AULA 13 VALVOPATIAS

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VALVOPATIAS
FISIOTERAPIA CARDIOFUNCIONAL
Doenças das Valvas Cardíacas - Estenose Mitral
Etiologia
A causa mais predominante de estenose mitral é a doença reumática do coração. 
2/3 dos pacientes com EM são do sexo feminino. 
De forma mais rara a estenose pode ser congênita.
Muito raramente a estenose mitral pode ser decorrente também de: carcinóide maligno e lupus.
A estenose mitral pode ser simulada por fenômenos obstrutivos ao nível do anel mitral, como no mixoma atrial, grandes trombos atriais e grandes vegetações de endocardite.
Patologia 
A estenose mitral reumática surge por comprometimento das cúspides mitrais, por fusão das comissuras, por envolvimento das cordoalhas ou por um processo combinado entre essas 3 partes do aparelho valvar. 
As cúspides se fundem em suas bordas e a fusão das cordoalhas leva a espessamento e encurtamento das mesmas. 
Os folhetos apresentam espessamento fibroso e depósitos de cálcio. 
A valva toma uma forma de funil e o orifício valvar toma forma de boca de peixe. 
O espessamento e a rigidez dos folhetos pode chegar a tal ponto que impede o fechamento da valva. 
O comprometimento das cordoalhas quando é predominante também leva a insuficiência mitral concomitante. 
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Fisiopatologia
A área valvar mitral do adulto é de 4 a 6 cm2. 
Uma redução de área até 2 cm2 é considerada uma estenose leve, onde o enchimento ventricular se faz com um pequeno gradiente. 
Áreas menores de 1 cm2 são consideradas estenoses importantes, gerando gradientes de 20 mmHg e pressões médias de 25 mmHg no átrio esquerdo, para manter um enchimento ventricular normal em repouso. 
A elevação de pressão atrial esquerda leva ao aumento da pressão venocapilar pulmonar, que produz dispnéia aos esforços.
Os primeiros surtos são deflagrados por exercícios, stress emocional, atividade sexual, infecção ou surto de fibrilação atrial.
A taquicardia encurta o tempo de diástole, assim diminui o tempo de enchimento ventricular. 
Em conseqüência, independente do débito cardíaco, a taquicardia vai elevar o gradiente AV e a pressão atrial esquerda. 
Isto explica a súbita descompensação de um paciente previamente assintomático durante um surto de fibrilação atrial aguda com alta resposta ventricular. Também explica a melhora clínica após a redução da freqüência cardíaca com uso de beta-bloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio, mesmo que o fluxo mitral se mantenha constante. 
O gradiente de pressão é relação direta do quadrado do fluxo por este orifício. Assim se o fluxo transvalvar dobrar de valor (exemplo: aumento causado por exercício físico) o gradiente pressórico quadruplica.
Clínica
O sintoma mais importante é a dispnéia de esforço, que pode ser acompanhada por tosse e sibilos. 
A capacidade vital é reduzida, devido o engurgitamento dos vasos pulmonares e edema intersticial. 
Pacientes com obstruções críticas geralmente se queixam de ortopneia e podem desenvolver episódios edema agudo de pulmão.
Nos pacientes com elevação importante da pressão pulmonar, geralmente ocorre disfunção ventricular direita.
Hemoptise pode ocorrer em diversos graus e formas de apresentação. 
A endocardite infecciosa é mais propensa em pacientes com estenoses mais LEVES e válvulas mais flexíveis e menos calcificadas. 
Exames complementares
 
  Eletrocardiografia
    Radiografia do Tórax
    Ecocardiografia
 Cateterismo Cardíaco
      Em geral se aplica aos homens com idade superior a 35 anos e às mulheres com mais de 40 anos ou em pacientes com suspeita clinica ou fatores de risco para doença coronária. Outra indicação é a discordância entre os achados clínicos e exames não invasivos e em alguns casos de hipertensão arterial pulmonar severa.
 
                
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Teste Ergométrico
      
 A capacidade funcional pode ser avaliada de forma mais objetiva por meio do teste ergométrico.
 Em pacientes cujos sintomas não se relacionam com as alterações hemodinâmicas, o ideal é que a avaliação seja feita com a provocação de sintomas durante o exercício. 
 Isto pode ser feito pelo ecodoppler associado ao teste ergométrico fazendo-se medidas em repouso e no pico do exercício. 
 A estenose será considerada importante se ocorrer aumento do gradiente transmitral acima de l5mmHg, da pressão sistólica da artéria pulmonar acima de 60mmHg e de média da pressão sistólica pulmonar acima de 30mmHg.
Tratamento clínico
 Cuidados gerais: 
Recomendação de evitar esforços extenuantes nos pacientes sintomáticos. Todos devem ser orientados quanto a profilaxia da endocardite bacteriana e profilaxia da doença reumática. 
         
 Tratamento farmacológico:
 Diuréticos tem excelente resposta para os pacientes sintomáticos. 
Os beta-bloqueadores reduzem a freqüência cardíaca, aumentando o tempo de enchimento diastólico, melhorando a classe funcional, tanto em pacientes em ritmo sinusal quanto nos pacientes em FA. 
Tratamento anti-coagulante deve ser realizado nos pacientes de risco (passado de embolia sistêmica, fibrilação atrial, idosos, passado ou grande risco de TEP).
A fibrilação atrial geralmente não consegue ser revertida ao ritmo sinusal exclusivamente com o uso de fármacos, nos pacientes com EM, sendo necessária a cardioversão elétrica para este fim.
História Natural da EM
Na estenose mitral não tratada, os sintomas podem aparecer apenas uma década após um período assintomático.
A partir dos primeiros sintomas, sinais de insuficiência cardíaca grave surgem entre 5 e 10 anos. 
Na era pré cirúrgica a sobrevida de 5 anos de pacientes em classe III era de 62%. Pacientes classe  IV tinham apenas 15% de sobrevida no mesmo período.
O advento do tratamento cirúrgico modificou profundamente a história natural de todas as valvopatias, tendo em vista impedir a progressão da deterioração miocárdica ao melhorar a lesão anatômica valvar.
 
Indicações de tratamento cirúrgico
A indicação do tratamento deve ser individualizado, levando-se em conta a idade do paciente, seu grau de lesão e o grau de comprometimento funcional. 
Sintomas durante atividades ordinárias que desenvolvam aumento da pressão pulmonar durante o esforço podem ser indicação conforme o paciente. 
 A valvotomia não está indicada em pacientes totalmente assintomáticos, tendo em vista não haver evidências de melhora do prognóstico nessa população.
Pacientes vítimas de fenômenos tromboembólicos também devem ter o procedimento cirúrgico indicado, tendo em vista a alta taxa de recorrência dessa complicação. 
Opções de tratamento invasivo
Comissurotomia Cirúrgica
                 A comissurotomia mitral a céu aberto, com o auxílio da circulação extracorpórea, é a cirurgia de eleição em pacientes portadores de estenose mitral. Esta cirurgia pode ser realizada por meio de incisão médio-esternal ou toracotomia anterolateral direita no quarto espaço intercostal direito.
                 Após a abertura da valva, deve-se testar a mesma quanto à presença de insuficiência pela injeção de solução salina no ventrículo esquerdo, com o coração batendo ou por meio da ecocardiografia transesofágica.
Valvoplastia por balão
 Um balão é colocado via transeptal no orifício mitral e inflado sob pressão. 
Cirurgia para troca de valva
Doenças das Valvas Cardíacas –Insuficiência Mitral
Etiologia
         
 As maiores causas de insuficiência mitral são: 
Doença Reumática; 
Endocardite infecciosa; 
Doença vascular do colágeno; 
Miocardiopatias; 
Doença Isquêmica do coração; 
Prolapso da valva mitral
                 
 Anormalidade de qualquer dos componentes valvares (folhetos, cordas tendíneas, músculo papilar, anel mitral) pode gerar insuficiência mitral, independente das etiologias descritas.
Patologia
Anormalidades dos folhetos valvulares
O envolvimentopredominante dos folhetos ocorre caracteristicamente na IM de origem reumática. 
Ocorre mais comumente em homens que em mulheres. 
A IM é conseqüência da rigidez, encurtamento, retração e deformidade de um ou ambos os folhetos mitrais e esta associada a alterações de fusão e encurtamento das cordoalhas e do músculo papilar. 
A endocardite infecciosa pode resultar em IM por perfuração direta de um dos folhetos valvares, por interposição da vegetação na coaptação dos folhetos ou retração cicatricial na fase de cura.                            
A dilatação do anel pode ocorrer secundariamente a qualquer forma de miocardiopatia com dilatação do VE.  
O envolvimento primário do músculo papilar é característico nas doenças isquêmicas, principalmente como complicação do IAM.
 
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Fisiopatologia  
     
O orifício Mitral é funcionalmente paralelo ao orifício aórtico. Dessa forma, quando ocorre insuficiência mitral, a impedância ao esvaziamento ventricular fica reduzida. 
Quase 50% do volume regurgitante ocorre durante o que seria a fase isovolumétrica do ciclo, ou seja, antes da abertura da valva aórtica.
O grau de regurgitação varia de acordo com o orifício regurgitante, com o nível do gradiente VE-AE e com a resistência vascular periférica.                         
Fisiopatologia
                 
 Medidas farmacológicas que diminuam a pré e pós cargas e que aumentem o inotropismo, reduzem o fluxo regurgitante, especialmente a redução da pós carga através do uso de vaso-dilatadores.
A insuficiência mitral gera hipertrofia excêntrica compensatória.
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Clínica
         
Na avaliação de um portador de IM, é indispensável a história clinica detalhada, para se conhecer a classe funcional do paciente. 
Os sintomas ocorrem mais comumente nas pessoas com regurgitação moderada a severa.
Desenvolvimento gradual dos sintomas nas formas crônicas e IC aguda (edema agudo de pulmão) nas agudas.
Exames complementares
Eletrocardiograma
Radiografia de tórax 
Ecocardiograma basais 
 Devem ser registrados e comparados com os subseqüentes, com o objetivo de detectar mudanças nos diâmetros das cavidades esquerdas e na função ventricular.
O Teste Ergométrico (TE) é útil para evidenciar sintomas e mudanças na tolerância ao exercício e, se associado à medicina nuclear ou ao ecocardiograma avalia o comportamento da função ventricular. 
Indicações de tratamento cirúrgico 
Cirurgia sempre indicada se já há sintomas e no assintomático com disfunção VE. 
Valvoplastia x troca valvar.
Escolha da prótese valvar: individualizada (seguir os critérios gerais usados para decisão entre metálica e biológica = idade, sexo, fatores de risco para tromboembolismo e condições socioeconômico-culturais) 
Próteses metálicas: indicadas nos jovens, inclusive crianças, e nos pacientes que necessitam anticoagulação permanente devido à presença de fatores de risco para tromboembolismo, como FA crônica, átrio esquerdo muito aumentado e antecedente de fenômeno embólico. 
Doenças das Valvas Cardíacas – Prolapso Mitral
Protusão (invaginação sistólica de um ou ambos os folhetos da valva mitral para dentro do átrio esquerdo, com ou sem regurgitação.
 Ocorre em 2-6% da população (até 35%)
É uma das anormalidades valvares mais prevalentes. Mais comum em mulheres na razão de 2:1. 
 Podem ocorrer aumento do AE e dilatação do VE, dependendo do grau de IM.
 Maioria dos casos têm bom prognóstico 
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Clínica
Apresenta um componente hereditário, manifestado por traço autossômico dominante.
As manifestações clínicas são diversas, mas a maioria dos pacientes é assintomática. 
Pacientes podem referir diversos sintomas inespecíficos como fadiga, palpitações e alterações posturais, mas a correlação direta desses sintomas com o PVM não é clara.
Podem ocorrer queixas de síncope, pré-síncope, palpitações e desconforto torácico atípico. 
Quando associada à regurgitação mitral severa, os sintomas típicos dessa podem predominar.
Estratificação de Risco e Conduta 
O fator isolado mais importante no prognóstico é o grau de acometimento valvar, em geral traduzido pela IM, a qual pode estar ausente, ser discreta ou muito severa. 
Os pacientes com Prolapso Valvar Mitral em geral, tem excelente prognóstico.
A grande maioria dos indivíduos é e permanecerá assintomática, ou manifesta poucos sintomas inespecíficos, geralmente relacionados à ansiedade, às vezes reforçados pela auto-interpretação de que são "cardiopatas". 
Não existe, em geral, necessidade de tratamento medicamentoso e nem de profilaxia da endocardite infecciosa. 
Doenças das Valvas Cardíacas - Estenose Aórtica
Etiologia
     A estenose Aórtica pode ser de origem congênita, degenerativa ou reumática. 
 As por alterações degenerativas e  congênitas são as causas mais comuns na estenose aórtica isolada.
 Na doença reumática geralmente é acompanhada do acometimento mitral. 
 É mais comum em homens que em mulheres.
Estenose Aórtica Adquirida   
        
A estenose aórtica de origem reumática se origina da adesão e fusão das comissuras e cúspides.
Ocorre deposição de cálcio e o orificio valvar se reduz. 
Geralmente se associa também o comprometimento mitral.
A estenose aórtica senil, relacionada com a degeneração e calcificação é a causa mais comum de troca valvar em estenose aórtica. 
Fisiopatologia
A instalação da obstrução é gradual e crônica, sendo compensada por hipertrofia ventricular esquerda. 
Esta hipertrofia causa um aumento da pressão do VE, sustentando o débito cardíaco por até vários anos, antes que este entre em declínio.
Apesar do débito cardíaco se manter normal em repouso, o aumento do DC no exercício é limitado. 
A longo prazo o débito cardíaco em repouso irá diminuir e as pressões atrial e pulmonar passam a se elevar.
Clínica
A angina ocorre em cerca de 2/3 dos paciente com estenose severa. 
Metade destes possuem doença coronariana associada. 
A angina é decorrente do desequilíbrio entre o consumo aumentado de O2 do miocárdio hipertrofiado e a perfusão diminuída pela compressão dos vasos coronários.                
A síncope é decorrente de baixa perfusão cerebral ocorrendo durante o esforço.               
A presença de sintomas indica mal prognóstico se não houver tratamento, sendo considerada uma sobrevida aproximada de 2 anos quando ocorre insuficiência cardíaca, 3 no caso de síncope e 5 anos para angina. 
                
Tratamento Cirúrgico
Comisurotomia aórtica (por balão quando possível). Está indicada mesmo em assintomáticos quando for severa. Como a valva não retorna a uma condição absolutamente normal, é esperado que com o passar dos anos ocorra calcificação.                                      
A plastia valvar não possui bom resultado e a substituição por prótese é a indicação de eleição. 
Em pacientes assintomáticos a cirurgia é indicada naqueles que apresentem disfunção ventricular progressiva.              
O prognóstico operatório é bom naqueles com função ventricular preservada.
Aumentam o risco a disfunção ventricular, a idade avançada, classe funcional alta e presença de coronariopatia associada. 
Doenças das Valvas Cardíacas - Insuficiência Aórtica
Etiologia
                 
A insuficiência aórtica pode se originar tanto de doença primária da valva aórtica, quanto das paredes da aorta.
A causa valvar mais comum de regurgitação aórtica é a doença reumática do coração. Neste caso as cúspides se apresentam infiltradas de material fibroso e com retração, ou seja, um encurtamento que impede sua coaptação completa durante a diástole. 
Na endocardite bacteriana pode ocorrer destruição das cúspides ou interferência na coaptação por uma vegetação, causando insuficiência.
Fisiopatologia
                 
O refluxo aórtico é proporcional a retração ou prolapso dos folhetos aórticos.No entanto quanto maior a freqüência cardíaca, menor será o refluxo, por redução da diferença de pressão e por redução da diástole respectivamente.
A Insuficiência Aórtica Crônica e severa produz os maiores aumentos de massa cardíaca e de volume diastólico final, além de qualquer outra patologia que produza insuficiência cardíaca.
Clínica
O paciente se mantém assintomático por longo período na IAo crônica.
Os sintomas se desenvolvem após grande cardiomegalia e perda da função ventricular.
Sintomas principais como dispnéia aos esforços, ortopnéia e dispnéia paroxística noturna desenvolvem-se gradualmente.
Angina ocorre muito mais tardiamente. 
Taquicardia ao stress ou esforço
História Natural e Prognóstico
A evolução clínica da insuficiência aórtica crônica depende principalmente da etiopatogenia e do grau de regurgitação aorta-ventrículo esquerdo.
Pacientes com lesão discreta a moderada têm excelente prognóstico, com taxas de sobrevida de dez anos em torno de 85% a 95%.         
Pacientes com insuficiência aórtica crônica de etiologia reumática com grau severo de acometimento valvar podem ser classificados em subgrupos, nos quais o prognóstico vai depender da presença de sintomas e da disfunção ventricular esquerda. 
Indicação de Tratamento Cirúrgico
O aparecimento da disfunção ventricular esquerda não é um processo irreversível; 
Geralmente melhora e pode até normalizar após a correção cirúrgica da valva. 
Uma vez ultrapassada a fase ideal de correção anatômica da insuficiência aórtica, quando a sobrecarga hemodinâmica superpõe-se o dano miocárdico, fica limitado o benefício que o paciente pode ter com o tratamento cirúrgico.               
Insuficiência aórtica aguda, em geral, evolui com insuficiência cardíaca esquerda rapidamente progressiva e óbito, caso não seja adotado prontamente o tratamento cirúrgico.