipertermia • A aspiração está reservada aos pacientes que apresentam obstrução de vias aéreas por excesso de secreções, nesses casos aspirar delicadamente a boca e depois as Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 narinas com sonda traqueal nº 8-10 conectada a aspirador à vácuo, sob pressão de 100 mmHg • Prover calor • Posicionar a cabeça em leve extensão Passos iniciais da estabilização: 30 seg • Aspirar boca e narinas (SN) • Secar ▪ Após, avaliar respiração e FC o A avaliação da coloração da pele e mucosas do RN não é mais utilizada para decidir procedimentos na sala de parto. Estudos recentes têm mostrado que a avaliação da cor das extremidades, tronco e mucosas, rósea ou cianótica, é subjetiva e não tem relação com a saturação de oxigênio ao nascimento o Além disso, recém-nascidos com respiração regular e FC >100 bpm podem demorar minutos para ficar rosados. Naqueles que não precisam de procedimentos de reanimação ao nascer, a saturação de oxigênio com 1 minuto de vida se situa ao redor de 60-65%, só atingindo valores entre 87-92% no quinto minuto. Assim, o processo de transição normal para alcançar uma saturação de oxigênio acima de 90% requer 5 minutos ou mais em recém-nascidos saudáveis que respiram ar ambiente o Quanto ao boletim de Apgar, este não é utilizado para determinar o início da reanimação nem as manobras a serem instituídas no decorrer do procedimento. o Sua aplicação permite avaliar a resposta do paciente às manobras realizadas e a eficácia dessas manobras. Assim, se o escore é inferior a 7 no 5º minuto, recomenda-se realizá-lo a cada cinco minutos, até 20 minutos de vida. É necessário documentar o Escore de Apgar de maneira concomitante a dos procedimentos de reanimação executados • Líquido Amniótico Meconial o Na vigência de Líquido Amniótico Meconial, independentemente de sua viscosidade, a aspiração das vias aéreas ao desprendimento do polo cefálico do concepto não deve ser realizada o Logo após o nascimento, se o RN é a termo, está respirando ou chorando e apresenta tônus muscular em flexão, ele, então, apresenta boa vitalidade, devendo continuar junto de sua mãe depois do clampeamento do cordão umbilical o Se o paciente for pré-termo tardio ou pós-termo ou não iniciou movimentos respiratórios regulares ou tônus flácido, ele deve ser levado à mesa de reanimação o Na mesa de reanimação: ▪ Realizar passos iniciais, sendo prudente incluir a aspiração das vias aéreas superiores ▪ Prover calor, posicionar o pescoço em leve extensão, aspirar boca e narinas suavemente com sonda traqueal nº 10 e secar o paciente ▪ Executados em, no máximo, 30 segundos ▪ Se respiração espontânea regular e FC> 100 bpm, deixá-lo em contato pele-a-pele com a mãe ▪ No RN com LA meconial de qualquer viscosidade levado à mesa de reanimação para os passos iniciais, que apresenta apneia, respiração irregular e/ou FC< 100 bpm, é fundamental iniciar a VPP com máscara facial e ar ambiente nos primeiros 60 segundos. Se após 30 segundos de ventilação efetiva, o RN não melhora e há forte suspeita de obstrução de vias aéreas, pode-se indicar a retirada do mecônio residual da hipofaringe e da traqueia sob visualização direta PASSOS INICIAIS DA REANIMAÇÃO • Recém-nascidos sem vitalidade adequada ao nascer precisam ser conduzidos à mesa de reanimação, indicando-se os seguintes passos o Prover calor ▪ Manter a temperatura corporal entre 36,5°C e 37,0 °C (26° - no ambiente) o Posicionar a cabeça em leve extensão ▪ A posição neutra é a mais correta Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 ▪ Pescoço• Inadequadas – hiperextensão e hiperflexão o Aspirar vias aéreas (se necessário) – aspirar primeiro a boca e depois as narinas ▪ Manter as vias aéreas desobstruídas ▪ Na sequência, se houver excesso de secreções nas vias aéreas, a boca e depois as narinas são aspiradas delicadamente com sonda traqueal conectada ao aspirador a vácuo, sob pressão máxima aproximada de 100 mmHg ▪ 1º a boca: sonda traqueal ▪ 6 – PMT ▪ 8 – a termo ▪ 10 – mecônio o Secar o paciente – desprezar os campos úmidos ▪ Peso ao nascer inferior a 1500g, recomenda-se o uso do saco plástico transparente de polietileno de 30x50cm (antes de secá-lo) ▪ Peso >1500g, colocar sob fonte de calor radiante durante a realização das medidas para manter as vias aéreas permeáveis, é preciso secar o corpo e a região da fontanela e desprezar os campos úmidos o Reposicionar a cabeça o Avaliar a frequência cardíaca e a respiração ▪ É o principal parâmetro que determina a indicação das manobras de reanimação e a eficácia da reanimação • Respiração observar se rítmica e regular ▪ Pode ser feito por • Palpação do cordão umbilical • Ausculta precordial subestimam a FC • Oximetria de pulso • Monitor cardíaco Permite detecção acurada, rápida e contínua da FC o Tempo: 30 segundos o Evitar ▪ Aspiração de maneira brusca na faringe posterior que pode • Causar atelectasia, trauma e prejudicar o estabelecimento de uma respiração efetiva • Induzir a resposta vagal e ao espasmo laríngeo, com apneia e bradicardia o A reanimação depende da avaliação simultânea da respiração e da frequência cardíaca (FC) ▪ A FC é o principal determinante da decisão de indicar as diversas manobras de reanimação ▪ Logo após o nascimento, o RN deve respirar de maneira regular, suficiente para manter a FC acima de 100 bpm ▪ A FC deve ser avaliada por meio da ausculta do precórdio com estetoscópio, podendo eventualmente ser verificada pela palpação do pulso na base do cordão umbilical ▪ Tanto a ausculta precordial quanto a palpação do cordão podem subestimar a FC ▪ Fazer ausculta por 6 segundos e multiplicar por 10, se FC<100 ou movimentos respiratórios irregulares, já se fixa os três eletrodos do monitor cardíaco e o sensor do oxímetro • Enquanto um profissional inicia a ventilação com pressão positiva o outro fixa os três eletrodos do monitor cardíaco e o sensor do oxímetro. Um eletrodo em cada braço e o terceiro na face anterior da coxa APÓS PASSOS INICIAIS • Avalia-se a respiração e a FC se houver vitalidade adequada, com respiração rítmica e regular e FC >100 bpm o Se a resposta for SIM, realizar os cuidados de rotina na sala de parto o Se a resposta for NÃO, indica-se a ventilação com pressão positiva ▪ O ponto crítico para o sucesso da reanimação neonatal é a ventilação pulmonar adequada Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 ▪ Esta precisa ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida – The Golden Minute ▪ A ventilação pulmonar é o procedimento mais simples, importante e efetivo na reanimação do RN em sala de parto ▪ A monitorização da saturação de O2 possibilita o uso criterioso e racional de oxigênio ▪ Aplicar sempre o sensor neonatal no membro superior direito, no pulso radial (SatO2 pré- ductal). Após posicionar o sensor e conectar ao cabo do oxímetro ▪ Valores de SAtO2 pré-ductal, segundo a idade pós-natal: Minutos de Vida SatO2 Até 5 70-80% 5-10 80-90% > 10 85-95% • Quando RN não melhora e/ou não atinge os valores desejáveis de Saturação de O2 com VPP em ar ambiente o Verificar e corrigir a técnica de ventilação antes de oferecer oxigênio suplementar o SN: aplicar mistura O2, ajustando a concentração de oxigênio por meio de um blender para atingir a saturação desejável o Fazer incrementos de 20% e aguardar cerca de 30 segundos para verificar a SatO2 • Técnica da ventilação com uso de balão com máscara o Frequência de 40 a 60 movimentos/minuto o Regra prática – aperta/solta/solta/aperta o Individualizada, para que o RN alcance e mantenha FC maior que 100 bpm o Deve-se observar a adaptação da máscara à face do RN, a permeabilidade das vias aéreas e a expansibilidade pulmonar o A ventilação efetiva deve provocar inicialmente a elevação da FC, a seguir, a melhora do tônus muscular e, depois, o estabelecimento da respiração espontânea o Se, após 30 segundos de VPP, o paciente apresentar FC >100 bpm e respiração espontânea e regular, suspender o procedimento o Se não, verificar o ajuste entre face e máscara, a permeabilidade das vias aéreas (posicionando a cabeça, aspirando secreções e abrindo a boca do RN) e a pressão no balão, corrigindo o que for necessário o Se, mesmo assim, a ventilação não for efetiva, está indicada o uso da cânula traqueal como interface para a VPP o Recomenda-se, durante períodos prolongados de ventilação (3 ciclos de VPP) a inserção de uma sonda orogástrica para diminuir a distensão gástrica o Se, mesmo assim, a ventilação não for efetiva, está indicada o uso da cânula traqueal como interface para a VPP Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 • VPP por meio de cânula traqueal o Indicações: ▪ Ventilação com máscara facial não efetiva ▪ Ventilação com máscara facial prolongada ▪ Aplicação de massagem cardíaca ▪ Hérnia diafragmática – intubação traqueal imediata e inserção de sonda gástrica • Entubação o Se há indicação de entubação traqueal, é necessária a monitoração da SatO2 o Cada tentativa de entubação deve durar, no máximo, 30 segundos o Durante a intubação, um auxiliar deve oferecer oxigênio inalatório • Cânula endotraqueal o Estéreis, de uso único, possuir diâmetro uniforme, sem balonete, com marcador centímetros o A escolha do tamanho da cânula dependerá do peso estimado do RN ou IG • Visualização da glote • Após 30 segundos de VPP com balão e cânula traqueal, o RN mantém FC <100 bpm ou não retoma a respiração espontânea. Nesse caso, verificar a posição da cânula, a permeabilidade das vias aéreas e a pressão no balão, corrigindo o que for necessário • Quando a intubação traqueal não é possível, uma alternativa é o uso da máscara laríngea em RN ≥ 34 semanas com peso > 2.000 gramas Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 • A confirmação da posição da cânula traqueal é obrigatória • Padrão ouro: detecção de CO2 exalado – método colorímetro • Ponta distal deve estar localizada no terço médio da traqueia, na altura da 1ª vértebra torácica • REGRA PRÁTICA: PESO (Kg) + 6 • Após intubação, realizar ventilação com balão autoinflável ou ventilador mecânico manual em T o 40–60 movimentos/minuto o Pressão: 20 cmH2O • Iniciar com ventilação com ar ambiente, após 30 segundos, monitorar a SatO2. Se necessário, aumentar a oferta de oxigênio com incrementos de 20%, aguardando cerca de 30 segundos para verificar a SatO2 e realizar novos incrementos • Falha: após 30 segundos de VPP, por meio da cânula traqueal, o RN mantem FC < 100 bpm ou não retoma a respiração espontânea • Verificar a posição da cânula endotraqueal, permeabilidade de vias aéreas e a pressão • Aumentar a oferta de oxigênio até 60–100% • Se mantiver apnéia ou respiração irregular: manter ventilação • Se FC < 60 bpm: MASSAGEM CARDÍACA MASSAGEM CARDÍACA • A asfixia pode desencadear vasoconstrição periférica, hipoxemia tecidual, diminuição da contratilidade miocárdica, bradicardia e, eventualmente, parada cardíaca • A massagem cardíaca só é iniciada se, após 30 segundos de VPP com técnica adequada por meio da cânula traqueal e uso deconcentração de oxigênio de 60-100%, o RN estiver com FC <60 bpm • A compressão cardíaca é realizada no terço inferior do esterno preferencialmente por meio da técnica dos dois polegares, com os polegares posicionados logo abaixo da linha intermamilar, poupando-se o apêndice xifóide • Pode-se aplicar a técnica dos dois dedos, posicionando-se o dedo indicador e o médio no terço inferior do esterno, usando a outra mão como contraforte • Metodologia para aplicar a massagem cardíaca Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 o Antes de massagear, deve-se ventilar bem o Bradicardia significa, quase sempre, hipóxia o Técnica preferida: 2 mãos envolvem o tórax o Polegares no 1/3 inferior externo do tórax o Profundidade = 1/3 diâmetro ântero-posterior do tórax o 90 compressões por minuto o Fase compressão é maior que a fase relaxamento o Reavaliar ao fim de 30 segundos • A técnica dos dois polegares é mais eficiente, pois gera maior pico de pressão sistólica e de perfusão coronariana, além de ser menos cansativa • A ventilação e a massagem cardíaca são realizadas de forma sincrônica • Relação de 3:1, ou seja, 3 movimentos de massagem cardíaca para 1 movimento de ventilação, com uma frequência de 120 eventos por minuto (90 movimentos de massagem e 30 ventilações) o 1 e 2 e 3 e ventila(?) • A única situação em que se pode considerar a aplicação de 15 compressões cardíacas intercaladas com 2 ventilações é a do paciente internado em UTI neonatal, cuja origem da parada cardiorrespiratória é provavelmente cardíaca, como em portadores de cardiopatia congênita • Massagem deve continuar enquanto a FC estiver <60 bpm • Lembrar que a VPP durante a massagem cardíaca deve ser ministrada através da cânula traqueal, com oxigênio a 100% • Se após 30 segundos de massagem cardíaca e VPP com cânula traqueal e oxigênio suplementar, o RN mantém FC <60 bpm, deve-se verificar a posição da cânula, a permeabilidade das vias aéreas e a pressão de ventilação, além da técnica da massagem propriamente dita, corrigindo o que for necessário. • Complicações da massagem cardíaca o Fratura de costelas o Pneumotórax o Hemotórax o Laceração de fígado • Se após a correção da técnica da VPP e massagem não há melhora, indica-se o cateterismo venoso umbilical de urgência e uso de adrenalina MEDICAÇÕES • Quando a FC permanece <60 bpm, a despeito de ventilação efetiva por cânula traqueal com oxigênio a 100% e acompanhada de massagem cardíaca adequada está indicado: ADRENALINA E/OU EXPANSOR DE VOLUME • Não recomendados em sala de parto o Bicarbonato de sódio o Naloxone o Atropina o Albumina o Vasopressores • Via preferencial: endovenosa • Veia umbilical: acesso fácil e rápido, introduzindo apenas 1 – 2 cm • Via traqueal: só deve ser usada para adrenalina e uma única vez • Adrenalina o Aumenta a pressão de perfusão coronariana, principalmente por vasoconstrição periférica o Via traqueal: 0,05-0,10 mg/kg Relação 3:1 com ventilação Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 o Endovenosa: 0,01-0,03 mg/kg o Apresentação: 1:1.000 o Diluição: 1: 10.000 (1mL adrenalina 1:1.000 em 9 ml de SF 0,9%) o Dose EV: 0,1-0,3 ml/kg o Dose traqueal: 0,5-1,0 ml/kg (USO ÚNICO) o Repetir a cada 3-5 minutos, sempre EV, na dose de 0,3 mg/kg. • Expansor de Volume o Pode ser necessário para reanimar o RN com hipovolemia o Se não houver aumento da FC em resposta às outras medidas de reanimação e/ou se há perda de sangue ou sinais de choque hipovolêmico: palidez, má perfusão e pulsos débeis – aplicar expansor de volume o Dose: 10 ml/kg lentamente em 5-10 minutos EV, repetir SN? • Apenas 1 RN em cada 1.000 requer procedimentos avançados de reanimação (ventilação acompanhada de massagem e/ou medicações), quando a VPP é aplicada de maneira rápida e efetiva _______________________________________________________________________________________ Aula 05 – Dr. Milene Rover EXAME FÍSICO DO RECÉM-NASCIDO • O primeiro exame físico de rotina provavelmente revela mais anomalias do que qualquer outro exame físico • Respeitar as condições da criança e atentar para as oportunidades durante o exame físico que devem ser aproveitadas à medida que se apresentem • Regra Geral: o Sentido do exame: craniocaudal o Se a criança estiver dormindo, essa é uma excelente condição para se aferir as frequências respiratória e cardíaca, sem interromper seu sono • Exame Físico Geral o Avaliar os sinais vitais quando RN estiver calmo o Temperatura: aferir na axila (36,5 a 37,4°C) o Frequência Cardíaca: 95 a 160 bpm o Frequência Respiratória: 30 a 60 irpm o Respiração periódica; pausas curtas (5 – 10 seg.) Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 o Apneias (20 seg. ou mais) associadas a cianose e/ou bradicardia o Pressão arterial o Oximetria de pulso: triagem universal para detecção da cardiopatia cianótica ▪ Realizar após primeiro dia de vida ▪ Sat < 95% em um dos membros inferiores: investigar patologias neonatais/congênitas o Pela simples observação do RN já se conseguem diversas informações importantes, como a presença de malformações e fácies típicas de algumas síndromes o Sinais de desconforto respiratório – gemidos inspiratórios ou expiratórios, batimento de aletas nasais, retrações de fúrcula ou torácica (caso a criança esteja despida), cianose e alteração da frequência respiratória – também podem ser observados o A postura do RN, que normalmente é simétrica e fletida, semelhante à fetal, pode estar assimétrica se houver algum transtorno como fratura de clavícula ou membros, paralisia braquial, lues congênita (Pseudoparalisia de Parrot), infecções ou comprometimento neurológico • Pele o Textura e umidade: ▪ A textura da pele depende muito da idade gestacional • RN prematuro extremo: pele muito fina e gelatinosa • RN a termo: pele lisa, brilhante, úmida e fina • RN pós-termo ou com insuficiência placentária: pele seca, enrugada e com descamação acentuada o Cor: ▪ A pele normal apresenta cor rosada • Pletora: RN policitêmicos, hiperoxigenados ou com hipertermia • Palidez acentuada: anemia (aguda ou crônica), vasoconstrição periférica ou choque; traduz situação grave e deve ter sempre investigada a causa de seu aparecimento • Fenômeno de Arlequim: presença de uma linha delimitando um hemicorpo com eritema e outro com coloração normal ▪ É uma ocorrência em geral benigna, não muito rara, de causa desconhecida, sugerindo algum grau de instabilidade vasomotora o Acrocianose: cianose de extremidades que se apresentam frias ao toque. Essa condição costuma regredir com o aquecimento o Milium sebáceo: presente em 40% dos RN. Pequenos pontos brancos (menor que 1mm), localizados na base do nariz, queixo e fronte, devido à distensão e obstrução das glândulas sebáceas, decorrentes da ação do estrógeno materno; desaparecem em poucas semanas o Lanugo: pêlos finos que costumam recobrir a região do ombro e da escápula, encontrados de forma mais abundante nos RN prematuros; desaparecem em alguns dias Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 o Vérnix caseoso: material gorduroso e esbranquiçado que costumam recobrir os RN prematuros entre 34 e 36 semanas. As funções primordiais são a proteção da pele e o isolamento térmico. Esse material pode ser retirado após o estabelecimento do controle térmico, geralmente após algumas horas do nascimento o Melanose dérmica (“manchas mongólicas”): são manchas azul-acinzentadas localizadas preferencialmente no dorso e nas regiões glútea e lombossacral, podendo ser disseminada. Traduz imaturidade da pele na migração dos melanócitos,relacionada a fatores raciais. São mais comuns nas raças negra e oriental e regridem nos primeiros 4 anos de idade o Eritema tóxico: geralmente aparece nos primeiros dias de vida sob a forma de lesões eritematosas multiformes (pápulas, máculas e até algumas vesículas), esparsas ou confluentes. O exame microscópico da secreção contida nas lesões mostra migração eosinofílica. Possui causa desconhecida e pode ser desencadeado por estímulos mecânicos de atrito ou pressão na pele. Regride espontaneamente, muitas vezes em poucas horas. Tem aspecto facilmente confundível com impetigo Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 o Máculas vasculares: manchas de cor salmão que desaparecem à pressão e estão presentes principalmente na nuca, pálpebra superior e fronte. Não possuem importância clínica ou estética. As máculas de face desaparecem em alguns meses, e as da nuca podem persistir por mais tempo. Estão presentes em 25% dos adultos o Hemangiomas: formas vasculares mais extensas e elevadas que podem ter significado patológico. Por exemplo, quando localizadas em segmento cefálico e face, com coloração vinhosa, podem estar associadas a angiomas das leptomeninges (síndrome de Sturge-Weber), estando relacionadas a convulsões e hemiplegias ▪ Hemangioma cavernoso: composto de elementos vasculares maduros e grandes que, na maioria dos casos, cresce durante o primeiro ano de vida, regredindo a seguir. Aproximadamente 50% dos hemangiomas desaparecem até os 5 anos de idade e 70% até os 7 anos o Icterícia: cor amarelada da pele decorrente de sua impregnação por bilirrubina, é achado comum, especialmente nas crianças com idade entre 48 e 120 horas de vida ▪ Para sua mais fácil detecção o exame deve ser feito sob luz natural. Evolui no sentido craniocaudal ▪ Deve ter sua causa investigada se detectada nas primeiras 24 horas de vida ou quando se apresentar de forma intensa. Quando detectada mais tardiamente, após 24h de vida, pode ser fisiológica ou patológica o Petéquias: especialmente se restritas ao rosto, não são motivo de preocupação, mas quando generalizadas devem ser investigadas. A reabsorção do sangue extravasado pode contribuir para o aumento tardio dos níveis de bilirrubina Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 o Melanose pustulosa transitória neonatal: mais comum em RN de pigmentação mais escura, consiste em pústulas frágeis de 2 a 10 mm que se rompem espontaneamente, contém neutrófilos, deixando escamas e máculas hiperpigmentadas subjacentes que desaparecem ▪ Diagnóstico diferencial de pústulas bacterianas • Gânglios o Palpar todas as cadeias ganglionares: cervicais, occipitais, submandibulares, axilares e inguinais o Descrever o número de gânglios palpáveis, tamanho, consistência, mobilidade e sinais inflamatórios o Quando o ambiente não estiver adequadamente aquecido para a criança, a palpação deverá ser realizada à medida em que for feito o exame dos diversos segmentos corporais o Habitualmente o RN apresenta raros pequenos gânglios em torno de 3mm • Mucosas o Cor, umidade e presença de lesões o O exame da mucosa conjuntival costuma estar prejudicado devido à irritação causada pela solução de nitrato de prata a 1% instilada nos olhos dos RN como medida de prevenção da conjuntivite gonocócica o O exame da mucosa oral é mais apropriado e pode ser feito em detalhes durante o choro da criança. • Musculatura o São avaliados o tônus e o trofismo o Um RN normal a termo apresenta hipertonia em flexão dos membros o O RN a termo em decúbito dorsal apresenta os membros superiores fletidos e os inferiores semifletidos, cabeça lateralizada e mãos cerradas o O tônus muscular depende da idade gestacional: quanto mais próximo do termo, maior o tônus flexor • Esqueleto e articulações o Avaliar cuidadosamente a presença de deformidades ósseas, inadequações de mobilidade e dor à palpação de todos os ossos e articulações do RN o Deformidades mais conhecidas ▪ Polidactilia: especialmente nas mãos, com o dedo extranumerário fixado na face lateral da segunda ou terceira falange do dedo mínimo (autossômico dominante) ▪ Sindactilia (dedos unidos) ▪ Aracnodactilia (dedos muito longos) ▪ Clinodactilia (dedos desviados do eixo) ▪ Agenesias (de rádio, fêmur, tíbia, úmero, etc.) o Exame das mãos: observar pregas palmares ▪ Prega palmar única em ambas as mãos associada à ausência de prega falangiana no 5º quirodáctilo (dedo mínimo) é observada em situações de hipotonia fetal, como na síndrome de Down Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 o Avaliar simetria e a adequação da movimentação dos membros, principalmente a movimentação dos membros superiores, que pode estar comprometida por lesões traumáticas do parto ▪ Paralisias plexo braquial: o RN fica com o membro superior paralisado, em rotação interna, devendo ser descartadas fraturas de clavícula ou da região proximal do úmero, que podem coexistir com a lesão neurológica ou simulá-la o As lesões neurológicas podem ser leves (neuropraxia) quando o distúrbio motor é devido ao edema da raiz nervosa, e desaparece entre uma e duas semanas, com recuperação completa da função. Felizmente essa é a forma mais comum o Quando há ruptura das fibras nervosas (axonotmese), a recuperação é mais lenta e incompleta o Nos casos mais graves há ruptura completa da raiz (neurotmese) e a recuperação espontânea nunca ocorre o A manifestação clínica da paralisia vai depender da topografia da lesão ▪ Paralisia de Erb-Duchenne: ocorre nas raízes C5-C6, afeta preferencialmente os músculos do ombro e o cotovelo, preservando a mão ▪ Paralisia de Klümpke: quando a mão é afetada e a musculatura do ombro é preservada, a lesão encontra-se nas raízes C7-C8-T1 ▪ Na lesão total, todas as raízes são lesadas e o membro superior é balançante, podendo inclusive haver paralisia diafragmática o Exame da Clavícula ▪ Fratura de clavícula: intercorrência ainda mais frequente que as paralisias, pode causar restrições de movimentação do membro correspondente devido à intensa dor, podendo mimetizar uma paralisia obstétrica. O diagnóstico é feito pela palpação da clavícula. Se houver fratura, pode-se sentir crepitação local e observar manifestação de dor no RN. A evolução clínica da fratura de clavícula costuma ser benigna e a simples utilização de tipóia e manipulação cuidadosa do membro envolvido já é suficiente para o seu tratamento o Exame dos Membros Inferiores Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 ▪ Articulação coxofemoral: afastar a presença de displasia do desenvolvimento do quadril. Nessa condição, há instabilidade da articulação coxofemoral ao nascimento devido ao fato de o acetábulo ser mais raso e a cápsula mais frouxa, o que permite mobilização inadequada da cabeça do fêmur que fica parcialmente desencaixada do acetábulo. Se não for adequadamente tratada no período neonatal por simples imobilização, a lesão poderá levar a graves limitações na deambulação futura e poderá até haver necessidade de correção cirúrgica ▪ Podem-se encontrar: • Assimetria das pregas glúteas • Encurtamento do membro afetado no caso de displasia unilateral ▪ Mais frequentemente, a alteração não provoca deformidades, não limita os movimentos e é indolor, ou seja, o RN é aparentemente normal. Isso significa que a displasia só será diagnosticada se pesquisada ▪ As manobras de Barlow e de Ortolani, além do exame ultrassonográfico, podem auxiliar no diagnóstico • Manobra de Ortolani: a criança é colocada em decúbito dorsal, segurando-se os membros inferiores com os joelhos dobrados, e quadris fletidos a 90° e aduzidos (juntos à linha média). A partir dessa posição, faz-se a abdução das coxas com leve pressão nos joelhos. A manobra deveser repetida várias vezes, simultaneamente, para os dois lados dos quadris ou fixando-se um lado e testando-se o outro, aplicando-se diferentes pressões o Ortolani positivo: Quando existe instabilidade coxofemoral a manobra de Ortolani faz com que a cabeça do fêmur se encaixe no fundo do acetábulo; esse deslocamento é percebido nas mãos como um “click”. O achado de pequenos estalidos (“clicks”) causados pela movimentação e pelo deslize de fáscia ou tendão sobre saliências ósseas é considerado normal ▪ No exame dos pés deve-se estar atento a seu posicionamento. Não é infrequente a detecção de pés tortos. É necessário diferenciar o pé torto posicional, decorrente da posição intraútero, do pé torto congênito Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 • Pé torto posicional: o examinador, com manobra delicada, pode corrigir a posição do pé para uma postura fisiológica. Assim, trata-se de caso benigno, cuja resolução se dá por meio de fisioterapia por manipulação diária • Pé torto congênito: 50% dos casos é bilateral e simétrico, não é redutível por manobras e necessita de tratamento ortopédico. As deformidades encontradas no pé torto congênito são complexas e diversas. Assim, no pé equino, o calcanhar está elevado e o ante pé caído; no pé varo, há torção do pé fazendo com que sua face plantar fique voltada medialmente; no pé aduto o ante pé está desviado medialmente; e no pé cavo forma-se uma prega transversal na planta do pé ▪ Coluna • Palpar a linha média da coluna vertebral na busca de espinha bífida, meningocele e outros defeitos, especialmente na região sacrolombar EXAME FÍSICO ESPECIAL • Crânio o Verificar assimetrias: ▪ Frequentemente encontram-se assimetrias transitórias, que variam de acordo com a apresentação fetal ▪ Assim, o parto normal, pode causar o aumento do diâmetro anteroposterior (dolicocéfalo). Por outro lado, no parto cesáreo, o crânio pode apresentar-se mais “arredondado”, já que a cabeça não sofre adaptação ou amoldamento no canal de parto o Palpação das suturas cranianas: ▪ São comuns as sobreposições das bordas dos ossos do crânio (cavalgamentos), especialmente no parto normal, as quais desaparecem em poucos dias, bem como as disjunções de suturas, sem qualquer expressão patológica ▪ Craniossinostose: quando ocorre a fusão intrauterina das suturas, o osso para de crescer e ocorre afundamento local com assimetria do crânio. Essa situação patológica pode requerer tratamento cirúrgico Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 o Palpação das fontanelas: ▪ Tamanho (medido em centímetros nas diagonais), tensão, abaulamentos ou depressões e pulsações ▪ Fontanela bregmática, na forma de losango, formada na confluência dos ossos frontal e parietais, apresenta-se com tamanho variável no RN a termo ▪ Quando abaulada sugere aumento da pressão intracraniana, como ocorre na meningite, hidrocefalia, edema cerebral ou hemorragia intracraniana ▪ Quando deprimida sugere desidratação ▪ Fontanela lambdóide: entre os ossos parietais e occipital, geralmente é pequena (justaposta). Quando grande, pode estar associada a doenças como hipotireoidismo e síndrome de Down o Craniotabes: fazendo-se pressão suave sobre os ossos do crânio, pode-se detectar uma área depressível, assemelhando-se à palpação de bola de pingue-pongue. Nos prematuros pode estar associado a Doença metabólica óssea. Costuma desaparecer nos primeiros meses de vida o Bossa serossanguínea: representa edema das partes moles na área da apresentação, não respeita o limite dos ossos do crânio, é depressível e regride nos primeiros dias pós-parto o Céfalo-hematoma: há rompimento de vaso subperiostal secundário ao traumatismo do parto. Sua consistência é de conteúdo líquido e restringe-se ao limite do osso, geralmente o parietal o Perímetro cefálico: deve ser medido com fita métrica inextensível, passando pela glabela e proeminência occipital. ▪ No RN a termo varia de 33 a 37cm. Esse dado, juntamente com o peso e o comprimento, deve ser lançado no gráfico de crescimento ▪ Se a criança for prematura, deve-se levar em conta sua idade cronológica corrigida. Essa é calculada subtraindo, da idade real da criança, o número de semanas que faltaram para que completasse 40 semanas de gestação • Olhos o Os RN permanecem com os olhos fechados a maior parte do tempo Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 o As pálpebras geralmente se encontram edemaciadas devido à instilação do nitrato de prata (pingar no olho do RN). Por isso, deve-se massagear suavemente a pálpebra do RN a fim de que toda a conjuntiva ocular seja envolvida pelo líquido. O excedente, que cair fora do olho, deve ser limpo com gaze seca o Observar a distância entre os olhos, entre os cantos internos das pálpebras (distância intercantal interna), a posição da fenda palpebral (transversal – normal, ou oblíqua – presente em algumas anomalias congênitas) e a presença de sobrancelhas, cílios e epicanto ▪ A fenda palpebral oblíqua para cima, por exemplo, está presente na síndrome de Down ▪ A fenda palpebral oblíqua para baixo está presente na Síndrome de Apert o A conjuntiva pode estar hiperemiada devido à irritação pela instilação do nitrato de prata e, frequentemente, observam-se hemorragias subconjuntivais o A esclera é branca ou levemente azulada nos RN pré-termo ▪ Cor azul mais intensa está associada à osteogênese imperfeita ▪ Na esclerótica, também são comuns as hemorragias, em sua maioria benignas, decorrentes do parto e que desaparecem com o passar do tempo o Estrabismo transitório e nistagmo horizontal podem ser eventualmente verificados o Exoftalmia (olhos saltados) o Microftalmia (com córnea menor que 9mm) o Opacificação da córnea o Catarata (imagem) o Glaucoma congênito (com córnea maior que 11mm) o Lacrimejamento anormal por obstrução do canal lacrimal (dacrioestenose) o Teste do Olhinho: ▪ Com o auxílio de oftalmoscópio, em quarto escuro para melhor abertura das pupilas e a cerca de 40 a 50cm de distância, pesquisar o reflexo vermelho do fundo do olho, que indica a adequada transparência da córnea e cristalino Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 ▪ Auxilia na identificação de eventuais “massas” esbranquiçadas intraoculares ▪ Devem ser investigadas: simetria entre as pupilas (isocoria ou anisocoria), reatividade das pupilas ao estímulo luminoso e presença de midríase (pupilas dilatadas) ou miose (pupilas puntiformes) • Ouvidos/Orelhas o Verificar a forma, a consistência e implantação dos pavilhões auriculares e a presença de condutos auditivos externos, fístulas retroauriculares e apêndices pré-auriculares o A consistência do pavilhão aumenta com a idade gestacional, assim como a presença de dobra na borda superior. Dessa forma, nos RN a termo, o pavilhão possui consistência cartilaginosa, voltando rapidamente à posição normal quando solto após ser dobrado. No RN pré-termo, o pavilhão não retorna à posição inicial após ser dobrado e é liso em sua borda superior o Adequada implantação pode ser aferida traçando um plano imaginário que passe pela fenda palpebral e se estenda horizontalmente em direção às orelhas. A borda superior da orelha deve estar pouco acima dessa linha. Geralmente a implantação baixa da orelha é acompanhada de rotação posterior do eixo do pavilhão auricular e está associada a defeitos renais, malformação do primeiro arco branquial e anomalias cromossômicas o Reflexo cócleo-palpebral: ▪ RN responde piscando os olhos à emissão de um ruído próximo ao ouvido ▪ Independente do resultado, é obrigatório o rastreamento da deficiência auditiva por meio de medidas fisiológicasda audição – Teste da orelhinha Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 • Nariz o Observar a permeabilidade nasal ao ar inspirado e expirado o Obstrução nasal e espirros frequentes são comuns e muitas vezes decorrentes do trauma causado pela aspiração das vias aéreas superiores ao nascimento o Batimentos das aletas nasais são visíveis em RN com dificuldade respiratória o Deformidades ou malformações, quando presentes, ocorrem por defeitos intrínsecos do osso próprio do nariz (observados nas trissomias 18 e 21) ou por pressão extrínseca intraútero ou no momento do parto o A presença de coriza mucóide, mucopurulenta ou mucopiossanguinolenta são raras e sugerem o diagnóstico de lues congênita (geralmente em torno da segunda semana de vida) • Boca o O desvio da comissura labial durante o choro pode estar associado à paralisia facial decorrente de posturas anormais intraútero ou trauma de parto, como, por exemplo, na compressão pelo fórceps o Devem-se observar, inicialmente, as mucosas ▪ Podem-se encontrar aftas de Bednar, decorrentes de lesão traumática da mucosa por aspiração ou limpeza agressiva logo após o parto ▪ A presença de saliva espessa é indicação de desidratação ▪ Sialorréia pode ser sugestiva de atresia de esôfago o Forma do palato: normal, em ogiva, e sua integridade ▪ Fenda palatina pode ocorrer de forma isolada ou associada a lábio leporino • No palato, podem-se, ainda, encontrar as Pérolas de Epstein Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 • pequenas formações esbranquiçadas junto à rafe mediana, compostas de restos celulares e sem repercussões clínicas ▪ Avaliando-se o palato mole, pode-se detectar, ainda, úvula bífida e tumores o Mandíbula: ▪ Micrognatia ocorre isoladamente ou fazendo parte de alteração genética (sequência de Pierre Robin) ▪ Nessa situação, pode ocorrer glossoptose (queda da língua) com obstrução de vias aéreas e consequente cianose • Pescoço o No RN, o pescoço é curto, dificultando o exame o A discreta extensão da cabeça permite sua melhor visualização o Deve-se palpar a parte mediana do pescoço a fim de se detectar o crescimento anormal da tireóide e a presença de fístulas, cistos e restos de arcos branquiais o Em sua parte lateral, deve-se verificar a presença de estase jugular e palpar o músculo esternocleidomastóideo, a fim de verificar a presença de contraturas, como por exemplo, o torcicolo congênito • Tórax o No RN a termo seu perímetro (passando pelos mamilos) é cerca de 2cm menor que o cefálico o A assimetria pode estar associada a malformações cardíaca, pulmonar, da coluna e do arcabouço costal o Apêndice xifoide é frequentemente saliente o Os mamilos e as glândulas mamárias crescem com a idade gestacional e em RN a termo medem, à palpação, cerca de 1cm o Pode ocorrer hipertrofia bilateral das glândulas mamárias decorrente de estímulo estrogênico materno ▪ Em algumas dessas crianças, meninos ou meninas, pode-se observar secreção de leite Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 ▪ Deve-se evitar a expressão das glândulas hipertrofiadas devido ao risco de contaminação e desenvolvimento de mastite o Aparelho Respiratório ▪ É importante que o exame do sistema cardiorrespiratório se faça com o RN calmo, já que o choro costuma alterar os parâmetros que devem ser medidos em repouso ▪ A respiração do RN é do tipo costoabdominal ▪ São comuns as variações de frequência e ritmo respiratório, observando-se pausas respiratórias curtas (cerca de 5 segundos) nos RN prematuros ▪ Apneia • tempo de parada respiratória maior que 20 segundos ou • menor que 20 segundos, quando associada à cianose ou bradicardia o Aparelho Cardiovascular ▪ Ictus cordis, em geral, não é visível e, à palpação do precórdio, é pouco perceptível • No RN, a posição horizontalizada do coração faz com que o ictus, quando palpável, encontre-se no 4° espaço intercostal esquerdo, lateralmente, à esquerda da linha hemiclavicular • O deslocamento do ictus pode indicar doença o Se deslocado para a direita, por exemplo, pode ser decorrente de pneumotórax hipertensivo à esquerda o Precórdio hiperdinâmico pode ser o primeiro sinal de persistência de canal arterial (PCA) em RN pré-termo ▪ A primeira bulha (fechamento das valvas atrioventriculares no início da sístole ventricular) é mais bem avaliada nos focos do ápice ▪ A segunda bulha (fechamento das valvas aórtica e pulmonar no final da sístole ventricular) é mais bem avaliada nos focos da base • Na ausculta da segunda bulha, detecta-se, frequentemente, desdobramento inconstante por fechamento assincrônico das valvas semilunares, aórtica e pulmonar, nessa ordem • Esse desdobramento normalmente é associado à respiração, aumentando na inspiração e diminuindo ou desaparecendo com a expiração ▪ A detecção de terceira e quarta bulhas (galope) são sugestivas de cardiopatia ▪ Na ausculta cardíaca do RN, sopros ou arritmias podem ser transitórios • A ausência de sopros não afasta cardiopatia, já que em cerca de 20% das cardiopatias congênitas graves não se auscultam sopros de imediato • É importante lembrar que no útero, o ventrículo direito é mais requisitado que o esquerdo e, por isso, encontra-se hipertrofiado ao nascimento. Assim, por exemplo, nas comunicações intraventriculares pode não se auscultar sopro nos primeiros dias de vida ▪ É fundamental a palpação cuidadosa dos pulsos periféricos • Pulsos cheios em RN prematuro sugerem persistência do canal arterial • Pulsos femorais débeis ou ausentes apontam para coarctação da aorta ▪ A pressão arterial é de difícil determinação, podendo ser aferida com mais facilidade por meio de aparelhos que se valem do efeito Doppler Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 • Abdome o Inspeção ▪ Semigloboso, com perímetro abdominal cerca de 2 a 3cm menor que o cefálico ▪ Habitualmente, não se visualizam ondas peristálticas ▪ A presença de abdome globoso, distendido, com ondas peristálticas visíveis sugere obstrução ▪ Abdome escavado é sugestivo de hérnia diafragmática ▪ Diástase dos músculos retos abdominais (aumento da distância entre os retos com presença de pequeno abaulamento herniário) é observação frequente e sem significado clínico • Habitualmente regride após o início da deambulação ▪ Coto umbilical: • Inicialmente gelatinoso, ele seca progressivamente, mumificando-se perto do 3º ou 4º dia de vida, e costuma desprender-se do corpo em torno do 6º ao 15º dia • Habitualmente o cordão umbilical apresenta duas artérias e uma veia o A presença de artéria umbilical única pode estar associada a anomalias renais ou problemas genéticos, principalmente trissomia do 18 o É importante pesquisar a presença de secreções na base do coto umbilical ou de eritema da pele ao redor da implantação umbilical Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 • Secreção purulenta na base do coto, com edema e hiperemia da parede abdominal, sobretudo se formar um triângulo na parte superior do umbigo, indicam onfalite – infecção de alto risco para a criança • A higiene da região umbilical com álcool a 70% é um importante fator de proteção contra infecção • Imediatamente após a limpeza pode-se observar hiperemia transitória da pele, o que não apresenta risco para o RN. ▪ Defeitos da parede abdominal • Onfalocele o Ocorre herniação na linha média, recoberta por saco peritoneal, com o cordão umbilical inserido no centro dessa massa o Pode estar associada a trissomias ou outras anomalias congênitas • Gastrosquise o O defeito se encontra à direita do umbigo, com as alças intestinaise outros órgãos abdominais, podendo se exteriorizar através dessa abertura, sem membrana peritoneal recobrindo o conteúdo exposto Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 ▪ Mecônio: • A eliminação de mecônio costuma ocorrer nas primeiras 24 a 36 horas de vida • Material viscoso, verde escuro, composto por sais biliares, células epiteliais de descamação, sucos digestivos e lanugo • Após esse período, as fezes, denominadas de transição, têm coloração amarelo- esverdeada, liquefeitas, podendo até ser confundidas com diarreia • O reflexo gastrocólico exacerbado, isto é, o relaxamento do esfíncter anal que ocorre com a distensão do estômago, aumenta o número de evacuações diárias, sobretudo no RN em aleitamento materno exclusivo sob livre demanda, que pode evacuar em cada mamada o Percussão ▪ Com a percussão abdominal (e torácica), pode-se determinar o tamanho do fígado acompanhando o som submaciço ▪ Caracteristicamente, encontra-se som timpânico no resto do abdome ▪ Eventualmente, consegue-se delimitar o tamanho do baço, especialmente quando aumentado – única forma de o baço ser palpável e, também, percussionado o Palpação ▪ A palpação abdominal fica tecnicamente mais fácil quando realizada com o RN dormindo ▪ Em condições normais, não se encontram massas abdominais e é possível a palpação da borda do fígado a cerca de 2cm do rebordo costal direito, na linha mamilar • No RN a borda do fígado é um pouco mais arredondada, diferentemente da borda fina encontrada em crianças maiores e adultos ▪ Eventualmente, à palpação superficial, consegue-se palpar o polo inferior do baço ▪ Com manobras cuidadosas e profundas, os rins podem ser palpados, principalmente em RN prematuros ▪ A presença de massas abdominais sugere alguma enfermidade • A massa pode ser decorrente de distensão da bexiga (bexigoma) causada por simples retenção urinária • A massa também pode ser decorrente de obstrução de saída da urina por um fecalito de cólon ou, ainda, por alguma condição mais complexa como cistos ovarianos, cistos mesentéricos, neuroblastoma, tumor de Wilms, entre outras • Devem-se, então, descrever a localização, forma, tamanho, mobilidade, consistência e eventuais irregularidades de superfície o Ausculta ▪ No RN os ruídos hidroaéreos são bem frequentes • Ruídos aumentados, que ocorrem nas situações de luta contra obstrução ou ausência de ruídos são sinais preocupantes que indicam doença grave • Aparelho Genitourinário o A primeira diurese costuma ocorrer na sala de parto ou nas primeiras 48h o Em mais de 90% dos casos ocorre nas primeiras 24h Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 o Eventualmente, observam-se manchas avermelhadas nas fraldas, que se devem à presença de uratos na urina e não tem repercussão clínica o Após inspeção geral, o exame deve começar com a palpação do canal inguinal para a detecção de massas ou testículo. o Sexo masculino ▪ O pênis normal de um RN mede de 2 a 3cm ▪ A glande não costuma ser exposta, nem com a tentativa de retração do prepúcio e o orifício prepucial é estreito • Hipospádia o Quando o orifício de saída se encontra na face ventral do pênis • Epispádia o Quando o orifício de saída se encontra na face dorsal ▪ Bolsa escrotal • Verificar a presença dos testículos, assim como sua sensibilidade, tamanho e consistência • Os testículos migram da cavidade abdominal para o escroto através do canal inguinal durante o final da gestação e no RN a termo os testículos são habitualmente encontrados dentro da bolsa escrotal • A não palpação dos testículos na bolsa pode significar criptorquidia o Quando a criptorquidia é bilateral e os testículos não são palpáveis nem na bolsa escrotal nem no canal inguinal, deve-se suspeitar de genitália ambígua ▪ Testículos • Os testículos têm consistência firme, parenquimatosa, com tamanho de cerca de 1cm, e não são hipersensíveis Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 • O aumento dos testículos à palpação, frequentemente, é decorrente de hidrocele. Essa condição é comum e a reabsorção do líquido se dá nos primeiros meses de vida. Deve-se fazer a prova da transiluminação para confirmação do diagnóstico • Deve-se estar atento para o diagnóstico de genitália ambígua, torção testicular (coloração azulada e hipersensibilidade), assimetrias testiculares, malformações anorretais com fístula e eliminação de mecônio pela uretra ou períneo o Sexo Feminino ▪ Lábios Genitais • O tamanho dos grandes lábios depende do depósito de gordura e da idade gestacional da RN • Assim, nas crianças pré-termo pequenas, podem ser quase inexistentes • Nas RN a termo, os grandes lábios chegam a recobrir totalmente os pequenos lábios • Afastados os grandes lábios, avalia-se o sulco entre os grandes e pequenos lábios, frequentemente recobertos de vernix • Aderências de pequenos lábios são raras e requerem intervenção ▪ Hímen/Membrana Himenal • Afastando-se os pequenos lábios examina-se o hímen • Deve-se observar a perfuração himenal por onde é comum a saída de secreção esbranquiçada ou translúcida em consequência da ação do estrógeno materno, e que costuma desaparecer ao final da primeira semana de vida • No segundo ou terceiro dia pode ocorrer discreto sangramento vaginal • A imperfuração do hímen leva a hidrocolpos, que se manifesta por hímen abaulado, em forma de bolsa, sendo necessária intervenção cirúrgica no período neonatal • A hipertrofia do hímen, com prolapso da parte distal para fora dos grandes lábios, é um achado comum e sem significado clínico ▪ Clitóris • O tamanho do clitóris é pequeno, porém no RN pré-termo, devido ao pouco desenvolvimento dos grandes lábios, ele pode sobressair-se, dando a impressão errônea de clitoromegalia • É importante observar os orifícios uretral e vaginal o Anomalias anorretais podem levar à eliminação de mecônio pela vagina ou uretra o Ânus ▪ O exame do orifício anal deve ser feito obrigatoriamente, podendo-se detectar anomalias anorretais e fístulas • Sistema Nervoso Bernardo de Lima – 4ª Série – UNIOESTE – 2017 o Quando se inicia o exame físico geral do RN, inicia-se, simultaneamente, a avaliação neurológica, pois postura, movimentação espontânea, resposta ao manuseio e choro são parâmetros importantes dessa avaliação o Ao nascer, a criança costuma ficar durante cerca de 1 a 2 horas muito desperta, e a seguir habitualmente dorme profundamente por algumas horas, por vezes até 12 horas o Deve-se evitar a realização do exame neurológico nas primeiras 12 horas de vida, para minimizar a influência do estresse do parto, que pode mascarar algumas respostas normais, dando falsa impressão de comprometimento o Tônus em flexão ▪ É relacionado à idade gestacional ▪ RNs a termo apresentam hipertonia em flexão dos membros, com postura semelhante à fetal ▪ Conseguem manter a cabeça no mesmo nível que o corpo por alguns segundos quando levantados pelos braços ▪ Movimentam-se ativamente ao serem manipulados o Reflexos primitivos característicos do RN ▪ São caracterizados por resposta motora involuntária a um estímulo e estão presentes em bebês desde antes do nascimento até por volta dos seis meses de vida ▪ São mediados por mecanismos neuromusculares subcorticais, que se encontram desenvolvidos desde o período pré-natal ▪ O desaparecimento desses reflexos durante o curso normal de maturação do sistema neuromuscular nos primeiros seis meses de vida é atribuído ao desenvolvimento de mecanismos corticais inibitórios o Reflexo de Sucção ▪ A sucção reflexa se manifesta quando os lábios da
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