revitalização pulpar

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Revitalização 
O tratamento endodôntico em dentes necrosados com o ápice aberto tem se mostrado um desafio para a endodontia, levando em consideração que há uma dificuldade de se obter uma limpeza adequada e uma obturação satisfatória do canal radicular nestas condições.
O tratamento de escolha para dentes necrosados com o ápice aberto consiste em sucessivas trocas de hidróxido de cálcio, onde a função do hidróxido de cálcio é induzir a formação de uma barreira de tecido duro no ápice do dente. No entanto, esse procedimento tem como maior desvantagem as várias sessões e principalmente a possibilidade de recontaminação do canal por conta do longo período de tratamento, sem falar ainda, que as paredes do canal apresentam grande facilidade de fraturar por conta da sua fragilidade.
Recentemente, dentes imaturos com necrose pulpar têm sido tratados por meio da revitalização pulpar. Trata-se de uma alternativa de tratamento promissora que promove o fechamento apical e o término do desenvolvimento radicular. É definida como uma diferenciação de células progenitoras da porção apical de dentes jovens que passam a colonizar o canal radicular e depositar tecido mineralizado em suas paredes com o objetivo de fortalecê-las. Em alguns estudos é relatado um detalhe importante à respeito do processo de revitalização. Foi observado que há uma neoformação contínua de um material, tal como o cemento radicular, Formado em camadas nas paredes do canal, proporcionando um estreitamento da luz do canal e aumentando a resistência da raiz. Melcher ponderou sobre a capacidade reparadora das células mesenquimais indiferenciadas do ligamento periodontal com a capacidade de se diferenciar em alguns tipos celulares, como cementoblastos, osteoblastos ou fibroblastos. Por meio disso é possível observar que a neoformação de cemento no interior do canal radicular se deva à diferenciação dessas células mesenquimais indiferenciadas em cementoblastos, que tem papel biológico de recobrir a dentina radicular. 
CONSIDERAÇÕES SOBRE O PREPARO 
O preparo do canal radicular é feito por meio da instrumentação mecânica com limas manuais do tipo K, associadas uma substância química com baixa toxicidade e excelente propriedade antimicrobiana. Para isso, utiliza-se o gel de clorexidina a 2%. O canal deve ser abundantemente irrigado com solução fisiológica para remover o material necrosado do interior do canal. 
O tratamento pode ser feito em sessão única ou em duas sessões, dependendo das condições clínicas apresentadas. 
PROTOCOLO DE SESSÃO ÚNICA 
Radiografia inicial; 
Fazer anestesia infiltrativa; 
Preparar a cavidade de acesso coronário;
Fazer isolamento;
Preencher o canal com gel de clorexidina a 2% e fazer uma descontaminação progressiva do canal usando limas tipo K de segunda série (40-80);
Irrigar abundantemente o canal com solução salina para remover detritos e restos necróticos da polpa;
Renovar a clorexidina a 2%;
Fazer a odontometria (Tendo o CAD como referência);
Instrumentar delicadamente as paredes do canal e fazer irrigação abundante;
Aspirar o conteúdo do canal com ponta Capilary TipUltradent;
Transpassar o forame cerca de 2 a 3mm com lima tipo K #70 ou #80 para estimular a formação do coágulo;
Se conseguir que o coágulo preencha o canal radicular, fazer uma barreira com Hidróxido de Cálcio PA (pó), levado ao canal em porta-amálgama plástico e aguardar até formar uma barreira para amparar o MTA (agregado de trióxido mineral), que é o material usado para promover o selamento coronário;
Preparar o MTA numa consistência fluida;
Levar o MTA ao canal com auxílio de uma sonda lisa e colocar sobre a base de Hidróxido de Cálcio;
Secar com jato de ar suave e contínuo para que ocorra uma rápida evaporação do excesso de líquido;
Completar a barreira de MTA com novas camadas até o limite de 2mm abaixo da junção amelocementária;
Se não conseguir a formação do coágulo no interior do canal, deixar o espaço apical vazio de 10 a 12mm para induzir o crescimento de tecido conjuntivo do ligamento periodontal a partir do coágulo apical.
PROTOCOLO DE TRATAMENTO EM DUAS SESSÕES 
Primeira sessão:
É necessário que o canal seja preenchido com um material que ocupe o espaço vazio, tenha atividade antimicrobiana e seja de fácil remoção e colocação. O material de eleição é o hidróxido de cálcio PA – que permanecerá no canal entre 3 e 14 dias. E o acesso coronário deve ser fechado com material restaurador adesivo;
Segunda sessão:
Fazer anestesia infiltrativa; 
Remover a restauração coronária;
Irrigar bastante o interior do canal para remover o hidróxido de cálcio;
Estimular a formação do coágulo usando limas tipo K #70 ou #80;
Se conseguir a formação do coágulo, seguir os passos para preenchimento da barreira cervical com MTA;
Se não conseguir a formação do coágulo, preencher o canal com hidróxido de cálcio (pó) e fazer a base para colocação do MTA no terço cervical, deixando um espaço intrarradicular de 10 a 12mm para que ocorra a invaginação do tecido conjuntivo do periodonto apical;
Colocar uma barreira de cotosol sobre o MTA e realizar os procedimentos restauradores.