AULA 6 NOÇÕES DE ELETROCARDIOGRAFIA

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NOÇÕES DE ELETROCARDIOGRAFIA
FISIOTERAPIA CARDIOFUNCIONAL
O ELETROCARDIOGRAMA É O REGISTRO DA ATIVIDADE ELÉTRICA DO CORAÇÃO
É um gráfico de variações de voltagem em relação ao tempo. 
As variações resultam da despolarização e repolarização do músculo cardíaco, que por sua vez produz campos elétricos, que atingem a superfície do corpo onde os eletrodos estão localizados.
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O trabalho cardíaco produz sinais elétricos que passam para os tecidos vizinhos e chegam à pele. Assim, com a colocação de eletrodos no peito, podemos gravar as variações de ondas elétricas emitidas pelas contrações do coração. 
O registro dessas ondas pode ser feito numa tira de papel ou num monitor e é chamado de eletrocardiograma (ECG).
No coração normal, um ciclo completo é representado por ondas P, Q, R, S, T. 
Aplicações do Eletrocardiograma	
Isquemia miocárdica e INFARTO
Sobrecargas (hipertrofia) atriais e ventriculares
Arritmias
Efeito de medicamentos
Alterações eletrolíticas
Ex. Potássio
Funcionamento de marca-passos mecânicos
Polarização Cardíaca 
O músculo cardíaco em repouso conserva íons + do lado externo e íons - do lado interno da membrana celular - Polarização
Despolarização Cardíaca 
Inversão da distribuição de íons espontânea ou por estímulo elétrico externo - Despolarização
Começa no nódulo sinoatrial > nódulo atrioventricular > Feixe de His > Fibras de Purkinje
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Eletrocardiógrafo
Galvanômetro que registra variações de voltagem, usualmente numa fita de papel. Foi criado por Wilhelm Einthoven em 1906 (Prêmio Nobel)
Corrente de ação do coração – Representada por 1 vetor (direção sentido e intensidade)
Eletrocardiograma Normal
O papel de registro é padronizado quadriculado em linhas de 1 mm
 
Onda P – Despolarização Atrial
Intervalo P-R – Intervalo de Tempo, começo da despolarização atrial até começo da despolarização ventricular
Complexo Ventricular QRS – Despolarização dos Ventrículos
Onda Q – Despolarização Septal (Deflexão P/A Baixo)
Onda R – Despolarização Ventricular (Deflexão P/A Cima)
Onda S – 1ª Deflexão Negativa seguinte a onda R. Despolarização da região basal posterior do ventrículo E.
Onda T – Repolarização dos Ventrículos.
Segmento S-T – Período de inatividade elétrica depois do miocárdio estar despolarizado.
Onda U – Segue a onda T originada pelos potenciais tardios do início da diástole. 
Intervalo Q-T – Tempo necessário para despolarização e repolarização dos ventrículos.
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Noções de eletrocardiograma
As ondas de despolarização e repolarização que se propagam ao longo das fibras cardíacas podem ser consideradas dipolos em movimento com momentos dipolares variáveis. 
Estes dipolos determinam campos elétricos variáveis que podem ser detectados pela medida da diferença de potencial através de eletrodos colocados na superfície cutânea.
 Os potenciais gerados pelo coração durante o ciclo sístole-diástole (contração/relaxamento) podem ser registrados aplicando-se eletrodos em diferentes posições do corpo. 
Existem locais padronizados onde os eletrodos de registro são colocados
O que se mede é a diferença de potencial elétrico entre dois pontos no campo elétrico gerado pelo dipolo elétrico cardíaco ao longo do ciclo cardíaco. Os pontos de medida são escolhidos e padronizados, originando as várias derivações.
São colocados 5 eletrodos na superfície corporal: um em cada punho, um em cada tornozelo e um móvel que pode ser colocado na superfície torácica sucessivamente em seis posições diferentes. 
Por convenção, o eletrodo do punho direito recebe o nome de R (right), o punho esquerdo de L (left) e o do tornozelo esquerdo de F (foot). O eletrodo do tornozelo direito é ligado ao fio terra.    
Estes eletrodos podem ser ligados entre si de 15 maneiras diferentes. Todavia, somente 12 são utilizadas na prática médica. Cada uma destas ligações é conhecida como uma derivação do eletrocardiograma.
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DIPOLO ELÉTRICO
Um sistema formado de duas cargas elétricas de valores absolutos iguais e de sinais opostos (+q e -q), separadas por uma distância d, geram um dipolo elétrico. 
    
O dipolo pode ser representado por um vetor que apresenta uma grandeza infinitamente pequena, uma direção (linha que une os dois pólos), uma origem (corresponde ao ponto localizado a meia distância das duas cargas elétricas) e um sentido (seta ou farpa), que é indicado a a partir da origem em direção à carga positiva. 
Um dipolo elétrico fica completamente determinado uma vez que se sabe qual é o valor da carga q das duas partículas e qual é a distância d entre elas. 
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O CORAÇÃO COMO UM DIPOLO
 A célula cardíaca em repouso (polarizada) é rica em potássio, e apresenta-se negativa em relação ao meio externo que é positivo e rico em sódio, como mostrado a seguir. 
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Quando ocorre a ativação de uma célula miocárdica característica (atrial ou ventricular), ocorrem trocas iônicas e inverte-se a polaridade da célula, que é mantida nesta polaridade, originando na superfície da célula uma região despolarizada e outra ainda em repouso, gerando uma frente de onda de despolarização/repouso, resultando portanto em um dipolo equivalente. 
À medida que se propaga a ativação, há uma tendência progressiva da parte intracelular da membrana ficar positiva, enquanto que a parte extracelular ficará gradativamente negativa. 
Desta forma um dipolo (- +) será formado com intensidades diferentes e se propagará, formando um limite móvel entre a parte estimulada e a parte ainda em repouso. 
��� SHAPE \* MERGEFORMAT ��� SHAPE \* MERGEFORMAT �
A célula totalmente despolarizada fica com sua polaridade invertida.
 A repolarização fará com que a célula volte às condições basais. 
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DERIVAÇÕES BIPOLARES OU CLÁSSICAS(DI, DII e DIII)
 
Registram a diferença de potencial entre dois membros e foram introduzidas por Einthoven que imaginou o coração no centro de um triangulo eqüilátero cujos vértices estariam representados pelo braço direito (R), braço esquerdo (L), e perna esquerda (F).
 A figura ao lado mostra esquematicamente os três eletrodos e as derivações bipolares no triangulo de Einthoven. 
  As ligações feitas são:
 · DI=VL-VR (braço esquerdo - braço direito)
 · DII=VF-VR (perna esquerda - braço direito)
 · DIII=VF-VL (perna esquerda - braço esquerdo)
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Derivações
Captação dos potenciais elétricos da superfície corporal por 2 eletrodos, um conectado ao pólo - (negativo) e outro ao pólo + (positivo) do eletrocardiógrafo.
Existem:
Derivações Bipolares
Derivações Unipolares
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Derivações do plano frontal
3 derivações “bipolares” ou derivações de Einthoven
D I (+ BE, - BD )
D II (+ PE, - BD )
D III (+ PE, - BE )
3 derivações “unipolares” 
aVr ( braço direito )
aVl ( braço esquerdo )
aVf ( perna esquerda )
Derivações do Plano Horizontal
Derivações Pré Cordiais (Unipolares)
V1 - Quarto espaço intercostal linha para esternal direita
V2 - Quarto espaço intercostal linha para esternal esquerda
V3 - Entre V2 e V4
V4 - Quinto espaço intercostal na linha hemiclavicular
V5 - Quinto espaço intercostal linha axilar anterior
V6 - Quinto espaço intercostal, linha axilar média
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VETOCARDIOGRAMA
O primeiro grupo de células a se despolarizarem são as células do nodo sinusal que são auto excitáveis.
A onda de atividade se propaga e temos a despolarização dos dois átrios. 
A despolarização atrial produz um vetor dirigido predominantemente para frente e para a esquerda, determinando a onda P no registro eletrocardiográfico. 
Em seguida, a onda é transmitida ao nódulo atrioventricular, ocorrendo logo após a despolarização do septo interventricular, da esquerda para a direita (onda Q). 
A onda de despolarização atinge, em seguida, as paredes do ventrículo (onda R) 
Por último, tem-se a despolarização da região alta posterior do septo interventriculare das paredes ventriculares parte que não recebe ramificação da rede de Purkinje (onda S).
    
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A repolarização ventricular se processa numa ordem totalmente distinta, progredindo do epicárdio para o endocárdio. Isto se deve a serem mais curtos os potenciais de ação das células próximas ao epicárdio, resultando daí serem estas as primeiras a se respolarizarem (onda T). 
A repolarização do átrio é encoberta pela despolarização do ventrículo, não sendo registrada no ECG. 
A figura ao lado ilustra a direção dos vetores de despolarização e repolarização no coração e o vetocardiograma de um homem normal.
ECG normal
O papel de registro é quadriculado e dividido em quadrados pequenos de 1mm. 
Cada grupo de cinco quadradinhos na horizontal e na vertical compreendem um quadrado maior (linha mais grossa).
No eixo horizontal, marca-se o tempo. O registro é realizado em uma velocidade de 25mm/seg, com cada quadradinho equivalente a 0,04 seg. 
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Freqüência Cardíaca
Métodos para sua determinação:
1º método: Fixa-se um complexo QRS em uma linha escura (divisa entre blocos de 5 quadradinhos). A seguir, conte as três linhas escuras que se seguem imediatamente, conhecidas como “300, 150, 100” e as próximas três linhas escuras: “75, 60, 50”. Se o segundo QRS cair na 2º linha escura o individuo está com FC de 300bpm, se coincidir na 3º = 150, se bater na 4º é 75, 5º é 60, a 6º é 50.
2º método: Divide-se 1500 pela soma dos quadradinhos de distância entre um e outro QRS.
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Observar se há freqüência atrial (onda P) e ventricular (QRS) distintas
Ritmo
 - Normal: FC entre 60 e 100 bpm
 - Taquicardia sinusal: FC > 100bpm
 - Bradicardia sinusal: FC < 60 bpm
Ritmo
É fundamental a observação da onda P
Ela define se o ritmo é sinusal ou existe focos ectópicos
Deve-se medir o intervalo P-R e o complexo QRS
Apesar do nodo AS ser o marca-passo do coração outras áreas do sistema de condução podem assumir o comando = arritmias
Ritmo sinusal: seqüência ritmada de ciclos entre 60 e 100 bpm
 
Arritmias
PRINCIPAIS DISTÚRBIOS DO RITMO CARDÍACO
Os distúrbios de ritmo podem ser devidos a causas patológicas locais do miocárdio (hipóxia, infecção, etc.) ou condições patológicas gerais com repercussão direta sobre o coração (como a uremia).
Os distúrbios patológicos do ritmo devem ser cuidadosamente diferençados das alterações resultantes de reações fisiológicas do coração.
Do ponto de vista eletrofisiológico, os distúrbios de ritmo podem ser classificados como:
      — Distúrbios somente de freqüência:
         1- Taquicardias sinusais;
         2- Bradicardias sinusais;
      — Distúrbios primários da ordem de ativação:
         1- Mudanças de marcapasso dominante;
         2- Bloqueios de condução;
      —Arritmias propriamente ditas;
         1- Extra-sístoles;
         2- "Flutter";
         3- Fibrilação.
Nos dois primeiros casos (distúrbios de freqüência e de ordem de excitação) há uma mudança de ritmo. 
Já nas arritmias propriamente ditas existe uma quebra de ritmo, com aparecimento de atividade desordenada.
DISTÚRBIOS SOMENTE DE FREQÜÊNCIA
Taquicardia e bradicardia significam, respectivamente aumento e diminuição da freqüência cardíaca.
Os limites de freqüência além dos quais se caracteriza uma condição patológica, para adultos em atividade física média, são:
       - TAQUICARDIA => Acima de 100 batimentos / min (em repouso)
  - BRADICARDIA => Abaixo de 60 batimentos / min (em repouso) 
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DISTÚRBIOS PRIMÁRIOS DA ORDEM DE ATIVAÇÃO 
Dentre os distúrbios da ordem de excitação, a mudança de marcapasso dominante freqüentemente se acompanha de uma alteração da freqüência cardíaca.
 No caso de simples mudança do marcapasso por parada do marcapasso sinusal, o novo sítio de marcapasso pode ser o nódulo AV. 
Ocorre assim um chamado “ritmo nodal” em que o batimento se propaga simultaneamente ao átrio e ao ventrículo. 
Pode também ocorrer a mudança do marcapasso para um sítio do átrio ou do ventrículo onde há um foco irritativo.
 Esses marcapassos ectópicos (fora do lugar) disparam mais rapidamente que o nódulo SA provocando taquicardias atriais ou ventriculares, possibilitando presença de ataques paroxísticos, e degenerar em arritmias graves. 
A mudança do marcapasso se deve ao bloqueio completo da condução em algum ponto entre o marcapasso sinusal e o ventrículo. 
Este bloqueio pode ocorrer entre o marcapasso sinusal e o átrio (bloqueio sino-atrial), entre este e o nódulo AV ou feixe de His (bloqueio nodal), ou ainda ao longo do feixe de His, antes de sua bifurcação.
Nesses casos, o marcapasso sinusal comanda os tecidos acima do bloqueio; e o marcapasso mais rápido existente abaixo do bloqueio comanda o restante do coração. 
A ocorrência de bloqueio completo de condução no feixe de His gera uma situação clínica desfavorável devido à baixa freqüência intrínseca dos marcapassos abaixo da lesão. 
A correção pode ser feitas às custas de estimulação elétrica do coração com a implantação de um “marcapasso artificial” (estimulador). 
Os bloqueios de condução são de 3 tipos:
    - Bloqueio de 1º grau = tempo de condução prolongado;
    - Bloqueio de 2º grau = bloqueio parcial, com passagem de um ou mais batimentos de uma série;
    - Bloqueio completo = não passa batimento algum.
 
Bloqueio de um dos tipos acima pode ocorrer em qualquer lugar do coração. 
Bloqueios nodais SA e AV - hiperatividade vagal ou fadiga fisiológica
A existência de bloqueios indica alteração patológica local ou patologia com influência indireta no coração. (Não se deve esquecer dos bloqueios causados por manobras cirúrgicas ou terapêuticas).
ARRITMIAS PROPRIAMENTE DITAS 
Dentre as arritmias (desordens em que não há obediência de um ritmo estável), as mais comuns são as extra-sístoles, o "flutter" e a fibrilação. 
Extra-sístoles são batimentos que aparecem fora do ritmo esperado e que podem originar-se no próprio marcapasso sinusal ou em qualquer outro local (extra-sistoles sinusais, atriais, nodais, ventriculares). 
Extra-sístoles ocasionais não são indicação de doença cardíaca. Já a ocorrência de extra-sístoles freqüentes, especialmente atriais e ventriculares, são sinal de hiperirritabilidade geral do miocárdio ou de foco irritativo.
Extra-sístole atrial: estimulação prematura proveniente de um foco atrial (não o nodo sinusal). Produz uma onda P anormal antes do tempo previsto.
Extra-sístole ventricular: origina-se de um foco ectópico ventricular, sem onda P e com um QRS diferenciado (aberrante).
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ARRITMIAS PROPRIAMENTE DITAS 
Um foco irritativo pode disparar sozinho em alta freqüência provocando taquicardia ventricular.
A taquicardia ventricular é em si uma situação desfavorável do ponto de vista clínico, porque o enchimento do ventrículos fica prejudicado e o gasto de energia pelo miocárdio aumenta significativamente. 
Ocorre o perigo de evolução para "flutter" e, depois, fibrilação sobrevindo a morte se não houver pronta reversão da situação. 
Flutter
Taquicardia cuja freqüência cardíaca encontra-se entre 200-300 bpm.
Flutter Atrial – se origina em um foco atrial ectópico, com as ondas P apresentando-se em sucessão rápida, contínuas e idênticas.
Flutter ventricular – é produzido por um único foco ventricular ectópico. Quase que invariavelmente evolui para a fibrilação ventricular, necessitando de uma desfibrilação e ressuscitação cardiopulmonar.
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Fibrilação
Taquicardia acima de 300 bpm. Pode ser:
Fibrilação Atrial: numerosas deflexões atriais ectópicas. Não há um impulso que despolarize os átrios de maneira completa, somente por acaso um impulso atravessa o nódulo AV de forma arrítmica.
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Fibrilação Ventricular: é causada por muitos focos ectópicos disparados em freqüências diferentes, produzindo umritmo caótico, irregular e fatal.
Conduz à morte por interrupção do bombeamento de sangue se não houver pronta reversão ao ritmo normal.
 A reversão da fibrilação pode ocorrer espontaneamente, mas usualmente necessita intervenção emergencial. 
Esta intervenção deve visar duas coisas:
a) manobras para cessação da fibrilação;
b) manutenção concomitante da irrigação cerebral, quando possível por massagem cardíaca ou em último caso, por compressão torácica rítmica.
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Causas de ECG de baixa voltagem
Enfisema
Anasarca
Pneumotórax
Derrame
Pleural
Pericárdico
Obesidade
Hipotireoidismo
Interpretação do Eletrocardiograma I
Informações do paciente
Idade
Dados clínicos
Identificar as derivações
Observar a qualidade do traçado
Ausência de interferência elétrica
Ausência de tremor muscular
Identificar a onda P, o complexo QRS e a onda T
Interpretação do Eletrocardiograma II
Identificar o ritmo cardíaco
Ritmo sinusal
ENLACE A/V
Uma onda P precedendo cada QRS
Cada QRS antecedido por uma onda P
Calcular a freqüência cardíaca
Freqüência cardíaca normal entre 60 e 100 spm.
Onda P
SOBRECARGAS
• SAD
• Onda P pontiaguda 
• SAE
• Onda P alargada 
INTERVALO P-R
Medir do início da onda P ao início do QRS
Varia de acordo com a idade e a freqüência cardíaca
( 0,12s (adultos) 
Estímulo não é sinusal
( 0,20 Bloqueio A/V 
Bloqueio A/V de primeiro grau
Intervalo P-R
COMPLEXO QRS
Morfologia variável
A ativação ventricular é representada por 3 vetores
Amplitude variável
Duração de até 0,11 s
( duração: bloqueio de ramo (E ou D)
SEGMENTO ST
Vai do fim do QRS ao início da onda T
Deve estar no mesmo nível do PR
Alterações do ST
Supradesnivelamento 
Lesão miocárdica ( fase inicial do IAM)
Pericardite aguda
Infradesnivelamento
Lesão miocárdica ( fase inicial do IAM)
Ação digitálica
ONDA T
É uma onda única, assimétrica
Ramo ascendente mais lento que o descendente 
Ápice arredondado
A isquemia miocárdica modifica a onda T
Onda T positiva apiculada: Isquemia sub-endocárdica
Onda T negativa e apiculada: Isquemia sub-epicárdica