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P5 .TUBERCULOSE

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P5: TUBERCULOSE KARINA MENIS
DEFINIÇÃO:
A tuberculose é uma doença infectocontagiosa que pode ser causada por qualquer uma das sete espécies do “complexo Mycobacterium tuberculosis”, M. tuberculosis, M. bovis( M. bovis caprae e M. bovis BCG), M. africanum, M. canetti, M.microti, M. pinnipedie.
Possui similaridade na subunidade rDNA 16s.
Acomete entre 40-60 anos, preferencialmente do sexo masculino.
Raios UV matam o bacilo
A M. tuberculosis é a mais importante, uma vez que prefere parênquima pulmonar e sua transmissão pessoa a pessoa através da inalação de partículas de aerossol contaminadas, produzidas pela tosse, espirro ou fala do paciente “bacilífero” (aquele que elimina bacilos nos escarros, que só acontece em TB de vias aéreas seja pulmonar ou laríngea). Em alguns locais o principal agente etiológico é o M. bovis, adquirdo por ingestão de leites ou derivados não pasteurizados contaminados. Neste caso, as manifestações clínicas são idênticas às do M. tuberculosis, notando-se uma maior frequência de apresentações extrapulmonares, principalmente na TB ganglionar.
EPIDEMIOLOGIA
O Brasil é considerado um dos países pioritário para o controle da TB, segundo a OMS, pois é um dos países que detêm 80% da carga global da doença). Atualmente, 10% dos casos novos de TB diagnosticados apresentam coinfecção com pelo HIV.
Existem subgrupos populacionais que apresentam maior risco e vulnerabilidade para o desenvolvimento da doença. O grupo mais afetadi pela TB no Brasil é o dos negros (pretos e pardos), cerca de 57,5%. Outro subconjunto de alto risco é o dos presidiários. Logo, o acesso ao diagnósitico e tratamento ainda não é feito de forma igualitária para todos, envove questões sociais, econômicas, culturais, políticas e históricas.
AGENTE ETIOLÓGICO
Pequenos bacilos, discretamente curvos, com propriedade tintorial de manter a coloração avermelhada do primeiro corante, não sendo descorada pelo álcool no método de Zihel-Neelsen (5000-10000 bacilos/ml), sendo, portanto, chamados de “bacilos álcool-ácido resistentes”(BAAR).
Bacilo de Koch corado pelo método de Ziehl-Neelsen.
O M. tuberculosis é um agente eminentemente patogênico, que vive do parasitismo de seu único reservatório que é o ser humano. Por ser estritamente aeróbio o agente procura microambientes com altas tensões de O2, como os ápices pulmonares. Estima-se que cada paciente bacilífero infecte 10-15 pessoas por ano.
3 categorias: 
Mt
Não Mt: complexo não TB causa micobacteriose atípica (nódulos mas destrói um pouco menos)
M Leprae
TRANSMISSÃO
A tosse, o espirro e, principalmente, a fala do paciente infectado com tuberculose pulmonar bacilífera lançam gotículas (gotículas de Flügge) contaminadas de tamanhos variados. Partículas chamadas “ Núcleos de Wells”(gotículas desidratadas com 2 bacilos) , conseguem atingir bronquíolos e alvéolos e iniciar o processo infeccioso. São inoculados de 20 a 200 bacilos, cada gotícula com 3 bacilos.Após esse contato a chance de uma pessoa se infectar depende: 1) da concentração dos bacilos expelidos pelo paciente tuberculoso, 2) da intensidade e da frequência do contato, 3) de condições ambientais e 4) da resistência natural do indivíduo exposto.
É importante ressaltar que a maioria dos indivíduos infectados ( prova tuberculínica positiva) não é bacilífera, ou seja, não transmite a doença. Apenas os que desenvolvem tuberculose-doença podem transmitir bacilos.
Em tese, apenas um bacilo seria o suficiente para iniciar a infecção. Contudo, estima-se 20-200 bacilos para desenvolver a doença. Quanto maior o inóculo de bacilos e menor a resistência do contactante, maior a chance de infecção.
Inóculo maior: Quantidade de bacilos expelidos pela fonte, tempo e proximidade do contato, condições ambientais de confinamento e pouca luz.
Resistência natural menor do contactante: aspectos genéticos, doenças debilitantes/imunossupressoras.
MULTIBACILÍFEROS : BAAR +
PAUBACILÍFEROS (transmitem pouco): cultura +
FISIOPATOLOGIA
PRIMOINFECÇÃO (COMPLEXO PRIMÁRIO OU COMPLEXO DE GHON)
TB LATENTE
(não tem doença 	TB PÓS-PRIMÁRIA
Mas pode transmitir) TB PRIMÁRIA (pode ser dps 5anos)
 (granulomas) 
 COMPLEXO DE RANKE
 (granuloma calcificado)
Reativação endógena Reativ exógena 
Granulomas são formados de 3-15 dias
OMS: >2semanas de tosse / BRASIL >3semanas de tosse
TB latente: equilíbrio entre imunidade e multiplicação dos bacilos
A infecção primária define os eventos decorrentes do primeiro contato com o agente infeccioso.
Ao alcançar o espaço alveolar o bacilo que é revestido por manose é fagocitado por macrófagos locais. Esses fagócitos são incapazes de destruir o bacilo (inibem canais de cálcio e proteínas não conseguem ativar o fagolisossomo não fazem a digestão), que então se prolifera no seu interior. Após acumular grande número de bacilos, a célula se rompe e morre(imunidade mediada por TH1 – teste tuberculínico +), liberando-os para infectar outros macrófagos. Novos fagócitos são ,então, atraídos para o olocal formando um pequeno foco pneumônico (não percebido em radiografia). A imunidade específica ainda não se instalou, portanto, a proliferação bacilar é alta. Os bacilos são drenados para linfonodos hilares e mediastinais, continuam se proliferando, e em seguida atingem a corrente sanguínea, sendo disseminados para diversos órgãos e sistemas. Após 2-10 semanas o sistema imune específico começa a se desenvolver plenamente, permitindo uma defesa eficaz contra o agente M. tuberculosis. Os linfócitos T-helper CD4+ específicos contra agentes bacilares se proliferam e tornam-se capazes de ativar os macrófagos, pela liberação de IL-2. Os macrófagos alteram sua estrutura e se tornam mais bactericidas. Em 95% dos casos a infecção é controlada em todos os focos infecciosos, permanecendo o paciente totalmente assintomático.
TH1(>3 semanas) IL-12 , IFN-gama ativam macrófagos cél epitelioide gigantócitos Nd de Ghon
 TNF-alfa e citocinas formação de granuloma por recrutamento de monócitos circundado por linfócitos
A reunião de macrófagos circundados por um infiltrado de linfócitos compõe o granuloma (hipersensibilidade tipo IV). O granuloma pode conter em seu interior células gigantes de Langerhans, formada pela fusão de vários macrófagos ativados. No caso da TB, no centro da reação surge uma área de necrose sólida (caseosa) degradação do ácido micólico presente na parede da bactéria – GRANULOMA CASEOSO.
Além do foco primário, existem múltiplos focos de disseminação em vários órgãos, inclusive no próprio pulmão. Um pequeno número de bacilos permanece latente no interior desses granulomas, podendo ser, cedo ou tarde, reativados.
O foco granulomatoso onde tudo começou é chamado de foco primário ou Nódulos de Ghon. Geralmente é único, e se localiza no terço médio, mas pode se instalar em qualquer lugar do pulmão e raramente é múltiplo. Pode atingir dimensões de >8mm podendo aparecer na radiografia como um nódulo pulmonar solitário. O foco nos linfonodos também podem crescer, levando à adenopatia hilar e/ou mediastinal. A associação do nódulo de Ghon com a adenopatia é chamada de complexo primário ou complexo de Ghon(caseação com ductos linfáticos). Calcificação = Complexo de Ranke.
O desenvolvimento da doença em si depende da “guerra” bacilo-hospedeiro. Nessa tentativa de resposta imunológica do hospedeiro, ocorre lesão tecidual na tentativa de controlar a infecção. Quando a carga de bacilos é muito grande a resposta tende a ser exacerbada,formando focos maiores de granuloma caseoso. Em consequência de não conter o processo, ocorre a progressão da reação inflamatória e a formação dos focos progressivos. No cáseo os bacilos se proliferam com muita dificuldade, devido à baixa tensão de O2 e Ph ácido. A liquefação da necrose caseosa, ocorre quando se libera excesso de enzimas destrutivas pelos macrófagos ativados que circundam o foco caseoso. Os produtos dessa degradação aumentam a osmolaridade local “puxando” a água do tecido adjacente transformando o material num excelente meio de cultura. Dessa forma, o bacilo poderá se multiplicar no ambiente extracelular! Surge então a CAVERNA TUBERCULOSA, um ambiente propício ao acúmulo de quantidades absurdas de bacilo de Koch. O material liquefeito é despejado na árvore brônquica, levando à disseminação endobrônquica da TB.
PATOLOGIA
Existem 3 tipo de lesões parenquimatosas: 1) proliferativa, 2) exsudativa e 3) mista.
Proliferativa
É caracterizada pela formação de granulomas caseosos bem formados, chamados de tubérculos que desenvolvem cápsula fibrosa. Pequenos inóculos.
Exsudativa
Caracteriza a pneumonia tuberculosa, os alvéolos são preenchidos por macrófagos e neutrófilos, entremeados à necrose caseosa. A resposta exsudativa costuma ocorrer nos focos de disseminação broncogênica. A confluência dessas áreas pode levar à formação de grandes focos caseosos que se liquefazem e viram novas cavernas. Grandes inóculos.
Misto 
Presença dos dois tipos de lesão no mesmo paciente em diferentes áreas do pulmão.
SÍNDROMES DA TB
10% dos indivíduos infectados desenvolvem a doença tuberculosa.
TB PRIMÁRIA (período de incubação : 1 mês a 3 anos)
Em 5% dos casos, a primoinfecção evolui diretamente para a doença, que ocorre dentro dos 3 primeiros anos da infecção, geralmente no primeiro ano.
Mais comum em crianças e adolescentes; R-X com opacidades parenquimatosas unifocais opacidades arredondadas (3cm de diâmetro) nos lobos sup. E linfonodos hilares calcificados, linfadenomegalia unilateral, hilar e paratraqueal direita, atelectasias (compressão extrínseca das vias aéreas), padrão miliar (opacidade de 1-3mm) associado ou não à linfonodos aumentados, DP (tardio).
TB PRIMÁRIA TÍPICA
É a forma mais comum nas crianças (2-12 anos), cuja resposta imunológica é exacerbada. Neste caso o complexo primário costuma ser representado por uma pequena área de pneumonite, associada à uma grande adenomegalia hilar e/ou mediastinal ipsilateral. Esse aumento linfonodal pode levar à uma compressão brônquica , cursando com atelectasia. A ruptura do foco caseoso para o brônquio forma a pneumonia tuberculosa (grande quantidade da bacilos invadindo os alvéolos).
TB PRIMÁRIA PROGRESSIVA
Ocorre em pacientes que se infectam com um grande inóculo de bacilos ou quando as defesas imunológicas estão deprimidas. Neste caso, o foco primário evolui para uma grande área de inflamação granulomatosa exsudativa, evoluindo para pneumonia-tuberculosa. Pode haver a formação de cavernas e disseminação para outros lobos pulmonares. Pode ou não haver adenomegalia hilar/mediastinal.
TB MILIAR
É a forma mais comum em crianças menores de 2 anos e não vacinadas com BCG, ou pacientes com imunodepressão grave. Nessa forma de tuberculose, os focos não são contidos para manter a forma latente, evoluindo para com progressão da lesão e grande proliferação bacilar. O foco primário pode continuar lançando bacilos no sangue, ou formar um foco metastásico na parede de uma veia pulmonar ( foco de Weigart). O interstício pulmonar e as meninges são os locais mais acometidos, mas pode atingir fígado, baço, linfonodos, MO, etc. Se não tratada precocemente leva a criança à óbito. O termo “miliar” vem do aspecto macroscópico multinodular pulmonar que são semelhantes à milhos.
TB PÓS-PRIMÁRIA (ex-TB secundária) ( após 3 anos da primoinfecção)
Nos outros 5%, após 3 anos da primoinfecção a doença se desenvolve. Esse tipo de TB é decorrente de uma reativação de um foco latente da primoinfecção ou de uma reinfecção (nova inalação de bacilos). A TB PÓS PRIMÁRIA PODE OCORRER: 1) Por reativação de um foco latente ou por 2) Por reinfecção.
Os focos intersticiais (focos de Simon) que se disseminaram pelo parênquima pulmonar durante a primoinfecção contêm o bacilo na forma latente. Por motivos desconhecidos, geralmente relacionados à uma queda na imunidade, esses bacilos são novamente ativados e voltam a se proliferar nos macrófagos. Os segmentos posteriores dos lobos superiores e o segmento superior dos lobos inferiores são os mais acometidos devido à : 1) maior tensão de o2 nos alvéolos da porção superior dos pulmões. 2) menor drenagem linfática desses segmentos. A reinfecção após inalação de nova carga de bacilos determina uma doença com as mesmas características da reativação, acometendo as mesmas regiões pulmonares. Com a memória imunológica já desenvolvida a reação granulomatosa se instala,rapidamente, juntamente com áreas de necrose caseosa. Uma resposta mista toma o tecido pulmonar afetado, é muito comum a formação de um grande foco caseoso que evolui com liquefação e eliminação do material na árvore brônquica. Como possível consequência tem-se: a) o surgimento de caverna tuberculosa; b) disseminação broncogênica, determinando infiltrados pneumônicos; c) transmissão da infecção a cada tosse, espirro ou fala. Apesar da resposta imunológica exacerbada, não costuma haver adenopadia hilar/mediastinal.
Mais comum na faixa etária de 15-30 anos. Opacidades parenquimatosas em lobos superiores e em segmentos superiores dos lobos inferiores, disseminação linfática e broncogênica; cavidade única ou múltiplas nos segmentos apicais e dorsais (2cm) sem nível líquido (+típico) nas cavidades. Lesões fibróticas, calcificadas, bronquiectasias de tração, tuberculoma e desvio do mediastino.
Obs: nem todos os casos de TB pulmonar apical são pós-primários. Alguns pacientes podem desenvolver esta forma meses após a primoinfecção, havendo, portanto, uma antecipação dos fenômenos: primoinfecção- disseminação- latência- reativação nas regiões apicais pulmonares.
TB EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
TB em idosos :
Idosos podem desenvolver a forma pós-primária apical, mas frequentemente apresentam uma forma semelhante à TB primária progressiva, com infiltrados pneumônicos predominantes em lobo médio e inferior. Raramente ocorre adenopatia hilar/ mediastinal.
TB em HIV positivos:
Depende do grau de imunodepressão do paciente estimado pela contagem de linfócitos TCD4+ (200 ou 350 até 500/mm³), a TB assume um padrão cavitário, semelhante à TB pós-primária. Quando TCD4+ < 350mm³, a TB tem uma tendência exsudativa, acometendo grandes áreas pulmonares, predominando em lobo inferior. Tendência a aparecer a TB extrapulmonar; há menor rendimento da pesquisa de BAAR e maior prevalência de micobact. Não tuberculosas; Fazer BAAR, cultura, id. De espécie e teste de sensibilidade.
TB em transplantados:
Infecção latente: testes IGRA, testes quantiferon
TB extrapulmonar
Pode afetar qualquer órgão ou sistema mas acomete normalmente a pleura, linfonodos, ossos, articulações, coluna, meninges, cérebro, rins, genitália interna, peritônio, pericárdio e intestino ( ileocecal). É uma doença paucibacilar.
Doença de pott: TB nas vértebras
PROVA TUBERCULÍNICA
Também chamada de teste de Mantoux ou PPD, identifica indivíduos infectados pelo bacilo Koch, seja infecção latente (ILTB) ou infecção doença (TB). Pessoas infectadas pelo BK desenvolvem após 2-10 semanas uma memória imunológica pela seleçao de linfócitos TCD4+, específicos contra o BK. Ao injetar PPD na derme do paciente, surge uma lesão eritematosa indurada cerca de 48-72h após a injeção. A reação dos linfócitos TCD4+ determinam uma hipersensibilidade do tipo IV (ou tardia) naquele local. Essa prova é feita com a administração de 2UT (unidades tuberculínicas) no 1/3 médio da face anterior do antebraço esquerdo. Deve-se medir o tamanho da induração e não do eritema, o ponto de corte para a interpretação do teste varia em função da populaçãoestudada e seu respectivo risco de adoecimento. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICORRADIOLÓGICA
TUBERCULOSE PULMONAR PRIMÁRIA
-Paciente se infectou há menos de 3 anos
- Quase sempre uma doença autolimitada
- Faixa etária mais comum: crianças (<4anos)
O quadro clínico de uma TB pulmonar primária pode ser comparado à de uma pneumonia atípica, tendo como sintomas mais frequentes: febre baixa (38-39) e tosse seca (sendo confundida com uma gripe prolongada sem haver sintomas como coriza, sinusite ou cefaleia). Estado geral costuma estar preservado, outros sintomas como fadiga e dor pleurítica também estão presentes.
Apesar deste quadro clínico não ser sugestivo, os achados radiológico são extremamente sugestivos. O exame radiológico revela tipicamente uma adenopatia hilar e/ou mediastinal ipsilateral ao foco primário (presente no lobo médio normalmente). No local do foco, a radiografia geralmente mostra um pequeno infiltrado, que pode nodular (nódulo de Ghon).
Radiografia: Opacidades parenquimatosas – unifocais, no PD, em lobos superiores (cças), tuberculomas (até 3cm): menos comuns (10% dos casos). Linfonodomegalias – unilateral na maioria , em regiões hilares e paratraqueal D, associada à opacidades do parênquima e atelectasias. Em 95% das cças, atelectasia por compressão extrínseca por linfonodomegalias. Padão miliar- opacidades nodulares de 1-3mm, simétricas na maioria das vezes. Apenas 10% dos adultos possuem linfonodomegalias.
Os achados radiológicos podem desaparecer ao longo de 6 meses a 1 ano, mesmo sem tratamento específico. O foco primário, ao regredir, normalmente deixa uma cicatriz, representada por uma nódulo calcificado chamado de tuberculoma. 
Algumas complicações podem ocorrer na TB primária: atelectasia ( pela compressão do brônquio pela adenopatia hilar), pneumonia tuberculosa, evolução para forma linfo-hematogênica e evolução para a forma primária progressiva.
2)TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA
-É a forma crônica da TB
-Típica em pacientes entre 15-40 anos
-Forma responsável pela transmissão da dça
-Paciente infectado há mais de 3 anos
- Já desenvolveram memória imunológica contra o bacilo.
- São PPD positivos (há bastante tempo)
- Focos de Simon ( focos bacilares reativados) ou reinfecção.
- Evolução para necrose caseosa 
-Formação da caverna tuberculosa (paciente multibacilífero)
A maioria desses pacientes são oligossintomáticos, sendo a principal queixa a tosse crônica, que pode ser seca ou mucóide com expectoração purulenta associada ou não à hemoptise. Ao longo do tempo, pode haver perda de peso, febre vespertina baixa e sudorese noturna, inapetência, astenia e dor torácica. A imagem em escada, característica desta forma de TB, é a presença de um infltrado no lobo superior e de um infiltrado no lobo inferior contralateral, por disseminação broncogênica.
Radiografia: Alterações pariquematosas – opacidades nodulares agrupadas e imprecisas, mais frequentes em lobos superiores. Ocorre disseminação linfática local e broncogênica (TCAR). –Cavidade única ou múltiplas de 2cm, raramente com nível líquido no seu interior. –Cura: fibrose e calcificações, bronquiectasias de tração.- Alterações nas vias aéreas: em até 40% dos casos há estenose e atelectasia.
Normal: não apresentam imagens patológicas nos campos pulmonares;
Sequela: apresentam imagens sugestivas de lesões cicatriciais
Suspeito: apresentam imagens sugestivas de TB em atividade (opacidades ou infltrados radiológicos, nódulos, cavidades, fibroses, retrações, linfonodomegalia, calcificações ou aspecto miliar)
Outras doenças: apresentam imagens sugestivas de pneumopatias não tuberculosa.
TC de tórax: a TC de alta resolução detecta doenças em casos de RX impreciso, por alterações parenquimatosas, ou por não permitir a distinçãp entre leões antigas e lesões de TB ativa. É o método de maior custo e menor oferta.
EXAMES PARA CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA DA TB.
Exame bacteriológico: Primeiro solicita-se RX de tórax e pesquisa de BAAR no escarro.
Baciloscopia: pesquisa direta do bacilo de Koch através do método de Ziehl-Neelsen de coloração e aobservação em microscopia. Quando o material analisado for o escarro, devem ser coletadas 2 amostras em momentos distintos.
Coletar duas amostras de escarro espontâneo: uma no momento que o caso sintomático respiratório (SR) procura o atendimento e outra pela manhã
Sem expectoração expontânea: indução de escarro com solução salina hipertônica.
Se tivermos adiante de um paciente com fortes indícios radiológicos para TB pulmonar, porém as duas amostras forem negativas, pode-se repetir a baciloscopia conforme avaliação individual.
Pode ser empregada em outros materiais biológicos que não o escarro, entretanto, nesses casos a sensibilidade é mais baixa sendo obrigatória a realização conjunta para BK. Uma baciloscopia positiva em qualquer amostra indica TB ativa. É o exame escolhido para acompanhar a resposta terapêutica na TB pulmonar bacilífera.
Cultura: identifica o M. tuberculosis e a realização do teste de sensibilidade. Realizar cultura quando houver suspeita de TB e pesquisa negativa para BAAR, suspeita pelo RX, casos de retratamento, HIV+, populações vulneráveis etc.
Teste de sensibilidade: mesmas indicações da realização da cultura.
Teste rápido molecular (TRM-TB): é um teste de amplificação gênica que utiliza a técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR) detectanto especificamente a presença do DNA do M. tuberculosis, ao mesmo tempo que sinaliza a existência de genes que conferem resistência à rifampicina. Diante da suspeita de TB pulmonar , o teste pode ser feito em uma única amostra de escarro. O teste detecta micobactérias vivas e mortas não servindo de acompanhamento para o tratamento.
Cultura + TSA : a cultura para BK possui elevada sensibilidade e especificidade, podendo ser realizada em meios sólidos ou líquidos. Os mais utilizados são os meios sólidos, as principais vantagens desses meios são o baixo custo e a menor chance de contaminação, sendo sua desvantagem a demora para obtenção do crescimento bacteriano (14-30 dias, até 60dias). Os meios líquidos são mais caros, porém a obtenção de resutlados é mais rápida (5-12dias, até 42 dias).
TB com BAAR- : 
-Curso de antibiótico inespecífico (evitar fluoroquinolona –efeito em micobact.) para exclusão de outras infecções bacterianas.
-Marcadores inflamatórios e drogas anti-TB não estão indicados;
-Sistemas de pontos;
TCAR (tomografia computadorizada de alta resolução) em Sintomáticos respiratórios com BAAR negativo (HIV+):
- Pacientes com maior vulnerabilidade para desenvolver a doença; (índios, presidiários, portadores de HIV, população de rua, profissionais de saúde, contato com TB multirresistente)
Caso novo: pcte nunca recebeu tratamento anti-TB, ou o fez por <30 dias; cultura+ TSA sempre estão indicados se a TB for confirmada;
Retratamento: O paciente é uma recidiva, ou então um reingresso após abandono , tendo deixado de tratar a TB por período >30 dias consecutivos; coleta de três exames confirmatórios ao mesmo tempo: TRM-TB, baciloscopia e cultura.
-Alterações com nódulos acinares/ do esforço aéreo + ramificações lineares= padrão de árvore em brotamento;
-Opacidades = alterações inflamatórias granulomatosas;
-Espessamento das paredes brônquicas, dilatação e aproximação;
-TB miliar (tuberculomas)
TB EXTRAPULMONAR
-TB pleural: cultura (90% de diagnóstico) e determinação do ADA do líquido pleural (ADA ≥40U/L e ausência de células neoplásicas e 75% ou mais de linfócitos).
-TB ganglionar periférica: punção/ biópsia de gânglio – histopatologia, baciloscopia direta, cultura, nested PCR.
-TB do SNC: pode ser TB de meninge (meningite basal exsudativa) ou TB do parênquima cerebral (tuberculoma, abcesso e cerebrite). Realizar RX de tórax, TC ou RM para neuroimagem com contraste. Achados de imagem:
 hidrocefalia, espessamento meníngeo basal e infartos do parênquima cerebral. Líquor: pleocitose >1000células, leucócitos 100-500/mm³, aumento de linfócitos, aumento de proteína (100-500) e glicose <4c
Infecçãolatente -> TB cavitária -> TB miliar
*HIV com CD4<200 ou linfócitos<1000: atentar-se a sintomático respiratório
Não tem nada no RX = faz PPD
PPD
PPD(NÃO FAZ DIAGNÓSTICO- serve para TB latente e critérios epiodemiológicos): 0,1ml de tuberculina intradérmica: leitura em 72h
<5mm= não reator; 5-9mm= reator fraco (se for HIV, trata); >10mm=forte reator
PPD forte reator: tratar com isoniazida 6meses (9 meses não adianta!!!)
Se a baciloscopia der negativa mas o RX der positivo, realizar a CULTURA.
TB PULMONAR CONFIRMADA: 2 baciloscopias de escarro positivas OU uma baciloscopia direta positiva mais cultura positiva OU uma baciloscopia direta positiva e imagem RX sugestiva OU 2 ou mais baciloscopias diretas negativas mas com cultura positiva.
TB PLEURAL: ph 7,3-7,4 ; glicose pouco menor que a sérica, ADA >60, BAAR com 10-25% de positividade, bacilo de Koch (cultura) com 10-35% de positividade para o líquido e de 40-65% para um fragmento pleural.
Precisa de BAAR positivo no líquido em 5-20% dos casos, cultura positiva em 50%
TB DAS VIAS URINÁRIAS: leucocitária antisséptica. Realizar de 3-6 amostras de urina matinal, radiológico: corrosões calicinais, obstruções e hidronefrose; urografia excretora em suspeita de TB urinária. Cistite: citoscopia com biópsia.
INFECÇÃO LATENTE POR Mtb (TBL):
TT ≥5mm: infectados com HIV, contatos recentes (<2anos) de TB pulmonar acinados com BCG há mais de 2 anos; indivíduas não tratados com lesões sequelares no RX; candidatos a transplantes ou transplantados; imunossuprimidos por outras razões.
Viragem Tuberculínica (contatos recentes com o TT-) : é o novo teste entre 6-12 semanas). Grupos de risco, pessoas que trabalham com micobactérias em laboratórios profissionais da área da saúde; contatos recentes de TB pulmonar de qualquer idade.
TT≥10mm: Contatos recentes de TB pulmonar vacinados há mais de 2 anos, usuário de drogas injetáveis, imunodepressão por vários motivos que não o HIV (DM, silicose, linfomas,etc.), indígenas.
Independente do TT : HIV + com contato recente, TB pulmonar bacilífera, RX com sequela, sem TTO prévio, independente do TT (mesmo <5mm)
*OBS: o TT utiliza PPD na pele do infectados, verificando a sensibilidade da pessoa; aumenta a sensiblidade e aumenta a endureção cutânea. 
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO (TDO): Baseia-se em 5 princípios...
Compromisso plítico com a estratégia e mobilização na sociedade;
Garantia de exames bacteriológicos de qualidade;
Tratamento padronizado e supervisionado;
Fornecimento eficaz de medicamentos;
Sistema de monitoramento dos casos.
Tem como objetivo propiciar a adesão ao tratamento, reduzindo a chance de surgimento de resistência aos fármacos anti-TB e aumentando a probabilidade de cura. O ideal do TDO é a observação diária do manuseamento do tratamento, sendo considerado TDO quando o paciente teve 24 doses observadas pelo profissional durante a fase intensiva do TTO (2 primeiros meses) e 48 doses na fase de manutenção nos demais meses.
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE: (R=rifampcina; H= isoniazida; Z= pirazinamida; E= etambutol)
VACINA: BCG – não previne a doença!!!
Esquema no BR pleo PNCT/MS:
-Esquema básico: (2m de rifampicina, hidrazina, pirazinamida e etambutol – RHZE/ 4 meses de rifampicina e hidrazina –RH)- indicado para todos os casos novos, exceto meningoencefalite e formas recidivas. Adequação das doses de H e Z em adultos para 300mg/dia e 1600mg/dia respectivamente.
-Esquema para meningoencefalite: 2m RHZE// 7m de RH + corticóide (prednisona por 4 semanas) ou IV de dexametasona de 4 a 8 semanas. Reduzir gradualmente a dosagem nas 4 semanas subsequentes.
-Esquema para multirresistência: 2m de SELTZ/ 4m de SELTZ e 12m ELT
S= Estreptomicina, 5 dias por semana nos 2 primeiros meses; 3x por semana nos 4 outros meses. E= etambutol, L= levofloxacino; T= Tiacetazona : 18 meses e Z= Pirazinamida: 6meses
Esquema básico (idade ≥10 anos) – 2RHZE/4RH Por 6 meses
Esquema para meningoencefalite (idade ≥10 anos)- 2RHZE/7RH + corticoterapia. Por 9 meses
Esquema para crianças <10anos: RHZ (não se faz etambutol por causa da sua toxicidade ocular neste subgrupo)
TB Multirresistente: 2S5ELZT/4S3ELZT/12ELT (S= streptomicina; E= etambutol; L= levofloxacino; Z= Pirazinamida e T=terizidona)
TB Resistência extensiva (superresistência): TB XDR, capreomicina, moxifloxacino, PAS e etionamida
TB latente: isoniazida 6 meses
Tratamento em regime de internação hospitalar:
Meningoencefalite tuberculosa (sempre internar na fase inicial do TTO)
Intolerância aos medicamentos incontrolável em ambulatório;
Mau estado geral;
Intercorrências clínicas ou cirúrgicas relacionadas ou não à TB que necessitem de TTO hospitalar;
Vulnerabilidade social ou grupo de alto risco de abandono, falência ou TB MDR
*OBS: a ofloxacina pode ser substituída por levofloxacino (O)
TRATAMENTO DA ILTB (infecção latentes por tuberculose): Isoniazida 5 – 10 mg/kg/dia (máximo de 300mg/dia) – 270 doses no total que deverão ser tomadas POR 6 MESES (Na literatura está entre 9 e 12, mas o professor disse que não é viável esse tempo).
Recém-nascidos expostos ao foco bacilífero: PREVENÇÃO DA PRIMOINFECÇÃO( quimoprofilaxia primária)
Não vacinar com BCG
Isoniazida por 3 meses
Após 3 meses, realizar PT
PT≥5mm- manter isoniazida até completar o tratamento da ILTB
PT<5mm- suspender isoniazida e vacinar com BCG.
RESUMO DO ARTIGO sppt
 DIAGNÓSTICO: IMAGENS, SOROLOGIAS, MÉTODOS MOLECULARES E OUTROS.
BACILOSCOPIA: é o método prioritário para o diagnóstico e acompanhamento da doença até o término do tratamento. O número de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) necessários para um esfregaço com resultado positovo é de 5000-10.000/mm³ e a sensibilidade aumenta quando as amostras são concentradas.[
CULTURA: é o método diagnóstico padrão-ouro para confirmação da TB, com elevada sensibilidade e especificidade. Meios de cultura sólidos: Lowenstein- Jensen, Ogawa-Kudoh, Stonebrink, Middlebrook 7H10. Ou líquidos: Kirchner, Middlebrook 7H9.
Métodos automatizados: Objetivam maximizar as taxas de positividade e minimizar o tempo de detecção. IDENTIFICAÇÃO: a identificação da espécie de micobactéria isolada é fundamental para assegurar o tratamento correto. O primeiro passo é a separação das espécies pertencentes ao M. tuberculosis das demais espécies de micobactérias.
MÉTODOS MOLECULARES: (RT-PCR)Ou testes de amplificação de ácidos nucleicos (TAAN) tem como fundamento a amplificação e detecção de sequências específicas do DNA do Mtb em amostras clínicas fornecendo resultados entre 24-48h. O TAAN mais usado é o PCR (polymerase chain reaction) que é específico para o Mtb. Essa técnica não diferencia bacilos vivos dos mortos, pois o DNA do Mtb permanece na amostra vários meses após o início do TTO. O TAAN não deve substituir a baciloscopia ou a cultura, devendo ser interpretado de maneira conjunta aos demais testes. As interpretações dos testes devem levar em conta os dados clínicos do paciente. A análise de várias amostras do mesmo paciente é necessária para evitar resultados falsos-negativos.
IDENTIFICAÇÃO DAS ESPÉCIES DE MICOBACT NA CULTURA.
Resultados rápidos e precisos.
SEQUENCIAMENTO DE DNA
A comparação é feita pela sequência de nucleotídeos com base em sequências já predeterminadas em bancos de dados. O alvo mais frequente é o gene 16srRNA que contém regiões altamente conservadas ou hipervariáveis. Outras regiões: rpoB, hsp65, gyrB e 16S/23SrRNA
TESTES COM INTERFERON-GAMA (ele curte!)
A alternativa para o diagnóstico de TB latente e TB infecção é atualmente feito pelo teste tuberculínico (TT) com o PPD que são os chamados interferon gamma release assays (IGRA) que utilizam o antígeno purificado do Mtb para estimar a produção de interferon-gama. Algumas regiões no genoma Mtb e ausentes no M bovis (BCG) são conhecidas como regiões de diferença (RD), tendo sido caracterizadas 16 RD. Na RD1 são codificados pelo menos 2 antígenos promissores para detecção da TB como o ESAT-6 e CPF-10. Esses antígenos estão presentesem outras micobact. Como M. kansassii, M.szulgai e M. marinum. Esses testes baseiam-se no conceito de células T de indivíduos previamente sensibilizados pelo Mtb que liberam interferon-gama quando estimulados por esses antígenos específicos. Esse interferon-gama é detectado pelo teste de ELISA, alta produção de interferon-gama indica sensibilização prévia, mas não necessariamente a doença ativa.
IMAGEM:
Entre os métodos de imagem, a radiografia de tórax é o de escolha na avaliação inicial da doença e no acompanhamento da TB. A TC de tórax é mais sensível à radiografia e deve ser indicada na suspeita clínica da TB pulmonar nos casos em que a radiografia inicial é normal e na diferenciação de outras doenças pulmonares em paciente imunodeprimidos. A TC é útil também na avaliação da extensão da doença parenquimatosa. A TC por emissão de pósitrons (PET), utilizando 18F- fluoroglicosa (FDG), tem captado FDG em pacientes com TB pulmonar em todos os casos de diagnóstico da doença ativa. A TB pode apresentar de qualquer forma nos padrões radiológicos. Inicialmente, a formação de um processo inflamatório se manifesta radiologicamente como consolidações parenquimatosas. A doença pode progredir com a formação da necrose caseosa e formação de cavidades. A eliminação do material necrótico pode levar à disseminação na árvore brônquica afetando outros segmentos pulmonares. As apresentações nessa fase são: consolidações, nódulos, massas ou nódulos de distribuição segmentar. A linfonodomegalia mediastinal pode estar presente em TC e pode ocasionar compressão dos brônquios e levar à lesões na parede do brônquio, com drenagem do material necrótico para dentro da luz brônquica. Atelectasias geralmente são observadas nessas sitações.
Na forma pleural da TB, as alterações parenquimatosas geralmente relacionam-se com a forma secundária (dça pleuropulmonar). A tb miliar é caracterizada por opacidades retículo-micronodulares difusas decorrentes da disseminação hematogênica do Mtb pelo parênquima pulmonar. Observam-se nódulos de 2-3mm embora possam ser observados de otros tamanhos. Estão presentes no interstício e posteriormente invadem os espaços aéreos. A disseminação do Mtb através dos brônquios resulta em novos focos de infecção em outros segmentos pulmonares. Os nódulos podem calcificar e as cavidades podem permanecer com suas paredes mais delgadas após a cura, representando sequela ou inatividade do processo de cura.
A TB tem aspecto multifatorial e, dependendo de fatores individuais relacionados à imunidade, a resposta inicial do hospedeiro pode ser efetiva (eliminar o bacilo), ou permanecer durantes toda a vida do paciente infectado.
Após a infecção pelo Mtb, o organismo pode responder ao agente de 4 maneiras:
O bacilo pode ser imediatamente destruído pela resposta imunológica do hospedeiro nas fases iniciais da infecção
Apenas uma pequena proporção de individuos infectados desenvolverá a doença nos primeiros anos após a infecção pela incapacidade do sistema imunológico em controlar o bacilo
Corresponde a maioria das pessoas infectadas, albergam o bacilo durante toda a sua vida sem nunca desenvolver a doença ativa.
Perda do controle do sistema imunológico sobre o patógeno e a infecção é reativada causando doença.
Uma das características mais importantes da Mtb é a capacidade de desenvolver a forma latente da doença (TBL/ ILTB). Representa um dos maiores obstáculos para controle efetivo da TB. A heterogeinidade marcante na resposta do sistema imunológico sugere que a ILTB e a TB ativa não são duas fases separadas, mas representam uma continuidade da interação hospedeiro/patógeno. Pode ser vista como um equilíbrio entre hospedeiro e o bacilo. Respostas importantes no controle da ILTB podem incluir a ativação de macrófagos, a manutenção da estrutura do granuloma e a resposta de linfócitosTCD4+ e CD8+. A produção de IL-12 por células dendríticas infectadas pelo Mtb é essencial para geração de resposta inflamatória mediada por TNF-alfa e IFN-gama. O papel do IFN-gama no controle da infecção é a proteção contra o Mtb com o controle da infecção. A função do IFN-alfa no controle da ILTB, tem mostrado que antagonistas de TNF (usado em doenças autoimunes) pode causar reativação da TB.
DIAGNÓSTICO DA ILTB
Diagnóstico da TBL é feito pela positividade do Teste Tuberculínico associado à exclusão de TB doença. Tamanho da endureção cutânea do TT com o PPD ( Purified Protein Derivative) orienta a necessivade de TTO da TBL em diferentes contextos; 6mg Isoniazida.
TT positivo: exposição prévia à micobactéria.
O teste TT confere reação de hipersensibilidade tardia que ocorre concomitantemente ao estabelecimento da imunidade específica da TB, relacionado à atividade de células linfocitárias (após 2-8 semanas os linfócitos T tornam-se sensibilizados aos componentes do bacilo). A tuberculina produz ativação de macrófagos, causando migração dessas células da corrente sanguínea para o sítio inflamatório. As células mobilizadas formam um nódulos que caracteriza resposta ao teste. O teste é feito na aplicação intradérmica de tuberculina. PPD-RT23, no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1ml, equivalente a 2 UT (unidades de tuberculina). O resultado do teste é conferido após 72-96h, ocorrendo a medida em milímetros do maior diâmetro transversal da área de induração local palpável.
Em 2002, foi estabelecido quimioproteção para indivíduos sem doença ativa, afastada pela clínica e exames complementares, sendo fundamentais a baciloscopia de escarro, RX e TT com >10mm (exceto HIV+ que o corte seria >5mm)
Em 2011 as indicações o mantêm como auxiliar no diagnóstico compreendendo que define isoladamente a INFECÇÃO e não o ADOECIMENTO. Recomenda sua aplicação para todos os infectados pelo HIV. O PPD usado nesse teste, contém vários antígenos que são compartilhados com outras micobactérias, podendo resultar em falso-positivo, por isso não distingue precisamente infecção latente de imunização prévia por BCG. Atualmente, utiliza-se o limite de 5mm, a partir do qual se considera um resultado positivo.
NOVOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DA ILTB
Novos testes são feitos vaseados na produção de IFN-gama antígeno-específico por linfócitos T de memória em resposta à exposição prévia ao Mtb. Os ensaios de liberação de IFN-gama, denominados IGRA utilizam os antígenos ESAT-6 e CPF-10. Esse teste possui especificidade superior e necessita apenas de uma visita do paciente para ter ocontrole interno negativo e positivo para reações antigênicas inespecíficas e para função imunológica geral, respectivamente; além de representar um viável espectro de apresentações clínicas, incluindo pacientes com TB ativa, infecção subclínica ou erradicação total do bacilo. Embora seja um teste com maior especificidade, não necessariamente irá corresponder à ILTB ao Mtb, com bacilos viáveis
Fluxograma para investigação de contatos de TB maiores de 10 anos de idade (2011)Assintomáticos Sintomáticos
 TT Investigar TT
 Com TT ≥5mm PT≤5mm Tratar TB Excluídos TB- prosseguir 
 Repetir em 8 semanas Investigação
 RX tórax 
 Suspeito Normal
Prosseguir investigação TB Tratar ILTB
TRATAMENTO DA ILTB
A proteção de infectados é chamada de QUIMIOPROTEÇÃO (QP) ou tratamento da ILTB. A racionalidade do tratamento baseia-se em: 
Se uma droga cura uma doença, é previsível que também possa previni-la;
O número de bacilos presentes nos só infectados é muito pequeno.
Ovalor do tratamento é até hoje estabelecido pelo uso de Isoniazida (INH). O tratamento da ILTB não interfere no teste tuberculínico, portanto a repetição do teste para avaliar o TTO da ILTB é absurda.
NOVAS DROGAS PARA O TRATAMENTO DE TB
Cepas:
 multidrogas-resistentes (MDR): resistente à Rifampicina e Isoniazida
Extensivamente multidrogas-resistentes (XDR)
Totalmente resistentes (TDR)
Essas ocorrências em sua maioria se são devido ao uso inadequado das poucas e antigas drogas, levando ao fracasso na cura da doença grave.
Resistência natural : taxa de mutação diferente para cada droga.
Monorresistência: resistência a um fármaco anti-TB
Polirresistência: resistência à dois ou mais fármacos anti-TB, exceto às associações rifampicina e isoniazida
Multirresistência: resistência à pelo menos rifampicina e isoniazida.
Resistência extensiva: resist. À rifampicina e isoniazida acrescida de resistência a uma fluoroquinolona e a um injetável de segunda linha amicacina, canamicina ou apreomicina.
ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE: RX + BACILOSCOPIA
FALÊNCIA TERAPÊUTICA: 
Persistência da baciloscopia positiva ao final do tratamento
Pacientes com baciloscopia inicial fortemente positiva (++ ou +++)mantendo essa situação até o 4ºmês de tratamento
Positividade inicial da baciloscopia, seguida de negativação e retorno da positividade após o 4º mês, por 2 meses consecutivos.
fim manas.

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