P4 Resumo Nódulo Pulmonar Solitário

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Matheus Coluci Gonçalves
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Nódulo Pulmonar Solitário
DEFINIÇÃO:
O nódulo pulmonar é definido como: opaco, mais ou menos esférico, com diâmetro menor que 3 cm; contornos identificáveis, totalmente circundados por parênquima pulmonar e sem outras alterações radiográficas, como atelectasias, derrame pleural ou aumento de linfonodos mediastinais.
POPULAÇÃO DE RISCO:
Os seguintes fatores aumentam o risco de neoplasia:
Idade maior que 55 anos;
Carga tabágica maior que 10 anos/ maço;
Doença maligna atual ou nos últimos cinco anos;
Avaliação individual de risco de neoplasia pulmonar:
	Risco
	Baixo
	Intermediário
	Alto
	Idade (anos)
	< 45
	45 a 60
	> 60
	Tabagismo
	Nunca
	Atual
Até 20 anos/maço
	Atual
Mais de 20 anos/maço
	
	
	Ex-tabagista que parou há mais de 10 anos
	Ex-tabagista que parou há menos de 10 anos
	Antecedentes de neoplasia
	Nenhum
	> 5 anos
	< 5 anos
 
CAUSA/ETIOPATOGENIA - POSSÍVEIS CAUSAS DE NÓDULOS PULMONARES:
As causas mais frequentes de nódulo pulmonar são as neoplasias e doenças inflamatórias.
Possíveis causas de nódulo pulmonar:
Neoplasia malignas:
carcinoma broncogênico
carcinoide
linfoma pulmonar
sarcoma pulmonar
metástases solitárias
Neoplasias benignas:
hamartoma
adenoma
pipoma
Granulomas infecciosos:
tuberculose
histoplasmose
coccidioidomicose
Granulomas não infecciosos
artrite reumatoide
granulomatose de Wegener
sarcoidose
Miscelânea:
pneumonia organizante
abscesso pulmonar
silicose
pseudotumor
infarto pulmonar
malformação arteriovenosa
linfonodo intrapulmonar
cisto broncogênico
ateleetasia redonda
lesões parasitárias
cicatricial - fibrose pós-infecção bacteriana, Tb, viral ou fungo.
Enganos diagnósticos:
vasos pulmonares
ilhas ósseas / imagens parciais de costelas
lesões de parede torácica
projeção do mamilo
opacidades extracorpóreas (eletrodos, botões, colares)
RADIOGRAFIA VERSUS TOMOGRAFIA:
Caraterísticas Tomográficas:
Na maioria das vezes, a morfologia do nódulo não é característica suficiente para definir a lesão, mas a analise do tamanho, as margens, o conteúdo e a densidade são o primeiro passo que pode ajudar a diferenciar lesões benignas de malignas.
Na tomografia devemos analisas os seguintes critérios para determinar a origem do nódulo e a melhor conduta: tamanho, margens e contornos, tipo, conteúdo, crescimento.
Tamanho:
Geralmente, quanto menor o nódulo, maior a probabilidade de ser benigno.
Nódulos > 10 mm são mais prováveis de serem malignos, enquanto nódulos < 5 mm são mais suscetíveis de serem benignos.
No entanto, o tamanho pequeno por si só não exclui o câncer de pulmão. Toda lesão grande já foi um nódulo um dia.
A prevalência de malignidade em nódulos pulmonares solitários correlaciona-se com as suas respectivas dimensões:
0 a 1% em nódulos de até 5 mm;
6 a 28% em nódulos entre 5 e 10 mm;
64 a 82% em nódulos maiores que 20 mm;
Margens e Contornos:
Margens e contornos podem ser classificados como liso, lobulado, irregular ou espiculado.
Tipo de margem e probabilidade de neoplasia:
	Tipo de Margem
	Probabilidade de neoplasia
	Lisa
	20%
	Bocelada/lobulada
	33%
	Irregular
	83%
	Espiculada
	93%
Tipo:
Os nódulos podem ser classificados de acordo com os seguintes tipos:
sólido;
semissólido;
vidro fosco.
A prevalência de malignidade de acordo com o tipo:
	Tipo de Nódulo
	Probabilidade de neoplasia
	Sólido
	7 a 9%
	Semissólido
	49 a 73%
	Vidro fosco
	59%
Conteúdo:
O conteúdo do nódulo deve ser avaliado de acordo com pelo menos uma das características a seguir:
Homogêneo
Heterogêneo
Gordura
Calcificação
Completa
Periférica
Central
Pipoca
Broncograma
Cavidade
Gordura:
A identificação de gordura dentro de um nódulo pulmonar solitário com bordas lisas ou lobuladas é indicativa de benignidade. Esse achado é bastante característico dos hamartoma.
Calcificação:
Existem quatro padrões de calcificações benignas: difusa, sólida e central, laminado e como pipoca. 
Calcificação em pipoca é característico do hamartomacondroide.
Quando presentes, esses padrões de calcificação são indicadores confiáveis de uma causa benigna.
Excêntrico ou calcificações pontilhado são altamente sugestivos de malignidade.
Nódulo pulmonar densamente calcificado em pacientes com antecedente de neoplasias primárias ósseas, por exemplo, osteossarcoma, não devem ser automaticamente interpretados como lesões benignas.
Broncograma:
O broncograma aéreo ou focal, pseudocavidade, dentro de um nódulo é mais comum em tumores malignos (30%) do que em nódulos benignos (5%), e é mais sugestivo de adenocarcinoma ou carcinoma bronquioloalveolar.
Cavidade:
A cavidade também é mais comum nos nódulos malignos do que em benignos.
As lesões benignas geralmente têm cavidades lisas e paredes finas.
Os nódulos malignos geralmente têm paredes espessas e irregulares.
A maioria dos nódulos maiores que 15 mm são malignos, enquanto aqueles uma espessura inferior a 5 mm são geralmente benignos.
No entanto, existe uma sobreposição significativa, e a espessura da parede sozinha não pode ser usada para diferenciar nódulos benignos de malignos.
A espessura do septo e probabilidade de neoplasia:
	Espessura do septo da cavidade
	Probabilidade de neoplasia
	Até 2 mm
	Abscesso
	2 a 15 mm
	50%
	Acima de 15 mm
	95%
Crescimento:
Características: 
Diâmetro (aumento de 12%, dobra o volume)
Volume
Tempo de duplicação
Média do tempo de duplicação e tamanho em relação aos tipos de nódulos:
	Tumor
	Vidro fosco
	Semissólido
	Sólido
	Tempo de duplicação do volume
(média com desvio padrão em dias)
	813 375
	457 260
	149 125
	Tamanho
(média em mm com desvio padrão)
	9.9 4.8
	11.4 4.4
	15.6 5.6
Média do tempo de duplicação ao tipo histológico dos nódulos:
	Nódulo - anatomopatológico
	Adenocarcinoma (n=49)
	Espinocelular (n=8)
	Pequenas células (n=4)
	Tempo de duplicação do volume
(média com desvio padrão em dias)
	533 381
	129 97
	97 46
	Tempo de duplicação do diâmetro, em dias
	120
	60 a 80
	30
Realce ao Contraste:
HU (unidade Hounsfield): unidade da escala de cinzas responsável pelo brilho de imagem. Chamada de Hounsfield em homenagem ao cientista que desenvolveu a primeira TC em 1971, Godfrey Hounsfield.
A tomografia deve ser feita com cortes finos de 1,5 a 3 mm na região da lesão, e mensurando a densidade antes e após a injeção de contraste.
O grau de aumento da densidade do nódulo após a injeção de contraste provou ser diretamente relacionado ao risco de malignidade e da vascularização do nódulo.
Se na região do nódulo não houver aumento da densidade ou for menor que 15 HU após contraste têm-se uma forte preditiva de uma lesão benigna (98% de sensibilidade, especificidade 73%);
Quando o incremento na densidade for maior que 15 HU, é fortemente suspeito e o nódulo deve ser investigado.
PET-CT:
A PET (tomografia com emissão de pósitrons) detecta a presença da glicose marcada intracelular, FDG (fluoro- 2-deoxi-glicose).
Uma pequena quantidade desse açúcar radioativo é injetada no paciente e, após um período de captação, são realizadas as imagens. O PET scan capta os sinais de radiação emitidos pelo FDG e os transforma em imagens e determina assim os locais onde há presença deste açúcar, demonstrando o metabolismo da glicose.
O metabolismo da glicose é importante, pois a grande maioria das células tumorais apresenta consumo acentuado de glicose, em comparação com as células normais.
INVESTIGAÇÃO/DIAGNÓSTICO:
Para a investigação e obtenção do diagnostico do nódulo, podemos utilizar as seguintes condutas: 
Observação/acompanhamento tomográfico;
Broncoscopia;
Biópsia/punção aspirativa transtorácica;
Biópsia por cirurgia.
Observação / acompanhamento tomográfico:
O método "ver e acompanhar" reflete o seguimento seriado por tomografia por dois anos.
A frequência dos exames de imagem varia, mas de maneira geral o intervalo de 3, 6,12 e 24 meses é o mais utilizado.
Se o nódulo não cresceu nesses dois anos, a probabilidade de benignidade é alta.
Exceção são as lesões em vidro fosco pequenas (< 8 mm); nessas situações, o recomendado são três anos de acompanhamento.
Broncoscopia, biópsia / punção aspirativa transtorácica e/ou biópsia por cirurgia:
A biópsia de um nódulo pulmonar é necessária em algumas situações, principalmente com risco intermediário de probabilidade.
Várias opções estão disponíveis. Estas incluem a:
Broncoscopia;
Aspiração com agulha de biópsia pulmonar;
Cirurgia torácica videoassistida (CTVA) ou toracotomia poupadora.
Se o nódulo está relacionação a um brônquio ou um brônquio é visível dentro do nódulo (um sinal brônquio patente) ou se uma lesão endobrônquica adicional é detectada, a broncoscopia será o método mais adequado.
Existem quatro possíveis tipos de relações entre o tumor e o brônquio:
I: o lúmen do brônquio é patente até o tumor;
II: o brônquio está contido na massa tumoral;
III: o brônquio é comprimido e estreitado pelo tumor, mas a mucosa brônquica está intacta;
IV: a árvore brônquica proximal é estreitada por invasão peribrônquica, ou da submucosa, ou por linfonodos aumentados.
Quando o nódulo é periférico e está em contato com a parede torácica, a biópsia com agulha é o mais adequado.
Lesões menores que 10 mm podem ser submetidas à biópsia percutânea.
TIPO DE RESSECÇÃO PULMONAR:
As ressecções sublobares, segmentectomia anatômica com esvaziamento linfonodal mediastinal estão indicadas em nódulos de até 20 mm, sem comprometimento linfonodal.
Tipo de ressecção pulmonar e sobrevida:
	Tipo de ressecção
	Sublobar
	Lobectomia
	P
	Numero de pacientes
	305
	262
	
	Sobrevida 5 anos
	89,6%
	89,1%
	0,77
	Recidiva local
	4,9%
	5,3%
	1,00
	Metástase a distancia
	9,2%
	8,6%
	0,80
PROGNÓSTICO:
O prognóstico, o intervalo livre de doença e a sobrevida global em cinco anos para o tratamento do câncer de pulmão no estádio IA são em torno de 80%, em alguns estudos até 89%.
Não existe ainda tratamento melhor disponível para o câncer pulmonar.
Como cerca de 85% dos pacientes submetidos a rastreamento de câncer de pulmão são encontrados no estádio I, deve-se concentrar os esforços para que o diagnóstico e tratamento adequado no nódulo pulmonar solitário se torne uma realidade para os pacientes.
CONSIDERAÇÕES FINAIS E NÍVEIS DE RECOMENDAÇÃO:
Para avaliar um nódulo pulmonar solitário, deve-se considerar os seguintes passos:
Avaliar o risco de câncer individual e estimar a probabilidade de malignidade em nódulos pulmonares solitários (cálculo de probabilidade clínica).
O nódulo é calcificado?
Sim - padrão benigno, probabilidade baixa
Não - potencialmente maligno, probabilidade alta
Estimar o diâmetro maior nódulo
< 5 mm: probabilidade baixa
5 a 8 mm: probabilidade intermediária
> 8 mm: probabilidade alta
Determinar a consistência do nódulo
Sólido: probabilidade baixa
Vidro fosco: probabilidade intermediária
Semissólido: probabilidade alta
Definir a borda do nódulo
Lisa: probabilidade baixa
Lobulado: probabilidade intermediária
Espiculada: probabilidade alta
Definir a forma do nódulo
Esférico: probabilidade baixa
Não esférico: probabilidade alta
Onde o nódulo está localizado
Lobos inferiores: probabilidade baixa
Lobo superior: probabilidade alta
Próximo de vaso ou pleura ou fissura: baixa
Puramente intraparenquimatoso: alta
O aumento da densidade de nódulos ao longo do tempo
Não: nenhum aumento no risco de câncer
Sim: maior risco de câncer
O nódulo cresceu?
Não: probabilidade baixa
Sim: probabilidade alta
Qual é o tempo de duplicação do volume (TDV) do nódulo?
T D V > 600 dias: probabilidade baixa
T D V 400 a 600 dias: probabilidade I intermediária
T D V < 400 dias: probabilidade alta.
ALGORÍTIMOS DE CONDUTA:
Nódulos < 8 mm:
Nódulo < 8 mm
Avaliação dos fatores de risco para neoplasia
Idade > 55 anos
Tabagista > 20 maços/ano
Antecedente de neoplasia
Ausentes
Presentes
Acompanhamento
com TC em
12 e 24 meses
Acompanhamento
com TC em 6, 12
 e 24 meses
*exceção: nódulos semissólidos ou em vidro fosco
Nódulos > 8 mm:
Nódulo > 8 mm
Avaliação dos fatores de risco para neoplasia
> 60%
< 5%
> 5-60%
Cirurgia com exame de congelação
Acompanhamento
com TC em 3, 6,
12 e 24 meses
Exames adicionais
PET
TC dinâmica
Broncoscopia
Biópsia transtorácica
Testes negativos
Testes positivos
*exceção: nódulos semissólidos ou em vidro fosco