diabetes melitus

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Quadro clínico do DM tipo 1 
Hiperglicemia ( > 110mg/dL)
Poliúria: a presença de glicose aumenta a concentração de urina (hiperosmolar). Isso obriga o rim a liberar mais líquido para forçar a diluição, causando desidratação.
Polidipsia: como o organismo está desidratado, o indivíduo bebe mais líquidos para “compensar” esta situação.
Definição do Diabetes Mellitus 
Síndrome de etiologia múltipla decorrente da falta absoluta de insulina e/ou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos. 
Causa alterações no metabolismo de carboidratos, lipídeos e proteínas.
Caracteriza-se por hiperglicemia crônica
Classificação e etiologia do DM
1- Classificação
I. Diabetes do tipo 1
II. Diabetes do tipo 2 
III. Outros tipos específicos 
IV. Diabetes gestacional
2- Etiologia
	Fatores ambientais
 Auto-imunes
 Genéticos
DIABETES MELLITUS TIPO 1 
 (DM TIPO 1)
Deficiência absoluta de insulina. Indivíduos sob risco de desenvolverem este tipo de doença podem ser identificados através de exames sorológicos que comprovam um processo patológico auto-imune contra as células b pancreáticas e por marcadores genéticos. Ocorre em 5 a 10% dos casos.
Ocorre principalmente na infância e adolescência, mas pode ocorrer também no adulto diante de situações de estresse orgânico importante. Existem teorias etiopatológicas propostas para o diabetes tipo 1. Em linhas gerais, acredita-se que resulte de uma lesão infecciosa ou tóxica ou por citocinas e anticorpos liberados de linfócitos sensibilizados, na qual ocorre destruição das células b pancreáticas.
Polifagia: apesar de grande quantidade de glicose na corrente sanguínea, o interior das células há falta desta fonte de energia, gerando sensação de fome.
 Fraqueza, letargia, perda ponderal (geralmente < 1 mês)
Infecções cutâneas e candidíase em adolescentes do sexo feminino
Cetoacidose - manifestação inicial em 25% 
DIABETES TIPO 2 (DM tipo 2)
O diabetes tipo 2 é mais prevalente e caracterizado por uma resistência à ação da insulina associada a incapacidade de secreção de insulina capaz de manter a normoglicemia. Ocorre em 85 a 90% dos casos.
O diabetes mellitus tipo 2 é uma patologia que envolve uma combinação variável de resistência à insulina, principalmente no fígado e músculo e diminuição na secreção da insulina e ambas as situações podem ser influenciadas por fatores genéticos e adquiridos.
Ocorre normalmente após os 40 anos
60 – 90% dos casos, os pacientes são obesos;
Dislipidemia e hipertensão são situações mórbidas que geralmente estão frequentes e precisam ser tratadas concomitantemente
 Início: mais lento, são muitas vezes assintomáticos ou diagnosticados quando da presença de complicações como insuficiência coronariana, neuropatia periférica, retinopatia, nefropatia, etc;
A maioria dos pacientes insulino-resistentes tem obesidade, principalmente visceral, são fisicamente inativos e se alimentam de dietas ricas em gordura;
Cetose é rara, somente em situações de estresse;
Após 5 – 10 anos a secreção de insulina pelas células b diminui, podendo gerar hipoinsulinemia absoluta a qual o paciente passa a ser dependente de insulina.
(CONSENSO BRASILEIRO DE DIABETES, 2002)
Diabetes gestacional
Diminuição da tolerância à glicose diagnosticada pela primeira vez na gestação podendo ou não persistir após o parto; 
Ocorre de 2 a 15% na população;
 
Apresenta os mesmos sintomas do DM tipo 2;
Condições de risco:
Faixa etária > 25 anos;
Ganho de peso abrupto > 3-5kg/mês
Glicemia de jejum > 105mg/dL
Critérios diagnósticos do DM
Categoria
Normal
Intolerância
DM
Glicemia em jejum
70mg/dl a 99mg/dl
100 a 125mg/dl
Maior ouigual a 126mg/dl
Glicemiacasual
-
-
Maior ou igual a 200mg/dl +sintomas
Tolerânciaa glicose
<140mg/dl
Maiorou igual a 140 a 199mg/dl
Maior ou iguala 200mg/dl
Teste Oral de Tolerância a Glicose (TTGO)
Dose de glicose a ser ingerida: 75 g para adultos e 1,75g/kg para crianças de até 12 anos (máximo de 75g) diluída em 250-300 ml de água a ser ingerida por no máximo 5 minutos.
Tempo de coleta da glicemia:
Zero (antes da ingestão – jejum)
2 horas após a ingestão
Monitorização do DM
Manter a glicemia mais próxima do normal
Evitar complicações agudas e crônicas
A auto - monitorização deve feita antes das principais refeições (café da manhã, almoço e jantar), algumas vezes 90 minutos ou duas horas após uma refeição, antes de dormir e entre 2 ou 3 horas da madrugada. 
Quando ocorrem infecções, é preciso manter a atenção para os sintomas não definidos de hipoglicemia ou hiperglicemia. 
Exames para acompanhamento do DM
Hemoglobina glicada ou glicosilada (HbA1c): 
reflete o controle glicêmico nos últimos 2-3 meses. Normal é menor de 7%.
Retrato fiel do grau de controle de um determinado período de tempo e não apenas de um único momento (como a glicemia de jejum e a capilar). 
“Detector de mentiras”
Glicemia capilar:
Teste de ponta de dedo. Possibilita a detecção de uma hipoglicemia ou de uma hiperglicemia no momento do teste. É possível fazer uma leitura visual do valor da glicemia. 
Avaliação direta da glicemia (vantagem)
Auto-monitoramento
Apesar do pequeno desconforto da picada e do custo mais elevado para se fazer a glicemia capilar com freqüência, este é o tipo de teste mais indicado. 
É necessário que o exame seja efetuado com a técnica adequada, caso contrário os valores resultantes estarão incorretos. 
Glicosúria: 
Exame de urina para a verificação da eliminação de glicose em 4 períodos (das 6 às 12 horas, das 12 às 18 horas, das 18 às 24 horas e das 24 às 6 horas). 
Estando dentro dos valores de normalidade, estes exames indicam um bom controle metabólico e auxiliam na prevenção das complicações crônicas do diabetes. 
Se estas complicações já estiverem instaladas, este exame é útil para impedir a evolução das mesmas.
Apresenta positivo: 180mg/dl de glicose na urina
Cetonúria 
Indica o nível de cetona na urina, o que ocorre quando há um acentuado estado de descontrole metabólico. 
Este teste deve ser realizado sempre que a glicemia capilar estiver acima de 250 mg/dl. 
Tratamento: 
Objetivos Gerais
 Manter adequado crescimento e desenvolvimento
Minimizar sintomas de hipoglicemia e hiperglicemia
Prevenir complicações crônicas e agudas
Ajuste psicossocial do paciente
Em pacientes motivados, níveis glicêmicos normais são alcançáveis em até 70-80% das vezes
Tipos de tratamento
Hipoglicemiantes orais
2. Insulina 
3. Terapia nutricional
1. Hipoglicemiantes Orais
Sulfoniluréias – 1ª escolha em indivíduos não obesos (Diabinese, Daonil, Diamicron): aumentam a secreção de insulina;
Biguanidas – Metformina – 1ª escolha em indivíduos obesos, aumenta a sensibilidade à insulina
Inibidores de alfa-glicosidose - Arcabose– monoterapia ou associada às demais: retardo na absorção dos carboidratos. 
2. Insulina
Hormônio produzido pelo pâncreas. Nos tratamentos para DM utiliza-se insulina sintética e/ou a insulina animal.
A insulina é medida por unidades, sendo cada unidade (UI) equivale a redução de 15mg de glicose sangüínea. 
Verificar qual o tipo e quantidade de insulina o paciente está recebendo;
TIPOS DE INSULINA 
Tipo
Sigla
Início
Pico
Duração
Rápida
R
½ h
2-4 h
4-6 h
Intermediária
NPH lenta
1,5 h
8-12 h
16-24 h
Lenta
Ultralenta
4-8 h
12-16 h
24-36 h
Ultra-rápida
Lispro
5-15 min
1-2 h
3,5-4 h
BASAL*
Glargina
30min a 1 hora
Sem pico
24 horas
3. Terapia Nutricional
Objetivos da Terapia Nutricional
 
Manutenção de níveis de glicose sanguínea os mais próximos do normal possível;
Alcance de níveis lipídicos ótimos;
Fornecimento de calorias adequadas para manutenção ou alcance de peso razoável para adultos; para crescimento e desenvolvimento normais para crianças e adolescentes; para atingir as necessidades de gravidez e lactação e para recuperação de doenças catabólicas;
Prevenção e tratamento das
complicações agudas do diabetes (principalmente a hipoglicemia);
Prevenção e tratamento das complicações a longo prazo de diabetes (doença renal, neuropatia autonômica, hipertensão arterial, doença cardiovascular);
Individualizar oferta de nutrientes;
 Melhorar a saúde através da nutrição ótima. 
Atividade Física
O exercício deve ser parte integrante do plano de tratamento para as pessoas com diabetes. 
 Auxilia no controle de peso e glicose sanguínea devido:
Aumento de sensibilidade à insulina, 
Perspectiva mental mais saudável, 
Reduz os fatores de risco cardiovasculares 
Diminui os efeitos dos hormônios contra-reguladores, o que, por sua vez, reduz a produção de glicose hepática, também resultando no controle melhorado de glicose.
O plano de atividade deve ser feito de acordo com o interesse, idade, saúde em geral, nível de bem-estar físico e de acordo com o gasto calórico basal. 
Controle de peso: a meta principal para pacientes com DM com sobrepeso/obesidade é a perda de peso, pelo fato, da doença estar intimamente relacionada com a obesidade. 
A abordagem primária para alcançar a perda de peso:
mudanças de estilo de vida, incluindo redução da ingestão calórica e atividade física. 
5% a 10% de perda de peso trazem benefícios metabólicos significativos.
Complicações Agudas do DM
1. HIPOGLICEMIA
Diminuição dos níveis glicêmicos – com ou sem sintomas – para valores abaixo de 60 a 70 mg/dL.
Sintomas neuroglicopênicos (fome, tontura, fraqueza, dor de cabeça, confusão, coma, convulsão) e a manifestações de liberação do sistema simpático (sudorese, taquicardia, apreensão, tremor).
O tratamento deve ser imediato, mas com pequena dose (10 a 20g) de carboidrato simples, repetindo-a em 15 minutos, se necessário. Em geral, 10 g de carboidrato simples estão presentes em: 2 colheres de chá de açúcar, 100 ml de refrigerante ou suco de fruta, 2 balas.
2. CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD)
 Evento inicial do DM tipo 1 em 25% das crianças e 40% das crianças < 4 anos.
 Condição grave com risco de morte iminente.
 Se tratada adequadamente, a mortalidade da CAD < 5%.
Fisiopatologia da CAD
Deficiência insulínica grave
Resistência à insulina 
 FATORES PRECIPITANTES:
Crianças: Primodescompensação
 Estresse emocional e físico
 Infecções virais e bacterianas
 Omissão ocasional de insulina
Adolescentes: subdoses de insulina, omissão ou diminuição de doses para prevenir hipoglicemia
 Bulimia (princ. Mulheres)
 Uso excessivo de álcool 
Quadro Clínico da CAD
Dor abdominal
Vômitos
Fraqueza
Dispnéia
Confusão mental
Letargia
Rubor facial
Desidratação
 Sede
Hálito cetônico
Rebaixamento do nível de consciência
Coma (10% dos casos)
Critérios Diagnósticos da CAD
 (Sperling, 1996)
 Glicemia > 300 mg/dl
 pH < 7,3 e ou bicarbonato < 15 mEq/L
 Cetonemia > 3 mg/dL 
 Glicosúria e Cetonúria > 2+
 AVALIAÇÃO LABORATORIAL:
 Glicemia capilar
 Gasometria arterial
 Cetonemia
 Na+,K+, Uréia, Creatinina
Tratamento da CAD:
1 - Hidratação venosa
2 - Introduzir Insulina 0,1U/kg/h 
Glicemia capilar de 1/1h. Eletrólitos e gasometria a cada 2-4h nas primeiras 24h.
 3 - Correção dos distúrbios eletrolíticos
Complicações da CAD
Hipoglicemia, hipocalemia, Arritmias cardíacas; 
 Edema cerebral: 2-3% dos casos 
 Mortalidade: 30%
		Sinais de alerta: cefaléia, midríase, anisocoria, vômitos, bradicardia, incontinência, delírio.
Complicações Crônicas do DM
1. NEFROPATIA DIABÉTICA
35% dos pacientes DM1 e 10 – 40% dos pacientes DM2;
3 fases de evolução:
Nefropatia incipiente (microalbuminemia)
Nefropatia clínica (macroalbumemia)
Insuficiência renal terminal (uremia com necessidade de transplante e diálise)
2. RETINOPATIA DIABÉTICA
Após 20 anos de diagnóstico, ela está presente em 100% dos pacientes DM1 e 60% em DM2;
Fatores de risco:
Duração e intensidade da Hiperglicemia,
HAS
Dislipidemia
Gestação, puberdade, cirurgia de catarata
Gera isquemia capilar (manchas esbranquiçadas que indicam infartos retinianos), presença de novos vasos na superfície da retina com fácil sangramento.
3. NEUROPATIA DIABÉTICA
10% dos pacientes no momento do diagnóstico e após 25 anos de diagnóstico cerca de 50%;
Neuropatia periférica:
Geralmente acomete pernas e pés, com sinais e sintomas:
Redução da sensibilidade ao toque
Alteração da sensibilidade a dor e temperatura
Parestesias, hiperestesias (dor em queimação, cãimbras)
Neuropatia autônoma 
sistema gastrintestinal, cardiopulmonar, ocular
4. CARDIOPATIA ISQUÊMICA
Principal causa de mortalidade. 
5. PÉ DIABÉTICO
Mais 70% das amputações são relacionadas ao DM
Avaliação:
Avaliação vascular, estrutural e pontos de pressão.