9 Pré natal rede cegonha

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Assistência de Enfermagem ao 
Pré-natal/ 
 
Rede Cegonha 
MSc Kelle Magalhães 
Enf. Obstetra 
REDE CEGONHA 
 
atenção integral à saúde da mulher 
e da criança 
 
Estratégia de qualificação da atenção obstétrica e infantil 
 
Ministério da saúde 
Diretriz do MS 
 Prover ações e serviços de saúde com garantia de 
acesso equânime a uma atenção integral, resolutiva, de 
qualidade, humanizada e em tempo adequado. 
 
 
 
 
 Através da organização e desenvolvimento de redes de 
atenção a saúde 
 
 
REDES 
Portaria 4.279, de 30/12/2010 - Estabelece diretrizes para a organização das RAS 
no âmbito do SUS. 
 
Integralidade das ações 
Organização das redes 
 Definição da região, limites geográficos, 
população 
 Ações e serviços ofertados na região - 
promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, 
gestão de casos, reabilitação e cuidados 
paliativos 
 Atenção básica fortalecida 
 Atenção à saúde centrada no indivíduo, na 
família e na comunidade, respeitando as 
diversidades. 
 
 
REDES 
Rede cegonha 
 A Rede Cegonha é uma estratégia do 
Ministério da Saúde, operacionalizada pelo 
SUS, fundamentada nos princípios da 
humanização e assistência. 
Rede Cegonha 
 Sistematiza e institucionaliza um modelo de 
atenção ao parto e ao nascimento que vem 
sendo discutido e construído no país deste os 
anos 90. 
 Base no pioneirismo e na experiência de 
médicos, enfermeiros, parteiras, doulas, 
acadêmicos, antropólogos, sociólogos, 
gestores, formuladores de políticas públicas, 
gestantes, ativistas e instituições de saúde, 
entre muitos outros. 
 
Rede cegonha – por que? 
Apesar dos programas: 
• Programa de Humanização do Parto e Nascimento – 
PHPN 2000 
• Pacto pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal 
– 2004 
• Agenda de Atenção Integral à Saúde da Criança – 2005 
• Compromisso para Acelerar a Redução da Desigualdade 
na Região Nordeste e Amazônia Legal – 2009 
Ainda se identificam: 
• Elevadas taxas de morbi-mortalidade materna e infantil, 
sobretudo a neonatal 
• Rede de atenção fragmentada e pouco resolutiva. 
Rede cegonha 
ASSEGURA À MULHER 
 Ampliação do acesso, acolhimento e melhoria da 
qualidade do pré-natal. 
 Transporte 
 Vinculação da gestante à unidade de referência 
 Parto e nascimento seguros (boas práticas de 
atenção) 
 Acompanhante no parto 
 Acesso ao planejamento reprodutivo. 
 
Rede Cegonha 
ASSEGURA À CRIANÇA: 
 
 Atenção à saúde da criança de 0 a 24 meses 
com qualidade e resolutividade. 
 o direito ao nascimento seguro e humanizado, 
crescimento e desenvolvimento saudáveis. 
 
REDE CEGONHA 
1. Garantia do acolhimento com classificação de 
risco, ampliação do acesso e melhoria da 
qualidade do pré-natal. 
2. Garantia de vinculação da gestante à unidade de 
referência e ao transporte seguro. 
3. Garantia das boas práticas e segurança na 
atenção ao parto e nascimento. 
4. Garantia da atenção à saúde das crianças de 0 a 
24 meses com qualidade e resolutividade. 
5. Garantia de direitos sexuais e reprodutivos. 
Princípios 
Acesso 
Vínculo 
Acolhimento 
Resolutividade 
Financiamento 
 9,397 bilhões MS – até 2014 
 PRÉ-NATAL: 100% - exames e kits para as UBS e 
para as gestantes. 
 TRANSPORTE: 100% - vale transporte e vale táxi. 
 CENTRO DE PARTO NORMAL (CPN) E CASA DA 
GESTANTE, BEBÊ E PUÉRPERA (CGB): 100% de 
custeio/ano, com investimento para construção nos 
dois primeiros anos. 
 LEITOS: 80% de custeio para ampliação e qualificação 
dos leitos (UTI, UCI, Canguru). Financiamento da 
ambiência para os locais de parto. 
 
Implementação - 2011-2016 
 Todo o 
Território 
Nacional 
operacionalização 
 A operacionalização está construída em 5 fases: 
 
 1. DIAGNÓSTICO: com a apresentação da rede 
Cegonha no território, apresentação e análise da 
matriz diagnóstica nas CIBs, Homologação da Rede 
Cegonha na Região e instituição de um grupo 
condutor formado pela SES, COSEMS e apoio 
institucional do MS 
2. DESENHO REGIONAL: com realização do 
diagnóstico situacional e pactuação do desenho no 
CGR e proposta de plano operativo, inclusive com o 
aporte de recursos necessários 
 
 3. CONTRATUALIZAÇÃO MUNICIPAL: com 
o desenho da Rede Cegonha no Município, realização 
da contratualização dos pontos de atenção da Rede 
e instituição do Grupo Condutor Municipal 
 
4. QUALIFICAÇÃO: com cada um dos 
componentes da rede sendo qualificados através do 
cumprimento de requisitos mínimos 
 
5. CERTIFICAÇÃO: após a verificação da 
qualificação de todos os componentes o Ministério 
da saúde certificará a rede cegonha no território, e 
realizará reavaliações anuais da certificação. 
 
 
Indicadores de mortalidade e morbidade 
 Número de nascidos vivos e % de mais de 7 
consultas no PN; 
 Incidência de sífilis congênita (Indicador 7 do 
Pacto pela Vida); 
 Número absoluto de óbitos infantis (neo-natal e 
pós-neonatal); 
 Número absoluto de óbitos Maternos por 
município. 
 
Indicadores de atenção 
 Cobertura de equipes de Saúde da Família; 
 Tipo de parto: % de partos cesáreos e partos 
normais. Cesárea em primípara Ig > 32; Idade da 
mãe; 
 % de gestantes captadas até a 12ª semana de 
gestação; 
 % de crianças com consultas preconizadas até 24 
meses; 
 % de crianças com as vacinas de rotina de acordo 
com a agenda programada. 
 
Situação da capacidade instalada 
hospitalar 
 Número de leitos obstétricos total e por 
estabelecimento de saúde; 
 Identificação das maternidades para gestação de 
alto risco e/ou atendimento ao recém nascido e 
crianças de alto risco; 
 Identificação dos leitos UTI neonatal existentes; 
 Identificação dos leitos UTI adulto existentes. 
 
Indicadores de gestão 
 % de investimento estadual no setor saúde; 
 Plano Diretor de Regionalização - PDR 
atualizado; 
 Programação Pactuada Integrada - PPI 
atualizada; 
 Identificação de centrais de regulação: (I) 
urgências e emergências-SAMU; (II) de 
internação; (III) consultas e exames; 
 Implantação de ouvidorias do SUS no Estado e 
Capital. 
 
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO À 
GESTANTE 
 
 
 
Entrada pelo 
ACS 
Entrada por 
demanda 
espontânea 
UBS 
Acolhimento 
Saúde da 
mulher -
ESF 
Ações de promoção, 
prevenção, planejamento 
familiar, saúde sexual e 
reprodutiva 
Acompanhamento 
ginecológico 
Realização do teste 
rápido de gravidez 
Gravidez? 
Demanda 
espontânea/encaminhamento 
pelo ACS 
Acolhimento 
Consulta de 
Enfermagem 
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO À GESTANTE 
REDE CEGONHA 
Teste rápido de gravidez 
POSITIVO 
Cadastro no SIS pré 
natal, teste rápido de 
HIV e VDRL 
NEGATIVO 
Repetir exame em 
15 dias 
Saude sexual e 
reprodutiva 
CADASTRO NO PRÉ NATAL 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 
RISCO HABITUAL ALTO RISCO 
RISCO HABITUAL ALTO RISCO 
Realizar anamnese, exame físico, exame clínico das 
mamas e papanicolaou 
Triagem pré natal- 1ª fase (até 
20 semanas) e USG 
obstétrica 
Triagem pré natal -1ª fase – acrescer 
proteinúria de 24 horas, ácido úrico, 
creatinina, Coombs indireto para 
gestantes com Rh negativo 
Consulta odontológica, nutricional e 
psicossocial 
RISCO HABITUAL ALTO RISCO 
Acompanhamento mensal 
– equipe multiprofissional 
Centro de referência 
Triagem pré natal – 2ªfase 
– 28 a 36 semanas de 
gestação 
Acompanhamento 
médico/especialistas 
Triagem pré natal – 2ª fase – 28 
a 36 semanas de gestação – 
acrescentar plaquetas, uréia, 
creatinina, ácido úrico, proteina 
de 24 horas, TTG 
ECG e tococardiografia 
antes do parto 
RISCO HABITUAL ALTO RISCO 
Visita à Maternidade de 
Referência 
Centro de Referência 
– Reserva de vaga UTI 
neo 
Encaminhamento à 
Maternidade de 
Referência 
Consulta Puerpério imediato até 7 dias pós parto 
Acompanhamento nutricional até 3 meses após o 
parto – programa saúde de ferro 
Acompanhamento/planejamento familiar 
EXAMES DA GESTANTE – DOU 13/11/2012 
ENTRADA 
DA 
 MULHER 
Teste rápido 
de gravidez 
Teste rápido 
de HIV 
Teste rápido 
de Sífilis 
Teste em papel 
filtro 
Toxoplasmose IgM e IgG 
Hepatite B e C: Anti HBC - HBsAG e 
anti VHC 
TSH - Sífilis recombinante 
HIV 1 e 2 - HTLV 
Rubéola IgG e IgM 
Citomegalovírus – hemoglobina 
Análises clínicas 
HC, Glicemia em jejum, 
EAS e EPF 
Análises 
imunohematológicas 
Tipagem sanguínea 
Fator Rh 
2º TRIMESTRE 
DE GESTAÇÃO 
Teste em papel 
filtro 
Toxoplasmose IgM nas 
susceptiveis 
Sífilis 
Análises clínicas 
Urocultura/EAS 
TTOG – 75g – 0’ e 120’ 
HC 
imunohematológicos Coombs indireto – Rh - 
3º 
TRIMESTRE 
Teste em papel 
filtro 
Toxo IgM 
Sífilis 
HIV 1 e 2 
Análises clínicas 
Hemograma 
EAS/urocultura 
imunohematológico Coombs indireto Rh - 
NO PARTO 
 
PRE-NATAL NA 
REDE 
TESTE RÁPIDO DE SÍFILIS EM TODAS 
AS GESTANTES 
TESTE RÁPIDO HIV SOMENTE EM 
GESTANTES COM ULTIMO TESTE HÁ 
MAIS DE 40 DIAS 
INTERNAÇÃO 
IDADE 
GESTACIONAL > 
20 SEMANAS 
 
SEM PRÉ NATAL 
NA REDE 
Teste rápido de 
sífilis 
Teste rápido de 
HIV 
Teste em 
papel filtro 
Toxo IgG e IgM - Hep.B e C 
TSH e Sifilis 
HIV 1 e 2 
hemoglobina 
 
Análises clínicas 
Hemograma completo 
Glicemia de jejum 
EAS e EPF 
imunohematológicos 
Tipagem sanguínea 
Fator RH 
ABORTAMENTO 
Teste rápido de sífilis 
Teste rápido de HIV 
Hemograma 
Tipagem sanguínea 
 
Fator Rh 
Cuidados com o recém-nascido 
 
Mãe e RN recebem alta 
 
 
 
Classificação de risco 
SEM RISCO 
Cuidados ao recém nascido – sem risco 
 1 consulta na 1ª semana de vida 
 Avaliações médico/enfermeiro: 1, 2, 4, 6, 9, 12, 
18 e 24 meses de vida 
 Vacinação básica 
 Teste do pezinho – até 7 dias de vida 
 Teste da orelhinha – reteste com especialista 
 Teste do olhinho – 4, 6, 12 e 25 meses 
 Sulfato ferroso – 6 aos 18 meses 
 Vitamina A – crianças sem suplementação 
 Consulta odontológica – programa cárie zero. 
 
Recém- nascido de risco 
 
 Prematuridade 
 Asfixia grave 
 Filhos de mães adolescentes desassistidas 
 Filhos de mãe com risco psicossocial 
 Crianças com orientações especiais 
UTI 
ENFERMARIA CANGURU 
CASA DA GESTANTE/BEBÊ 
 
ATENÇÃO ESPECIALIZADA 
• Garantia de cobertura de leitos de Alto Risco, 
Canguru, UTI Materna e UTI/UCI Neonatal – 
cuidado integral ao RN de risco 
• Promover aleitamento materno; 
• garantir acompanhamento da criança 
na atenção básica; 
• garantir atendimento especializado para 
casos de maior risco; 
• busca ativa dos faltosos, sobretudo de 
maior risco; 
• garantir acesso às vacinas disponíveis 
no SUS. 
Saúde da criança com qualidade e 
resolutividade 
GARANTIA DE DIREITOS SEXUAIS E 
REPRODUTIVOS 
 Implementar estratégias de comunicação 
social e programas educativos relacionados à 
saúde sexual e reprodutiva; 
 promoção, prevenção e tratamento das 
DST/Aids; 
 orientação e oferta de métodos 
contraceptivos. 
Transporte seguro 
 Gestante não peregrina 
 Benefício financeiro Previsto na M.P que 
institui o Sistema Nacional de Monitoramento, 
Vigilância e Acompanhamento da Gestante e 
Puérpera para prevenção da Mortalidade 
Infantil. 
 Até a 16 semanas –R$ 25,00 reais 
 Entre a 16 e a 30 –R$ 25,00 reais 
 
Educação permanente 
 Processos de trabalho: 
 vinculação,responsabilização,coordenação do cuidado 
nas redes de atenção 
 Adoção de protocolo de acolhimento e classificação 
de risco 
 Adoção dos protocolos clínicos de atenção 
 Rede Cegonha: Qualificação para atenção - pré natal , 
puerpério, puericultura na atenção básica 
 Capacitação para realização de Testes rápidos 
HIV/Sífilis na atenção básica 
 Capacitação de enfermeiros obstetras – especialização. 
 
Atenção ao Pré- Natal 
ROTEIRO DA PRIMEIRA 
CONSULTA 
 História clínica (observar cartão da 
gestante) 
 Identificação 
 Antecedentes familiares 
 Antecedentes pessoais 
 Antecedentes ginecológicos 
 Sexualidade 
 
 
 
 Antecedentes obstétricos: 
 número de gestações (incluindo 
abortamentos, gravidez ectópica, mola 
hidatiforme); 
 número de partos (domiciliares, hospitalares, 
vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas – 
indicações); 
 número de abortamentos (espontâneos, 
provocados, causados por DST, 
 complicados por infecções, curetagem pós-
abortamento); 
 número de filhos vivos; 
 idade na primeira gestação; 
 intervalo entre as gestações (em meses); 
 isoimunização Rh; 
 número de recém-nascidos: pré-termo 
(antes da 37ª semana de gestação), pós-
termo (igual ou mais de 42 semanas de 
gestação); 
 número de recém-nascidos de baixo peso 
(menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 g; 
 mortes neonatais precoces: até sete dias de 
vida (número e motivo dos óbitos); 
 
 mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias 
de vida (número e motivo dos óbitos); 
 natimortos (morte fetal intra-útero e idade 
gestacional em que ocorreu); 
 recém-nascidos com icterícia, transfusão, 
hipoglicemia, ex-sangüíneotransfusões; 
 intercorrências ou complicações em gestações 
anteriores (especificar); 
 complicações nos puerpérios (descrever); 
 história de aleitamentos anteriores (duração e 
motivo do desmame). 
 
 Gestação atual: 
 data do primeiro dia/mês/ano da última 
menstruação – DUM (anotar certeza ou 
dúvida); 
 peso prévio e altura; 
 sinais e sintomas na gestação em curso; 
 hábitos alimentares; 
 medicamentos usados na gestação; 
 internação durante essa gestação; 
 
 Hábitos de vida 
 II. Exame físico 
 Geral 
 Específico (gineco-obstétrico): 
 exame clínico das mamas (ECM). 
 Nos casos em que a amamentação estiver 
contra-indicada – portadoras de HIV/HTLV –, 
orientar a mulher quanto à inibição da lactação; 
 palpação obstétrica; 
 medida da altura uterina; 
 ausculta dos batimentos cardíacos fetais (com 
sonar, após 12 semanas, com estetoscópio de 
Pinard, após 20 semanas); 
 inspeção dos genitais externos, exame especular 
e toque vaginal de acordo com a necessidade. 
 
 
 IV. Condutas: 
 cálculo da idade gestacional e data provável do 
parto; 
 orientação alimentar e acompanhamento do 
ganho de peso gestacional; 
 fornecimento de informações necessárias e 
respostas às indagações da mulher ou da família; 
 orientação sobre sinais de riscos e assistência 
em cada caso; 
 referência para atendimento odontológico; 
 encaminhamento para imunização antitetânica 
(vacina dupla viral) e hepatite B, quando a 
gestante não estiver imunizada; 
 referência para serviços especializados caso 
necessário. 
 
ROTEIRO DAS CONSULTAS 
SUBSEQÜENTES 
 Revisão da ficha pré-natal; 
 Anamnese atual sucinta; 
 Verificaçãodo calendário de vacinação. 
I. Controles maternos: 
  cálculo e anotação da idade gestacional; 
 determinação do peso para avaliação do índice de massa 
corporal (IMC); 
 medida da pressão arterial (observar a aferição da PA 
com técnica adequada); 
 palpação obstétrica e medida da altura uterina (anotar 
no gráfico e observar o sentido da curva para avaliação 
do crescimento fetal); 
 pesquisa de edema; 
 avaliação dos resultados de exames laboratoriais e 
instituição de condutas específicas; 
 verificação do resultado do teste para HIV e, em casos 
negativos, repetir próximo à 30ª semana de gestação, 
sempre que possível. Em casos positivos, encaminhar 
para unidade de referência. 
 
Controles fetais 
 
 Ausculta dos batimentos cardíacos; 
 avaliação dos movimentos percebidos 
pela mulher e/ou detectados no exame 
obstétrico. 
CÁLCULO DA IDADE 
GESTACIONAL 
 Quando a data da última menstruação é 
desconhecida, mas se conhece o período do 
mês em que ela ocorreu: 
 Se o período foi no início, meio ou fim do 
mês, considerar como data da última 
menstruação os dias 5, 15 e 25, 
respectivamente. 
 
 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL 
(EN) E DO GANHO DE PESO 
GESTACIONAL 
 
 Objetivo: avaliar e acompanhar o estado nutricional 
da gestante e o ganho de peso durante a gestação. 
 Na primeira consulta de pré-natal, a avaliação 
nutricional da gestante com base em seu peso e sua 
estatura permite conhecer seu estado nutricional 
atual e subsidia a previsão de ganho de peso até o fim 
da gestação. 
IMC = Peso (kg)/Altura2 (m) 
CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL (PA) 
 Conceitua-se hipertensão arterial na 
gestação: 
 A observação de níveis tensionais iguais 
ou maiores que 140 mmHg de pressão 
sistólica, e iguais ou maiores que 90 mmHg 
de pressão diastólica, mantidos em duas 
ocasiões e resguardado intervalo de 
quatro horas entre as medidas. 
PALPAÇÃO OBSTÉTRICA E MEDIDA 
DA ALTURA UTERINA (AU) 
 A palpação obstétrica deve ser realizada 
antes da medida da altura uterina. 
 
 A identificação da situação e da apresentação 
fetal é feita por meio da palpação obstétrica, 
procurando identificar os pólos cefálico e 
pélvico e o dorso fetal, facilmente 
identificados a partir do terceiro trimestre. 
 
 TÉCNICA DE MEDIDA DA ALTURA 
UTERINA 
 Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o 
abdômen descoberto; 
 Delimitar a borda superior da sínfise púbica e o 
fundo uterino; 
 Fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita métrica, 
flexível e não extensível, na borda superior da sínfise 
púbica, passando-a entre os dedos indicador e médio. 
 Proceder à leitura quando a borda cubital da mão 
atingir o fundo uterino; 
 Anotar a medida, em centímetros, na ficha e no 
cartão, e marcar o ponto na curva da altura uterina. 
AUSCULTA DOS BATIMENTOS 
CARDÍACOS FETAIS (BCF) 
  Objetivo: constatar a cada consulta a 
presença, o ritmo, a freqüência e a 
normalidade dos batimentos 
cardíacos fetais (BCF). 
 É considerada normal a freqüência cardíaca 
fetal entre 120 e 160 batimentos por 
minuto. 
 
Ausculta dos batimentos cardíacos fetais 
(BCF) com estetoscópio de Pinard. 
 
TÉCNICA DE APLICAÇÃO DO TESTE 
DE ESTÍMULO SONORO 
SIMPLIFICADO (TESS) 
 Colocar a mulher em decúbito dorsal com a cabeceira 
elevada (posição de Fowler); 
 Palpar o pólo cefálico; 
 Auscultar os BCF por quatro períodos de 15 segundos e 
calcular a média (Obs.: não deve estar com contração 
uterina); 
 Realizar o estímulo sonoro, colocando a buzina sobre o 
pólo cefálico fetal com ligeira compressão sobre o 
abdômen materno (aplicar o estímulo entre três e cinco 
segundos ininterruptos). Durante a realização do estímulo, 
deve-se observar o abdômen materno, procurando 
identificar movimentos fetais visíveis; 
 Imediatamente após o estímulo, repetir a ausculta dos BCF 
por novos quatro períodos de 15 segundos e refazer a 
média dos batimentos. 
 Interpretação do resultado: 
 Teste positivo: presença de aumento mínimo 
de 15 batimentos em relação à medida inicial, 
ou presença de movimentos fetais fortes e 
bruscos na observação do abdômen materno 
durante a realização do estímulo; 
 
 Teste negativo: ausência de resposta fetal 
identificada tanto pela falta de aumento dos 
BCF quanto pela falta de movimentos fetais 
ativos. O teste deverá ser realizado duas 
vezes, com intervalo de, pelo menos, dez 
minutos para se considerar negativo. 
VERIFICAÇÃO DA 
PRESENÇA DE EDEMA 
 Posicionar a gestante em decúbito dorsal 
ou sentada, sem meias; 
 Pressionar a pele na altura do tornozelo 
(região perimaleolar) e na perna, no nível 
do seu terço médio, face anterior (região 
pré-tibial). 
 Definir de + a +++ de acordo com 
regiões de edema. 
O PREPARO DAS MAMAS 
PARA O ALEITAMENTO 
 O preparo para a amamentação deva ser 
iniciado ainda no período de gravidez. 
 
 Durante os cuidados no pré-natal, é 
importante conversar sobre as vantagens da 
amamentação para a mulher, criança, família 
e comunidade, além de garantir orientações 
sobre o manejo da amamentação. 
Conduta Frente aos Resultados 
Vacinação na Gestante 
Obrigada pela atenção!!!