Síndrome - sinais e sintomas

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Prof. Gilberto Oliveira Passo Fundo, 2009
Faculdade de Medicina
SEMIOLOGIA
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FACULDADE DE MEDICINA – UPF
GUIA PRÁTICO DA HISTÓRIA CLÍNICA E DO EXAME FÍSICO
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Id:..................................................................................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
(Nome/ inicial, sexo, raça, idade, estado civil, profissão, naturalidade e procedência).
QP: (razão principal da consulta)...............................................................................
HDA;..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(Anamnese: O diagnóstico baseado em evidência clínica: o diagnóstico sindrômico. O que é síndrome? Sistematização dos sintomas e sinais → local, tempo, exacerbação, início, evolução, duração, intensidade, tipo, irradiação/ referida, fatores acompanhantes (se dor, citar tipo), fatores agravantes e fatores atenuantes). Esta seqüência deve ser usada para sintomas como dor, dispnéia, ou sinais como hematúria, icterícia, febre etc. Alguns itens podem ser excluídos de acordo com o sintoma/sinal expressado na queixa principal.
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SÍNDROME
SINTOMAS
SINAIS 
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SINTOMAS
 Dor
 Dispnéia
 Disfagia
 Náuseas
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SINAIS 
 Febre
 Hematúria
 Diarréia
 Vômitos
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A HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) ...
 CONJUNTO DIAGN. SINDRÔMICO
SINTOMAS/ SINAIS
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1. Local
2. Tempo → Periodicidade/ intermitência
3. Exacerbação
4. Início / duração
5. Intensidade
6. Tipo
7 Irradiação / referida
8. Fatores acompanhantes
9. Fatores agravantes
10. Fatores atenuantes
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EXEMPLOS DE 
 DOR E DISPNÉIA
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 Dor em queimação
 Dor latejante
 Dor em pontada
 Dor constritiva .......aperto...
 Dor em peso
 Dor em cólica
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DOR ORGÂNICA ?
 
 DOR PSICOGÊNICA
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dispnéia
 Dispnéia de esforço
 Ortopnéia
 Dispnéia paroxística
 Trepopnéia
 Psicogênica
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REVISÃO DOS SISTEMAS: O paciente como um todo (a teoria do Holismo) – busca de diagnósticos complementares.
1) Sintomas gerais: Febre, emagrecimento, adinamia/ prostração, anorexia, disposição geral (bem disposto - indisposição).
2) Cabeça/ pescoço: Olhos: acuidade visual (conservada - diminuída ) diplopia, lacrimejamento, escotomas, uso lentes, óculos. Ouvidos: (acuidade auditiva conservada – diminuída, otalgia, otorréia, zumbidos). Boca: (prótese dentária, disgeusia, rouquidão). Nariz: (anosmia, hiposmia, cacosmia, coriza, espirros, epistaxe).
3) Sistema Respiratório: Dor torácica, tosse produtiva com expectorarão, mucóide, purulenta (amarela), muco purulenta, tosse seca irritativa, hemoptise, vômica, chiado no peito.
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4) Sistema Cardiovascular: Dor pré-cordial, palpitação, edema.
5) Sistema Digestório: Sialorréia, xerostomia, halitose, odinofagia, disfagia, eructações, pirose, regurgitação, plenitude/ empachamento, náuseas, vômitos (tipo) ..............................hematêmese, melena, dor epigástrica tipo queimação/ ardência ( ), aperto ( ), peso ( ), cólica ( ), latejante( ), icterícia, meteorismo, rolamento, flatulência, tenesmo, diarréia, constipação, fezes em cíbalos, hematoquezia, enterorragia, dor anal, prurido anal.
6) Sistema Geniturinário: dor suprapúbica, disuria, polaciúria, poliúria, oligúria, anúria, nictúria, dor pré-menstrual, amenorréia, dismenorréia, dispareunia, leucorréia, muco ( ), pus ( ), mucopurulenta ( ), prurido vulvar/ vaginal, metrorragia.
7) Sistema Ósteomuscular: artralgias, edema articular, rigidez articular, mialgias, câimbras, lombalgia, parestesias.
8) Sistema Neurológico: cefaléia, tonturas, vertigem, lipotímia, insônia, sonolência, sonilóquia, convulsões, parestesias, paresia, plegia, ataxia, afasia.
9) Psíquico: Paciente calmo ( ) cooperativo ( ), não cooperativo ( ), tenso/ansiado ( ), deprimido/ triste ( ).
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ANTECEDENTES PESSOAIS: (A busca dos fatores de risco ao diagnóstico sindrômico)
Paciente doador ( ) não doador ( ) transfundido ( ) não transfundido ( )
Tempo............................ Tempo.................motivo.................................
Hábitos de vida: tabagismo ( ), etilismo ( ) aperitivo diário? ( ), fim de semana ( ),
Não etilista ( ), nº de refeições/ dia, café ( ), almoço ( ), janta ( ), Dorme a tarde(sesta), Sim ( ) Não ( ), prática de esportes/ caminhadas ( ), toma chimarrão diariamente? Sim ( ), não ( ). 
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Vida sócio-econômica?...
Atividade religiosa?...
História de atopia: alergia a medicamentos qual(quais)?....
alergia à alimentos?....
Rinite alérgica? Sim ( ), Não ( ),
Uso de medicamentos: (fármacos, doses, uso regular/irregular)...
Passado mórbido: (enfermidades clínicas, cirurgias, quais? Tempo)...
ANTECEDENTES PESSOAIS - CONTINUAÇÃO
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(Busca de fatores de risco familiares, parentes de 1º e 2º grau, etc. neoplasias, doenças cardiovasculares (HAS, IAM, AVC), doença renal, diabete melitus, TBC)........................................
ANTECEDENTES FAMILIARES
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EXAME FÍSICO GERAL/ ECTOSCOPIA: (examinar com simetria e observar a sistemática).
1) Estado geral: bom ( ), regular ( ), mal estado geral ( ). Lúcido, atento, coerente e orientado, L.A.C.O.
2) Mucosas: normocoradas ( ), hipocoradas ( ), descoradas ( ), hidratadas ( ), desidratadas ( ), anictéricas ( ), ictéricas ( ), cianóticas ( ), acianóticas ( ).
3) Estado nutricional: conservado ( ), regular ( ), mal estado nutricional ( ).
4) Pele e fâneros: pele (manchas hipercrômicas/ hipocrômicas, elasticidade diminuída ( ), aumentada ( ). Hipocratismo digital ( ). Alopecia ( ).
5) Fácies: atípico ( ), hipocrático ( ). Outros ( ).
6) Biótipo: normolíneo ( ) longilíneo ( ), brevilíneo ( ).
7) Atitude e marcha: atitude seletiva ( ). Qual?..............................Marcha: livre ( ), seletiva ( ), Qual ?..............................................Postura: normal ( ), sofrível ( ) má postura ( ).
8) Linfonodos: Occipitais ( ), retro-auriculares ( ), pré-auriculares ( ), infra-auriculares ( ). Mento ( ). Submandibulares ( ) CLJ, Supra claviculares ( ) infra-claviculares ( ), axilares ( ), epitrocleanos ( ), inguinais ( ), poplíteos ( ).
9) Edemas: peri-maleolar ( ), ascendente ( ), MIS ( ), pré-sacro ( ), face ( ) edema de parede ( ), articular ( ).
10) Peso..........Kg, altura..............mt. IMC= Peso/ A2 = ...............Cintura........cm.
11) PA.........../...........mmhg. P:.........bpm. T..............°C. FR...............ipm
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RESPIRATÓRIO: (inspeção, palpação, percussão, ausculta).
Inspeção: Simétrico ( ), assimétrico ( ), tipo normal ( ), enfisematoso ( ), outro ( )
abaulamentos ( ), retrações ( ), exostoses ( ), manchas ( ), cicatriz cirúrgica ( ), traumática ( ), tiragem
intercostal ( ), supraclavicular ( ), diafragmática ( ), tipo respiratório: tóraco-abdominal ( ),abdominal ( ), torácico ( ). Lemos Torres ( ).
Palpação: FTV conservado ( ), diminuído ( ), aumentado ( ), frêmito brônquico presente ( ), ausente ( ), frêmito (atrito) pleural presente ( ), ausente ( ).
Percussão: Som claro pulmonar normalmente distribuído ( ), diminuído D ( ) E ( )
timpanismo ( ), macicez ( ).
Ausculta: murmúrio vesicular normal ( ), diminuído D ( ), E ( ), roncos ( ), sibilos inspiratórios ( ), expiratórios ( ), ambos ( ), estertores crepitantes ( ), bolhosos ( ).
EXAME FÍSICO ESPECIAL (observar sistematização)
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PRÉ-CÓRDIO: (inspeção, palpação, ausculta).
Inspeção: Ictus visível ( ), não visível ( ), palpável ( ), 1/2/3 polpas digitais ( ), local......EIE. Desviado para baixo e lateralmente ( ). Não desviado ( ).Ictus não palpável ( )
Palpação: frêmito, mitral ( ), aórtico ( ), pulmonar ( ), tricúsp.( ). Impulsão para-esternal esquerda presente ( ), ausente ( ).
Ausculta: FC.......bpm, ritmo regular ( ), irregular ( ), 2t ( ), 3t ( ) extra-sístoles ( )
bulhas normofonéticas ( ), hipofonéticas ( ), desdobramentos ( ), estalidos ( ), sopros mitral ( ), aórtico ( ), pulmonar ( ), tricúspide ( ), ejeção ( ), regurgitação ( )
irradiação axilar ( ), para o pescoço ( ) para a ponta ( ), intensidade (1/ 6). 
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Inspeção: simétrico ( ), assimétrico ( ), normal/ plano ( ), escavado ( ) globoso ( )
batráquio ( ), avental ( ), cicatriz umbilical plana ( ), retraída ( ), protusa, manchas hipercrômicas ( ), hipocrômicas ( ).Cicatrizes cirúrgicas mediana ( ), para-mediana D/E ( ), transversa ( ), supra-umbilical ( ), infra-umbilical ( ), outras ( ) cicatriz traumática ( ), estrias gravídicas ( ), circulação colateral tipo porto-cava ( ), porta
( ), cabeça-de-medusa ( ), cava inferior ( ).
EXAME FÍSICO DO ABDOME
Inspeção, palpação, percussão e ausculta...
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Palpação: Sinal do piparote ( ), superficial: abdome flácido sem hiperestesia ( ), hiperestesia ( ) em HD, EPIG, HE, FD, PERI-UMB, FID, HIPOG, FIE, generalizada ( ).Contratura de defesa localizada em.........( ), generalizada ( ). Blumberg ( ), Roosving ( ), Murphy ( ).
Palpação profunda: Sigmóide ( ), doloroso ( ), não doloroso ( ), Cecco palpável( ), não palpável ( ), fígado palpável ( )......cm abaixo do RCD, doloroso ( ), não doloroso ( ), bordo regular ( ), não regular ( ), superfície lisa ( ), nodular ( ), hepatometria clínica.........cms. Baço palpável ( ), não palpável ( ), massas abdominais ( ), local, sensibilidade e mobilidade...
Percussão: percutir quatro quadrantes abdominais. Timpanismo ( ), macicez ( ). Sinal de Joubert ( ), Traube livre ( ), ocupado ( ).
Ausculta: R.H.A. presentes ( ), ausentes ( ) aumentados ( ), metálicos ( ).
EXAME DO ABDOME cont...