AULA 14 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO

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REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO (RM)
FISIOTERAPIA CARDIOFUNCIONAL
História
     A reconstrução cirúrgica de artérias obstruídas iniciou-se por volta de 1960.
 A finalidade da operação de resvascularização do miocárdio é restaurar o suprimento de sangue ao músculo cardíaco, criando uma nova rota que contorna a área bloqueada da artéria coronária doente. 
O desenvolvimento da cardiologia intervencionista (angioplastia/ valvoplastia) tornou os pacientes selecionados para RM mais graves 
Função ventricular esquerda baixa e PO mais complicado
A RM prolonga e melhora a qualidade de vida dos portadores de ICO (Insuficiência coronariana)
Finalidade da RM:
 1- Tratar a cardiopatia isquêmica através do alívio dos sintomas;
 2- Melhorar o estado funcional do paciente
 3- melhorar o prognóstico
Indicações
 - Situações crônicas: doença obstrutiva na porção proximal das coronárias, lesão em múltiplos vasos e falência no tratamento clínico.
 - Situações agudas: angina instável, angina pós-infarto agudo, complicações mecânicas do infarto, angioplastia sem sucesso.
Indicação cirúrgica – avaliar a história natural da doença, riscos e benefícios a serem alcançados
Planejamento cirúrgico – análise precisa do local e extensão das obstruções e análise da função ventricular
 - Função ventricular (FV) > 56% = normal
 - FV < 40% = alta taxa de mortalidade pós-operatória
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Cirurgias de emergência
 Reoperação
 Testemunhas de Jeová
 IAM com complicações
 Aneurismas de VE
A CIRURGIA
A cirurgia de revascularização do miocárdio cria um novo percurso para o fluxo sangüíneo. 
A cirurgia visa introduzir uma fonte nova de sangue na artéria logo adiante do bloqueio. 
O fluxo sangüíneo vai percorrer um caminho alternativo até atingir o tecido muscular cardíaco. 
Uma vez que o volume e a pressão do sangue são restaurados pelo procedimento cirúrgico, aliviam-se os sintomas decorrentes da má nutrição e hipóxia (falta de oxigênio) do músculo cardíaco. 
É realizada por esternotomia mediana 
Pode ser com ou sem CEC (circulação extra-corpórea)
Utiliza enxertos venosos – veia safena
Enxertos arteriais – mamária interna direita ou esquerda e radial direita ou esquerda
Enxerto: a escolha depende da disponibilidade, facilidade de implante e permeabilidade a longo prazo.
As artérias mamárias têm baixa incidência de aterosclerose no PO e o diâmetro é semelhante ao das coronárias
Causas de obstrução dos enxertos: 
 - 1º mês – tromboses
 - 1º ano – hipertrofia da camada interna 
 - a partir do 2º e 3º - placas ateroscleróticas
 A introdução de dispositivos de circulação extra-corpórea – máquina coração–pulmão – permitiu aos cirurgiões suspender temporariamente os movimentos cardíacos enquanto a cirurgia é realizada.
 Durante a operação as funções de órgãos como cérebro, rins e fígado são plenamente mantidas por esta circulação artificial. 
Após completar o enxerto, as contrações cardíacas são restauradas e as tarefas da circulação são devolvidas ao coração e aos pulmões. 
A bomba extra-corpórea é removida do sistema vascular do paciente, a anti-coagulação é revertida e a cirurgia está terminada.
Esternotomia
Incisão vertical no peito. 
O esterno é cortado com uma serra especialmente desenhada para tal, e é separado com um artefato apropriado (afastador). 
Com a abertura do esterno e o afastamento dos tecidos moles permite-se o acesso à membrana que envolve o coração, o pericárdio, que recebe uma incisão. 
Em seguida o cirurgião remove a artéria mamária interna da parede do tórax, de modo a obter uma artéria doadora para o enxerto.
Enxertos
O cirurgião remove a artéria mamária interna da parede do tórax, de modo a obter uma artéria doadora para o enxerto. 
Um cirurgião assistente provê um vaso doador adicional, normalmente a grande veia safena, a partir da coxa ou da panturrilha, e/ou a artéria radial no antebraço.
Como a perna contém muitas veias redundantes, a circulação de retorno não será comprometida.
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CEC - circulação extra-corpórea
Após a coleta dos vasos doadores, o sangue do paciente recebe substâncias para que não venha a coagular em contato com o equipamento de circulação extra-corpórea.
São feitas as conexões desse equipamento com a circulação do paciente, que tem então a temperatura corporal reduzida por meio da refrigeração do sangue que circula pela máquina. 
Os fluxos sangüíneos do coração e do resto do corpo são separados por meio de um grampo vascular (“clamp”). 
As artérias coronárias são perfundidas com uma solução de potássio a baixa temperatura. 
O coração pára, resfria e relaxa–se. 
O corpo é preservado pelo fluxo de nutrientes advindo do circuito coração-pulmão, enquanto o coração é preservado pela baixa temperatura e por outras condições manejadas pela equipe cirúrgica.
Cirurgia de Plastia e de Troca da Válvula 
Uma cirurgia de plastia ou de troca da válvula mitral leva de duas a três horas. 
A substituição pode ser por válvula biológica, de tecido animal, ou por válvulas mecânicas construídas com materiais compatíveis com o organismo. 
Embora funcionem de maneira similar, sua durabilidade e indicação clínica são diferentes.
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A operação de troca valvar requer anestesia geral.
O cirurgião abre o tórax do paciente através do osso esterno, e os tubos e cânulas para a circulação extra-corpórea são inseridos nos grandes vasos. 
Os batimentos cardíacos são suprimidos para que o cirurgião possa abrir e operar o coração com segurança. 
O coração é aberto e a válvula é exposta, o cirurgião verifica se pode ser reparada ou se deve ser substituída.
Usam-se suturas não-absorvíveis para fixar uma nova válvula em substituição à removida. 
O cirurgião testa os movimentos de abertura e fechamento da válvula e em seguida fecha-se a incisão no átrio esquerdo.
 A aorta é liberada 
Logo que o coração retoma seu vigor, a máquina de circulação extra-corpórea é retirada e o paciente assume suas funções cardiorrespiratórias normais. 
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PÓS-OPERATÓRIO
RECUPERAÇÃO
A maioria dos pacientes se recupera rápida e integralmente após a cirurgia cardíaca.
FATORES QUE INTERFEREM NA RECUPERAÇÃO
Condições do paciente - idade avançada, IAM recente,FE baixa e DM ( aumentam o risco cirúrgico)
Qualidade do pré-operatório
Qualidade da cirurgia
Suporte dado ao paciente a medida que os sistemas orgânicos se recuperam da anestesia, do bypass cardiopulmonar e do stress cirúrgico.
O raciocínio para a intervenção deve levar em conta possíveis causas intra-operatórias ou o mau funcionamento de um sistema de suporte.
A recuperação envolve a resolução de:
efeitos das drogas anestésicas
 alterações das adaptações fisiológicas a grandes estresses
 alterações das adaptações ao bypass cardiopulmonar
 resolução do dano cardíaco devido a isquemia
Cuidados no pós-operatório imediato
Avaliação inicial
Passagem do caso
Cirurgia realizada
Visão geral do intra-operatório + cec + anóxia
Drogas utilizadas
Últimos exames do intra-operatório
Transfusão
Arritmias
Marcapasso
Avaliação inicial
Exames do paciente
 Infusões
 Monitorização
 Vias aéreas e ventilação mecânica
 Exames - ECG
 Exames hematológicos
 Rx de torax
Outros exames (de acordo com os casos) e os de controle (rotina), seguirão o protocolo pré definido. 
Exame do paciente
 Ritmo cardíaco 
 Perfusão periférica/temperatura corporal
 Abdomen
 Neurológico
 Hemodinâmica
 Acessos vasculares
 Tubos torácicos
Fisioterapia no PO de cirurgia cardíaca
Avaliação fisioterapêutica
Avaliação evolutiva na UTI e exames
Deve-se iniciar o protocolo de atendimento
Deve-se respeitar os limites de cada pacienteNesta fase o programa visa prevenir as complicações pulmonares da cirurgia.
Objetivos:
 - promover higiene pulmonar
 - reeducação respiratória
 - atenuar a dor
 - melhorar a função pulmonar
 - restaurar a amplitude articular e força muscular
 - diminuir a ansiedade 
Fatores que contribuem para as complicações pulmonares:
 - hipoventilação alveolar
 - excesso de peso
 - tabagismo
 - dor 
 - expansão pulmonar incompleta
Atelectasia – complicação mais freqüente nesta fase
Rotina fisioterapêutica de um paciente com boa evolução no pós-operatório
POI – pós-operatório imediato
 - Avaliação do paciente + higiene brônquica + aspiração do TOT + extubação se possível 
1º e 2º POs
 - Avaliação do paciente (evolução na UTI + RX + sinais vitais)
 - Elevar a cabeceira (90º) ou sentar o paciente no leito
 - Manobras de higiene brônquica + manobras de reexpansão pulmonar + padrão ventilatório + cinesioterapia
 - Orientação da respiração diafragmática e tosse + inalação + avaliar redução da oxigenoterapia + utilizar aparelhos de pressão positiva
 - Orientação dos exercícios metabólicos + elevação dos MMII
3º PO
 - Transferência da UTI para unidade de internação (Depende do serviço – intensivistas e cirurgiões)
 - Avaliação do paciente (evolução na UTI + RX + avaliação física)
 - Orientação da AVD (posicionamento no leito, sentar-se levantar-se, deambulação)
 - Orientação da respiração diafragmática e tosse + inalação e, se necessário, introdução de oxigenoterapia e/ou aparelhos de pressão positiva
4º PO
 - Orientação do espirômetro de incentivo
 - Manobras de higiene brônquica + manobras de reexpansão pulmonar + padrão ventilatório + cinesioterapia
 - Estímulo da atividade física – deambulação assistida
 - Controle da FC e PA
 - Orientação dos exercícios metabólicos + elevação dos MMII
5º PO
 - Manutenção da conduta do 4º PO
 - Aumento da distância de deambulação
 - Orientação postural para correção da posição antálgica
 - Exercícios de alongamento e relaxamento (amenizar as dores musculares)
 
6º PO
 - Realização dos exames de controle (RX, ECG, ECO, laboratoriais)
 - Deambulação associada a exercícios de MMSS e MMII
 7º PO
 - Treino de escada
 - Orientação para alta