AULA 6 Pneumonias em Imunocomprometidos

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V Etapa - Pneumo
Pneumonias em Imunocomprometidos
Complicações pulmonares são a maior causa de morbidade e mortalidade em imunocomprometidos, o risco de desenvolver infecção é maior. Granulocitopenia, disfunção celular (principalmente de Linfócito T), deficiência humoral, esplenectomia e deficiência mecânica (principalmente pelos cateteres) interferem na defesa do paciente.
Falta de defesa humoral associa-se com maior incidência de S. pneumoniae, falta de defesa celular aumenta a incidência de micobactérias e em granulocitopenias, aumenta bactérias Gram + e S. aureus.
Em crianças há grande risco de comprometimento pulmonar. Em adultos se dá por leucemia, linfoma, HIV e naqueles com terapia imunodepressora relacionada ou não com transplantes de órgãos e medula.
Em pacientes submetidos a transplante há duas fases: no 1º mês pós-transplante, com predomínio de pneumonias bacterianas hospitalares e a fase pós imediata do 2º ao 6º mês por infecções causadas por outros agentes. È também comum infecção por Legionella.
Nas pneumonias fúngicas o Aspergillus é o maior agressor e pode apresentar-se na forma localizada ou disseminada. Em TMO infecções pulmonares são as complicações mais comuns, relaciona-se ao estado imunológico do receptor.
Destruição de barreiras e comprometimento de reflexos de barreira (como a tosse) também são preocupantes e contribuem para a Doença do enxerto Contra o Hospedeiro (DECH – células do doador reagem contra as células do hospedeiro) que aumenta o risco de infecção oportunista e a mais comum é a pneumonia por citomegalovírus (CMV) e infecções fúngicas (Aspergillus) provavelmente por defeitos no número e função dos macrófagos. Nas primeiras semanas são mais comuns infecções por fungos ou bactérias, viroses por CMV, no 2º mês e varicela zoster após o 4º mês.
Alguns fatores que predispõem a infecção são:
GRANULOCITOPENIA: contagem de neutrófilos abaixo de 1.500/mcl, o risco de infecção aumenta quando o número chega a 1.000/mcl (neutropenia). Sua associação com o uso prolongado de corticoesteróides e a presença de cateteres intraluminais favorecem infecções, algumas drogas além de causarem granulocitopenia, também causam lesão da mucosa, o que permite a entrada de bactérias e fungos; essa situação também propicia a disseminação bacteriana causando septicemia.
COMPROMETIMENTO DA IMUNIDADE CELULAR: refere-se ao número de linfócitos T helper, supressor e efetores, doenças neoplásicas associam-se a defeitos na sua formação.
COMPROMETIMENTO DA IMUNIDADE HUMORAL: se íntegra, é importante defesa contra bactérias encapsuladas, seus defeitos causam falha na opsonização e infecção por germes encapsulados (Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Neisseria meningitidis).
ESPLENECTOMIA: baço é importante para formar anticorpos, síntese do complemento, na sua retirada causa grande risco de haver bacteremia fulminante por bactérias encapsuladas (S. pneumoniae).
TEMPO DE INFECÇÃO: a fase em que a infecção se dá pode determinar o tipo de organismo que causou a infecção.
SINAIS E SINTOMAS E TIPO DE INFILTRADO PULMONAR: sinais, sintomas e tipo de apresentação radiológica podem se relacionar com o tipo de infecção. 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Uma infecção oportunística geralmente se manifesta com dispneia ou tosse não produtiva acompanhados de febre, raio-x e gasometria auxiliam no diagnóstico, pois alterações confirmam agrassão pulmonar, mas não estabelecem sua causa.
Achados radiológicos podem ser localizados (geralmente por bactérias ou fungos) ou difusas (geralmente por vírus – P. jiroveci) com padrão intersticial e deve-se afastar edema pulmonar. Em neutropenia o RX pode não mostrar muitacoisa e a TC faz-se necessária, é também importante nas afecções localizadas (Sinal do Halo – sugestivo de infecção fúngica)
É urgente iniciar a terapêutica nestes pacientes, realiza-se hemocultura, coleta de amostras de secreção nasal por aspiração para identificar agentes virais. Exames de rotina do escarro, bacterioscopia e cultura podem ser feitos quando há tosse produtiva.
PNEUMONIAS BACTERIANAS: são requentes em pacientes que apresentam neutropenia, como em quimioterapia, nos primeiros 100 dias predominasm Gram – (P. aeruginosa e K. pneumoniae) e os Gram + (S. pneumoniae) sãomais tardios. Apresentam febre, alterações radiológicas de consolidação alveolar irregular, difusa ou confluente com broncograma aéreo. O tempo e a intensidade da neutropenia relacionam-se com a gravidade e mortalidade da doença. RX é importante para se definir a gravidade da lesão e sugerir disseminação hematogênica. Antibióticos de amplo espectro com atividade antipseudomonas devem ser usados precocemente em suspeita de infecção bacteriana, independente do agente causal.
TUBERCULOSE: imunodeficiência combinada grave e linfoma não apresentam taxa aumentada de TB. Em países endêmicos a taxa de incidência após transplante é alta, no Brasil há alta incidência, mas a taxa em transplantados é baixa e o risco aumenta em expostos a radiação corporal e com DECH e aparecem em +/- 150;324 dias. Geralmente a infecção ocorre no 9º mês após o transplantes e 2/3 ocorrem dentro de um ano. Pode apresentar-se como infiltrado pulmonar, miliar, derrame pleural, infiltrado difuso e cavidade, pode haver febre e tosse. É recomendado fazer o teste PPD antes de transplantes de órgãos sólidos para indicação de quimioprofilaxia.
PNEUMONIAS FÚNGICAS: é uma das infecções mais graves no imunossuprimidos, chega no pulmão por disseminação sistêmica. Uso de antibióticos e corticoides facilitam a infecção, o mais comum é o gênero Aspergillus, mas há tambémos gêneros Mucor, Fusarium, Rhizopus, Petriellidium, Cryptococcus, Histoplasma, Coccidioides e Candida. Têm quadros febris e o achado mais importante é uma lesão focal no parênquima pulmonar. São identificados por cultura do escarro, hemocultura e cultura do lavado broncoalveolar. A Aspergilose vem aumentando, mesmo com uso de quimioprofiaxia e geralmente é exclusiva dos pulmões. Sintomas mais frequentes são tosse, dispneia, dor pleurítica e hemoptise. Em RX há nódulos únicos ou múltiplos, cavidades ou consolidações subsegmentares e segmentares, inicialmente há o sinal de halo. ELISA e Galactomanan são exames para identificar o fungo. É tratado com anfotericina B, mas com baixo sucesso terapêutico e alta mortalidade, a recuperação da neutropenia é muito importante.
VÍRUS RESPIRATÓRIO: É mais frequente em crianças e em transplantados do pulmão, os mais identificados são adenovírus, rinovírus e vírus parainfluenza. Imunossupressão favorecem a infecção persistente e liberação do vírus por tempo prolongado, facilitando a transmissão. Diagnosticado por coleta de lavado nasofaríngeo.
PNEUMONIAS POR CMV: é uma reativação endógena do vírus, é a pneumonia mais temida pós-TMO com alta mortalidade, seu pico de incidência ocorre na 8ª semana e é mais comum em Rh+. Manifesta-se por tosse seca, dispneia, febre de início súbito (semelhante às demais pneumonias), no RX há infiltrados bilaterais que evoluem para consolidação. 
Pode afetar pulmão, fígado, coração, rim e olho. Fatores de risc são: sorologia positiva do doador, transfusão de granulócitos do doador com sorologia positiva para CMV, idosos, doença do enxerto versus hospedeiro, irradiação corporal, viremia e fármacos imunossupressores. O tempo médio para seu aparecimento é 45 dias ou 169 se houver quimioprofilaxia. Em pacientes com HIV pode causar derrame pleural.
Sua gravidade se dá por um sistema de pontuação que leva em conta: febre e sua duração, leucopenia, trombocitopenia, hepatite, doença pulmonar, comprometimento do TGI, envolvimento do SNC, doença renal, artrite ou perda muscular, superinfecções; se a pontoação for maior que 8, é um preditor de mortalidade. Avaliação oftalmológica é obrigatória para todo paciente com suspeita de infecção por CMV
Diagnóstico é feito pelo quadro clínico, achados radiológicos, cultura do tecido pulmonar ou identificação histológica de inclusões virais nos macrófagos ou pneumócitos.Ao RX há infiltrado intersticial difuso. Usa-se ganciclovir foscarnet (antivírus) com altas doses de Ig específica, altas doses de aciclovir são usadas como quimioprofilaxia.
PNEUMONIAS POR VÍRUS SINCICIAL RESPORATÓRIO (VSR): RNA-vírus da família Paramyxoviridae, A (mais grave) e B, causa traqueobronquite, bronquiolite, são comuns no inverno. No imunocomprometidos, idosos, asmáticos, DPOC e quem vive em grandes altitudes causa doença grave com alta mortalidade. 
 Inicialmente afeta as vias superiores -> inferiores -> parênquima com tosse, expectoração purulenta, estertores e chiados, dispneia, hipoxemia e aumento da diferença alvéolo-arterial de oxigênio. É muito importante evitar o contato dos pacientes com esse vírus, palivizumab é muito utilizado para profilaxia, ele impede a entrada do vírus na célula do hospedeiro, utiliza-se também a ribavirina aerossol 
Diagnóstico é feito com radiografia dos seios da face, lavado broncoalveolar e cultura viral, cultura de secreção nasal. Tratado com ribavirina que consegue diminuir a progressão da doença.
Parainfluenza (PIV): pode causar desde doença respiratória superior branda até pneumonia grave em idosos, doentes crônicos e imunossuprimidos (TMO, HIV). A taxa é alta em indivíduos com baixa taxa de células T. Ao RX pode ter infiltrado intersticial focal até infiltrado interstício-alveolar difuso, o risco de morte é alto. O tratamento é feito com ribavirina aerossol ou sistêmica em combinação com gamaglobulina IV.
ADENOVÍRUS: Transmitidos pelo contato interpessoal, com objetos e aerossóis, febre é presente na maioria das vezes e há manifestações como amigdalite, faringite, conjuntivite e otite média, não causa pneumonia frequentemente.
VARICELA ZÓSTER: é um DNA-vírus´partículas infectantes podem ser encontradas nas secreções de vias aéreas superiores, pode causar hepatite, pneumonia, pancreatite, doença intestinal e encefalite, rash cutâneo pode preceder a pneumonia. Ao RX há infiltrado intersticial nodular ou intersticial, linfonodomegalia mediastinal.
O tratamento é feito com aciclovir e se houver resistência utiliza-se forcarnet.
GRIPE OU INFLUENZA SAZONAL: RNA- vírus dos tipos A, B e C, risco para menores de 2 anos e maiores que 60, gestantes e portadores de doenças crônicas, imunossuprimidos, portadores de DPOC, doenças cardíaca, renal ou hepática, metabólicas, genéticas e neurológicas. Pode causar pneumonia primária, traqueobrinquite (perda de cílios) e é mais grave em imunodeprimidos e extremos de idade. Síndrome respiratória aguda grave (SRAG) -> afeta as vias aéreas superiores e ocasionalmente as inferiores. Ao RX há infiltrado intersticial localizado ou difuso ou áreas de condensação.
Tratamento é feito com neuramidases – Zanamivir e oseltamivir(NA) e são pouco indutores da resistência. Oseltamivir também é utilizado em profilaxia. É importante evitar locais fechados e síndrome gripal, higienizar as mãos frequentemente e evitar tocar os olhos, nariz e boca após contato com superfícies potencialmente contaminadas.
PNEUMONIAS POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI: É um fungo atípico pois não cresce nos meios de cultura tradicionais, responde ao tratamento com pentamida e cotrimoxazol e suas células contém colesterol ao invés de ergosterol (não responde a Anfotericina B). É o principal agente causador de pneumonia na AIDS e sua apresentação nesse caso é diferente dos pacientes sem HIV, tem início súbito, febre, tosse dispneia e hipoxemia e são mais graves no HIV com rápida progressão, comprometimento da imunidade celular é importante fator de risco para seu desenvolvimento. 
Cultura é importante para diagnóstico (visualização direta)
Trimetropim-sulfametoxazol, cotrimoxazol, dapsona, leucovorim, pentamida são usados como quimioprofilaxia utilizada em transplantados, com doenças hematológicas malignas, DPOC e imunossuprimidos. O quadro inicia-se geralmente após 6 semanas do TMO, com tosse seca, dispneia, febre com sintomas cardeais, astenia e emagrecimento. No RX há lesões intersticiais e/ou alveolares com infiltrados assimétricos, cistos, pneumotórax e derrame pleural, hipoxemia costuma estar presente.
Tratamento: cotrimoxazol por 21 dias, ou também pentamidina, clindamicina associada com primaquina, dapsona com trimetropim ou atovaquona. Corticoesteróide só é usado quando há hipoxemia. 
PNEUMONIA NO NEUTROPÊNICO: Fagócitossão imprescindíveis para a eliminação dos patógenos, eles incorporam os agentes infecciosos e eliminá-los. A neutropenia pode ser leve, moderada, grave ou muito grave de acordo com o número de neutrófilos e é um grande risco para infecções. Bactérias Gram + tem grande atuação e são responsáveis pela maior parte das infecções e a população de Gram – vem crescendo. É importante a hemocultura para iniciar o antibiótico
Avalia-se a necessidade do uso de fatores de crescimento e é importante considerar aspergilose.
INFECÇÕES EM INFECTADOS POR HIV: o trato respiratório é o local mais frequente de infecção. Pneumonias bacterianas são muito frequentes.
Streptococcus pneumoniae: é a PAC mais frequente, o risco de meningite, pneumonia com bacteremia, empiema, peritonite ou septicemia é muito maior em infectados por HIV, a vacina pneumocócica é indicada para todos os infectados.
Rhodococcus equi: Conhecido como Corynebacterium equi é um actinomiceto Gram +, infecção ocorre por inalação de microorganismos presentes no solo, quando a imunodepressão é grave, pode haver bacteremia com alta mortalidade. Ao RX há escavação pulmonar, pode haver infiltrado nodular ou consolidação pneumônica e podem formar biofilm.
 
Luara Goss Rodrigues - 821795