AULA 7 Micoses Pulmonares

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V Etapa - Pneumo
Micoses Pulmonares
Micoses são causadas por fungos de amplo espectro, Aspergillus e Candida são dois fungos oportunistas importantes. As micoses são divididas em micoses sistêmicas ou primárias e micoses oportunistas ou secundárias.
Micoses sistêmicas: adquiridas pela inalação, causam lesão pulmonar primária que tender a regredir espontaneamente em hospedeiro imunologicamente normal, no ambiente são saprofitas e no indivíduo tornam-se leveduriformes.
Micoses Oportunistas: são causadas por fungos de baixa virulência e causam candidíase, aspergilose, mucormicose, feo-hifomicose, hialo-hifomicose, criptococose, atingem principalmente portadores de doenças hematológicas malignas, transplantados e aqueles que tem qualquer grau de imunossupressão. Fungos dimórficos que causam infecção sistêmica também podem causar infecção oportunista e em sua maioria são adquiridas de forma endógena (exceto cândida que é por via hematológica).
Histoplasmose, blastimicose e coccidioidomicose são doenças semelhantes à tuberculose, são granulomatosas, causadas por fungos dimórficos (crescem como hifas e produzem esporos em temperatuda ambiente e crescem como leveduras em temperatura corporal).
Imunocomprometidos são afetados com infiltrado pulmonar com ou sem sinais de infecção (febre por exemplo), geralmente a infecção se dá por agente oportunistas que não causariam infecção se as defesas do indivíduo estivessem intactas.
Fungos são eucariotos com paredes celulares que dão a eles sua forma, podem crescer como micélios ou leveduras (reproduzem-se por brotamento), são transmitidas pelo ar, disseminando o fungo. Essas infecções são denominadas micoses e podem ser superficiais/cutâneas, subcutâneas, endêmicas e oportunistas.
Criptococose:
É também chamada de torulose. Apresenta uma infecção grave e disseminada, envolvendo pele, ossos, rins, fígado, baço e SNC (meningocefalite). 
Cryptococcus neoformans cresce como uma levedura encapsulada (tanto no ambiente quanto no hospedeiro) que causa meningocefalite, é oportunista quando há AIDS, leucemia, linfoma, LES ou sarcoidose. Produz colônias branco-amareladas, brilhantes de aspecto mucoide, se reproduz por brotamento. Há duas variedades: neoformans var neoformans (sorotipos A, D e AD) e neoformans var gattii (sorotipos B e C). sua prevalência é universal, a variedade neoformans é cosmopolita relacionada com excretas de aves e acomete principalmente imunodeprimidos e a variedade gatti relaciona-se a eucaliptos e árvores tropicais e acomete indivíduos normais.
Ele está presente no solo e em fezes de aves e infecta as pessoas quando inalado, ele escapa das defesas do hospedeiro por sua cápsula polissacarídica, produção de melanina e enzimas e em imunossuprimidos causa uma doença disseminada.
Seu principal polissacarídeo é a glicuronoxilomanana e tem alto fator de virulência, pois inibe a fagocitose de macrófagos alveolares, migração de leucócitos e recrutamento de células inflamatórias. A lacase catalisa a formação de melanina. O polissacarídeo cora-se de vermelho com ácido periódico de Schiff e mucicarmim. 
É uma micose sistêmica, geralmente regride espontaneamente com foco primário inaparente e raramente calcifica com alguns focos de disseminação hemática extrapulmonar. O pulmão é o local primário de infecção, seu envolvimento é brando e assintomático enquanto se dissemina ao SNC. Pode apresentar-se de três formas: Pulmonar regressiva: geralmente passa despercebida e é diagnosticada causalmente por análise histopatológica de nódulos pulmonares residuais. Pulmonar progressiva: há febre, mal-estar, dor torácica tipo pleurítica (localização periférica da lesão) e tosse com expectoração clara e mucoide, é insidiosa simulando uma pneumonia de evolução crônica, no RX há massas periféricas com limites bem definidos simulando um tumor, ou condensação segmentar ou lobar associada a cavitação e lindonodomegalia hilar e mediastinal e podem atingir o SNC. Forma Disseminada: vários órgãos são atingidos como pele, ossos e articulações, rins, suprarrenais, fígado, baço, MO e SNC com infiltrado intersticial difuso micronodular, causa meningocefalite subaguda ou crônica com cefaleia intensa, febre, náuseas, vômitos, torpor e coma, síndrome de irritação meníngea. No pulmão, pode formar um granuloma pulmonar solitário e no SNC causa meningite e envolve massa cinzenta cortical e núcleos basais. Em imunossuprimidos pode não haver nenhuma resposta inflamatória de forma que os fungos crescem nas meninges ou expandem os espaços perivasculares da massa cinzenta (lesões em bola de sabão) e se a imunossupressão for severa, ele dissemina-se para o fígado, baço, suprarrenais e ossos. Em imunossuprimidos a infecção é sempre disseminada e grave, relaciona-se com os níveis de CD4.
Raio-x do tórax revela massa única ou múltipla, condensação pulmonar ou infiltrado intersticial, linfonodomegalia e derrame pleural. 
O diagnóstico é feito por biópsias das lesões endobrônquicas. Pode ser equivocadamente classificada como neoplasia, sarcoidose, TB; há nódulos subpleurais com necrose caseosa. Ele é um colonizador de vias aéreas, portanto se achado nas vias não serve como critério diagnóstico, mas sua presença no escarro é forte evidência de micose, quando há envolvimento do SNC pode-se fazer análise do líquor.
Nas causas pulmonares não progressivas sem disseminação opta-se por observação clínica, analisa-se casos individuais para uso de anfotericina B e itraconidazol com dose alta e tratamento prolongado, nas formas disseminadas utiliza-se anfotericina B associada a 5-fluorcitosina (5-FC) que reduzem a letalidade e morbidade frequentemente exige cirurgia.
Aspergilose:
Aspergillus é um fungo que causa alergias, sinusite, pneumonia e doença invasiva em imunossuprimidos. São ubíquios, encontrados no solo, água, material orgânico e vegetação em decomposição. É a infecção fúngica nosocomial mais frequente depois da candidíase. Tem capacidade de crescer abundantemente em qualquer lugar e substrato, produzir grande quantidade de conídeos de tamanho necessário para deposição alveolar e para dispersão e a maioria tem termotolerância. Pode comportar-se como agente sensibilizante, colonizador ou invasor.
Aspergilose Broncopulmonar Alérgica: ocorre mais no inverno quando os domicílios ficam fechados, imunidade e grau de exposição são importantes para a patogenicidade, seu crescimento na árvore brônquica libera substâncias sensibilizantes que provocam reação imunológica com IgE e IgG, seus tampões mucosos eliminados contém eosinófilos; sobrepõe-se a crises asmáticas associadas a infiltrados pulmonares de repetição, pode causar bronquiectasia, seu achado isolado no escarro não tem alto valor; ao RX há opacidade parenquimatosa segmentar ou lobular, atelectasia e imagens lineares de hipotransparência e lesões podem evoluir para fibrose, é tratado com predinisona, pode agir como alérgeno na asma brônquica, a manifestação pulmonar mais comum é a colonização de cavidades (bola fúngica), sua evolução é silenciosa com hemoptises súbitas, ao RX há o sinal da meia lua (imagem cavitária preenchida parcial ou totalmente por formação densa nodular, o tratamento se dá por remoção das massas intracavitárias.
 Aspergilose Invasiva Aguda: é uma das micoses mais comuns em hospital e tem alta mortalidade, na maioria das vezes afeta imunocomprometidos, principalmente neutropênicos, o fungo cresce preferencialmente dentro dos vasos causando hemorragia localizada e áreas de infarto que evoluem para necrose e cavitação, simula umapneumonia bacteriana grave necrosante, diagnóstico só é feito com demonstração do fungo em material obtido nas lesões e isolamento para cultivo, é tratado com anfotericina B e o itraconazol é a segunda opção. Aspergilose crônica: mais comum em diabéticos e com tratamento com corticoide prolongado, o fungo invade os vasos e o infarto evolui para necrose e cavitação, dentro da cavidade desenvolve-se massa com material necrosado, ao RX simula colonização intracavitária com formaçãode bola fúngica. Neutropenia e uso de corticoides predispõem a infecção. A. fumigatus é a espécie mais comum e produz infecções invasivas severas.
O fungo cresce nas cavidades pulmonares, massas proliferativas formam “Bolas fúngicas” no interior dessas cavidades, há hemoptise recorrente, em imunossuprimidos á aspergilose invasiva (oportunista), s lesões primárias estão nos pulmões e há disseminação hematogênica com envolvimento das válvulas cardíacas e cérebro. No pulmão tomam forma de pneumonia necrosante com corpos de frutificação. Tem tendência de invadir vasos sanguíneos. Apresentam dor ventilatório-dependente, hemoptise e febre com infiltrado pulmonar que não responde a antibiótico de amplo espectro e consequente escavação. Há tosse, febre, suores noturnos, emagrecimento e anemia.
 
Histplasmose:
Há dua espécies, uma cosmopolita e outra africana e apresentam diferenças clínicas e epidemiológicas, pode ocorrer em casos isolados ou em surtos. Infecção por Histoplasma capsulatum por inalação de partículas de poeira do solo contaminado com excreções de pássaros ou morcegos, a alta concentração de ácido úrico impede o crescimento de flora competidora.. Sua prevalência é maior no continente americano. É um parasita intracelular dos macrófagos, sua apresentação clínica e lesões são semelhantes as da TB, é muito disseminada em imunocomprometidos. Ao atingirem os alvéolos, eles se multiplicam no interior dos macrófagos até sua lise e sua infecção dissemina-se. Ao vencer esta barreira chega aos linfonodos mediastinais por via linfática formando o complexo pulmonar ganglionar primário e disseminação linfo-hematogênica para o fígado, baço, MO, pulmão e outros órgãos (focos secundários), 10 a 18 dias após a infecção inicia-se a imunidade celular que detém os focos primários e secundários, é seguida de necrose e caseificação, encapsulamento fibroso e depósito de sais de Ca2+ nas lesões, em imunocompetentes, exposições subsequentes causam as mesmas lesões regressivas, mas em pacientes imunodeficientes pode haver caráter progressivo com gravidade variável, lesões residuais podem abrigar elementos fúngicos.
Suas apresentações clínicas são: Infecção assintomática -> acomete hospedeiros saudáveis, diagnosticado por viragem de teste cutâneo, evidências radiológicas (nódulos pulmonares calcificados) e reações sorológicas. Histoplasmose Aguda -> Gravidade variável pela faixa etária, quantidade de partículas inaladas e sensibilização prévia, são mais intensas em lactentes, crianças de baixa idade e adultos maiores de 55 anos, sua incubação é de 10-18 dias na primeira infecção e em recidivas é de 3-7 dias, causa febre alta, cefaleia, mialgia e astenia acompanhadas de tosse seca, dor ou pressão retroesternal, dispneia variável e, as vezes, dor pleural, sinais mais frequentes são hepatoesplenomegalia e linfonodomegalias superficiais, frêmitos, creptações e consolidação pulmonar e regridem em 7-15 dias podendo persistir por 2-3 meses. Há pneumonite com infiltrado intersticial difuso, adenomegalia hilar (menos exuberantes em reinfecções), TC é semelhante a TB miliar. Histoplasmose disseminada -> apresenta foco extrapulmonar e extraganglionar mediastinal progressiva, pode ser do TIPO INFANTIL (disseminada aguda) – frequente em menores de dois anos de início súbito ou gradual e pode ser precedida da forma pulmonar aguda, há febre, irritabilidade, fadiga progressiva, perda de peso e tosse, diarreia, vômitos e aumento do volume abdominal, hematêmese, melena e obstrução intestinal, anemia, leucopenia e trombocitopenia, icterícia; TIPO JUVENIL (disseminada subaguda) – ocorre em adultos jovens, crianças e adolescentes, há febre moderada e intermitente, mal-estar, astenia, adinamia e emagrecimento progressivo, lesões focais destrutivas são mais comuns, pode haver doença ulcerativa intestinal, insuficiência supra-renal, meningocefalite, síndrome da compressão medular, lesões osteolíticas, cutâneas ou subcutâneas, hepatoesplenomegalia é comum; TIPO ADULTO (disseminada crônica) – predomina em adultos maiores de 40 anos com lesões na orofaringe ou laringe, febre baixa intermitente , astenia, emagrecimento, pode ser acompanhado de meningocefalite, insuficiência supra-renal, endocardite, enterite e lesões do aparelho genital raramente atinge os pulmões; OPORTUNÍSTICA – associada a depressão da imunidade e pode se originar de uma reinfecção endógena ou exógena, febre é sempre presente tosse é pouco ou não produtiva, há hepatoesplenomegalia, anemia, leucopenia e trombocitopenia, pulmão é o único órgão atingido inicialmente e pode envolver outros órgãos em casos mais avançados (fígado, baço, pulmões, intestino, rins, suprarrenais, SNC, pele, mucosas), pode ser acompanhada de síndrome da angústia respiratória. Histoplasmose pulmonar Crônica -> relaciona-se à presença de enfisema centrolobular ou bolhoso, defeito anatômico estrutural, produz material líquido rico em fungos que causam focos de pneumonia segmentar com fibrose pulmonar progressiva e agravamento da DPOC, mais comum em homens a partir dos 30 anos residentes em áreas endêmicas, associa-se com TB.
Para o diagnóstico é importante uma anamnese cuidadosa analisando condições habitacionais, trabalho, lazer; exame microscópico direto – é pouco útil para visualização das formas parasitárias, já esfregaços podem identificar o fungo; cultivo – obrigatório no diagnóstico da histoplasmose, principalmente em formas disseminadas e pulmonar crônica; exame histopatológico – realizado em qualquer material colhido para biópsia, diagnosticada quando é visualizado macrófagos parasitados pelos fungos são visualizados; exame sorológico – detecta antígenos e anticorpos específicos, realizado em todos os pacientes com suspeita clínica de micose; detecção de AG – feito por radioimunoensaio (RIA) pela urina, sangue, lavagem broncoalveolar ou líquor. Teste de exoantígenos e métodos moleculares podem ser por inoculação em animais ou teste cutâneo com histoplasma.
Geralmente ela regride espontaneamente (autolimitada), anfotericina B pode ser utilizada nos casos pulmonares agudos quando a febre se prolongar por mais de 3 semanas ou quando as manifestações são muito intensas, é também usada nas formas disseminadas e pulmonar crônica, em contraindicação para sua utilização, usa-se o itraconazol de 6 meses a 1 ano e é indicado quando não há comprometimento sistêmico ou necessidade de manutenção prolongada; importante observar interação medicamentosa, deve ser evitado na gravidez, principalmente no primeiro trimestre.
É importante fazer limpeza regular dos locais onde pode haver disseminação fúngica como galinheiros, celeiros, forror de construção.
Coccidioidomicose:
Transmitido por via inalatória e manifesta-se de três formar: pulmonar primária, pulmonar progressiva (geralmente crônica) e disseminada. Pulmonar primária: benigna e autolimitada, podendo ser assintomática ou um quadro semelhante à gripe com febre, tosse e adinamia, ao RX tem opacidade segmentar ou múltiplos nódulos, cavitação central. Pulmonar progressiva: evolução da primária quando os sintomas não regridem em 2 meses, pode haver lesões nodulares ou cavitárias, disseminação miliar. Disseminada: evolui para vários órgãos com períodos de recrudescência e remissão. 
Sua patogenia é semelhante ao aspergilus, podem disseminar dos seios nasais para a órbita ou para o cérebro, causam necrose tecidual local, invadem a parede arterial e penetram nos tecidos. Nos pulmões combinam áreas de pneumonia hemorrágica com trombos vasculares e infartos distais.
Eles bloqueiam a formação do fagolisossomo. Há lesões pulmonares, febre, tosse e dor pleurítica com eritema nodoso ou multiforme, suas lesões são semelhantes ao histoplasma, geralmente são lesões supurativas (precoces) e granulomatosas (tardias) e ocasionalmente há fibrose e calcificação. Pode afetar pulmões, meninges, pele, ossos, suprarrenais, linfonodos, baço e fígado. Imunossuprimidos apresentam lesões purulentas e têm disseminação difusa.
Paracoccidioidomicose (PCM)é uma micose sistêmica causada pelo Paracoccidioides brasiliens e apresenta-se na forma aguda ou subaguda, é encontrado em tatus, o que faz com que agricultores que tenham contato com esse animal possam ser mais afetados. O pulmão é o órgão mais atingido, algumas lesões regridem espontaneamente. 
Manifesta-se principalmente entre os 30-50 anos e 90% são do sexo masculino, é mais comum em pessoas que lidam diretamente com o solo. Tabagismo e alcoolismo são fatores de risco, mulheres são resistentes após a puberdade por seus hormônios. Não é transmitido de homem para homem. É comum na América do Sul, mas não está presenta fora do continente Americano. Pode também ser chamada de blastomicose brasileira ou sul-americana.
Ao chegar ao alvéolo causa alveolite com reação ganglionar satélite peribrônquica, afeta também as suprarrenais e outros órgãos por via hematogênica, em imunocompetentes evolui para necrose no pulmão, caseificação e fibrose capsular e as lesões podem conter fungos por vários anos. Em imunodeficientes as lesões progridem rapidamente manifestando-se como doença grave aguda e manifestações extrapulmonares podem dominar o caso. Tempos depois, após a reativação do fungo há a forma clássica da doença, assumem curso crônico e progressivo sendo restritas ao pulmão ou podendo se disseminar. Suas recidivas ocorrem por deficiência ligada aos linfócitos tímicos. 
Pode-se falar em PCM-infecção (entraram em contato e se curaram espontaneamente) e PCM-doença. Clinicamente apresenta as formas regressivas (primária) e progressivas (secundárias); as formas regressivas resultam de um primeiro contato com o fungo com tendência a cura espontânea e de evolução subclínica e assintomática, já a forma progressiva atingem indivíduos imunocomprometidos resultado de lesão primária quiescente, sendo a forma mais clássica da doença, apresenta o tipo infanto-juvenil (aguda) e adulto (crônica) reconhecendo-se a forma pulmonar e disseminada. Na forma disseminada crônica, pode haver lesão da mucosa das vias aéreas e TGI, de gânglios causando estomatite, edema labial, úlcera de língua, lesão moriforme na fossa nasal e das cordas vocais, queixa-se de odinofagia e disfagia, lesões cutâneas manifestam-se como nódulos, pápulas, tubérculos, gomas, lesões vegetantes ou verrugosas geralmente resultantes da disseminação hematogênica.
Ao RX depende da evolução da doença, as condições do hospedeiro e anatomo-funcionais do pulmão, em sua forma aguda se apresenta como qualquer outra pneumonia, já nas formas mais avançadas com predomínio de formas sinciciais retículo-nodulares, áreas densas de coalescência alveolar poupando os ápices e partes periféricas das bases, comparadas a flocos de algodão; em casos avançados encontra-se no RX: bilateralidade, simetria, preferência por terços médios e bases, ausência de adenomegalias detectáveis radiologicamente, cavernas pequenas, zonas de enfisema e ausência de lesão pleural. A TC demonstra padrão clássico de comprometimento.
Diagnóstico é feito por: Exame direto -> melhor técnica para diagnóstico, realizada em qualquer material obtido examinado ao microscópio, permite visualizar a morfologia do fungo podendo observar as pecto de “roda de leme” no brotamento; Cultivo -> o material é incubado por 4-8 semanas; Exame sorológico -> apresenta antígenos e anticorpos específicos; Exame histopatológico -> importante quando não foi possível realizar o diagnóstico com outras técnicas; Inoculação em Cobaio -> é a última etapa para diagnóstico, demora de 1 a 3 meses e necessita de manutenção de animais em biotério.
É tratada com itraconidazol (derivados azólicos), cotrimoxazol (Derivados sulfamídicos) ou anfotericina B para o pulmão e fluconazol para a meninge. D. Sulfamídicos: fácil manejo e baixo custo, doses são mantidas por aproximadamente 60 dias caso a doença evolua favoravelmente e depois é reduzida pela metade por dois anos ou mais, observando-se as condições clínicas radiológicas e sorológicas. Anfotericina B: é a melhor escolha em casos graves com resposta rápida e efetiva, o manejo não é fácil e há muitos efeitos colaterais (febre, calafrios, náuseas e vômitos, flebite e nefrotoxicidade e perda de K+). D. azólicos: trata-se com dose um pouco mais alta em seis meses e depois diminui e continua-se o tratamento por um ou dois anos, não deve ser utilizado com TB associada, interfere na síntese do cortisol nas adrenais.
O bom prognóstico depende de uma detecção e tratamento precoces, avaliação da extensão do processo e tratamento adequado, nas formas mais avançadas o prognóstico é grave e potencialmente fatal, principalmente em imunossuprimidos com fibrose avançada, levando a insuficiência respiratória.
Luara Goss Rodrigues - 821795