AULA 1 Semiologia Pulmonar

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V Etapa - Pneumo
Semiologia Pulmonar
Anatomia:
Vias superiores: fossas nasais, naso-, oro- e laringofaringe e laringe, são responsáveis por condicionar e transportar o ar.
Vias inferiores: compartimento traqueo-bronco-pulmonar.
O tórax é mais amplo lateralmente, composto por doze costelas, protege o tórax e algumas vísceras abdominais. As cartilagens costais vão ossificando com o tempo e perdendo a elasticidade.
O espaço intercostal é preenchido por três tipos de músculos intercostais (externo, interno e íntimos), além de vasos e nervos principalmente na borda inferior, por isso em caso de toracotomia, esta deve ser feita na parte superior da costela.
A via respiratória inferior é dividida em três zonas: Condutora: vias com paredes espessas, são a traqueia, brônquios e bronquíolos membranosos. Transição: tem função condutora e respiratória. Respiratória: composto por alvéolos, exclusivamente respiratória e junto com a zona de transição forma o parênquima respiratório.
O brônquio apical direito é mais vertical, calibroso e curto.
A circulação pulmonar apresenta dois sistemas, a grande e a pequena circulação. As artérias brônquicas são ramos diretos da Aorta e nutrem os pulmões, principalmente sua porção mais central, pode haver 3 zonas de fluxo: 1: Ausência de fluxo. 2: Fluxo intermitente (fluxo na sístole). 3: fluxo contínuo.
Shunt: Área perfundida mas não ventilada.
Espaço morto: Área ventilada mas não perfundida.
Respiração é composta por: Ventilação (através dos músculos, controlada pelo bulbo), Relação ventilação/perfusão (predomínio de perfusão e ventilação na base), Difusão (transporte do gas dos pulmões para os tecidos e vice-versa, dos locais de maior para os de menos pressão. Depende da espessura da membrana, área de superfície, coeficiente de difusão do gás e diferença de pressão).
Exame Clínico:
Anamnese:
ID – idade (malformações congênitas, doenças mais comuns de acordo com a idade); Sexo (há predominância/exclusividade de gênero em algumas doenças); cor da pele (negro, caucasiano...); procedência, profissão e ocupação (cada local tem uma nosologia prevalente. Deve-se saber se ele exerce atividade ao ar livre ou em ambiente fechado); AP/AF (infecções graves e extensas na infância ou juventude podem diminuir a reserva respiratória; traumas, alergias, doenças autoimunes, diabetes; uso de medicamentos, principalmente corticoide, imunossupressores e antibióticos. Pneumonias de repetição. Mastectomia); doenças preexistentes, medicação e imunização (pesquisar relação de doenças preexistentes com a doença atual, tabagismo. Doença pode ser efeito colateral do medicamento), hábitos (tabagismo, etilismo, nebulização, drogas ilícitas), IDA (avaliar se a doença é primariamente pulmonar, ou se o acometimento do pulmão é um espelho da doença de base. Sinusite, cefaleia, dor articular, alopecia, despigmentação, eritema nodoso, hematúria, proteinúria, hemoptise, glomerulonefrite, meningite, baqueteamento digital, ICC, ascite, obesidade, sonolência, perda de peso, sudorese noturna, febre, distúrbios nervosos).
Sinais e Sintomas:
Dor Torácica: considerar localização, irradiação e referência. Apenas a pleura parietal transmite sensação de dor para o cérebro, pleura visceral, parênquima e árvore brônquica causam dor referida. Pleurites são causas de dor torácica e geralmente são acompanhadas de tosse seca e timbre alto, pode haver febre e dispneia, geralmente é uma dor aguda e em pontada com fácil e precisa localização, uma área pequena e bem delimitada sem irradiação, a dor aumenta com a tosse. Pneumotórax espontâneo é uma dor súbita, aguda e intensa, comparado com uma punhalada, acompanha dispneia, sem febre. Pneumonia alveolar inicia-se na periferia dos lobos (contato com a plaura parietal) tem uma dor semelhante a da pleurite, com sua evolução, a pleura visceral libera exsudato e adere à parietal, causando dor profunda e mal localizada. Infarto Pulmonar dor parecida com de pleurites e pneumonias e pode ser acompanhada de TEP. Viroses respiratórias apresentam dor difusa, um desconforto retroesternal que piora com tosse, esta é seca. 
Tosse: pode ter estímulo mecânico, químico ou térmico, chegam ao bulbo através do vago e voltam pelo nervo laríngeo recorrente. É um mecanismo de defesa e buscam manter as vias permeáveis, pode causar fraturas do arco costal, hérnias inguinais e hemorragia conjuntival. Deve-se investigar frequência, intensidade, tonalidade, expectoração, relação com decúbito, período do dia com maior intensidade.
Tosse quintosa – surge em acessos, geralmente de madrugada, acompanhada de vômito e sensação de asfixia, é característica do coqueluche
Tosse síncope – após crise intensa causa perda de consciência.
Tosse bitonal – paresia ou paralisia de uma das cordas vocais (comprometimento do nervo laríngeo recorrente).
Tosse Rouca – própria da laringite crônica e comum em tabagistas.
Tosse Reprimida – o paciente evita por causar dor.
Tosse Psicogênica – tosse durante tensão emocional (diagnóstico de exclusão).
Expectoração: deve-se pesquisar volume, cor, odor, transparência e consistência. Pode ter características serosas, mucoide, purulento ou hemoptoico. Edema pulmonar seroso e rico em espuma. Asma mucoide, alta viscosidade, adere às paredes do recipiente, lembra clara de ovo com algumas formações sólidas brancas arredondadas. Pneumonia expectoração amarelo-esverdeada podendo ficar da cor de tijolo, em gram-negativo tem aspecto de geleia de chocolate, quando há germes anaeróbios apresenta um odor fétido.
Hemoptise: é eliminação de sangue pela boca. Pode ser causada por hemorragia brônquica ou alveolar com ou sem ruptura vascular.
Vômica: eliminação de grande quantidade de pus pela glote.
Dispneia: é a dificuldade de respirar, e o paciente tem ou não consciência disso. Pode ser acompanhada de taquipnéia ou hiperpnéia.
Ortopneia – impede o paciente de ficar deitado.
Trepopneia – aparece em decúbito lateral.
Suas causas podem ser:
Atmosféricas: pouco oxigênio ou baixa pressão do ar.
Obstrutivas: redução de calibre de alguma via respiratória.
Parenquimatosas: redução da área de hematose.
Toracopulmonares: alteração da dinâmica toracopulmnar, reduzindo a elasticidade e movimentação, levando a assimetria.
Diafragmáticas: paralisia, hérnia, elevações.
Pleurais: dor na pleura parietal.
Cardíacas: congestão passiva do pulmão.
Origem tecidual: aumento do consumo celular de oxigênio.
Ligadas ao SN: de origem neurológica, com alteração de ritmo respiratório, ou psicogênicas como a dispneia suspirosa.
Sibilância: Chiado ou chieira. Predominante na expiração e quase sempre acompanhado de dispneia, seu timbre é elevado. É causado pela redução do calibre da árvore brônquica, pode ser causada por neoplasia ou corpo estranho.
Rouquidão ou disfonia: é a mudança do timbre da voz. Lesões das cordas vocais têm causas laríngeas e extralaríngeas.
Cornagem: é a dificuldade inspiratória por redução do calibre das vias superiores, manifesta-se como estridor e tiragem, para facilitar a ins´piração o paciente estende o pescoço para trás.
Exame Físico:
Deve-se já ter fieto o exame físico geral avaliando, nódulos no crânio, simetria e pigmentação da face, lesões, sinusite, rinite alérgica, lesão na mucosa, otite, condição dos dentes e gengiva, lábios, disfonia, estrabismo, nódulos na tireóide, bócio, desvio de traqueia, turgência jugular, linfonodos, hepatoesplenomegalia, ascite, circulação colateral, baqueteamento digital, artrite, tromboflebite de mmii.
Inspeção: Estática - tórax observado com o paciente sentado e deitado. Examina-se a forma do tórax, simetria, coloração e hidratação da pele, lesões, observar cianose e palidez. Examinam-se as mamas quanto ao volume, simetria e posição do mamilo, além da existência de nódulos. Avalia-se o sistema muscular e seu trofismo. Procura-se por retrações e abaulamentos. Tipos de tórax:
Chato ou Plano: parede anterior perde sua convexidade, dimnuindo o diâmetro antero-posterior, costelas são mais inclinadas, espaçosintercostais diminuem e ângulo e Louis torna-se mais nítido, clavículas mais salientes e fossas mais profundas, musculatra pouco desenvolvida.
Em tonel ou Globoso: aumento do diâmetro antero-posterior, horizontalização dos arcos costais e abaulamento da coluna.
Infundibiliforme: pectus excavatum, é uma depressão na parte inferior do esterno.
Cariniforme: esterno proeminente e costelas horizontalizadas.
Cônico ou em sino: parte inferior é exageradamente alargada, encontrado em hepatoesplenomegalias e ascites.
Cifótico: exageiro da curvatura da coluna dorsal.
Cifoescoliótico: cifose com um desvio lateral da coluna.
Dinâmica – avaliar taquipneia, bradipneia, batimento de aleta nasal, simetria, retração intercostal. Tipos respiratórios:
Cheyne-Stokes: causado por IC, AVC, traumas.
Biot: Tem as mesmas causas do ritmo de Cheyne-Stokes.
Kussmaul: causado por acidose, principalmente diabética.
Suspirosa: Traduz tensão emocional e ansiedade.
Palpação: avalia-se sensibilidade superficial e profunda, dor evocada ou espontânea, verifica-se também a temperatura, simetria, palpa-se os gânglios.
Pesquisa-se a expansibilidade dos ápices e bases. Frêmito toraco-vocal: pede-se para o paciente falar “trinta e três”, afecções pleuríticas são, geralmente, antipáticas ao FTV, pois dificultam a transmissão das vibrações.
Percussão: Deve-se iniciar da face posterior, de cima para baixo, percute-se separadamente cada hemitórax, depois comparativa e simetricamente. Hipertrofia, obesidade e edema dificultam a percussão.
Ausculta: Analisa o funcionamento dos pulmões. O paciente deve estar em posição cômoda. Deve ser simétrica.
Sons normais: Som traqueal e brônquico – audível na região da traqueia e esternal, o som traqueal tem um ruído inspiratório rude e um tempo expiratório mais prolongado.; o som brônquico é semelhante ao traqueal e audível na região de projeção dos brônquios e com um componente expiratório menos intenso. Murmúrio vesicular – o componente inspiratório é mais intenso, duradouro e de maior tonalidade que o expiratório. É mais forte nas regiões superiores. Som broncovesicular – intensidade e duração da inspiração e expiração são iguais.
Sons anormais descontínuos: Estertores – são audíveis na inspiração ou expiração, podem ser finos/creptantes (final da inspiração, frequência alta, de duração curta. Não se modificam com a tosse) ou grosso/bolhosos (frequência menor e duração maior que os anteriores. Alteram com a tosse, audíveis na expiração.
Sons anormais contínuos: Roncos e Sibilos – roncos são sons graves e sibilos são mais agudos. Originam-se quando há estreitamento da parede brônquica por espasmo ou edema, estão presentes tanto na inspiração como na expiração. Estridor – causado pela semiobstrução da laringe ou traqueia, se intensifica em inspiração forçada. Sopros – mais longo na expiração do que na inspiração. Atrito Pleural – atrito entre as duas lâminas pleurais e sua causa mais comum é a pleurite.
Ausculta da voz: deve ser feito com a voz nitidamente pronunciada e com a voz cochichada falando “trinta e três”, comparam-se regiões homólogas e sua simetria, normalmente são sons incompreensíveis, mas quando está consolidado a transmissão é facilitada (broncofonia), coincide com as variações do FTV. Quando se ouve com nitidez a voz falada diz-se ser PECTORILÓQUIA FÔNICA e quando isso acontece com a voz cochichada é PECTORILÓQUIA AFÔNICA. Egofonia é uma forma especial de broncofonia de qualidade nasalada e metálica.
Luara Goss Rodrigues - 821795