tuberculose

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TUBERCULOSE
Conceitos Básicos
- Etiologia
- Transmissão
Causado pelo Bacilo de Koch -> Mycobacterium tuberculosis
Corado pelo Método de Ziehl-Neelson – B.A.A.R = Não é específico para TB. Também cora na Hanseníase.
Prevalência 1/3 tem TB, inclusive no Brasil (Infeccção).
BR: 85 mil casos por ano / 6 mil morrem.
BR : Predominio no Sudeste e Nordeste.
Difenrença de Infecção e Doença (apenas alguns pacientes com TB transmitem, forma pulmonar).
Bacilo infecta 20 pessoas/ANO.
Doença infecciosa crônica
Países de 3 MUNDO : 8 milhões de novos casos/ANO ; 3 milhões morem.
Infeccção
Infeccção
PPD:
PPD:
Cerca de 20% dos TB ativos dão PPD negativo.
PPD em Imunossuprimidos:
Patogenia e Imunidade
LESÃO INICIAL E A RESPOSTA IMUNITÁRIA
Infecção inicial:
Os bacilos ao serem aspirados e se alojarem no alvéolo pulmonar sofrem fagocitose por ação dos macrófagos alveolares;
Só parte dos bacilos é destruída, um maior contingente permanece vivo e se multiplica dentro dos fagossomas do macrófago, no seu citoplasma ou livre na cavidade alveolar;
Uma primeira tentativa de combater a micobactéria pelo macrófago se faz pela produção de ácidos, praticamente inócuos para o bacilo ácido-álcool resistente.
A multiplicação bacilar provoca a morte do macrófago Liberação dos lisossomas
 Destruição tecidual
 Reação inflamatória Inespecífica 
Acúmulo de polimorfonucleares na região do parênquima pulmonar Granuloma
 Cancro de inoculação
Resposta Imunitária:
Na resposta imune humoral( Linf B), há estimulação de plasmócitos e produção de anticorpos;
Tais anticorpos, não tem importância na defesa contra a doença, na medida que não conseguem agir contra o bacilo;
É na resposta celular, com proliferação e diferenciação dos Linf T (mediadores) e sua interação através das linfocinas com os macrófagos(efetores), que o organismo estabelece e organiza suas defesas; 
RESPOSTA INFLAMATÓRIA
Os linf T ‘‘auxiliares’’ produzem dos tipos de resposta inflamatória:
Benéfica, reação do tipo 1, mediada pelo linf Th-1, secretando principalmente interleucina-2 e gama-interferon, que facilitam a destruição do bacilo;
Inadequada, reação do tipo 2, mediada pelo Th-2, com participação das interleucinas 4, 5, 6 e 10, que promovem a coalescência de granulomas, fagocitose inespecífica e liberação de enzimas lisossômicas( fator de necrose tumoral-alfa) levando a destruição tecidual;
Necrose Tecidual de caseificação ( alto teor de gorduras) que facilita a proliferação bacilar
Na reação do tipo 1, a doença tende a se localizar e se limitar, enquanto na 2 ela se amplia e se dissemina
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Quando o processo de defesa é bem-sucedido, constitui-se um equilíbrio parasito/hospedeiro, com bloqueio da proliferação bacilar e da expansão da lesão, impedindo o aparecimento da doença;
Então, quando a doença acontece?
Na infecção inicial, quando há muitos bacilos e/ou fatores imunodeprimentes;
Por reativação endógena : rebaixamento da resposta imune local ou sistêmica e /ou provável aparecimento de cepas mutantes;
Por reinfecção exógena, com um número excessivo de bacilos, relacionado ou não a imunodeficoência;
DESENVOLVIMENTO DA INFECÇÃO
Do cancro de inoculação pode se desenvolver lesões secundárias por continuidade ou haver disseminação do bacilo para corrente linfática até os linfonodos dos hilos, que enfartam, constituindo o complexo primário tuberculoso composto pelo cancro de inoculação, a linfangite e a adenomegalia hilar;
‘‘Sinal do halteres’’ ( complexo primário visível ao RX);
Dos linfonodos, ainda por via linfática, os bacilos alcançam a corrente sanguínea, podendo se reimplantar em diversas regiões do organismo;
 No pulmão o reimplante se dá, principalmente, nas zonas superiores, pela oferta de oxigênio e baixa perfusão que dificulta o aporte de células de defesa;
Linfonodos, rins, extremidades de ossos longos, entre outros, são sítios extrapulmonares de eleição.
Quando não há desenvolvimento da doença, os bacilos permanecem em estado de latência durante muito tempo, o que explica o reaparecimento de tuberculose pulmonar ou extra pulmonar, quase sempre, como uma reativação de um foco primário;
DOENÇA PROPRIAMENTE DITA
Se, na primoinfecção não há equilíbrio imunológico, os bacilos se multiplicam, dando origem as lesões sintomáticas- a tuberculose primária;
Geralmente, essa forma acontece antes que se estabeleça a maturidade das defesas imunológicas;
Então, estes pacientes podem não ter concluído sua resposta de hipersensibilidade, tendo resposta negativa ao teste tuberculínico;
Na pós primária a forma pulmonar é mais comum
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Após a primoinfecção 95% dos indivíduos bloqueiam a propagação da lesão, permanecendo os bacilos em estado de latência;
O equilíbrio pode ser rompido, desenvolvendo a tuberculose pós-primária;
A resposta à multiplicação dos bacilos provova necrose caseosa, que amolece e se liquefaz, aparecendo as cavidades;
Com isso os bacilos contidos nos granulomas encontram condições favoráveis ao sua multiplicação;
Este desenvolvimento para a formação de lesões cavitárias pulmonares (caverna tuberosa) caracteriza a tuberculose pós-primária.
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
TUBERCULOSE PULMONAR PRIMÁRIA
Crianças < 4 anos, recém infectadas
O pct se infectou há menos de 3 anos
Forte predisposição à adenopatia hilar/mediastinal
Sintomas e achados radiológicos encontrados entre 2-10 semanas após a primoinfecção
TUBERCULOSE PULMONAR PRIMÁRIA
Quadro clínico(semelhante ao da pneumonia atípica) :
Febre baixa(38°-39°C), duração:14-21 dias
Tosse seca
Ausência de coriza/sinusite/cefaleia
Estado geral preservado
Fadiga e dor torácica são incomuns
Dor pleurítica(sugestiva de pleurite tuberculosa)
Eritema nodoso, conjuntivite flictenular e síndrome poliarticular(<5%)
TUBERCULOSE PULMONAR PRIMÁRIA
Exames radiológicos extremamentes sugestivos:
 Adenopatia hilar/mediastinal ipsilateral ao foco primário(lobo médio direito) indicado por infiltrado nodular( Nódulo de Ghon)
Tendem a desaparecer ao longo de 6meses a 1 ano mesmo sem tratamento específico- regressão do foco-tuberculoma
TUBERCULOSE PULMONAR PRIMÁRIA
Complicações:
Atelectasia
Comum no lobo superior direito
Pneumonia tuberculosa
Inoculação alveolar de bacilos
Evolução para forma linfo-hematogênica
Crianças < 2 anos não vacinadas pela BCG
Evolução para forma primária progressiva
Crianças desnutridas e HIV positivos
TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA
Forma crônica de tb pulmonar
Típica de indivíduos entre 15-40 anos
Responsável pela transmissão da doença
Ocorre em pcts infectados há mais de 3 anos, desenvolvendo assim memória imunológica
Focos bacilares hematogênicos são reativados (Focos de Simon) ou o pct é reinfectado.
A reativação ocorrem em aréas de maior oxigenação alveolar(segmento posterior do lobo superior)
TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA
A resposta imunológica imediata e exagerada provoca formação de um infiltrado cáseo liquefeito, no qual o bacilo se multiplica em larga escala. Após a erosão da parede brônquica, o ar penetra na lesão, criando a caverna tuberculosa , meio ideal para proliferação bacilar.
TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA
Sinais e sintomas:
Tosse crônica(seca, mucóide, de expectoração purulenta, associada ou não a hemoptóicos)
Febre vespertina (38°-38,5°C)
Perda ponderal
Sudorese noturna
Exames Complementares
Anemia leve
Aumento importante de VHS
Elevação de enz. hepáticas
Hiponatremia por SIADH
Leucocitose
TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA
Disseminação broncogênica - novos infiltrados ipsi e contralaterais(imagem em escada)
A presença de adenopatia hilar/mediastinal não é caracteristica do quadro pós-primário, pelo menos nos pcts HIV negativos
TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA
Complicações:
Forma não autolimitada
Fibrose parenquimatosa das áreas acometidas
Sequelas: retrações, bronquiectasias, cavidades com paredes
fibrosadas e pulmão vicariante
Dispnéia, cor pulmonale, insuficiência respiratória
Outras infecções: TB endobrônquica, TB laríngea
Hemoptise
Pneumotórax
Empiema tuberculoso
TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA
Sequência das alterações radiológicas:
Fase incial: infiltrado pulmonar misto
Fase cavitária: infiltrado pulmonar com cavitação
Fase cavitária com disseminação broncogênica
Fase avançada: fibrose pulmonar
TUBERCULOSE PRIMÁRIA NO ADULTO
Não há adenopatia hilar/mediastinal( a não ser no pct HIV positivo)
Maior propensão à TB pleural primária
OBS: pcts diabéticos, gastrectomizados, desnutridos ou HIV positivos têm maior chance de adoecer após a primoinfecção!!
Pode apresentar-se como:
Infiltrado unilateral
Forma primária progressiva
TUBERCULOSE NA SIDA/AIDS
Esse pct tem risco 30 vezes maior de desenvolver tb-doença
Mecanismos variados: reativação, reinfecção ou infecção primária(viragem tuberculínica)
Pct com CD4>200cels/mm³: forma semelhante à imunocompetentes, forma cavitária predominante
Pct com CD4<200cels/mm³: QUADRO CLÍNICO ATÍPICO
Alterações semelhantes à pneumocistose
Infiltrado intersticial difuso
Derrame pleural
Adenopatia hilar/mediastinal
Diagnóstico
Baseado:
Suspeita clínica;
Radiografia de tórax;
Estudo bacteriológico.
O quadro clínico deve ser interpretado em conjunto com a radiografia de tórax (PA e perfil)
Diagnóstico de TB primária na criança
Tipicamente paucibacilar, portanto a baciloscopia do escarro (quando a coleta for possível) costuma ser negativa.
Assim, o diagnóstico precisa ser firmado por critérios clínicos, radiológicos e pela PT
Em crianças pequenas (<6 anos) a cultura do lavado gástrico (dificuldade de escarrar), realizado de manha bem cedo, antes de a criança acordar, pode ser utilizada para auxiliar o diagnóstico. (principalmente em internadas)
Diagnóstico de TB pós-primária no adulto
Após a suspeita de TB no adulto, deve-se obter o escarro para baciloscopia
obs: nos pcts sem escarro espontâneo: faz-se indução por nebulização c/ 5ml de salina 3%
Atuais indicações para solicitação de cultura para BK:
1-suspeita clínica e/ou radiológica combaciloscopianegativa
2-baciloscopiapaucibacilar
3- suspeito de TB com dificuldades de obtenção da amostra
4- suspeita de TB extrapulmonar, sempre que possível (cultura do material suspeito)
5- suspeita demicobactérianão tuberculose (MNT)
ATENÇÃO! Em algumas situações devemos realizar não só a para BK, mas também o teste de sensibilidade (devido a um maior risco de TB multidroga-resistente)
1- Contatos de TB-MDR
2-História dettoprévio para TB, independente do tempo decorrido
3-Imunodeprimidos, principalmente HIV
4-Baciloscopiapositiva ao final do 2º mês detto
5- Falência aottoanti-TB
6- Populações com risco aumentado de TB-MDR:
- profissionais de saúde
- moradores de rua
- indivíduos internados em hospitais que não adotam medidas de biossegurança
- indivíduos internados em instituições de longa permanência
- indígenas
Indicações de cultura + teste de sensibilidade, independente do result. da baciloscopia
Radiografia de tórax
Auxiliar no diagnóstico de TB
O exame radiológico tem como função primordial a exclusão de doenças pulmonares associadas, que necessitem de tto concomitante, além de permitir a avaliação da evolução radiológica dos pcts.
De acordo com o MS, os resultados dos exames devem obedecer à seguinte classificação:
Normal: sem imagens patológicas nos campos pulmonares
Sequela: apresentam imagens sugestivas de lesoes cicatriciais
Suspeito: apresentam imagens sugestivas da TB em atividade
Outras doenças: apresentam imagens sugestivas de pneumonia não tuberculosa
Tomografia computadorizada do tórax
A TC de alta resolução detecta a doença em casos onde o RX simples apresenta resultados imprecisos, por exemplo em alterações parenquimatosas mínimas ou por não permitir a distinção entre lesões antigas e lesões de TB ativa
Alto custo e pouca oferta, restrito aos centros de referência
Broncoscopia
Procedimentos associados: lavado brônquico, lavado broncoalveolar, escovado brônquico, biópsia brônquica, transbrônquica e punção aspirativa com agulha
Situações em que são úteis:
Formas negativas à baciloscopia
Suspeita de outra doença pulmonar que não a TB
Presença de doença que acometa difusamente o parênquima pulmonar
Suspeita de TB endobrônquica
Pcts imunodeprimidos
Prova Tuberculínica (PPD):
Método auxiliar
Valor maior em pessoas não vacinadas com BCG ou naquelas vacinadas à longa data
Hiporreatividade ao PPD – neoplasias, TB disseminada, aids, desnutrição, protéico-calórica, corticosteróides e vacinas virais (sarampo, pólio, febre amarela)
Quando positiva indica infecção (não é diagnóstico)
Outros métodos
PCR do escarro: utilizado em casos cujo escarro e LBA foram negativos, mas ainda existe suspeita clínica. Embora confirmatório, o exame permanece positivo meses após o término do tto e cura do pct, não servindo para acompanhamento e nem como marcador de proliferação microbacteriana
Sorologia para BK: feito pelo ELISA, ainda não apresenta acurácia suficiente para ser recomendada de rotina
Diagnósticos Diferenciais
Doenças infecciosas :
paracoccidioidomicose (forma pulmonar crônica),
histoplasmose, 
criptococose pulmonar, 
abscesso pulmonar bacteriano e outras micobacterioses não-M. tuberculosis (M. kansasi). 
Diferenciais não-infecciosos: sarcoidose, destacando a presença de linfonodos peri-hilares.
Granulomatose de Wegener e neoplasias pulmonares, com ou sem acometimento pleural, também são possibilidades diagnósticas.
Dependendo da localização, inclui-se diferenciais como linfoma (linfoadenomegalia crônica), pneumonia bacteriana com derrame pleural, paracoccidioidomicose (forma juvenil aguda), osteomielite vertebral bacteriana e histoplasmose disseminada
Tratamento 
Tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária.
Tratamento de escolha para tb pulmonar é o esquema RIP por 6 meses (esquema I).
Após início do RIP, 80-90% dos pctes não estão mais bacilíferos após 7 dias de tratamento e quase 100% após 15 dias.
Um dos grandes problemas no tto é a sua aderência, já que o tempo total da terapia é longo (6 meses).
Pctes que começam esquema RIP e param o tto antes dos 6 meses
Se parado 30 dias após seu início e antes de 6 meses (abandono), reinicia-se acrescentando etambutol como 4ª droga (esquema IR).
Pcte que completa os 6 meses de RIP e desenvolve recidiva da TB menos de 5 anos após tto também deve ser tratado com esquema IR (retratamento).
Pcte com tuberculose pulmonar bacilífera deve ser acompanhado com baciloscopia pelo Zichl-Neelsen de preferência mensalmente e obrigatoriamente no 2º, 4º e 6º mês.
Baciloscopia é quantificada em cruzes, indo de +1 até +3.
Após início do esquema RIP, espera-se baciloscopia negativa até o 4º mês no máximo.
Critérios de falência terapêutica:
Pctes mantendo-se fortemente positivos (+2 ou +3) até o 4º mês do tratamento.
Pctes em que baciloscopia negativou e voltou a positivar após o 4º mês, por dois meses consecutivos.
Obs.: pctes que no 5º ou 6º mês de RIP apresentam baciloscopia fracamente positiva (+1), porém evolução clínico-radiológica boa, devem ser acompanhados com exames bacteriológicos para melhor definição. Não serão considerados falência.
Falência terapêutica: neste caso temos uma cepa de M. Tuberculosis a princípio resistente ao esquema RIP. Ministério da Saúde recomenda novo esquema – esquema III – estreptomicina, etambutol, etionamida e pirazinamida.
Conceito: todo esquema antituberculose que não contém a rifampicina – a droga com maior poder destrutivo contra o BK – deve ser prolongado para, no mínimo, 12 meses.
Efeitos adversos mais importantes:
O que fazer se o pcte desenvolver sinais de hepatotoxicidade após o início do esquema RIP?
-se enzimas hepáticas com 3x valor normal ou surjam sintomas de hepatotoxicidade, esquema deve ser suspenso, aguardando melhora dos sinais, como icterícia e/ou redução das transaminases para abaixo de
2 vezes o valor de referência. Depois as drogas vão sendo iniciadas uma a uma, com intervalo de 3-5 dias.
intolerância a cada componente do RIP:
Regras fundamentais:
Todo tratamento com a rifampicina tem que ser por 12 meses (quando tem rifam pode ser por 6 meses).
A pirazinamida pode ser substituída por etambutol (RIP por REI).
Isoniazida ou rifampicina podem ser substituídas pela associação estreptomicina + etambutol.
Casos de irritação gástrica – conduta: a) suspender a droga por 48 a 72h, recomendando o uso de sintomáticos. Controlados os sintomas, reiniciar tto com pirazinamida pós almoço e rifampicina combinada com isoniazida após o desjejum.
b) Havendo novas queixas, suspender todas as drogas por mais 24h e reiniciar o tto: uma droga a cada 48h na seguinte ordem: pira, iso e, finalmente, rifampicina.
c) Quando não houver resolução das queixas e nesta fase já tiver sido identificada a droga responsável pelos sintomas, proceder à modificação do esquema, conforme mostrado acima.
Situações especiais
Hepatopata ou alcoolatra: pctes com transaminases acima de 2x valor de referência ou que apresentam sinais de insuficiência hepática aguda ou crônica avançada não devem tomar esquema RIP.
Se tiver esteatose hepática, haverá uma reversão do quadro clínico-laboratorial após alguns dias. Nesse momento, o esquema RIP pode ser iniciado.
No alcoólatra, a piridoxina 10mg/dia deve ser associada.
Hepatopatas graves (transaminases >3x ou sinais de insuficiência hepática) esquema EEO (estreptomicina + etambutol + ofloxacina) por 12 meses.
Diabéticos (diretrizes brasileiras de tuberculose, 2004):
Diabéticos tipo II: trocar hipoglicemiantes por insulina durante todo o tratamento.
Diabéticos tipo I: prolongar o esquema RIP clássico para 9 meses.
HIV: problema da interação medicamentosa da rifampicina com a maioria dos inibidores de protease (IP) e inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos (ITRNN) no sist microssomal hepático e na parede intestinal.
-resulta em grande redução dos níveis séricos dos antirretrovirais, aumentando significativamente o risco de indução de resistência por parte do HIV.
Associação dos IP e dos ITRNN aos esquemas antirretrovirais contra o HIV diminui mto a morbimortalidade da infecção por este vírus.
Atualmente, não é mais aceito qualquer esquema antirretroviral com apenas uma classe de droga. 
Contudo, efavirenz (ITRNN) não apresenta interação relevante com a rifampicina, o mesmo acontece com o ritonavir (um IP).
Sempre que possível, adiar o tto retroviral em pctes com co-infecção HIV/tuberculose, principalmente os que apresentam imunodeficiência menos grave.
PREVENÇÃO da TB
Diagnosticar e isolar rapidamente os casos infectantes
Administrar um tratamento apropriado até o pct.se tornar não-infectante(2-4sem.) e a doença ser curada
Vacina BCG
Tratamento de indivíduos com tuberculose latente que correm alto risco de desenvolver a doença ativa
Vacinação com BCG
Obtida de cepa atenuada do M.bovis-usada em seres humanos em 1921 pela 1ª vez
Taxas altas de eficácia na proteção de lactentes e crianças pequenas contra formas graves de TB como:meningite tuberculosa e tuberculose miliar
Vacinação com BCG
Segura
Raro causa complicações graves
Resposta tecidual local:2-3 semanas
Formação de cicatriz e cicatrização em 3 meses
1 a 10%pcts.com efeitos colaterais:ulceração no local e linfadenite regional
1 caso por milhão causa osteomielite
Vacinação com BCG
1 a 10 casos por dez milhões ocorreu BCGite(infecção disseminada e morte)imunocomprometidos:
-crianças:síndrome da imunodeficiência combinada grave
-adultos:HIV
Vacina induz reatividade ao TST que desaparece com o tempo
Vacinação com BCG
Uso rotineiro ao nascimento em países com alta prevalência de TB
Princípios de Controle da TB
Prioridade : 
-imediata detecção dos casos
-fornecimento de quimioterapia de ciclo curto para pcts.com TB
-fazer triagemde grupos de alto risco nos países com baixa prevalência e que possuem recursos
IMIGRANTES DE PAÍSES DE ALTA PREVALÊNCIA
TRABALHADORES QUE MIGRAM,PRISIONEIROS,PESSOAS SEM MORADIA
USUÁRIOS DE DROGAS,INDIVÍDUOS SOROPOSITIVOS PARA HIV
Princípios de Controle
Indivíduos de alto risco com TST positivo-devem ser tratados para infecção latente
Investigação dos contatos
ATENÇÃO À TRANSMISSÃO DA TB EM LOCAIS INSTITUCIONAIS(hospitais,abrigo para sem-teto,presídios)
-isolamento respiratório de pessoas suspeitas até se comprovar
-ventilação adequada nos quartos de pcts.com TB infecciosa
Princípios de Controle
-uso de irradiação ultravioleta em áreas de maior risco de transmissão da TB
-triagem completa do pessoal que possa ter contato com casos comprovados u não,mas suspeitos de TB
Programas de Controle da Tuberculose
TODS/OMS:
-útil nos últimos 15 anos
1995-2008: 36 milhões de casos de TB curados e mais de 6 milhões de mortes evitadas comparado com pré-TODS
Programas de Controle da Tuberculose
TODS/OMS:
1-compromisso político em maior financiamento contínuo
2-detecção de casos: bacteriologia (exame microscópico de amostra de escarro com tosse + de 2-3 semanas,cultura e teste de sensibilidade ao fármaco)
3-quimioterapia padronizada de curto prazo com supervisão direta e apoio do paciente
Programas de Controle da Tuberculose
4-suprimento de fármacos e sitema de tto.efetivos
5-sistema de monitoração e avaliação com medidas do impacto-avaliar resultados do tratamento – de todos os casos registrados e notificados
Programas de Controle da Tuberculose
2006 foram criadas etapas adicionais para alcançar a meta de controle da TB até 2015
“Stop TB Strategy”- 6 componentes 
1-ampliar TODS de alta qualidade
2-empenhar-se na TB + HIV,TB RMF , e as necessidades de populações pobres e vulneráveis
3-contribuir para fortalecer o sist.de saúde
Programas de Controle da Tuberculose
4-convocar todos os profissionais de saúde
5-habilitar pessoas com TB e habilidades
6-facilitar e promover a pesquisa
Conclusão 
**detecção precoce e ativa dos casos entre populações vulneráveis pois reduz a transmissão em uma comunidade e fornece cuidado inicial eficaz