CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL

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AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Hemorragia
O que altera a hemostasia do paciente: o uso de anticoagulante (pois inibe cascata de coagulação); se faz hemodiálise (porque toma heparina que é anticoagulante); se tem problema hepático (o fígado é responsável por produzir algumas enzimas que participam da cascata de coagulação). Devemos pensar que se ele toma o anticoagulante AAS (ácido acetilsalicílico) em torno de 200 mg, eu não posso suspender o uso porque ele leva 7 dias para sair do organismo, e é muito risco deixar o paciente ficar sem tomar o AAS por esse tempo; então o que eu vou fazer é utilizar meios hemostáticos no meio da cirurgia (esponja de fibrina, de colágeno); se ele toma WARFARINA, que leva em torno de 4 a 5 dias pra se metabolizar, o paciente também não pode ficar sem medicação anticoagulante todo esse tempo, então 5 dias antes eu substituo a warfarina pela heparina porque ela sai do sangue em 24 horas, sendo assim, 1 dia antes da cirurgia peço para o paciente interromper o uso. No dia seguinte ele poderá voltar a tomar a warfarina normalmente.
Alergias
Ter conhecimento das alergias que o paciente possui para não desencadear nenhum quadro alérgico. Alergia a AINEs, anestésico, entre outros.
Reumatismo infeccioso
A febre reumática causa um enrugamento do endocárdio, então o paciente possui risco de contrair endocardite bacteriana, nesse caso preciso fazer profilaxia antibiótica.
Infarto de miocárdio
O ideal é que os procedimentos sejam realizados 12 meses após o infarto, porque o risco de ter outro infarto durante a cirurgia dentro desses meses é maior. Sempre controlar a ansiedade do paciente, que pode levar ao aumento de pressão e levar ao infarto, além disso ter cuidado com a dose anestésica (dose para cardiopata: 0,04 mg).
Hipertensão
Sempre antes da cirurgia aferir a pressão, até em torno de 160 mmhg é aceitável fazer a cirurgia; devemos controlar ansiedade, cuidar com a dose anestésica, porque nas adrenalinas eu tenho as catecolaminas que são responsáveis por aumentar a pressão do paciente.
Angina do peito
É como se tivesse contraído as veias coronárias, então vai ter dificuldade de respirar, sente aperto no peito, então a conduta será controlar a ansiedade, levar em conta a dose do vasoconstritor (ou da na dose correta ou não uso).
Gastrite
Preciso saber por causa da prescrição de medicação que afeta o estômago, por exemplo os AINEs, mesmo que for nimesulida, se a pessoa já tem gastrite evita-se o uso.
Diabetes
Quando o paciente está ansioso, aumenta a liberação de insulina e consome mais glicose, consequentemente. Então, eu peço para ele comer normal e tomar apenas meia dose de insulina apenas antes da cirurgia, ele ficar ansioso durante a cirurgia então haverá liberação de insulina e consumir a glicose, senão posso causar uma hipoglicemia. Exames que podem ser solicitados caso haja desconfiança de ter diabetes: hemoglobina glicada, glicemia capilar e curva glicêmica. 
O risco do paciente diabético é a dificuldade de cicatrização e ele é mais propenso à infecção, então realizo a profilaxia e terapia antibiótica porque o antibiótico favorece a cicatrização. 1g só porque 2g é para prevenir endocardite, e o que meu paciente tem risco é de infecção local, de 30 a 60 minutos antes do procedimento.
Desmaio
Pode ser que o paciente relate que desmaia toda hora, então preciso averiguar se ele pode ter epilepsia, ou alguma outra alteração.
Tratamento médico
Conhecer os medicamentos que o paciente está fazendo uso para saber se não são esses medicamentos que estão provocando a alteração bucal (ex.: uso de anticonvulsivante pode provocar hiperplasia gengival) e conhecer as interações medicamentosas. 
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Obstrução das artérias pulmonares. O grande cuidado é manter broncodilatadores, evitar anestésico com vasoconstritor e lembrar que ele usa corticoide por tempo prolongado então para evitar insuficiência da glândula adrenal a dose deve ser dobrada antes da cirurgia, pois a ansiedade consome corticoide e o organismo do paciente que faz o uso crônico não produz mais. Outro cuidado é manter o paciente mais sentado do que deitado, porque ele tem uma dificuldade de respirar.
Asma
Também faz uso de corticoide cronicamente, então fazer a mesma coisa: dobrar a dose de corticoide antes da cirurgia e orientá-lo a levar a “bombinha” para a cirurgia. Lembrar que eu preciso evitar AINEs em paciente com asma, porque não bloqueia a lipoxigenase, então vou ter mais leucotrienes que vão estimular o quadro asmático. O anestésico é composto por bissulfeto que também pode levar o paciente a um quadro asmático.
Insuficiência renal
Evitar medicamentos que são excretados pelo rim (AINEs, por exemplo). Se ele faz hemodiálise eu faço o procedimento após 24 horas porque já vai ter metabolizado a heparina do sangue. A maioria dos pacientes com insuficiência renal faz profilaxia antibiótica pelo risco de infecção. 
Transplante renal
Mesma coisa do paciente com insuficiência renal, porém nesse paciente tem que pensar que o paciente está usando imunossupressor, está debilitado.
Se esteve doente ou foi operado nos últimos 5 anos
Pode ser que o paciente relate que teve reação com o anestésico, hemorragia, problemas com anestesia, etc. Então já posso prever o que pode ser que aconteça durante a cirurgia.
Vícios
Explicar ao paciente que o álcool causa interação medicamentosa, que deve evitar o álcool e o fumo durante o período que ele estiver sendo medicado.
Gravidez
O segundo trimestre é o ideal para atendimento; no primeiro trimestre posso levá-la ao aborto e no terceiro trimestre posso levá-la ao parto prematuro. No caso de urgência (dor), eu preciso fazer a intervenção, com os cuidados apropriados.
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS
Lipotimia
Mal-estar passageiro, no qual a ansiedade provoca o aumento das catecolaminas, que diminui resistência periférica, alterações na pressão, taquicardia, entre outros. A conduta é interromper o procedimento, acalma o paciente, controla a ansiedade.
Síncope vasovagal
O paciente tem os mesmos sinais e sintomas da lipotimia, porém é seguido da perda de consciência. A conduta é interromper o procedimento, deixa-lo em posição de tredelenburg (o mais inclinado possível, com as pernas elevadas), para fazer com que o sangue vá para o cérebro e voltar a oxigenação, afrouxar as roupas.
Hipotensão ortostática
Quando o paciente passa um longo período deitado e levanta muito rápido, o sangue que estava na cabeça vai para o tronco. A pressão abaixa e o paciente desmaia. A conduta é sentar o paciente, se necessário deitá-lo, e aguardar um tempo. Ao término da cirurgia é ideal que o paciente espere um momento para levantar.
Hipoglicemia
A ansiedade consome a glicose do sangue; sinais e sintomas: irritação, palidez; se o paciente está consciente ofereço glicose para ele (café com açúcar, agua com açúcar), se estiver inconsciente injeta glicose. 
Convulsão
Paciente começa com visão turva, fadiga, pressão baixa. A conduta é afrouxar as roupas, proteger a cabeça do paciente, virar ele de lado para que se tiver algum refluxo ele não asfixiar, manter distantes os objetos que podem feri-lo. Pode ser indicado benzodiazepínico (previamente) para evitar um quadro de convulsão. O benzodiazepínico controla ansiedade, que é a responsável por agravar esse quadro de convulsão.
Hiperventilação 
Respiração forte e rápida, o que gera complicação para o paciente pois libera muito CO2, a conduta é dar um saco para o paciente respirar dentro (10 movimentos por minuto).
Obstrução de vias aéreas
Interromper o procedimento, tentar buscar o objeto se o mesmo estiver visível; se não estiver visível, tenta dar tapas nas costas; se não der faz a manobra de Heimlich (posicionar-se atrás da vítima, fechar o punho e posicioná-lo com o polegar para dentro entre o umbigo e o osso esterno. Com a outra mão, deverá segurar o seu punho e puxar ambas as mãos em sua direção, com um rápido empurrão paradentro e para cima a partir dos cotovelos, repetir de 5 a 8 vezes).
Hipertensão
Interrompe o procedimento, injeta anti-hipertensivo (ex.: captopril) para tentar diminuir a pressão.
Angina do peito, pré-infarto, infarto e AVC
Monitorar os sinais vitais, se necessário faz a oxigenoterapia e solicita o serviço de emergência, não medicar o paciente.
Quadro alérgico
Interrompe o procedimento e fornece um anti-histamínico.
PRINCÍPIOS DE TÉCNICA CIRÚRGICA
Assepsia: conjunto de manobras para impedir a proliferação dos microrganismos.
Antissepsia: realizada no ser vivo, uso de produtos sobre a pele ou mucosa. Usamos a clorexidina 2% para antissepsia extra bucal e clorexidina 0,12% para antissepsia intraoral.
Desinfecção: uso de desinfetantes sobre superfícies inanimadas.
Degermação: lavagem de mãos.
Esterilização: eliminação de esporos.
Técnicas cirúrgicas
Diérese: separação de tecidos (incisão, divulsão, sindesmotosia)
Exérese: remoção de tecido 
Hemostasia: contenção de hemorragia
Síntese: sutura
Incisão
Lâmina de bisturi 15 ou 15c, atravessa a pele em 90º, desliza em 45º e encerra em 90º, é um corte firme e contínuo.
Tipos de incisão: intrasulcular (também pode ser chamada de linear ou envelope), triangular (quando faço intrasulcular com uma relaxante) e trapezoidal (uma intrasulcular com duas relaxantes, quando eu preciso de um acesso bem amplo). Se for cirurgia parendodôntica é feita a incisão semilunar se for um dente, se for mais dentes posso fazer uma triangular alta, mas normalmente é um dente só.
Planejamento do retalho
Evita-se uma necrose realizando uma incisão oblíqua relaxante, para que a base do retalho seja maior do que o ápice, pois é da base que vem o suprimento sanguíneo. Não incisar sobre as papilas.
Para evitar deiscência realizo a sutura sobre osso íntegro e saudável.
Para prevenir dilaceração não tracionar demais o tecido, por isso são feitas incisões relaxantes.
Hemostasia
Métodos hemostáticos: 
- Compressão com gaze, compressa de gelo, sutura, pinçamento de vaso com pinça hemostática se incisar um vaso;
- Para hemorragia óssea: esmagamento de trabéculas ósseas ou hemospon (esponja de fibrina ou esponja de colágeno, posso usar também cera óssea);
- Cautério: bisturi elétrico (raro usar).
Sutura
Possui função de coaptar as margens do tecido, hemostasia, manter o retalho de tecido sobre o osso e manter o coágulo sanguíneo em posição. 
Os fios de sutura que mais utilizamos são de nylon e seda.
Técnica de sutura: os tipos que mais realizamos são X interno, X externo, simples interrompida ou simples contínua.
INFECÇÕES
A origem das infecções pode ser odontogênica ou não odontogênica.
Odontogênicas: que vem do dente, etiologia endodôntica ou periodontal.
Não odontogênica: não vem do dente, por exemplo, de uma sinusite ou das glândulas.
As características das bactérias de uma infecção:
São polimicrobianas e mistas. 
Polimicrobiana: quer dizer que são várias espécies de bactérias em uma só infecção. Uma infecção odontogênica tem em torno de 5 espécies de bactérias.
Mista: aeróbias e anaeróbias.
Evolução das infecções:
Osteíte periapical: quando a infecção está confinada ao osso. Ainda não ultrapassou o periósteo. O paciente tem dor na mastigação, na oclusão, sensação de extrusão do dente; na radiografia é possível observar espessamento do ligamento periodontal.
Celulite: processo agudo, causada por bactérias aeróbias, é mais grave do que abcesso; consiste em uma lesão extensa, edemaciada, endurecida à palpação e ausência de pus.
Abcesso: processo crônico, causado por bactérias anaeróbias; é sintomático, mais localizado, proporção e gravidade menores, dor localizada, flutuante. 
O que determina a disseminação da infecção será a inserção muscular e a cortical óssea. 
Espaços fasciais:
Primários – sublingual, submandibular, submentual, canino, bucal.
Secundários – mastigatório (massetérico, pterigoideo, temporal, etc.).
Profundo – infecção mais avançada, espaço latero faríngeo, retro faríngeo.
Tratamento:
Avaliar sinais e sintomas, tempo de evolução, paciente com comprometimento sistêmico.
Antibioticoterapia, drenagem, remoção da causa (cirurgia, endodontia, tratamento periodontal, de acordo com a causa)
Drenagem – encontro o ponto de flutuação (extra bucal), realiza-se uma loja cirúrgica mais ampla para que seja possível drenar todo o abcesso. Um dreno é instalado para evitar o acúmulo de pus e porque os mediadores inflamatórios se deslocarão para a região que eu instalei o dreno para tentar combater a infecção. O dreno é retirado após um período de três dias.
Punção – é realizada para tomar conhecimento das bactérias que estão presentes naquela infecção (cultura de bactérias) ou para realizar o antibiograma; esse exame é indicado para os casos de infecção recorrente e persistente, quando o paciente tem resistência ao antibiótico ou infecção de progressão rápida.
Normalmente faz-se a associação de penicilina com metronidazol, pois como as bactérias são mistas, a penicilina atua contra as bactérias aeróbias e o metronidazol contra as bactérias anaeróbias. 
Antimicrobianos:
Os antibióticos são mais indicados para os casos em que a lesão está progredindo muito rápido, em fase aguda; quando na infecção há envolvimento sistêmico.
Primeira escolha: penicilina; se o paciente for alérgico prescreve clindamicina que é a segunda escolha.
(para infecção):
Amoxicilina 500 mg de 8 em 8 horas
Clindamicina 600 mg de 6 em 6 horas
Metronidazol 500 mg de 8 em 8 horas
Angina de Ludwig: quando a infecção invade o espaço submandibular, o paciente apresenta dificuldade de respirar, deglutir, de se alimentar. O tratamento já é a nível hospitalar para drenar o mais rápido possível (possivelmente faz a traqueostomia) e prescrição de altas doses de antibiótico.
CIRURGIA PRÉ-PROTÉTICA
Relacionado a tecidos moles
Frenectomia labial e lingual
Técnica simples – para o freio labial é feito o pinçamento duplo e a incisão é feita contornando a base do freio. As possíveis técnicas anestésicas são o bloqueio do nervo infraorbitário, nasopalatino, infiltrativa (distante do freio porque se for muito próximo vou provocar a distorção do freio e não vou saber onde incisar), sutura a porção labial. Para o freio lingual é feito o pinçamento único e apenas um pique para abri-lo, sem atingir a carúncula. As técnicas anestésicas podem ser o bloqueio do nervo alveolar inferior (nervo bucal e lingual) ou infiltrativa. 
Hiperplasia fibrosa inflamatória
A incisão é feita na base da hiperplasia, faz o pinçamento para estabilizar a incisão. Depois de realizada a incisão, não faz sutura, coloca cimento cirúrgico e reembasa a prótese com cimento cirúrgico.
Hiperplasia papilar do palato
Realiza-se a muco-abrasão, basicamente desgastar a região da lesão com uma broca (maxicut), colocar cimento cirúrgico e reembasar a prótese com cimento cirúrgico.
Hiperplasia de tuberosidade
A incisão é elíptica, remover o tecido em cunha e suturar.
Relacionado a tecidos duros
Alveoloplastia simples
Durante a extração é feita a regularização do processo alveolar com lima para osso, alveolótomo; realiza-se a manobra de Chompret, que é uma pressão bidigital para unir as tábuas ósseas. Não realiza se o paciente for fazer implante. 
Alveoloplastia corretora
Remoção de protuberâncias ósseas que impedem a instalação de próteses. Faço a abertura toda novamente para removê-las.
Alveoloplastia intraseptal
Durante a extração, para remover o septo interdental ósseo, traciona a tábua vestibular de encontro com a tábua palatina (manobra de Chompret), sutura e faz a instalação da prótese.
Tórus palatino e mandibular
Incisão em T (no rebordo, puxando para lingual), afasta os tecidos e desgasta osso com broca e regulariza com lima óssea.
Exostose palatina lateral ou vestibular
Semelhante ao tórus, é um crescimento ósseo anormal, porém,não se encontra na mesma região. O procedimento é o mesmo.
Hipertrofia do tubérculo Geni
Incisão em T, desloca retalho, divulsão e dissecção do músculo genioglosso, realizo o desgaste do osso, volto o músculo e posição, o retalho e sutura.
Crista milohioidea
 Mesma coisa de falar linha obliqua externa, as vezes ela está muito evidente; então eu realizo a incisão, desloco o retalho, divulsão e dissecção do músculo milohioideo, desgasto osso, volto o músculo em posição, volta o retalho e sutura.
Hipertrofia óssea de tuberosidade
Impede a montagem dos dentes posteriores de uma prótese e a sua instalação; consiste em realizar uma incisão na região do túber, usar a broca para desgastar osso e suturar.
PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
Em dentes multirradiculares não realiza movimento de rotação.
Em dentes próximos ao seio maxilar e canal mandibular não se faz o movimento de intrusão com o fórceps e de cunha com o extrator.
Ex.: 
- Terceiro molar com a coroa intacta, carie pequena na oclusal, raízes convergentes, sem dilaceração: técnica via alveolar, sem necessidade de odontossecção, ostectomia.
- Terceiro molar com grande destruição coronária, raízes divergentes: EXISTE UM CONFLITO – sempre tentaremos ir pela técnica mais conservadora, então, se for partir desse conceito, a princípio realizaremos uma incisão intrasulcular, odontossecção e procurar apoio para o extrator ou fórceps. Se não for possível, parte para a via não alveolar, que seria a incisão triangular, deslocamento muco periosteal (separar a mucosa do periósteo), osteotomia na região da raiz dilacerada, odontossecção e luxação com extratores e uso de fórceps.
- O paciente irá realizar implante e possui um dente com raiz dilacerada, eu não irei realizar a osteotomia na raiz dilacerada porque ele vai precisar ter osso para o tratamento de implante, então realizo uma apicectomia da raiz dilacerada seguida de exodontia via alveolar.
- Fratura de raiz dentro do alvéolo: se for uma fratura de até 4 mm e houver contraindicação para removê-la (próxima a seio maxilar, raiz inserida a periósteo) e não houver nenhuma lesão posso deixar lá e fazer acompanhamento. Caso a raiz fraturada estiver flutuando (não inserida em osso) e houver lesão, tenho que tirá-la; primeiro tento tirar por via alveolar: com uma lima endodôntica, com extrator (movimento de cunha) ou remover o septo (em caso de dentes multirradiculares). Se eu não obtive sucesso: vou pela via não alveolar – retalho, alveoloplastia parcial (ostectomia) e remoção da raiz fraturada. posso tentar uma apicectomia se o paciente for de implante.
 
ACIDENTES E COMPLICAÇÕES
Acidentes:
Extração do dente errado;
Danos às estruturas ou tecidos adjacentes (escorrega na hora de realizar a odontossecção e pega no dente vizinho ou realizar o movimento errado com o extrator e luxar o dente do lado; deslocar a restauração; fratura de túber e de processo alveolar, entre outras);
Danos aos tecidos moles.
Fratura radiculares;
Deslocamento de dente (técnica de Cadwel Luque);
Comunicação buco sinusal (para averiguar se houve comunicação faço a manobra de Valsava: tampo o nariz do paciente e peço para forçar a saída do ar, se borbulhar é positivo. Se ocorrer, em casos que a comunicação é maior do que 7 mm, posso realizar o deslocamento de retalho adiposo, vestibular ou palatino);
Deglutição de dentes (radiografia de tórax para saber se foi para o estômago – de 2 a 4 dias tende a sair; ou se foi para o pulmão);
Enfisema tecidual (ar nos tecidos que dá impressão de plástico bolha, provoca infecção, dá antibiótico)
Danos aos nervos (neuropraxia – não perde continuidade do endoneuro nem do axônio, axonotmese – perda de continuidade do axônio com preservação do endoneuro, e neurotmese – perda de continuidade do axônio e do endoneuro).
Complicações:
Infecção e atraso da cicatrização (prescrição de antibiótico e acompanhamento da evolução da infecção);
Alveolite seca (houve formação de coágulo, porém, ele se deslocou e deu oportunidade para a infecção se instalar; a dor é intensa, a princípio irrigo o alvéolo com soro fisiológico e realizo curetagem para estimular o sangramento, prescrevo antibiótico, pois é uma infecção);
Problemas na ATM (manobra de Nelaton – redução mandibular, palpo a linha oblíqua externa com o polegar, seguro firmemente e pressiono para baixo e para trás, isso proporcionará o reposicionamento da mandíbula);
Trismo, edema e dor;
Hemorragia (se o paciente tem muito sangramento, peço para fazer compressa com gelo com mais frequência para auxiliar a hemostasia, porém, se o paciente não tem muito sangramento e eu peço para ele fazer isso, posso provocar o aparecimento de uma alveolite seca, por isso preciso conhecer cada situação);
Danos às estruturas ósseas (fratura da mandíbula, é rara, muitas vezes associada a exodontia de terceiros molares inferiores impactados).
CIRURGIA DOS DENTES NÃO IRROMPIDOS
Etiologia: síndrome de Down, falta de espaço no arco dentário, supranumerários, presença de cisto ou tumor, etc. 
Prevalência para os terceiros molares inferiores.
O que complica nossa técnica cirúrgica: idade do paciente (os mais velhos possuem densidade óssea maior), anquilose, dilaceração, divergência de raízes, acessibilidade e tecido de recobrimento (impactação óssea completa – totalmente coberto por osso, impactação óssea parcial – metade coberto por osso e metade coberto por gengiva), impactação em tecido mole – recoberto por gengiva e semi-incluso – metade recoberto por gengiva e metade exposto na cavidade oral).
Classificação de Winter: horizontal, mesio-angulado, vertical, disto-angulado, invertido, vestíbulo-angulado, linguo-angulado e excepcional.
Classificação de Pell & Gregory: A (a oclusal do terceiro molar está na mesma linha oclusal do segundo molar); B (a oclusal do terceiro molar está entre a linha oclusal e a cervical do segundo molar) e C (a oclusal do terceiro molar está abaixo da cervical do segundo molar). 
1, 2 e 3: só usado para a mandíbula;
1= o terceiro molar está totalmente anterior à borda anterior do ramo mandibular;
2= o terceiro molar está parcialmente anterior e parcialmente posterior à borda anterior do ramo mandibular;
3= o terceiro molar está totalmente posterior à borda anterior do ramo mandibular.